Enfermedad actual

1-. Fecha del inicio de la enfermedad actual.

2-.Forma de inicio de la Enfermedad.
2ª-. Agudas: Enfermedades infecciosas, las neumonías, la apendicitis, el infarto del Miocardio, los ECV.
2b-.Enfermedades Subagudas o crónicas.
2c-.Enfermedades Recurrentes: Tienen una evolución periódica o intermitente por ejemplo: Enfermedades
gastroduodenales, las artropatías,, rectocolitis ulcerosa, el asma bronquial, Angina de pecho.
3-. Evolución durante la Enfermedad.
4-. Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus resultados.
5-.Estado actual de los síntomas.
6-.¿En qué momento de la vida del paciente apareció su sintomatología?
1.1- Antecedentes médicos
 Antecedentes y Enfermedades infantiles
Importante interrogar sobre la presencia de enfermedades infecciosas
a-. Sarampión: Enfermedad infecciosa producida por Paramixovirus, la cual produce enantema ( lesiones
papuloeritematosas de las mucosas) y se diagnostica por el signo de Koplik, erupción maculopapular en tronco y
extremidades acompañada de tos, coriza y conjuntivitis, se puede complicar con Neumonía y menos
frecuentemente encefalitis.
b-. Lechina o Varicela: Producida por el virus Varicela- zoster.
Manifestaciones: Exantema que se transforma rápida y sucesivamente en mácula, pápula, vesícula y lesión
costrosa. Las lesiones se presentan en brotes que suelen atacar tronco, cuero cabelludo, cara y extremidades,
así cómo mucosa oral y genital.
Complicaciones: Infección secundaria de lesiones Dérmicas (Pústulas), Encefalitis y Neumonías( más frecuente
en el adulto. Deja como secuela marcas atróficas en la piel.
c-. Parotiditis ( Paperas): Producida por un Mixovirus.
Manifestaciones: Inflamación unilateral o Bilateral de la parótida y en ocasiones otras glándulas salivales.
Complicaciones: frecuente orqui-epididimitis y meningoencefalitis ,menos frecuente pancreatitis, ooforitis y
tiroiditis.
Secuelas: Esterilidad y sordera.
d-. Tos ferina: El agente causal es la Bordetella pertusis.
Manifestaciones: Acceso de tos, dificultad respiratoria, vómitos, Cianosis.
Complicaciones: Neumonía intersticial y la atelectasia.
e-. Fiebre Reumática: Complicación rara pero grave de infecciones por Estreptococo beta-hemolítico del grupo A
(Faringitis estreptocóccica).
Edad de presentación : Entre 5 y 15 años.
Diagnóstico: Se establece en base a los criterios de Jones:
• Mayores: Poliartritis migratoria, carditis, corea de Sydenham, eritema marginatum y nódulos
subcutáneos.
• Menores: Artralgias, fiebre, elevación de reactantes de fase aguda y prolongación del intervalo PR.
2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores hacen diagnóstico.
Secuelas: Valvulopatías mitral y/o aórtica.
Enfermedades Importantes del Adulto.
a-. Hipertensión Arterial
b-Enfermedad Arterioesclerótica cardiovascular: Importante la presencia de antecedentes de: IM,ECV
isquémico y enfermedad vascular periférica.
 Factores de riesgo: Sexo masculino, historia familiar de enfermedad isquémica coronaria prematuras( < 55
años), hiperlipedemia, tabaquismo ,HTA,, niveles bajos de HDL colesterol, Diabetes mellitus, hiperinsulinemia,
obesidad ,hipertrigliceridemia.
c-. Diabetes Mellitus: Es la enfermedad endocrina más común. Se caracteriza por anomalías metabólicas y
complicaciones a largo plazo que afectan los ojos, Riñones, nervios y vasos sanguíneos.
Diagnóstico: Paciente sintomático con signos y síntomas atribuibles a diuresis osmótica (Polidipsia, poliuria,
polifagia, pérdida de peso), hiperglicemia en ayunas.
Clasificación:
1. Tipo 1 o insulino dependiente.
2. Tipo 2 o no insulino dependiente.
3. Asociada a ciertas condiciones como enfermedades pancreáticas, de origen Hormonal, inducida
por drogas o productos químicos, anormalidades de la Molécula de insulina o sus receptores y
ciertos síndromes genéticos.
4. Tolerancia a la glucosa alterada.
5. Diabetes gestacional.

 Ingresos Hospitalarios no Quirúrgicos.

 Transfusiones.

 ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
A.-Enfermedad de Chagas: ( Tripanosomiasis) El agente causal es el Trypanosoma cruzi
Insectos: hematófagos transmisores: Reduviidae triatominae ( chipo), Chagoma de inoculación.
Diagnóstico: Clínico Miocardiopatía dilatada, arritmias
Forma de presentación aguda y en un 30 % crónica
Áreas Endémicas: Los llanos ( Barinas, Cojedes, Trujillo, Lara)
Diagnóstico de laboratorio: La prueba de Machado – Guerreiro ( Serodiagnóstico)
B.- Paludismo: Enfermedad febril acompañada de anemia hemolítica y esplenomegalia producida por
protozoarios parásitos de género plasmodium ( Vivax, falcíparum, malarie, y ovale), transmitido por mosquito del
género Anópheles ( Darlingi, Nuñez tovari, aguasalis).
Tienen importancia en el interrogatorio, preguntar la curva febril Diaria, interdiaria, terciaria, o cuartana) , lugar de
procedencia, viajes realizado los últimos 3 meses, tratamiento recibido.
C.- Lepra: Infección granulomatosa producida por Mycobacterium leprae, endémico en Venezuela con afección
principalmente en piel y mucosa, SNC, y periférico y vísceras.
Tipos de Lepra: a. Lepra Tuberculoide.
b. Lepra Tuberculoide Límite.
c. Lepra Lepromatosa.
d. Lepra lepromatosa Límite.
e. Lepra Indeterminada.
Manifestaciones clínicas:
Lepra Lepromatosa: Caracterizada por máculas hipo e hiperpigmentadas, con anestesia primero a la temperatura
y luego al dolor.
Tuberculoide: Presenta máculas hiperpigmentadas bien delineadas o hipoestésica.
Crónica: Caracterizada por neuritis, atrofia muscular, deformidades y ulceraciones, infiltración de las orejas y
pérdida de la extremidad externa de la ceja.
D.- Tuberculosis: Enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium Tuberculosis, frecuentemente afecta el
pulmón, pero también tiene una presentación extrapulmonar incluyen: Meningitis, pericarditis, enfermedad renal,,
osteomielitis y enfermedad ganglionar.
Forma de contacto: persona a persona a través de las secreciones respiratorias, al toser, estornudar o hablar.
Manifestaciones clínicas: Fiebre prolongada vespertina,, tos húmeda con expectoración hemoptoica, astenia,
pérdida de peso y anorexia.
Diagnóstico: Epidemiológico, PPD,BK, PCR.
E.- VIH
F.-Parasitosis Intestinal: Son de etiología variada, todas pueden producir diarrea, pérdida de peso,
anemia( oxiuriasis, Necator, Strongiloides).
G.-Bilharsiosis: La Esquistosomiasis Mansónica (S. Mansoni) puede producir forma grave, debido a extensa
fibrosis hepática, hipertensión portal y esplenomegalia.
Área endémica: zona centro norte costera: Dto. Federal, Miranda, Aragua, Carabobo y Guárico, en esas zona se
encuentra el hospedero intermediario caracol ( Biomphalaria Glabrata).
H.- Amibiasis: Enfermedad parasitaria producida por protozoario ( Entamoeba histolytica).
Transmisión por contaminación vía oral
Manifestaciones clínicas: Diarrea y disentería, la presentación puede ser aguda , crónica y asintomática .puede
producir lesiones extraintestinales a nivel de hígado (Absceso Hepático).
I.- Enfermedades de transmisión sexual: Sífilis o Lues, Blenorragia o Gonorrea, Chlamidya, Chancroide, Herpes
Genital, infección por virus de papiloma Humano.
J.- Otras Enfermedades Infecciosas: Fiebre Tifoidea, Hepatitis Viral, Mononucleosis infecciosa, Leismaniasis.
 ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS:
Vacunaciones: Edad, dosis y fecha de administración de vacunas y sueros ( Polio, Difteria, Tosferina, y toxoide
tetánico, influenza, neumococo ,Hepatitis B, Sarampión, BCG ,Parotiditis; Rubeola, y antiamarílica.
Reacciones Alérgicas: Medicamentosa, alimentos.
Enfermedades Inmunológicas: Asma Bronquial, Sarcoidosis, Miastenia gravis.
 ANTECEDENTESGINECO – OBSTETRICOS
 ANTECEDENTES QUIRURGICOS
 ANTECEDENTES TRAUMATICOS
 MEDICACION
 HABITOS PSICOBIOLOGICOS: Alimentación, Tabáquicos, Alcohólicos, Drogas, Ocupaciones,
Tipos de Vivienda y residencias anteriores, sueño, Sexuales, Actividad Física Situación Personal.
