REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
UNEFA-NUCLEO-LARA

CASO CLINICO

Bachilleres:

Diosberlys Alvarez C.I.28.525.981

Jeimar Pérez C.I.27.586.766
Orlando Perdomo C.I.27.829.598
Yasmin Martinez C.I.30.447.518
Yetzimar Rea C.I.31.824.905
Wileska Perez C.I.30.698.476
Paciente: J L

Edad: 17 años

Peso: 52kg

Procedente: El Tocuyo

Lugar de Nacimiento: El Tocuyo

Antecedentes personales: No presenta ningún tipo de patología.

Antecedentes Familiar: Padre vivo aparentemente sano, madre viva aparentemente sana,
hijos 2 aparentemente sanos.

Resumen del caso

Paciente masculino de 17 años de edad que ingresa a través del área de consulta de
Emergencia el día domingo 25-12-2022, por motivos de dolor y ardor en la zona del muslo
izquierdo y genitales. El familiar del paciente refiere que el llevaba pirotecnia en el bolsillo
izquierdo junto a caja de fosforo la cual detono y causo quemaduras de segundo grado, el
paciente refiere que sufrió quemaduras en el muslo y parte de los genitales.

El día 25-12-22 el paciente se encuentra hospitalizado en el área de cirugía general en el

cuarto piso cama 17, en donde el paciente se encuentra con hidratación parenteral, dolor
agudo en extremidades inferiores y genital.

Patología

¿Qué es una quemadura?

 Lesion provocada en los tejidos por el calor seco (como el fuego) o calor húmedo
(como el vapor de agua), una corriente eléctrica, ciertos agentes químicos o
incluso por un exceso de fricción. Las quemaduras suelen clasificarse en tres
grados según la importancia de la misma: 1 de primer grado, muestran un simple
eritema, 2 de segundo grado, además de el eritema aparecen ampollas, 3 de tercer
grado, se produce negrosis de los tejidos profundos. La gravedad depende del
grado relativa quemada (10%, 20%, etc) y de la localización de la quemadura. El
tratamiento depende del grado de la quemadura; así, en las quemaduras de primer
grado es suficiente la aplicación de pomadas emolientes; en las de segundo grado,
hay que desinfectar y protegerlas para evitar infecciones; las de tercer grado
requieren tratamiento quirúrgico, y en muchos casos dejan secuelas como
cicatrices queloides.

Valoración de enfermería según las 14 necesidades fundamentales de Virginia

Henderson

1. Respiración: Normal, sin alteración

2. Alimentación/ Hidratación: Normal, no muestra pérdida del apetito y
pérdida de peso.
3. Eliminación: Buena, mantiene sonda vesical, y un balance hídrico positivo
4. Movilidad/Postura: Alterada, manifiesta tener dolor al moverse
5. Dormir/ Descansar: Con alteraciones, por el dolor y ardor de la zona
afectada
6. Vestirse/Desvestirse: Alterada
7. Temperatura Corporal: Normal, Manifiesta 38,5°
8. Higiene/ Integridad piel y mucosa: Alterada. Presenta en la piel lesiones
por quemaduras de segundo grado. La higiene sin alteración.
9. Evitar el peligro: Sin Alteraciones
10. Comunicación / Relación social: Buena, No presenta ninguna dificultad
para comunicarse
 11. Creencia y Valores: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

DATOS SUBJETIVOS

 Paciente refiere dolor en las genitales y muslo izquierdo

 Familiar refiere que el paciente presenta mucho dolor
 Paciente refiere tener molestias al moverse
 Heces normales

DATOS OBJETIVOS

 Presión arterial 110/70 mmg

 Frecuencia cardiaca 88 lpm
 Frecuencia respiratoria 18 rpm
 Temperatura 38,5°
 SatO2 98%

EXAMEN FISICO

Examen Fisico: Piel y Mucosa: húmedas Cabeza: Normocefalica , con cabello limpio e
implantado, ojo simétricos reactivos a la luz Oídos: simétricos. Nariz: fosas nasales
permeable y húmedas Boca: Húmeda con edentula completa. Cuello: Central simétrico sin
irregularidades. Tórax: Normoexpansible, Ruidos respiratorios presentes, sin agregados
Cardiaco: Ruidos nomales. Abdomen: plano, ruidos hidroareos (+), blando.
Genitourinario: Sonda Vesical Extremidades: Miembro superior derecho con presencia
de vía periférica, lesión tisular en las extremidades inferiores en la zona del muslo al
3,64%, y en los genitales se presenta al 0,5%, Temperatura corporal: 38,5°

DIAGNÓSTICO

•dolor agudo R/C lesión tisular M/P informe verbal

•Hipertermia R/C infección M/P aumento de la temperatura corporal por encima del límite
corporal
•Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C destrucción tisular y aumento de la
exposición ambiental.

PLAN DE ACCIÓN

•proporcionar alivio del dolor mediante analgésicos preescritos.

•ingesta por parte del paciente de bastante líquido.

•cambios de sábanas.

•proporcionar medidas de confort antes de cambiar los vendajes.

•preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso.

PLAN DE CUIDADOS

A través del plan de cuidados individualizado según Virginia Henderson, hemos

conseguido restablecer algunas necesidades interferidas del paciente para poder mejorar su
calidad de vida en su estadía hospitalaria, como ha sido la administración de Ketoprofeno
para aliviar el dolor, además de eso se le administran antibióticos como Trimetoprim para
tratar la infección causada por la lesión tisular en genitales y muslo izquierdo y derecho,
también hubo administración de Ciprofloxacina para la correcta cicatrización de la piel.

OBSERVACIONES

Incorrecta cicatrización debido a la exposición ambiental por la cual fue sometido al daño
ocasionado de la quemadura, se realizó una operación de injerto por la incorrecta
cicatrización, inflamación evidente en la zona afectada.
 Ficha farmacológica
Nombre Nombre comercial Presentación Reacciones adversas Cuidados de Enfermería Grupo de
genérico medicamentos
Ciprofloxacina Araxacina/Baycip 200 mg Vómito, diarrea, nauseas, Administrar cada 12 hrs Antibiótico
dolor abdominal, pérdida de EV. Fluroquinolonas
apetito, malestar
Omeprasol Belmazol 40 mg Nauseas, Vómitos, Cefalea, Administrar EV por OD Inhibidor de bomba de
diarrea protones
Dipirona Novalcina 50 mg Nauseas, vomito, irritación Administrar cada 6 hrs. Analgésico y anti
gástrica, xerostomina, EV pirético
hipotensión.
Ácido fólico zolico 10 mg Vómito, diarrea, nauseas VO OD Vitamina B
Ketoprofeno Fastum 80/100 mg Vómitos, diarrea, llagas en Administrar cada 8 hrs. Antiflamatorio
la boca, mareas, cefaleas EV. SOS
Gluconato de 10% Nauseas, mareos, latidos Diluir en 10cc de solución Suplemento mineral.
calcio cardiacos irregulares,, y administrar cada 8
hipertensión, enrojecimiento hrs.EV
cutáneo.
Irtopam Metoclopramida Primperan Somnolencia, inquietud, Asegurarse que el paciente Antiemético
Antiemético compr. 10 mg fatiga, y lasitud ocurren en este hidratado, y presente
jbe. 5 mg / 5 ml el 10% de nauseas. Administrar SOS
amp. 10 mg / 2 ml, pacientes que reciben dosis
100 mg / 20 ml de 10 mg 4 veces al día