Sobremordida Exagerada Diagnostico e Estrategias D

Machine Translated by Google
Vea discusiones, estadísticas y perfiles de autor para esta publicación en: https://www.researchgate.net/publication/244929189
Sobremordida exagerada: diagnóstico y estrategias de tratamiento
Artículo en Dental Press Journal of Orthodontics and Facial Orthopaedics ∙ Junio 2009
DOI: 10.1590/S141554192009000300017
CITAS LEE
11 3,385
3 autores, incluyendo:
Hélio Henrique de Araujo Brito Andrés Wilson Machado
Pontificia Universidad Católica de Minas Gerais Universidad Federal de Bahía
11 PUBLICACIONES 127 CITAS 101 PUBLICACIONES 1.475 CITAS
VER EL PERFIL VER EL PERFIL
Algunos de los autores de esta publicación también están trabajando en estos proyectos relacionados:
Ortotoncia Interceptiva Ver proyecto
Estética de la Sonrisa Ver proyecto
Todo el contenido que sigue a esta página fue subido por Hélio Henrique de Araújo Brito el 01 de febrero de 2015.
El usuario ha solicitado la mejora del archivo descargado.
Tema especial _ _
Sobremordida exagerada:
diagnóstico y estrategias de tratamiento
Helio HA Brito*, Heloisio de Rezende Leite**, André Wilson Machado***
Resumen
La sobremordida exagerada es un tipo de maloclusión que tiene una etiología multifactorial y
requiere un diagnóstico diferencial elaborado y específico. El objetivo de este artículo es describir
los principales elementos del diagnóstico facial, cefalométrico y dental y las principales estrategias
de tratamiento, como la extrusión de dientes posteriores, la intrusión de dientes anteriores o una
combinación de estos. Se presentarán seis casos clínicos, ayudando al ortodoncista en el
diagnóstico y en la selección de la estrategia de tratamiento individualizada para cada situación
clínica.
Palabras clave: Ortodoncia. Maloclusión. Intrusión dental. Extrusión dental.
introducción La normalidad.
sobremordida exagerada es un tipo de De hecho, la sobremordida exagerada es un
maloclusión vertical que tiene una etiología conjunto de características esqueléticas, dentales y
multifactorial y requiere un diagnóstico diferencial neuromusculares que producen una sobremordida
elaborado y específico. A menudo, esta maloclusión excesiva en la región incisiva19.
es la menos comprendida y la más difícil de tratar
con éxito y estabilidad. La etiología de esta maloclusión puede estar
En términos generales, la naturaleza compleja asociada a cambios en el crecimiento de la
de esta maloclusión ya se puede observar en la mandíbula y/o maxilar, cambios en la función de los
evaluación de sus diferentes terminologías: labios y la lengua y, principalmente, cambios en el
sobremordida exagerada, sobremordida profunda, área dentoalveolar21. Esta última corresponde a las
sobremordida aumentada, sobremordida cerrada, condiciones de erupción de incisivos, erupción de
mordida profunda, sobremordida aumentada, res molares o una combinación de estas28.
sobremordida vertical aumentada, entre otras. Todas El objetivo de este artículo es describir los
estas nomenclaturas expresan la condición clínica principales elementos del diagnóstico de
en la que los incisivos superiores cubren a los sobremordida exagerada, así como las principales estrategias para
tratamiento.
inferiores a niveles superiores a los estándares de referencia.
* Maestría en Ortodoncia, UFRJ. Profesor de la Maestría en Ortodoncia de la PUCMinas. Diplomado de la Junta Brasileña de Ortodoncia.
** Maestría en Ortodoncia, Universidad de Pittsburgh. Profesor de la Maestría en Ortodoncia de la PUCMinas.
*** Maestría en Ortodoncia, PUCMinas. Estudiante de doctorado del programa de posgrado en Ortodoncia de la Facultad de Odontología de Arara
quara – Unesp. Profesor del curso de especialización en Ortodoncia de la UFBA.
R Prensa Dental Ortodon Ortop Facial 128 Maringá, v. 14, núm. 3, pág. 128157, mayo/junio. 2009
Brito, HHA; Leche, HR; Machado, AW
DIAGNÓSTICO chicle ideal? ¿Cuánta exposición sería aceptable?
Para realizar una Ortodoncia de calidad, el factor
que más influye en los resultados del tratamiento es Según algunos autores, la relación de sonrisa
el pleno conocimiento del diagnóstico ortodóncico. adecuada es aquella en la que los labios superiores
Con respecto a la sobremordida exagerada, existen descansan sobre el margen gingival de los incisivos
algunas particularidades que deben comprenderse e centrales superiores, es decir, sin exposición de tejido
interpretarse mejor durante esta etapa, como el gingival13,15. De igual forma, otros autores consideran
diagnóstico facial, el diagnóstico cefalométrico, el que, en la llamada sonrisa ideal, el labio superior
diagnóstico dental y algunas variables externas (sexo debe estar posicionado de manera que se exponga
y edad). toda la corona de los incisivos centrales superiores y
hasta 1 mm de encía11,22. La exposición gingival de
Diagnóstico facial hasta 2 mm también se considera estéticamente aceptable2,14.
