ENFOQUE DEL RECIÉN NACIDO CON SEPSIS NEONATAL ACTUALIZACIÓN

2019-2020

ANDRES FELIPE MAYA OSORNO

• Síndrome clínico que se caracteriza por signos y síntomas de infección sistémica, que se
confirma al aislarse un microrganismo en líquidos corporales estériles dentro de los
primeros 28 días
• La sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los recién nacidos.
• Aunque la incidencia de sepsis en recién nacidos es baja, la posibilidad de resultados
adversos graves tiene consecuencias funestas.
• Es un reto identificar los recién nacidos que tienen mayor riesgo de infección y determinar
medidas que se deben tomar según nivel de riesgo convirtiéndose en un reto para los
profesionales que abordan estos pacientes en la cotidianidad

DEFINICIONES IMPORTANTES

• Es importante mencionar que diferentes sociedades han tratado de buscar una definición
integral en torno a la sepsis sin embargo no ha sido fácil y estas definiciones varían y en el
neonato termina siendo una definición extrapolada de niños más grandes o de adultos dado
la dificultad de su abordaje médico
o JAMA en el 2016 define sepsis como una disfunción orgánica múltiple que amenaza
la vida causada por una respuesta NO regulada del huésped a la infección
o LANCET en 2017 define la sepsis como una condición sistémica de origen
bacteriano, viral o fúngico que se asocia con cambios hemodinámicos y otras
manifestaciones clínicas y da como resultado una morbilidad y mortalidad
importantes
o PEDIATRICS en 2018 define sepsis como un cultivo positivo en líquidos estériles para
patógeno

SEPSIS

• Sepsis neonatal: Es un síndrome clínico en un bebé de 28 días de vida o menos que se

manifiesta por signos sistémicos de infección y aislamiento de un patógeno bacteriano de
la circulación sanguínea
o Sepsis Temprana: Se define como la aparición de síntomas antes de los 7 días de
edad, aunque algunos expertos limitan la definición a la sepsis que ocurre en las
primeras 72 horas de vida, excepto en la infección por SGB donde si se contempla
hasta la primera semana de vida
o Sepsis tardía: Se define generalmente como el inicio de los síntomas luego de los 7
días de edad, al igual que la temprana algunos consideran que la sepsis tardía se
limita al periodo entre las 72 horas a los 7 días
NEONATOS

• Neonato a término: Aquellos que nacen con una edad gestacional de 37 semanas o más
• Neonato Pretermino tardío: Aquellos que nacen con edad gestacional entre las 34 y 36+6
semanas
• Neonato Pretermino: Todo aquel recién nacido con edad gestacional menor a 34 semanas
• Neonato Pretermino extremo: Todo aquel recién nacido con edad gestacional por debajo
de las 28 semanas de vida

EPIDEMIOLOGÍA

• La incidencia general de sepsis neonatal varia de 1-6 /1000 nacidos vivos

o RNT: Sepsis 1-5 casos/1000 nacidos vivo
o RNPT: Sepsis 4-6.3 casos /1000 nacidos vivo
o RNPT con BPAN: 10.6 casos/1000 nacidos vivo
• A nivel mundial, la sepsis neonatal fue la responsable de 430 000 muertes neonatales
• Representa el 15% de todas las muertes neonatales
• La mortalidad neonatal en países en vías de desarrollo es del 20%
• Las causas más comunes de muerte en el periodo neonatal son las infecciones (Sepsis,
Meningitis, Infecciones respiratorias, diarrea, tétanos) en un 32%, seguido por Asfixia en un
29% y prematuridad en un 24%

• Entre un 44-48% de las muertes en los menores de 5 años ocurre en el periodo neonatal
(Primeros 28 días de vida)
• La mayoría de muertes se producen en la primera semana de vida
• Las tasas de sepsis neonatal están relacionadas con la prematuridad, más del 90% de
muertes ocurren en los RNPT
• La Raza negra, es un factor de riesgo independiente para la generación de sepsis neonatal
(0.57 frente a 0.15 casos por 1000 nacidos vivos)
 • 33 a 66% de los neonatos admitidos a UCIN se
les diagnostica algún tipo de infección
• La frecuencia de sepsis temprana es de 0.8
por cada 1000 nacidos vivos y es
inversamente proporcional a la edad
gestacional

