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estar presente al inicio de la OT, pero puede desarrollarse en pacientes durante o
después del curso de la terapia. Para estos pacientes, se debe recurrir a un
periodoncista.
La progresión de la enfermedad en pacientes con periodontitis depende de
la extensión y gravedad del desafío de la biopelícula microbiana. Por lo tanto,
para evitar una mayor pérdida de tejido resultante de una combinación
desfavorable de inflamación asociada a periodontitis con inflamación inducida
por ortodoncia, la enfermedad periodontal debe estar bajo control antes de
iniciar el tratamiento de ortodoncia. Durante y después de los movimientos
dentales ortodóncicos, se debe realizar un control estricto de todos los
parámetros periodontales, incluido el control de la biopelícula, porque una
mayor carga microbiana como resultado de la acumulación de placa alrededor
de los aparatos de ortodoncia puede inducir inflamación periodontal, que
posiblemente pueda ir seguida de la destrucción de los tejidos circundantes.
“Recomendamos que durante la TO se controle y controle
de cerca el estado periodontal del paciente, idealmente en
cada cita de ortodoncia. Si se detectan signos de
recurrencia de periodontitis, se debe interrumpir la TO
activa y mantener pasivamente los dientes afectados,
realizando un adecuado tratamiento periodontal y
reforzando la higiene bucal. Una vez que se ha
restablecido la salud/estabilidad periodontal, se puede
restablecer la OT. Recomendamos que después de
completar la OT, se proporcionen cuidados periodontales
de apoyo y retención ortodóncica de por vida, adaptados
a las necesidades individuales/perfil de riesgo del
paciente”.

durante el movimiento de los dientes, dependiendo de la susceptibilidad Además, para facilitar la planificación y ejecución del tratamiento y la
individual del paciente. Para mantener el estado de un paciente con cooperación interdisciplinaria entre periodoncistas y ortodoncistas, se ha
periodontitis tratado con éxito,2Las pautas para el cuidado periodontal y el desarrollado un algoritmo de tratamiento.32(Figura 7).
seguimiento durante la TO se muestran en (Tabla 2) y apuntar a lograr un En resumen, la TO se puede realizar de forma segura en pacientes con

índice de placa <20%, profundidades de sondaje periodontal de <5 mm y periodontitis tratados con éxito sin efectos perjudiciales sobre los tejidos

ausencia de sangrado al sondaje.3,66,88
Para detectar signos iniciales de deterioro, el higienista/periodoncista debe
controlar de cerca el estado periodontal cada tres meses y, en la mayoría de los
pacientes, es necesario ajustar las herramientas de higiene bucal. Como rutina,
se debe realizar un examen periodontal completo cada 6 meses y, en caso de
recurrencia de la enfermedad, es necesario ajustar ambos tratamientos en
consecuencia. El incumplimiento de los protocolos de higiene bucal requiere
una interrupción temporal de los movimientos activos de los dientes. En
algunos pacientes, se debe considerar la retirada de los aparatos hasta que se
periodontales. Sin embargo, realizar movimientos dentales ortodóncicos en
pacientes con periodontitis no detectada y no tratada y continuar con la OT a
pesar de que la periodontitis se desarrolló durante el tratamiento deben
considerarse errores de tratamiento. Lo más importante es que, para evitar
estos errores de tratamiento, se debe garantizar la salud periodontal y una
higiene bucal adecuada antes de iniciar la TO y controlarla constantemente
durante todo el tratamiento. No hacerlo y no proporcionar una terapia de
apoyo adecuada deben considerarse errores de tratamiento.

resuelvan todos los signos de enfermedad periodontal. En general, los

procedimientos que inician los movimientos de los dientes no deben realizarse 4|OT EN RELACIÓN CON LA CONDICIÓN MUCOG
hasta que se controle la inflamación periodontal y el paciente sea capaz de ING IVAL
realizar medidas personales meticulosas de higiene bucal.Tabla 3).

Se sabe desde hace mucho tiempo que las afecciones mucogingivales pueden

Basado en un ensayo clínico aleatorio89y una revisión sistemática,90 verse afectadas por la OT.91Las afecciones mucogingivales que comprenden

Además de la opinión de los expertos, la siguiente recomendación basada en el recesiones gingivales y fenotipos periodontales han sido definidas

consenso de expertos (R7.7) se proporcionó en la nueva guía de práctica clínica recientemente en la Clasificación del Taller Mundial de Enfermedades y

de nivel EFP S3.32: Condiciones Periodontales de 2018.1,12,92

TABLA 2Pautas propuestas para el cuidado de

Antes Siguiente
seguimiento periodontal durante la terapia de
ortodoncia Durante la ortodoncia ortodoncia
ortodoncia en pacientes susceptibles a
tratamiento tratamiento tratamiento
periodontitis, basadas en publicaciones de
Levin et al,88Pini Prato y Chambrone,66y control de placa + + +
Herrera et al.32 Sondeo periodontal + + +
Cada 6 meses Una vez al año