En la Ortodoncia contemporánea, los objetivos La exposición gingival por encima de este valor se
estéticos faciales se han convertido en una prioridad considera antiestética y, a mayor exposición de la
en la planificación. Con referencia a la sobremordida encía, menos estética será la sonrisa14,15.
exagerada, hay dos aspectos que deben evaluarse Esta información es de fundamental importancia
en detalle durante el diagnóstico: el nivel de exposición para la elaboración del diagnóstico de sobremordida,
gingival durante el habla y la sonrisa, y la relación del así como para la selección de la terapia adecuada. El
labio superior con los incisivos superiores. análisis de la figura 1 muestra dos situaciones clínicas
El punto de discusión clínica y científica en la de sobremordida exagerada, sin embargo, en la
literatura sobre la sonrisa gingival gira en torno a la primera (Fig. 1A, B) existe gran exposición gingival en
estética. ¿Sería estético exponer tejido gingival en la la sonrisa y en la segunda (Fig.
sonrisa? En caso afirmativo, ¿cuánta exposición? 1C, D) sin exposición. Con eso, puedes
A B
W D
FIGURA 1 Ilustración de diferentes tipos de sobremordida exagerada, según los niveles de exposición gingival durante la sonrisa.
de inferir que la corrección de esta maloclusión de los pacientes, en reposo, en vista frontal y lateral,
mediante la intrusión de incisivos superiores, en el así como mediante telerradiografía lateral (Fig. 2).
segundo ejemplo (Fig. 1C, D), está contraindicada.
Cabe señalar que la evaluación del nivel de El análisis de la figura 3 muestra dos situaciones
exposición gingival no solo debe realizarse mientras clínicas de mordida profunda, sin embargo, en la
sonríe, sino también durante el habla. Este registro primera (Fig. 3A, B, C) existe gran exposición de los
puede realizarse clínicamente oa través de pequeños incisivos superiores en relación al labio superior, y en
videos, con la ayuda de videocámaras o cámaras la segunda (Fig. 3D , E, F) poca exposición. Con esto
digitales con dicho recurso1 . se puede inferir que se puede indicar la corrección de
Además del nivel de exposición gingival, también esta maloclusión a través del reemplazo posterior y
debe observarse el grado de exposición de los vertical de los incisivos superiores, en el primer
incisivos inferiores, especialmente durante el habla. ejemplo.
Siendo la no exposición de estos dientes una Es importante recordar que esta característica no
característica que rejuvenece a los pacientes, se debe debe utilizarse aisladamente para la toma de
optar, siempre que sea posible, por la intrusión de decisiones terapéuticas, ya que la distancia desde el
este grupo de dientes. Además, la intrusión de los borde incisal de los incisivos hasta el labio superior
incisivos superiores se relaciona con algunos aspectos es una medida estática. Esta información debe
interpretarse junto con los datos dinámicos (sonrisa y
relacionados con el deterioro de la estética de la sonrisa18,30.
Otro criterio importante durante el análisis facial habla), incluido el análisis de la longitud del labio
es la relación del labio superior con los incisivos superior y el grado de elevación de la misma durante
superiores durante el reposo. Según la literatura, el habla y la sonrisa.
cuando los labios están en reposo, es aceptable que
exista una exposición de hasta 2 mm de los incisivos Diagnóstico cefalométrico
superiores8,16. El análisis de esta información se Durante el análisis esquelético, dos características
puede hacer, clínicamente, a través del estudio del rostro. se vuelven importantes en casos de
FIGURA 2 Ilustración de diferentes métodos para
evaluar la relación entre el labio superior y los
B W
incisivos superiores.
A B W
D Y F
FIGURA 3 Ilustración de diferentes tipos de sobremordida exagerada según la relación entre los incisivos superiores y el labio superior.
sobremordida profunda: el patrón vertical de un patrón mesofacial. En el último, el vertical, hay
crecimiento y la inclinación axial de los incisivos. un aumento en el tercio inferior de la cara y los
Independientemente del tipo de análisis pacientes presentan un patrón dolicofacial (fig. 4).
cefalométrico, o de los valores numéricos y El diagnóstico de esta característica es
angulares utilizados por los mismos, existen tres fundamental, ya que ciertas estrategias de
tipos de patrones de crecimiento facial: patrón de tratamiento están contraindicadas en algunas
crecimiento horizontal, normal y vertical. En el situaciones. En pacientes con patrón de crecimiento
primero hay una disminución del tercio inferior de vertical, por ejemplo, se debe evitar la extrusión
la cara y los pacientes tienen un patrón braquifacial. dentaria posterior, ya que esto tendría efectos
En el crecimiento normal, existe una proporción deletéreos en la estética facial, además de
comprometer
adecuada entre los tercios faciales y los pacientes presentes. la estabilidad del caso.
A B W
FIGURA 4 Diferentes patrones de crecimiento: A) horizontal, B) normal y C) vertical.
La inclinación axial de los incisivos también es diagnostico dental
una característica importante, ya que en la mayoría La característica clínica principal de la mordida
de los casos se ve alterada en casos de sobremordida profunda se ha mencionado anteriormente como una
exagerada. En presencia de maloclusión Clase II, sobremordida aumentada en la región anterior. Sin
división 1, la inclinación axial de los incisivos está embargo, otras variables son fundamentales para el
aumentada y, en la 2ª división, los incisivos maxilares diagnóstico de esta maloclusión, como la inclinación
presentan una inclinación axial disminuida. del plano oclusal y la curva de Spee.
El diagnóstico de esta característica también es En la mayoría de las situaciones clínicas de
importante, ya que en la mayoría de las estrategias mordida cerrada, el plano oclusal se altera en el arco
de tratamiento es necesaria la corrección de la dental superior o inferior, o en ambos.
inclinación de estos dientes. Además, la correcta Durante el análisis del plano oclusal, se debe evaluar
inclinación de los incisivos axiales y la angulación el contorno de las superficies oclusales e incisales de
interincisiva son factores relacionados con la los dientes, así como el contorno gingival (Fig. 5).
estabilidad de los casos. La Figura 6 ilustra cuatro situaciones
A B
FIGURA 5 Ilustración del estudio del plano oclusal utilizando el contorno oclusal e incisal de los dientes (A) y gingival (B).