ETIOLOGÍA

• Existen 3 patógenos importantes en la etiología de la sepsis neonatal temprana

Estreptococo del grupo B

• Agente diplococo Gram + encapsulado

• Agente frecuente en tracto genital y Gastrointestinal
• 50% colonización a Recién Nacido de los cuales el 1-2% puede desarrollar enfermedad
invasiva por SGB
• Tiene unos factores de riesgo claramente establecidos como
▪ Nacimiento Pretermino ▪ Coriamnionitis
▪ Ruptura prematura mayor a 18 ▪ Bajo nivel socioeconómico
horas ▪ Puntuación baja apgar
• Una las herramientas que el clínico
• dispone es la Profilaxis con penicilina, la cual debe saberse usar ya que reduce la
colonización y la sepsis temprana

E. coli

• Bacteria Gram negativa

• Colonizador frecuente de tracto urogenital y Tracto gastrointestinal
• 2do agente causal de sepsis neonatal
• Tasas elevadas de resistencia

Listeria Monocytogenes

• Bacteria Gram + y un
anaerobio facultativo
• Colonización en mujeres 17%
• Asociado a abortos
espontaneo y mortinato
• Infección neonatal clínica
similar a SGB

FISIOPATOLOGÍA
• La infección de inicio temprano (Sepsis neonatal temprana) generalmente se debe a la
transmisión vertical, al ascender el líquido amniótico contaminado o durante el parto vaginal de
bacterias en el tracto genital inferior de la madre, hay situaciones que promueven claramente
esta presentación
o Transmisión ascendente o Uso de fórceps durante parto
o Coriamnionitis o Electrodos colocados para monitoreo
o Infección en el canal de parto o Aspiración de líquido infectado por
o Penetración barrera epitelial en el hipoxia
neonato
• La corioamnionitis materna es un factor de riesgo bien reconocido para la sepsis neonatal de
aparición temprana
• La colonización materna por Estreptococo del Grupo B es otro factor de riesgo
• Las infecciones se pueden adquirir por los siguientes
mecanismos
o Transmisión vertical: Resulta de una colonización
neonatal inicial que evoluciona a una infección
posterior
o Transmisión Horizontal: Resulta por el contacto con
personal de atención médica o fuentes ambientales
o Diseminación del organismo vía Hematógena a través
de placenta (Listeria)

FACTORES DE RIESGO

Los siguientes factores maternos se asocian con un mayor riesgo de sepsis, especialmente de
infección por Streptococcus del grupo B

• Corioamnionitis
• Temperatura materna intraparto
mayor o igual a 38 grados
• Parto antes del as 37 semanas
• Colonización materna por SGB
• Ruptura de membrana mayor a 18
horas
• Amniocentesis- Cerclaje
• Nuliparidad

Debe hacerse mención especial de la corioamnionitis, pues es el PRINCIPAL factor de riesgo para la
presentación de la enfermedad.

• Se refiere a la infección del líquido amniótico, membranas, placenta, cordón umbilical

• Se da por la migración de la flora cervicovaginal a través del canal cervical en mujeres con
ruptura de membranas
 • El diagnóstico es en esencia clínico

SE DEBE CUMPLIR CON EL SIGNO DE FIEBRE DEFINIDA ASI

• Materna con fiebre mayor a 39 grados o 38 grados en 2 ocasiones separadas por 30 minutos
sin otra causa

+ 2 de los siguientes
• Frecuencia Cardiaca mayor de 100
• WBC mayor de 15000
• Hipersensibilidad uterina
• Frecuencia Cardiaca Fetal mayor de 160 latidos por minuto
• Desaceleraciones o aplanamiento
• Salida de flujo maloliente o cultivo +

LO NUEVO
Actualmente hay una definición más certera y precisa sacada en el 2018 para el DIAGNÓSTICO DE
CORIOAMNIONITIS y no buscar hablar de amnionitis como una infección sino como un proceso
inflamatorio

• Fiebre materna aislada cuando ha temperatura oral

mayor o igual a 39 grados en cualquier momento o de
38 a 38.9 en tomas repetidas separadas por mínimo 30
minutos y en cualquier momento si persiste en 2 tomas
al menos de 38 grados
• Triple I SOSPECHADA es cuando hay fiebre que no tiene
un foco claro y adicional tiene
o Taquicardia fetal mayor de 160lpm por diez
minutos o más excluyendo aceleraciones
desaceleraciones o de marcada variabilidad
o Conteos de Glóbulos blancos mayores de
15000 en ausencia de uso de esteroides
 o Liquido purulento y NO de mal olor solamente
• Triple I CONFIRMADA es cuando hay hallazgos objetivos en el laboratorio de infección como
o Gram en liquido amniótico con positividad para bacterias o glucosa baja menor de
14mg/dl, alto conteo de células blancas en fluido o cultivos positivos
o Evidencia por histopatología de infección o inflamación de placenta, membranas
fetales o de vasos umbilicales los cuales generalmente son encontrados de forma
retrospectiva cuando se estudia la muerte del producto