Alas de mordida/paralelas + + +
radiografías periapicales Una vez al año a menos que haya Una vez al año
un hallazgo patológico a menos que haya
un patologico
hallazgo

Remisión a un periodoncista 1. En caso de bolsas periodontales patológicas o pérdida ósea

radiográfica
2. En caso de duda sobre el estado periodontal
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TABLA 3Las acciones propuestas requeridas tras diferentes hallazgos periodontales, basadas en Levin et al,88Pini Prato y Chambrone,66Sanz et al.3y
Herrera et al.32

Hallazgo periodontal Acción requerida

Profundidad de sondaje >5 mm sin sangrado al sondaje Refuerzo de la higiene bucal; acortar el intervalo entre las citas de mantenimiento para
4 a 6 semanas

Profundidad de sondaje ≥5 mm con sangrado al sondaje Detener el tratamiento de ortodoncia activo; consultar a un periodoncista; sólo después de la resolución del
inflamación periodontal continuar el tratamiento de ortodoncia con especial cuidado y
seguimiento

Reabsorción radicular ≥3 mm aparente en las radiografías Considere aplicar fuerzas más ligeras; considerar la interrupción del movimiento activo de los dientes;
Seguimiento radiográfico cada 6 meses.

FIGURA 7Diagrama de flujo que ilustra cómo la terapia de ortodoncia (TO) de pacientes con periodontitis en estadio IV se puede integrar en el plan de tratamiento
periodontal general con referencia a las recomendaciones R7.1 a R7.8 de la guía de práctica clínica de nivel S3 para el tratamiento de la periodontitis en estadio IV.
Los pasos de la terapia periodontal fueron los descritos en la guía de práctica clínica de nivel S3 para el tratamiento de la periodontitis en estadios I a III.3CAL:
pérdida de inserción clínica; PPD: profundidad de la bolsa de sondeo; BOP: sangrado al sondaje; RBL: pérdida ósea radiográfica; 4 semanas, 4 semanas; 6 m, 6
meses; postoperatorio, postoperatorio.32

4.1|Recesión gingival
La recesión gingival se define como el desplazamiento apical del margen
gingival con respecto a la UCE; conduce a la pérdida de inserción y puede
estar asociado con diversas alteraciones de la superficie radicular
expuesta al ambiente bucal. La nueva clasificación considera el nivel de
inserción interproximal93así como el estado de la superficie radicular
expuesta.94
La recesión gingival afecta a una gran proporción de personas (22 a
88%) y la proporción afectada aumenta con la edad.95Entre las variables
anatómicas, los sujetos con tejido delgado y ausencia de encía adherida
(fenotipo gingival delgado) tienden a tener una mayor incidencia de
recesión gingival.12,92,96,121Otros factores de riesgo son la forma del
diente, la presencia de dehiscencia/fenestración, un camino aberrante de
erupción o el grosor del hueso alveolar debido a la posición del diente en
el proceso alveolar.97,98
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La recesión gingival se asocia con varios problemas clínicos, como aumentando con el tiempo (Figura 8A). Los incisivos mandibulares son el tipo

hipersensibilidad de la dentina, desarrollo de caries y lesiones cervicales no de diente más comúnmente afectado, seguidos de los caninos, premolares y

cariosas en la superficie radicular expuesta y deterioro de la estética, todas las molares superiores.101(Figura 8B).

cuales son afecciones relacionadas con los dientes que preocupan al paciente y

al médico.12,99Un metanálisis reciente evaluó los resultados a largo plazo de los

defectos de recesión gingival facial no tratados. Los autores concluyeron que la 4.2|Fenotipo periodontal
recesión gingival facial en sujetos con buena higiene bucal probablemente dé

como resultado un aumento en la profundidad de la recesión durante el
seguimiento a largo plazo. En general, la progresión de la recesión gingival no
parece afectar la supervivencia de los dientes a largo plazo.100
La esperanza de vida está aumentando y la gente conserva más
dientes. En consecuencia, es probable que tanto la recesión gingival como
el daño relacionado a la superficie radicular se vuelvan más frecuentes.
Por lo tanto, es importante definir condiciones o tratamientos
predisponentes que se asocien con la aparición de recesión gingival.
Dependiendo de la dirección del movimiento dental ortodóncico, la
recesión gingival puede desarrollarse o progresar durante o después de
la OT. La prevalencia de recesión gingival varía del 5% al 12% al final del
tratamiento, siendo el número de recesiones (prevalencia hasta el 47%)
Se adoptó el nuevo término “fenotipo periodontal” para describir la
combinación de fenotipo gingival (grosor gingival, ancho del tejido
queratinizado) y morfotipo óseo (grosor de la placa ósea vestibular).12El
fenotipo gingival se puede evaluar utilizando una sonda periodontal para
medir el espesor gingival observando la visibilidad de la sonda
periodontal a través del tejido gingival después de ser insertada en el
surco: (1) Sonda visible: delgada (≤1 mm); (2) Sonda no visible: gruesa (>
1mm). Se puede obtener información adicional sobre el volumen gingival
tridimensional midiendo el ancho del tejido queratinizado desde el
margen gingival hasta la unión mucogingival. Los morfotipos óseos se
han medido radiográficamente mediante CBCT. Existe evidencia que
reporta una correlación entre el espesor gingival y