diferente. Durante el análisis de esta imagen surgen espacio presente en el arco. La necesidad de espacio
las preguntas: “¿Dónde está el problema? ¿Cuál es es obvia cuando entendemos que, para convertir la
la causa de estas mordidas profundas?” Un estudio curva en una línea recta, se requerirá espacio
detallado del plano oclusal a menudo puede adicional. En estas situaciones, muchas veces es
responder a estas preguntas. En la figura 6A, el necesario recurrir al desgaste dental, extracciones
plano oclusal es correcto. En 6B, el plano oclusal dentales, distalización de dientes, bucalizaciones o
superior está alterado (presencia de dos planos una combinación de estas. La presencia de una
oclusales superiores), mientras que en 6C, el plano curva de Spee acentuada es muy común en las
oclusal equivocado es el inferior (dos planos oclusales maloclusiones Clase II de Angle, división 1, donde,
inferiores). En la figura 6D, hay dos planos oclusales debido a la falta de contacto entre los incisivos, los
en ambos arcos. Esta valoración facilita la incisivos inferiores se extruyen, aumentando la
interpretación y localización concreta del problema. curvatura y, en consecuencia, la sobremordida.
Otra variable importante a evaluar, que está
relacionada con la presencia de dos planos oclusales Variables externas
en la arcada inferior, es la magnitud de la curva de Spee. Durante el diagnóstico de sobremordida
Esta información es de gran relevancia, ya que, en exagerada se deben tener en cuenta algunas
situaciones donde la curva es profunda, una variables, como la edad y el sexo del paciente. Se
evaluación detallada de la cantidad de sabe que la literatura recomienda algunos
A B
W D
FIGURA 6 Ilustración de diferentes tipos de plano oclusal: A) correcto, B) alterado en la arcada superior, C) alterado en la arcada inferior y D) alterado en ambas
arcos
normas y sugerencias para el grado de exposición diente anterior para permitir la extrusión de los dientes
gingival en la sonrisa, así como para la distancia posteriores. Posteriormente se asoció el arnés cervical
desde el borde incisal de los incisivos hasta el labio a la placa, para el tratamiento de algunos pacientes
superior, sin embargo, estos valores no deben ser con maloclusión Clase II, en los que se obtuvieron
considerados como regla para todos los pacientes. buenos resultados clínicos.
Con el tiempo, la influencia del envejecimiento La extrusión de los dientes posteriores tiene un
reduce la elasticidad de los tejidos tegumentarios impacto directo en la cantidad de sobremordida en la
peribucales, con el consiguiente aplanamiento del región anterior. Por cada 1 mm de extrusión posterior,
perfil tegumentario, además de la influencia de la por ejemplo, la superposición vertical anterior
fuerza de gravedad sobre los labios superior e inferior. disminuye en 2 mm23.
Como resultado, la cantidad de exposición de las Existen varios recursos mecánicos para estimular
encías al sonreír y hablar disminuye y aumenta la la extrusión de los dientes posteriores. Didácticamente,
exposición de los incisivos inferiores2,30. Además, la estos podrían dividirse en recursos activos y pasivos.
distancia desde el borde incisal de los incisivos Los primeros serían aquellos que generarían fuerzas
superiores al labio superior también disminuye con la directamente sobre los dientes posteriores, como el
edad29. Esta información es relevante durante el arnés cervical, el uso de elásticos intermaxilares y el
diagnóstico, por lo que se registran estos datos y se uso de mecánica extrusiva en aparatología fija. Estos
marcan los objetivos según la edad de los pacientes. últimos, llamados pasivos, serían la placa con tope y
Además, los objetivos también deben individualizarse la aparatología funcional, que favorecen la desoclusión
según el sexo de los pacientes. Varios autores posterior. Independientemente del tipo, el propósito
coinciden en que las mujeres tienen una línea de sería estimular la extrusión de los dientes posteriores.
sonrisa más alta, con mayor exposición gingival,
mientras que los hombres tienen una línea de sonrisa Entre estos recursos, el más habitual en la clínica
más baja, con menor rango de exposición2,14,22. de ortodoncia es el uso de mecánicas extrusivas con
aparatología fija. En situaciones de sobremordida
exagerada, el procedimiento de alineación y nivelación
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Al con el uso de alambres continuos promueve, en la
igual que cualquier otra maloclusión, la mayoría de los casos, la extrusión de los dientes
sobremordida exagerada tiene varias modalidades de posteriores. En otros casos, con un adecuado traspaso
tratamiento. Como el objetivo principal es corregir el vertical anterior, la alineación indiscriminada del arco
problema abordando su causa principal, las opciones puede crear una mordida profunda, ya que, si los
terapéuticas están estrechamente relacionadas con la caninos tienen una pronunciada inclinación mesial de
etiología. Por tanto, las principales estrategias de la raíz, será necesaria una profundización del traslape
tratamiento son: la extrusión de dientes posteriores, la vertical en la raíz para corregirlo región anterior3,26.
intrusión de dientes anteriores (superiores y/o Asimismo, el uso de arcos para manipular la curva de
inferiores) o una combinación de estas. Spee (con una curva acentuada en el superior y una
curva inversa en el inferior), independientemente del
tipo de aleación, promueve la extrusión de los dientes
Extrusión de dientes posteriores La posteriores, principalmente de los premolares,
posibilidad de estimular la extrusión de dientes acompañada de la bucalización de los incisivos.
posteriores es antigua en Ortodoncia. Hemley12 , en La evaluación de la figura 7A muestra un posible
1938, describía el tratamiento de algunos pacientes, cuadro clínico de mordida profunda, con el problema
en los que utilizaba una placa con tope localizado en ambas arcadas (presencia de dos
A B
FIGURA 7 Ilustración de una estrategia de tratamiento para la mordida profunda: A) situación clínica con ambos planos oclusales alterados y B) resumen de los
efectos mecánicos de los arcos para manipular la curva de Spee.