2.ANTECEDENTES FAMILIARES
Revisión por Aparato y Sistemas
Síntomas Generales:
a.-Fiebre (Fecha de inicio, si se ha medido oral o rectal), evolución, horario, concomitante y atenuantes.
b-. Escalofríos.
c-. Peso ( peso habitual, cambios en cuanto tiempo ocurrieron, modificaciones en la dieta). d.- debilidad o fatiga.
e.- Sudoración Nocturna.
f.-Intolerancia al frio o calor.
g.- Tendencia al sangrado.
PIEL, PELO Y UÑAS:
1-. Erupción y Urticaria.
2-. Prurito ( picazón).
3-. Cambios en la pigmentación: Manchas en la piel, Ictericia, cianosis.
4-.Aparición de Tumores y lunares.
5-. Cambios en la apariencia de lunares ya existentes.
6-.Cambios en la textura de la piel, cabellos o uñas.
7-. Caída o fragilidad en el cabello.
8.-Crecimiento anómalo de las uñas o pelo( hirsutismo).
9.- Edema: aumento de volumen, describir el sitio, horario de aparición, si se acompaña de calor o
enrojecimiento y variaciones posicionales.
CABEZA
1.- Cefalea: Frecuentes o inusuales, localización, carácter, intensidad, horario, desencadenante, atenuantes,
concomitantes y evolución.
2.- Mareos o Vértigos: (Sensación de movimiento del entorno o del paciente)
3.- Síncope: Pérdida brusca de la conciencia, duración.
OJOS
1.-Agudeza Visual: Hipermetropia (no ve bien de cerca) ; Miopía( No ve bien de lejos); Daltonismo(No diferencia
el color Rojo del verde);
Amaurosis: ( ceguera); Escotomas( Defecto en el campo visual).
2.- Diplopía ( Visión Doble).
3.- Epífra ( Lagrimeo excesivo).
4.-Escotomas Centellantes: Visión de estrellas, luces o puntos de colores brillantes.
5.- Fotofobia: Dolor o molestia cuando mira la luz.
6-.Secreción serosa o purulenta.
OIDOS
1.-Agudeza auditiva.
2.- Acusia : Sordera; Hipoacusia( Disminución de la agudeza auditiva, Uso de dispositivo de ayuda.
3.- Tinitus: Oír silbatos o pitos, campanillas, sensación de choque de agua, unilateral o bilateral.
4.- Secreción: Otorrea( purulenta) ; Otorraquia ( sanguinolenta); Otolicorraquia ( liquido cefalorraquídeo).
5.- Mareos o Vértigos.
NARIZ
1.- Anosmia: No distingue los olores; Hiposmia(Agudeza olfativa disminuida).
2.-Epistaxis: Hemorragia Nasal, uni o bilateral, anterior o posterior.
3.-Rinorrea: Secreción nasal acuosa, mucosa o mucopurulenta.
4.-Sinusitis: Infección de senos paranasales.
5.-Obstrucciones nasales o de senos paranasales.
BOCA Y GARGANTA
1.- Condición de los Dientes: Caries, desdentado parcial o total, uso de prótesis dental.
2.-Condición de las Encías: Gingivorragia(Sangrado de las encías).
3.-Alteraciones en la lengua: Dolor o ardor, Disgeusia( alteración del gusto).
4.- Ulceraciones en la mucosa oral ( llagas).
5.- Disfonía: Cambio en el tono de voz.
6.- Afonía: Pérdida o disminución de la voz.
7.-Odinofagia: Dolor para tragar.
8.-Disfagia: Dificultad para tragar, líquidos o sólidos.
9.-Halitosis: Presencia de mal aliento.
CUELLO
1.- Dolor a la movilización 2.- Aumento de volumen 3.- presencia de bocio
4.-Latidos 5.-Inflamación 6.- adenomegalia
TORAX Y PULMONES
1.- Dolores relacionado con la respiración.
2.-Tos: Seca, húmeda o productiva; diurna, continua o nocturna; reciente o crónica.
3.- Producción de esputo o expectoración: Cantidad, color, tiempo de evolución, hemoptisis( Expectoración
sanguinolenta), Hemoptoica ( expectoración con estrías de sangre.
4.- Disnea: Dificultad para respirar; se describe inicio, relación con el ejercicios si mejora o empeora con ciertas
posiciones, Decubito dorsal (Ortopnea) o decúbito lateral( Trepopnea), si aparece bruscamente durante el
sueño(Disnea paroxística nocturna).