FIGURA 8A, Número medio de recesiones gingivales labiales en pacientes tratados con terapia de ortodoncia (casos) y en controles no tratados. Utilizando el
modelo de obstáculos, en general, el OR para los casos en comparación con los controles que tienen recesiones es 4,48 (PAG< .001; IC 95%: 2,61-7,70). El OR para
que el aumento de la edad en 1 año tenga recesiones es 1,53 (PAG< .001; IC 95%: 1,38-1,70). Para aquellos que se estima que tienen recesiones, se estima que el
número medio de recesiones para los casos es un 142% mayor que para los controles (PAG= .013; IC 95%: 21-385). El aumento estimado en el número de
recesiones según la edad, para aquellos con recesiones, no fue estadísticamente significativo. Este aumento se estimó en un 10% (PAG= .231; IC 95%: 6-28).
Adaptado de Renkema et al.101B, Frecuencias (%) de recesiones gingivales por diente en dos momentos: T2 (al finalizar el tratamiento de ortodoncia) y T5 (5 años
después de finalizar el tratamiento de ortodoncia). Los incisivos mandibulares parecen ser el tipo de diente más vulnerable al desarrollo de recesiones gingivales,
seguidos de los caninos, premolares y molares superiores. Adaptado de Renkema et al.102
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Grosor de la placa ósea vestibular.103,104Un fenotipo gingival delgado aumenta El tejido queratinizado antes del tratamiento de ortodoncia no formó tejido

el riesgo de recesión gingival, y los fenotipos delgados son más propensos a queratinizado nuevo después del tratamiento de ortodoncia. Un ejemplo de un

desarrollar una recesión gingival de mayor gravedad.12.100.105 paciente con incisivos y caninos inferiores afectados se presenta en Figura 10.

4.2.1 | Grosor gingival

4.2.3 | envoltura ósea
Se revisó sistemáticamente la suposición de que la dirección de los

movimientos de los dientes y el espesor vestibulolingual de la encía pueden Un estudio histológico en animales de experimentación demostró que el movimiento

desempeñar un papel importante en la alteración de los tejidos blandos de los dientes a posiciones fuera de la placa alveolar vestibular o lingual podría

durante el tratamiento de ortodoncia.106Los autores concluyeron que existe una provocar un adelgazamiento de la placa alveolar o incluso la formación de

mayor probabilidad de recesión durante el movimiento de los dientes en áreas dehiscencia.111Esta observación fue confirmada por una revisión sistemática de

con encía delgada y que el aumento gingival puede estar indicado antes del estudios clínicos que muestran una mayor aparición o mayor gravedad de la recesión

inicio del tratamiento de ortodoncia en dichas áreas. Además, los estudios han gingival en dientes más proinclinados en comparación con dientes menos

demostrado una correlación entre el movimiento labial, la proclinación proinclinados o sin tratar. Los autores concluyeron que el movimiento de los incisivos

posterior al tratamiento y un fenotipo periodontal delgado de los incisivos fuera de la envoltura ósea del proceso alveolar puede estar asociado con una mayor

mandibulares con la exposición de la superficie del diente durante y después tendencia al desarrollo de recesiones gingivales.112Estudios CBCT recientes con haz

del tratamiento de ortodoncia.106-109 cónico confirman una mayor incidencia de dehiscencia ósea y recesión gingival en

Por lo tanto, la aparición de recesión gingival, en particular en los incisivos dientes expuestos a fuerzas ortodóncicas que resultan en el movimiento de los

mandibulares con proinclinación posterior al tratamiento, debe considerarse dientes fuera de la carcasa ósea, por ejemplo, después de la expansión del arco.113

como un efecto secundario o una complicación común de la TO. Si después de Claramente, tales resultados deben considerarse al menos como complicaciones del

la ortodoncia un defecto de recesión casi llega al ápice, no se puede descartar tratamiento, si no como errores de tratamiento. En la figura se muestran ejemplos de

el riesgo de pérdida dentaria (Figura 9). No realizar un seguimiento regular de pacientes antes y después de la expansión del arco ortodóncico.Figuras 11y12.

los pacientes y no intervenir cuando hay un aumento de la recesión y pérdida

de la encía adherida apical a la recesión debe considerarse un error de

tratamiento.