planos oclusales en ambas arcadas). Para corregir el cuando desee aumentar la altura facial anterior inferior,
problema, se pueden utilizar dos arcos para manipular la así como la convexidad facial, rote el plano mandibular
curva de Spee, donde el efecto clínico será la corrección hacia atrás y corrija cualquier cambio en la postura de
de la sobremordida exagerada a expensas de la extrusión los labios.
del diente posterior (Fig. 7B). Esta indicación puede ejemplificarse con el análisis
Para la indicación de extrusión de dientes posteriores del caso presentado en las figuras 8 a 14, de un paciente
como forma de tratamiento de la sobremordida de 11 años. Las fotografías faciales muestran una ligera
exagerada se deben tener en cuenta tres variables: disminución en el tercio inferior de la cara, un perfil recto
diagnóstico facial, diagnóstico cefalométrico y estabilidad. y un ángulo nasolabial normal. Cuando se evalúa la
fotografía de la sonrisa, se aprecia una buena línea de la
Como se describió anteriormente, durante el análisis sonrisa, sin exposición del tejido gingival (Fig. 8).
facial se debe evaluar el nivel de exposición gingival
durante el habla y la sonrisa y la relación del labio El diagnóstico cefalométrico, mediante la evaluación
superior con los incisivos superiores. En los casos en de la telerradiografía lateral y el análisis cefalométrico de
que exista una buena relación entre estas variables, o Sassouni, muestra un patrón de crecimiento horizontal
incluso cuando estas características estén al límite, está propio de un paciente braquifacial (Fig. 9).
indicada la extrusión de dientes posteriores.
En la evaluación intraoral, el paciente se encontraba
Por otro lado, cuando el patrón esquelético es una al final de la fase de dentición mixta, presentaba
Clase II vertical abierta (patrón hiperdivergente), la sobremordida exagerada y presencia de dos planos
extrusión posterior no está indicada, ya que podría oclusales solo en la arcada inferior. En una vista lateral,
provocar una rotación mandibular en el sentido de las los molares y los caninos se encontraban en una relación
agujas del reloj, con un aumento significativo del plano de Clase II, lo que caracteriza la maloclusión Clase II,
mandibular17, perjudicando la convexidad facial. división 1 de Angle (Fig. 10).
apariencia y aumentando la altura facial anterior inferior. De acuerdo con los criterios diagnósticos previamente
En resumen, la extrusión de dientes posteriores está demostrados, la planificación del tratamiento consistió
bien indicada en pacientes en crecimiento, en la extrusión de los dientes posteriores.
FIGURA 8 Fotografías faciales iniciales.
FIGURA 9 Telerradiografía lateral inicial y trazado cefalométrico.
FIGURA 10 Fotografías intraorales iniciales.
FIGURA 11 Fotografías intraorales durante el tratamiento.
FIGURA 12 Fotografías faciales finales.
FIGURA 13 Fotografías intraorales finales.
FIGURA 14 Fotografías intraorales después de 6 años de tratamiento.
Para ello se utilizó un aparato craneal asociado a una de las figuras 15 a 22, de un paciente de 11 años. Las
placa con tope anterior consiguiendo buenos resultados fotografías faciales demuestran la leve deficiencia del
clínicos (Fig. 11). tercio medio de la cara, el perfil recto, el ángulo
Luego, después de la corrección de la Clase II y la nasolabial normal y la línea de la sonrisa dentro de
sobremordida exagerada, se alineó y niveló el arco y límites normales (Fig. 15).
se completó el arco. El diagnóstico cefalométrico, a través de la
tratamiento. evaluación de la telerradiografía lateral y el análisis
La evaluación de las figuras 12 y 13 muestra los cefalométrico de Sassouni, muestra un patrón de
resultados faciales y dentales logrados después del crecimiento equilibrado en dirección vertical, sin
tratamiento de ortodoncia. La mecánica de ortodoncia embargo, en dirección anteroposterior, un patrón de
no tuvo un impacto desfavorable en el patrón de Clase III esquelético (Fig. 16).
crecimiento, ya que se mantuvieron los rasgos faciales En la evaluación intraoral, el paciente se
normales. Se logró una adecuada intercuspidación y encontraba en fase de dentición mixta, con
una buena relación molarcanina. sobremordida exagerada y poca falta de espacio en las arcadas.
En una vista lateral, los molares y caninos estaban en
Luego, 6 años después del final del tratamiento, una relación de Clase I, caracterizando una maloclusión
el mantenimiento de las características demuestra la de Clase I, en un patrón esquelético de Clase III (Fig.
estabilidad del caso (Fig. 14). 17).
La extrusión de dientes posteriores para corregir Debido a que la extrusión dentaria posterior
una mordida profunda también puede estar indicada ayudaba en la corrección de la maloclusión de Clase
en maloclusiones de clase III. Como la extrusión dental III, y de acuerdo con los criterios diagnósticos
posterior genera la apertura del plano mandibular, con previamente demostrados, se utilizaron como recursos
la consiguiente rotación de la mandíbula en el sentido de tratamiento inicial una placa de tope anterior y un
de las agujas del reloj, la corrección de Clase III se arco lingual (Fig. 18).
vuelve más fácil. A los 14 meses, con la corrección de la
Este ejemplo se puede ilustrar en el caso clínico sobremordida exagerada, se suspendió el uso de la placa y
se esperó el desarrollo normal de la oclusión (Fig. y se ha manifestado Clase III esquelética, se ha
19). Luego, se pegó lateralmente la aparatología logrado una correcta intercuspidación y una
fija, procediendo a la alineación y nivelación de la adecuada relación molarcanina.
arcada y la finalización del tratamiento. Luego, 2 años después de finalizar el
La evaluación de las figuras 20 y 21 muestra tratamiento, el mantenimiento de las características
los resultados faciales y dentales logrados después y una leve mejoría en la intercuspidación demuestran
del tratamiento de ortodoncia. Aunque el patrón facial la estabilidad del caso (Fig. 22).