CORAZON Y VASOS
1.-Dolor o molesta toráxica: Aparición,irradiación,carácter,intensidad,duración,desencadenantes, agravantes,
atenuantes, y concomitantes.
2.-Palpitaciones: ( sensación de latidos cardíacos anormales) Aparición ,frecuencia, ritmo, desencadenante,,
atenuantes y duración.
3.- Claudicación intermitente: Dolor en miembros inferiores al caminar que se alivia con el reposo y se debe a
insuficiencia vascular periférica.
4.-Aumento de volumen o frialdad de miembros inferiores.
5.-Presencia de Dilataciones Venosas y ulceraciones.
TRACTO GASTROINTESTINAL
1.- Hábito intestinal en 24 horas y características de las heces: Color, cantidad, consistencia cambios en el
calibre, presencia de diarrea o constipación.
2.- Disentería: Heces con moco y sangre.
3.-Melena. Heces de color negro y consistencia disminuida, sangre digerida.
4.-Rectorragia: Expulsión de sangre Roja, rutilante por el recto.
5.-Apetito: Anorexia( Ausencia del apetito); hiporexia( disminución del apetito).
6.- Digestión: Intolerancia alimentaria(grasas ,ácidos, granos, condimentos), acidez, pirosis(Ardor
retroesternal),Flatulencia( expulsión de gases por el recto), meteorismo( sensación y movilización del intestino).
7.- Nauseas y vómitos: Forma de comienzo, número, contenido, cantidad, Hematemesis( vómitos de sangre).
8.-Dolor rectal- Hemorroides: Varices en la mucosa rectal y ano.
APARATO GENITOURINARIO
1.- Ritmo miccional, frecuencia y cantidad:
a) Poliurea ( Aumento del volumen urinario).
b) Oliguria (Volumen urinario menor de 400 cc en 24 horas).
c) Anuria: Ausencia de orinas.
d) Nicturia: Aumento de la frecuencia urinaria durante la noche.
e) Poliaquiuria: Aumento de la frecuencia miccional.
2.-Características de la orina, color, olor, calibre del chorro urinario
a) Hematuria: Presencia de sangre en la orina.
b) Colurica: Presencia de pigmentos biliares en la orina.
c) Tenesmo vesical: Deseos continuos de orinar.
d) Disuria: Dolor o ardor al orinar.
e) Retención urinaria. Imposibilidad para la micción.
f) Incontinencia Urinaria: Emisión involuntaria de orina.
Enuresis: Emisión involuntaria de orina cuando está dormido.
GINECOLÓGICAS
Trastornos en la Menstruación, fecha de la última menstruación
a) Amenorrea: Ausencia de menstruación.
b) Oligomenorrea: Ciclos menstruales muy largos .El intervalo entre las menstruaciones es mayor de
36 dias y menor de 90 días.
c) Polimenorrea: Ciclos menstruales cortos, aumenta el número de mestruaciones .El intervalo entre
las menstruaciones es de menos de 21 días.
d) Hipermenorrea: Menstruaciones con aumento de la cantidad.
e) Menometrorragia: Menstruaciones con aumento de la cantidad y aumento del número de días.
f) Metrorragia: Sangrado genital intermenstrual.
g) Dismenorrea: Menstruaciones muy dolorosas.
h) Dispareunia: Dolor durante el acto sexual.
MUSCULOESQUELÉTICO
Sistema óseo, muscular y arterial:
a) Paresia: Debilidad muscular.
b) Mialgia: Dolor muscular.
c) Rigidez muscular. Atrofia( disminución del volumen muscular); calambres musculares.
d) Artralgias: Dolor articular Artritis: signos de inflamación articular; rigidez articular.
e) Anquilosis: Limitación o pérdida de la movilidad articular.
f) Artrosis: Degeneración articular; deformidad articular.
NEUROLÓGICO
g) 1.- Síncope.
h) 2.- Convulsiones: características, frecuencia y tratamiento.
i) 3.-Parálisis: Anomalías sensoriales o de coordinación muscular (Reposo de actitud, intensional).
j) 4.- Pérdida de la memoria: Reciente, pasada.
k) 5.-Nerviosismo.
l) 6.- Inestabilidad para la marcha.
m) 7.-Desorientación( persona, tiempo y espacio).
n) 8.- Cambio en el carácter y desordenes psiquiátricos.
o) 9.-Alteraciones del lenguaje y hemisferios dominante.