4.3|Tratamiento postortodoncia cambios en la posición

de los dientes.
4.2.2 | Ancho del tejido queratinizado
Los cambios en la posición de los dientes que están relacionados con el movimiento

Un estudio retrospectivo sobre los efectos de la OT examinó el ancho del tejido dental ortodóncico pero que ocurren durante la fase de retención, después de

queratinizado en pacientes jóvenes.110Se encontró una mayor incidencia de completar el tratamiento activo, también pueden tener efectos desfavorables sobre

pérdida completa de tejido queratinizado después de la OT en dientes con <2 las condiciones mucogingivales. Muchos médicos utilizan retenedores fijos de alambre

mm de ancho de tejido queratinizado (pérdida del 6,1%) que en dientes con en espiral flexibles en las regiones anteriores del maxilar y la mandíbula, pero existe

> 2 mm de ancho de tejido queratinizado (0,1% de pérdida). Dientes con falta de evidencia limitada sobre la estabilidad de la ortodoncia.

FIGURA 9Paciente de 20 años en

postortodoncia que presenta un defecto de
recesión muy avanzado que llega al ápice. No
se puede descartar el riesgo de pérdida de
dientes.

JEPSENet al.
C
FIGURA 1 0 A. Situación clínica de un varón sano de 12 años.
Paciente antes del tratamiento de ortodoncia, con apiñamiento anterior en el
frente mandibular. Tejidos gingivales delgados con una zona inadecuada de
encía marginal (ancho de tejido queratinizado inferior a 2 mm)
Están presentes localmente en los incisivos centrales inferiores y los caninos. B,
Situación a la edad de 17 años. C, Distintas recesiones gingivales en los
incisivos centrales inferiores y caninos a la edad de 18 años después del
descementado; el paciente ahora se queja de hipersensibilidad. La terapia de
ortodoncia puede influir en el desarrollo de recesiones gingivales durante la
terapia de ortodoncia que involucra dientes que tienen una zona inadecuada
de la encía marginal (ancho de tejido queratinizado inferior a 2 mm) presente
localmente en los incisivos centrales inferiores y los caninos.
alineación de los dientes anteriores mandibulares retenidos utilizando estos
retenedores linguales de canino a canino. Por lo tanto, Renkema114evaluaron la
eficacia a largo plazo de los retenedores de alambre de canino a canino
mandibulares adheridos a los seis dientes en un gran grupo consecutivo de
pacientes; encontraron que 5 años después del tratamiento, la alineación de los
dientes anteriores mandibulares era estable en el 90,5% de los pacientes,
mientras que el 9,5% experimentó un aumento en el índice de irregularidad
principal. El aumento de la irregularidad fue fuertemente
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FIGURA 11A, Situación clínica de una paciente sana de 16 años que
practica una buena higiene bucal. Tejidos gingivales finos, ancho gingival
estrecho y recesiones gingivales ya presentes antes del tratamiento de
ortodoncia. B, Cinco años después de la expansión del arco, el paciente
presentó recesiones gingivales generalizadas, a pesar de la extracción de
cuatro premolares en el curso del tratamiento.
relacionados con las fallas de unión del retenedor. En seis (2,7%) pacientes se
observaron complicaciones inesperadas post-tratamiento (diferencias de
torsión de los incisivos, aumento de la inclinación del canino bucal). Estos
hallazgos inesperados son confirmados por otra publicación.115del mismo
grupo y se atribuyen a un componente activo del alambre debido ya sea a una
deflexión elástica causada por el clínico o a una deformación mecánica por
fuerzas masticatorias porque las complicaciones observadas después del
tratamiento de ortodoncia no estaban presentes antes de iniciar este
tratamiento. Las fuerzas generadas por los alambres de retención fijos
linguales se evaluaron in vitro y se registraron durante movimientos simulados
de intrusión-extrusión y bucal-lingual. Se pueden generar fuerzas elevadas que
superan 1 N, y dichas fuerzas son lo suficientemente grandes como para
producir movimientos dentales no deseados durante la retención. En
consecuencia, puede producirse una recesión gingival con exposición radicular
como consecuencia de una posición de la raíz fuera de la envoltura ósea.116Este
"síndrome del alambre" puede presentarse en diferentes grados de gravedad y
depende de la cantidad de inclinación de los incisivos y las diferencias de
torque.117Las tasas de prevalencia reportadas son de hasta el 30%.118
Estos efectos adversos no deseados de la TO en la fase de retención
deben verse al menos como complicaciones y, si no se notan y/o no se
abordan en sus primeras etapas, deben considerarse errores de
tratamiento. Varias soluciones, incluida la retirada del retenedor lingual
adherido,119puede ser necesario (Figuras 13y14).