Prensa Dental R Ortodon Ortop Facial 140 Maringá, v. 14, núm. 3, pág. 128157, mayo/junio. 2009
Intrusión de dientes anteriores una presión sobre una pequeña y delicada zona de
La intrusión de incisivos fue considerada, la raíz (el ápice radicular), así como el riesgo que
durante muchos años, un movimiento complejo y se crea cuando las intrusiones van acompañadas
difícil de realizar. Además, en ocasiones se ha de bucalización, ya que los dientes se desplazan
asociado con reabsorción radicular9,10 y recesión hacia una región de menor soporte óseo.
gingival. De hecho, independientemente de los riesgos,
De hecho, este es un movimiento técnicamente cuando el movimiento intrusivo se realiza de
elaborado, que debe estar muy bien planeado. Esto manera controlada y precisa, se dañará poco o
se debe al movimiento de intrusión que genera nada la estructura dental o el
su estructura de soporte periodontal.
En una revisión sistemática realizada en 2005 se
concluyó que el movimiento de intrusión es factible y más
fácil de lograr en la arcada inferior. Según el metaanálisis
realizado, la técnica de elección para la intrusión de incisivos
es comúnmente la segmentada, y se logran aproximadamente
1,5 mm de intrusión de incisivos superiores y 1,9 mm de
incisivos inferiores20.
Según Ricketts24 –el creador del arco utilitario–, en las
mordidas profundas,
los
extruidos. incisivos
Esta inferiores
característica suelen
puede estar
ser
fácilmente diagnosticada durante la evaluación de los planos
FIGURA 23 Ejemplo de extrusión de caninos e incisivos inferiores con
oclusales, en los cuales, en la arcada inferior, existirán dos presencia de dos planos oclusales en la arcada inferior.
planos, debido a la extrusión de los incisivos (Fig. 23).
Existen básicamente dos tipos de mecánicas6 para
llevar a cabo la intrusión de dientes anteriores : el arco de
intrusión continua y el arco de 3 piezas.
A
En el primero, el segmento de arcada que promoverá la
intrusión rodea toda la arcada dentaria y, en la región
anterior, puede conectarse a los dientes encajando
directamente en los brackets o amarrándose a2 o4).
anterior (Fig.
tragamonedas tro
Esn
egmento
el
B
segundo sistema, denominado arco de 3 piezas, se realizan
dos tramos de bucles de intrusión (uno para cada lado) y se
acoplan a otro tramo en la región anterior (Fig. 25).
La elección de utilizar o no un segmento de alambre en
W D
la región anterior, aislando esta zona, es una alternativa
FIGURA 24 Ilustración del sistema de intrusión de arco continuo: A) arco
mecánica mucho más predecible y comprensible. Si el arco de intrusión superior y B) inferior ; C) encajar en los soportes y D) encajar
en otro segmento de cable.
de intrusión se coloca entre los dos brackets anteriores (Fig.
directamente nosotros tragamonedas
24C), se pueden incorporar pares no deseados, además
de ser un sistema mecánicamente más complejo e
indeterminado6 .
Independientemente del tipo de ajuste en la región
anterior, se debe realizar un buen control del anclaje, debido
A
a las fuerzas y, principalmente, a los momentos creados por
el sistema de intrusión (Fig. 26). Deben incorporarse tantos
dientes posteriores como sea posible en los segmentos
posteriores y, si es posible, deben usarse arcos linguales y
B
palatinos para transformar los segmentos posteriores en
FIGURA 25 Ilustración del sistema de intrusión de arco de tres piezas: A)
arco superior y B) arco inferior .
un solo bloque de anclaje. Además, también está
indicado el uso de un casco oblicuo con brazo
externo corto y elevado para contrarrestar los efectos
adversos de esta mecánica6,27.
Según Burstone6,7, la clave del éxito en la
intrusión es el control del sistema de fuerza utilizado.
Específicamente, se deben usar fuerzas ligeras y
constantes, y se debe evaluar cuidadosamente el
FIGURA 26 Sistema de intrusión con fuerzas y momentos creados.
punto de aplicación y la dirección de la fuerza. Se
debe utilizar una magnitud de fuerza de 10 a 15 g
por incisivo y, para calcular la fuerza total, se deben
sumar los dientes a intruir y aplicar la carga
5 4 3 3 4 5
correspondiente. Debido a la importancia de la
1
magnitud de la fuerza para obtener buenos resultados
dos dos
clínicos, se sugiere el uso de dinamómetros de
precisión para calcular la carga adecuada.
Algunos trabajos investigaron el punto de
aplicación de la fuerza para proporcionar una
intrusión adecuada de los incisivos superiores. Los
resultados de estos estudios llevaron a la creación
de una declaración clínica que a menudo conduce a dos 1 dos
errores. Cuando se quiere intruir los cuatro incisivos 5 4 3 3 4 5
y mantener su inclinación axial (eliminando la
creación de momentos), la fuerza de intrusión debe
aplicarse en la región cercana al lado distal del FIGURA 27 Diferentes puntos de aplicación de fuerza y efectos mecánicos sobre los
incisivos: 1, 2 y 3 = intrusión + proinclinación; 4 = intrusión y 5 = intrusión +
incisivo lateral. Para generar intrusión y proinclinación, retroinclinación.
la fuerza debe ubicarse en la región mesial al lateral
y, para generar intrusión con retroinclinación, la
carga debe ubicarse en la región distal al canino4,5. Las fotografías faciales demuestran un buen
Otro autor también sugiere algunos puntos de equilibrio entre los tercios faciales, el perfil convexo
aplicación de fuerza, según los objetivos buscados, y el ángulo nasolabial abierto. La sonrisa no mostraba
que varían entre la intrusión pura y la intrusión exposición de tejido gingival, contraindicando así
acompañada de proinclinación o retroinclinación25 cualquier mecánica para la intrusión anterosuperior
(Fig. 27). (Fig. 28).