Luego de tener estas tres definiciones se realiza un abordaje contemplando las definiciones ya
mencionadas (Fiebre materna aislada- Triple I sospechada- Triple I confirmada) con la edad
gestacional

Fiebre Aislada

• La materna con diagnóstico de fiebre aislada y una edad gestacional menor de 34 semanas
se debe HACER ESTUDIOS Y TRATAR AL RECIÉN NACIDO
• La materna con diagnóstico de fiebre aislada y una edad gestacional mayor de 34 semanas
y un recién nacido con buena apariencia se OBSERVA Y SE REEVALUA si la apariencia del
recién nacido NO ES BUENA se debe HACER ESTUDIOS Y TRATAR AL RECIÉN NACIDO

Triple I sospechado

• La materna con diagnóstico de Triple I sospechada y una edad gestacional menor de 34

semanas se debe HACER ESTUDIOS Y TRATAR AL RECIÉN NACIDO
• La materna con diagnóstico de Triple I sospechada y una edad gestacional mayor de 34
semanas y un recién nacido con buena apariencia se OBSERVA Y SE REEVALUA si la
apariencia del recién nacido NO ES BUENA se debe HACER ESTUDIOS Y TRATAR AL RECIÉN
NACIDO

Triple I confirmado

• La materna con diagnóstico de Triple I confirmado INDEPENDIENTEMENTE de la edad

gestacional se debe HACER ESTUDIOS Y TRATAR AL RECIÉN NACIDO
 • La idea de esta nueva definición en el 2018 para un acercamiento al abordaje de la
Coriamnionitis en realidad busca disminuir la utilización inadecuada de antibióticos en
recién nacidos que no lo ameritan y así disminuir las consecuencias derivadas de ese uso
indiscriminado como
o Riesgo de enterocolitis necrotizante
o Separación de la madre con impacto en la lactancia materna por necesidad de
administración de AB en el niño
o Riesgo de infección asociada al cuidado de la salud
o Aumento de costos en atención en salud
o Alteración en la microbiota

LO NUEVO
ENFOQUE DE SEPSIS TEMPRANA

• Se considera entonces los factores de riesgo, la edad gestacional y si el recién nacido está
sintomático o asintomático
• TODOS los recién nacidos SINTOMÁTICOS que están críticamente enfermos, requieren
estudios e inicio de tratamiento antibiótico
• La NUEVA propuesta de la academia americana de pediatría a finales del 2018 da un
abordaje nuevo en la sepsis neonatal temprana
• Se enfoca el recién nacido Pretermino tardío similar al recién nacido a termino

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL RECIÉN NACIDO MAYOR O IGUAL A 35

SEMANAS
• Actualmente hay tres enfoques posibles para identificar los niños que requieren estudios y
tratamiento
o Enfoque Categórico
o Enfoque multivariado
o Enfoque basado en la condición clínica del recién nacido
• NO existe una estrategia para identificar inmediatamente los niños que van a desarrollar
sepsis temprana y evitar el uso de Antibióticos, pero SI IDENTIFICAR los niños en los que se
suspenderá el uso de antibióticos de forma temprana

ENFOQUE CATEGORICO

• Recién nacido que luce enfermo

• Madre con diagnóstico clínico de Coriamnionitis por la clasificación triple I
• Colonización con SGB y Profilaxis inadecuada y RMO mayor de 18 horas o
recién nacido menor de 37 semanas
• Colonización con SGB + Profilaxis inadecuada SIN factores de riesgo adicional

ENFOQUE MULTIVARIADO

• Se contempla en este enfoque una evaluación individual de los factores de riesgo que
presenta cada uno de los recién nacidos y la condición clínica para estimar el riesgo de cada
recién nacido usando una calculadora de riesgo

• Cuando la calculadora de riesgo da IGUAL O MAYOR A 1 se deben realizar cultivos y

vigilancia clínica estrecha
• Cuando la calculadora de riesgo da MAYOR O IGUAL A 3 se deben realizar cultivos e iniciar
antibióticos
• Se contemplan diversas variables como
o Incidencia en la institución de sepsis neonatal temprana
o Edad gestacional
o Temperatura materna intraparto
o Horas de ruptura de membranas
o Estado de tamización para SGB
o Si se administró de forma correcta el
tratamiento AB para SGB
• En 2014 a la calculadora se le adicionó el estado
del recién nacido para complementar las variables
de la calculadora todo basado en un estudio de
casos y controles que permitió realizar la
herramienta
 • Las ventajas del abordaje multivariado de riesgo + la clínica del recién nacido logró
demostrar
o Disminución del 66% en la toma de hemocultivos
o Disminución del 48% en el uso de antibióticos empíricos
• Se demostró que
o Da información INDIVIDUAL de cada recién nacido más que ubicarlo en una
categoría por riesgo
o Incluye solo datos objetivos y no un diagnóstico clínico de Coriamnionitis
o Pocos recién nacidos con buena apariencia son tratados con antibióticos empíricos
• Aumenta la observación clínica de los recién nacidos sin utilizar inadecuadamente los
antibióticos
o En las primeras dos horas vigilar cada hora
o En las primeras 24 horas cada 4 horas
o Entre las 24 y 48 horas vigilancia cada 6 horas