Cabe mencionar que estos puntos de aplicación El diagnóstico cefalométrico, mediante la
de fuerza deben ser individualizados para cada evaluación de la telerradiografía lateral y el análisis
situación clínica, ya que, dependiendo de la cefalométrico de Sassouni, muestra un patrón de
inclinación axial de los incisivos, estos puntos pueden crecimiento horizontal propio de un paciente
moverse más hacia adelante o hacia atrás. braquifacial (Fig. 29).
En algunas situaciones clínicas está indicada no En el diagnóstico odontológico el paciente
sólo la intrusión de los incisivos, sino también la presentaba una maloclusión Clase I, sobremordida
intrusión de los caninos, como en el caso de las exagerada y presencia de dos planos oclusales solo
figuras 28 a 34, de un paciente de 12 años. en la arcada inferior (Fig. 30).
A B
W D
FIGURA 31 Fotografías intraorales durante el tratamiento: A, B) intrusión canina y C, D) intrusión incisiva.
De acuerdo con los criterios diagnósticos Luego, 2 años después de finalizar el tratamiento,
previamente demostrados, la planificación del el mantenimiento de los resultados obtenidos
tratamiento consistió en la intrusión de los caninos e demuestra la estabilidad del caso (Fig. 34).
incisivos inferiores, utilizando la técnica segmentada, Actualmente, la intrusión de los incisivos
para corregir la mordida profunda y nivelar la curva de Spee. superiores como único recurso para la corrección de
Inicialmente se realizó la alineación y nivelación la mordida profunda ha sido poco utilizada, ya que
segmentada de la arcada, creando tres segmentos, exponer los dientes superiores, además de exponer
dos posteriores (derecho e izquierdo) y uno anterior. una pequeña franja de tejido gingival, es estético y
Luego, usando un asa segmentada, se intruyeron los rejuvenece a los pacientes. Por otro lado, en algunas
caninos (Fig. 31A, B). Posteriormente se incorporaron situaciones clínicas seleccionadas, la intrusión de los
estos dientes en los dos segmentos posteriores y se incisivos superiores está bien indicada.
realizó la intrusión de los incisivos con un arco de Además de las estrategias descritas anteriormente,
intrusión continuo amarrado en otro segmento de también se puede utilizar la intrusión y retracción
arco en la región anterior (Fig. 31C, D). simultánea de los incisivos superiores, lo cual está
bien indicado no solo para la intrusión anterosuperior,
La evaluación de las figuras 32 y 33 muestra los sino también para su retracción, con un excelente
resultados faciales y dentales logrados después del control de la inclinación axial de estos dientes27.
tratamiento de ortodoncia. Se logró una adecuada En estas situaciones, además del arco de intrusión
intercuspidación y una correcta relación de molares de tres piezas descrito anteriormente, se utilizan
y caninos. dispositivos de retracción, como cadenas elásticas,
incluyendo nuevas fuerzas y nuevos momentos en el años, presentaba un buen equilibrio entre los tercios
sistema (Fig. 35). Similar a la mecánica descrita en la faciales, perfil ligeramente convexo, ángulo nasolabial
Figura 26, se debe implementar un buen control de normal y sonrisa gingival con una relación labio a borde
anclaje para contrarrestar los efectos adversos de esta incisal de los incisivos superiores de 4,5 mm, lo que
mecánica. permitió la mecánica para la intrusión anterosuperior
El uso de esta estrategia de tratamiento puede (Fig. . 36).
ilustrarse mediante la descripción de los dos casos que El diagnóstico cefalométrico, a través de la
se muestran en las figuras 36 a 42 y 43 a 49. evaluación de la telerradiografía lateral y el análisis
En la primera (Fig. 36 42), el paciente, de 11 años cefalométrico de Steiner, muestra un patrón equilibrado
FIGURA 35 Ilustración de la mecánica de fuerzas y momentos presentes en la
técnica segmentada de retracción e intrusión simultánea de incisivos.
de crecimiento en dirección vertical y un patrón Después del tratamiento, se mantuvieron los
esquelético Clase II en dirección anteroposterior rasgos faciales y se logró una ligera mejoría en la
(Fig. 37). cantidad de exposición gingival al sonreír (Fig. 40).
En el diagnóstico odontológico, el paciente se Además, se logró una correcta intercuspidación y
encontraba al final de la dentición mixta y presentaba una adecuada relación de molares y caninos (Fig.
una maloclusión Clase I con sobremordida 41). Siete años después de finalizar el tratamiento,
exgenerada (Fig. 38). el mantenimiento de las características demuestra
La planificación del tratamiento consistió en la estabilidad del caso (Fig. 42).
extraer los primeros cuatro premolares, alinear y El otro ejemplo clínico de la aplicación de la
nivelar los arcos y luego intruir y retraer técnica de intrusión y retracción simultánea muestra
simultáneamente los incisivos superiores (Fig. 39). que esta puede ser utilizada para la retracción de
incisivos con un excelente control de la inclinación axial,
81
76
26 5 63
dieciséis
32 5
136
5
24
91
FIGURA 37 Telerradiografía lateral inicial y trazado cefalométrico inicial.
83
77
23 6 51
14
4
31 124
36 8
106
Prensa Dental R Ortodon Ortop Facial 150 Maringá, v. 14, núm. 3, pág. 128157, mayo/junio. 2009
sin causar necesariamente la intrusión. La planificación del tratamiento consistió en el uso
En este caso clínico (Figs. 43 49), de un paciente de un arnés combinado, asociado a una férula de Cetlin,
de 13 años, el perfil era convexo, la línea mentocervical para corrección de Clase II con control vertical. A
reducida, el ángulo nasolabial abierto y la línea de la continuación, se alinearon y nivelaron los arcos y se
sonrisa normal (Fig. 43). retrajeron los arcos anteriores utilizando la técnica de
El diagnóstico cefalométrico muestra un patrón de retracción e intrusión simultáneas (Fig. 46).
crecimiento equilibrado en dirección vertical y un patrón
esquelético Clase II en dirección anteroposterior (Fig. Al final del tratamiento se mantuvieron los rasgos
44). faciales con una ligera mejoría en el perfil y en la línea
El paciente presentaba una maloclusión Clase II, mentocervical (Fig. 47). Se logró una intercuspidación
División 1, sobremordida exagerada, con planos correcta y una relación molarcanina favorable (Fig. 48).
oclusales bien posicionados, sin embargo, con caninos
superiores ectópicos por falta de espacio (Fig. 45). Ocho años después de finalizado el tratamiento, la
Figura 49 muestra la estabilidad del caso.
Combinación de mecánicas anteroposterior (Fig. 51). La maloclusión era Clase I,
En algunas situaciones, las características con sobremordida exagerada y presencia de dos
clínicas y esqueléticas de los pacientes indican la planos oclusales en la arcada superior (Fig. 52).
corrección de la mordida profunda mediante la La planificación del tratamiento consistió en
asociación de extrusión de dientes posteriores con alinear y nivelar los arcos con alambres flexibles y
intrusión anterior y/o corrección de la inclinación arcos para manipular la curva de Spee.
axial. En estos casos, el control biomecánico no es Con esto se logró corregir la mordida profunda con
una pequeña extrusión posterior e intrusión anterior
crítico y es factible el uso de sistemas de fuerza más simples.
Para ilustrar esta condición, se describirá a acompañada de proinclinación (Fig. 53).
continuación el último caso clínico (Fig. 50 56). Al final del tratamiento se mantuvieron los rasgos
El paciente de 15 años tenía un perfil convexo, faciales, con una importante mejoría en la cantidad
un ángulo nasolabial normal y una importante de exposición gingival en la sonrisa (Fig.
exposición gingival al sonreír (Fig. 50). 54). Se logró una intercuspidación correcta y una
El diagnóstico cefalométrico muestra un patrón relación Clase I de molares y caninos (Fig. 55).
de crecimiento equilibrado en la dirección vertical y Después de 1 año y 8 meses de finalizado el
un patrón esquelético de Clase II en la dirección vertical. tratamiento, la figura 56 muestra la estabilidad del caso.
FIGURA 51 Telerradiografía lateral inicial.
FIGURA 56 Fotografías intraorales después de 1 año y 8 meses de tratamiento.
CONSIDERACIONES FINALES Las consideraciones hechas en este artículo
El tratamiento individualizado de la sobremordida tuvieron como objetivo llamar la atención de los
exagerada es de suma importancia para lograr ortodoncistas para el desarrollo de una estrategia de
resultados positivos en cada caso, en beneficio de la tratamiento individualizada para cada paciente, siempre
estética facial junto con una adecuada oclusión. Por lo con el objetivo de lograr resultados adecuados y estables.
tanto, el diagnóstico diferencial de esta maloclusión
debe realizarse de manera juiciosa y deben establecerse
cabalmente los objetivos ideales del tratamiento.
Enviado: febrero de 2009
Revisado y aceptado: marzo de 2009
Mordida profunda: diagnóstico y estrategias de tratamiento
Abstracto
La etiología multifactorial de la mordida profunda requiere métodos de diagnóstico específicos y elaborados. El objetivo de este
artículo es discutir los principales componentes del diagnóstico, como los aspectos faciales, esqueléticos y dentales, así como
las principales estrategias de tratamiento: extrusión posterior, intrusión anterior o una combinación de ellas. Se presentarán seis
informes de casos clínicos para ayudar al médico en el diagnóstico y la selección del tratamiento adecuado.
Palabras clave: Ortodoncia. Maloclusión. Intrusión dental. Extrusión de ortodoncia.
Referencias
1. ACKEMAN, MB; BRENSINGER, C.; LANDIS, JR Un 3. BENNETT, JC; McLAUGHLIN, RP Gestión de profundidad
evaluación de las características dinámicas labiodiente durante el habla sobremordida con un sistema de aparato preestablecido. J. Clin. Orthod.,
y la sonrisa en adolescentes. Ángulo ortodoxo., Appleton, v. 74, núm. 1, Boulder, v. 24, núm. 11, pág. 684696, noviembre. 1990.
pág. 4350, febrero 2004. 4. BULCKE, MMV; DERMAUT, LR; SACHDEVA, RCL;
2. ARNETT, GW; BERGMAN, RT Claves faciales para el diagnóstico y BURSTONE, CJ El centro de resistencia de los dientes anteriores
planificación del tratamiento en ortodoncia: parte II. Soy. J. Ortodoncia. durante la intrusión utilizando la técnica de reflexión láser e
Ortopedia Dentofacial, St. Luis, v. 103, núm. 5, pág. 395411, mayo de 1993. interferometría holográfica. Soy. J. Ortodoncia. Ortopedia Dentofacial,
St. Luis, v. 90, núm. 3, pág. 211220, sept. 1986.
5. BULCKE, MMV; BURSTONE, CJ; SACHDEVA, RCL; DERMAUT, LR 17. LINDAUER, SJ; LEWIS, SM; SHROFF, B. Corrección de la sobremordida y
Localización de los centros de resistencia de los dientes anteriores estética de la sonrisa. Semin. Orthod., Filadelfia, v. 11, núm. 2, pág. 6266,
durante la retracción mediante la técnica de reflexión láser. Soy. J. junio de 2005.
Ortodoncia. Ortopedia Dentofacial, St. Luis, v. 91, núm. 5, pág. 375384, 18. MACKLEY, RJ Una evaluación de las sonrisas antes y después
mayo de 1987. tratamiento de ortodoncia. Ángulo ortodoxo., Appleton, v. 63, núm. 3, pág.
6. BURSTONE, CJ Biomecánica de la corrección de la sobremordida profunda. 183189, julio de 1993.
Semin. Orthod., Filadelfia, v. 7, núm. 1, pág. 2633 de enero 2001. 19. MOYERS, RE Ortodoncia. 4. ed. Río de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.
7. BURSTONE, CJ Corrección de sobremordida profunda por intrusión. Soy.
J. Orthod., St. Luis, v. 72, núm. 1, pág. 122, julio de 1977. 20. NG, J.; MAYOR, PW; HEO, G.; FLORESMIR, C. Intrusión incisiva verdadera
8. BURSTONE, CJ La postura de los labios y su importancia en la planificación lograda durante el tratamiento de ortodoncia: revisión sistemática y
del tratamiento. Soy. J. Orthod., St. Luis, v. 53, núm. 4, pág. 262284, abril. metanálisis. Soy. J. Ortodoncia. Ortopedia Dentofacial, St. Luis, v. 128,
1967. núm. 2, pág. 212219, agosto. 2005.
9. CHIQUETO, KFG; MARTÍN, DR; JANSON, G.; FRITAS, MR; HENRIQUES, 21. NIELSEN, IL Maloclusiones verticales: etiología, desarrollo, diagnóstico y
JFC; BARROS, SEC Influencia de la mecánica intrusiva en el grado de algunos aspectos del tratamiento. Ángulo ortodoxo., Appleton, v. 61, núm.
reabsorción radicular. Rdo. 4, pág. 247260, 1991.
Asoc. Pablo. cir. Dent., Sao Paulo, v. 3, núm. 3, pág. 185193, julio. 2005. 22. PECK, S.; PECK, L.; KATAJA, M. La línea de la sonrisa gingival. Ángulo
ortodoxo., Appleton, v. 62, núm. 2, pág. 91100, 1992.
10. COSTOPOULOS, G.; NANDA, R. Una evaluación de raíces 23. PROFFIT, WR Ortodoncia Contemporánea. 2ª ed. Río de Janeiro:
reabsorción incidente a la intrusión de ortodoncia. Soy. J. Ortodoncia. Guanabara Koogan, 1995. cap. 13, pág. 342384.
Ortopedia Dentofacial, St. Luis, v. 109, núm. 5, pág. 534548, mayo 24. RICKETTS, MR La terapia bioprogresiva como respuesta a las
1996. necesidades de ortodoncia. Soy. J. Orhod., St. Luis, v. 70, núm. 4,
11. GERÓN, S.; ATALIA, W. Influencia del sexo en la percepción pág. 359397, octubre. 1976.
de la estética oral y de la sonrisa con diferente visualización gingival e 25. SANTOSPINTO, A. Pregúntale a un experto. Rdo. clínica
inclinación del plano incisal. Ángulo ortodoxo., Appleton, v. 75, núm. 5, pág. ortodonte Prensa Dental, Maringá, v. 3, núm. 5, pág. 819 de octubre 2004.
778784, sept. 2005. 26. SHROFF, B.; LINDAUER, SJ Nivelación y alineación: desafíos y soluciones.
12. HEMLEY, S. Placas de mordida: su aplicación y acción. Soy. j. Semin. Orthod., Filadelfia, v. 7, núm. 1, pág. 1625 de marzo 2002.
Ortodoncia, St. Luis, v. 24, pág. 721736, 1938.
13. HULSEY, CM Una evaluación estética de las relaciones labiodiente presentes 27. SHROFF, B.; LINDAUER, SJ; BURSTONE, CJ; LEISS, JB
en la sonrisa. Soy. J. Orthod., St. Luis, v. 57, núm. 2, pág. 132144, febrero. Enfoque segmentado para la intrusión y el cierre de espacios
1970. simultáneos: biomecánica del aparato de arco base de tres piezas.
14. CAZA, O.; JOHNSTON, C.; HEPPER, P.; CARGA, D.; Soy. J. Ortodoncia. Ortopedia Dentofacial, St. Luis, v. 107, núm. 2, pág.
STEVENSON, M. La influencia de la exposición gingival maxilar en las 136143, 1995.
calificaciones de atractivo dental. Yo r. J. Orthod., Oxford, v. 24, núm. 2, pág. 28. STRANG, RHW Un análisis del problema de la sobremordida en
199204, abril. 2002. maloclusión. Ángulo ortodoxo., Appleton, v. 4, núm. 1, pág. 6584, 1934.
15. KOKICH, VO; KIYAK, HA; SHAPIRO, PAComparando
la percepción de los odontólogos y legos a la estética dental alterada. 29. VIG, RG; BRUNDO, GG La cinética del diente anterior
J. Estet. Dent., Filadelfia, v. 11, núm. 6, pág. 311324, 1999. mostrar. J. Prótesis. Diente, St. Luis, v. 39, núm. 5, pág. 502504, mayo de
1978.
16. LEGAN, HL; BURSTONE, CJ Cefalometría de tejidos blandos 30. ZACHRISSON, BU Factores estéticos implicados en la visualización de los
Análisis para cirugía ortognática. J. Oral Surg., Chicago, v. 38, pág. 744751, dientes anteriores y la sonrisa: dimensión vertical. J. Clin. Orthod., Boulder,
octubre. 1980. v. 32, núm. 7, pág. 432445, 1998.
Dirección Postal Helio HA Brito Av. Dom
José Gaspar, 500, Ap. 46 Corazón
Eucarístico CEP: 30.535901 Belo Horizonte / MG Email:
britohh@uol.com.br
Ver estadísticas de publicación

Sobremordida Exagerada Diagnostico e Estrategias D

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Sobremordida Exagerada Diagnostico e Estrategias D

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Machine Translated by Google

errores. Cuando se quiere intruir los cuatro incisivos 5 4 3 3 4 5

También podría gustarte