ENFOQUE BASADO EN CONDICIÓN CLÍNICA DEL RECIÉN NACIDO

• Depende de los signos clínicos del recién nacido para identificar el niño con sepsis neonatal
temprana
• Es INDEPENDIENTE de cualquier factor de riesgo neonatal o materno SOLO la clínica
• Recién nacido que luce bien se realizan evaluaciones seriadas durante 48 horas
o Si el recién nacido en este
lapso de 48 horas desarrolla
síntomas se realizan cultivos
y antibióticos o solicitar
exámenes y continuar vigilancia
o Si el recién nacido en el lapso de 48 horas permanece asintomático se realiza egreso
• En los recién nacidos a término o recién nacidos Pretermino tardíos una buena condición
clínica al nacer es asociada con una reducción del riesgo de sepsis neonatal en 60-70%
• El estudio que permitió realizar este enfoque fue realizado en Italia buscando la reducción
en la solicitud de exámenes y tratamiento
ENFOQUE DIAGNÓSTICO EN RECIÉN NACIDOS MENORES DE 35 SEMANAS
• Tener una menor edad gestacional es un predictor de sepsis neonatal temprana
• 2/3 de los partos pretérmino están asociados a síndrome de parto prematuro, RPMO y
sospecha de infección intraamniotica por lo que en esta población NO se puede aplicar
estratificación de riesgo
• La calculadora para riesgo de Sepsis neonatal temprana NO aplica en menores de 34
semanas
• Se debe indagar e identificar las circunstancias del nacimiento prematuro
• Se puede clasificar los recién nacidos prematuros como
o Prematuros con BAJO riesgo de sepsis
▪ Indicación materna (Preeclampsia/Indicación materna)
▪ Nacimiento por Cesárea
▪ Ausencia de trabajo de parto o RMO
o En los prematuros de bajo riesgo se decide
▪ No tomar laboratorios ni antibióticos inicialmente se realiza OBSERVACIÓN
y luego del periodo de estabilización inicial la cual es de 6 horas se podrían
definir otras conductas
o Prematuros con ALTO riesgo
▪ Incompetencia cervical
▪ Parto prematuro espontaneo (No se encuentra una causa materna para el
suceso)
▪ Rotura prematura de membranas
▪ Sospecha de infección intraamniotica
▪ Inicio agudo de ´´estado fetal NO tranquilizador´´
o En los prematuros de alto riesgo independiente de la clínica se decide iniciar
tratamiento antibiótico previa toma de hemocultivos

CLÍNICA

• Las manifestaciones clínicas van desde síntomas sutiles e inespecíficos hasta el shock séptico
profundo
• Los signos y síntomas de sepsis son inespecíficos e incluyen
• Existen también criterios de gravedad que deben ser tenidos en cuenta

PARACLINICOS

• Hemocultivos • Glicemia
• PCR • Rayos X de tórax
• Hemograma • Punción Lumbar

HEMOCULTIVOS

• El diagnóstico definitivo de sepsis neonatal es establecido con un cultivo de sangre positivo

• La sensibilidad de un solo hemocultivo es del 90%
• Sitio de muestra: Se puede obtener cultivo mediante punción venosa o punción arterial
• Numero de cultivos: Obtenemos al menos un Hemocultivo antes de iniciar terapia con
Antibióticos, aunque lo normal es obtener habitualmente 2 hemocultivos y los cultivos
anaerobios generalmente no son necesarios
• Volumen de sangre: Un volumen mínimo es de 1ml para la botella del hemocultivo. Algunos
autores sugieren al menos 1ml en menores de 3 Kg y de 1.5ml en mayores de 3 Kg
• Tiempo: En la mayoría de los casos de sepsis, los hemocultivos se vuelven positivos de 24-
36 horas
• Contaminación: Cuando se aísla flora cutánea (Difteroides) o se aíslan varias especies o es
muy tardía la incubación

PUNCION LUMBAR

• Debe realizarse en recién nacidos sometidos a evaluación para la sepsis, porque los signos
clínicos que sugieren la meningitis faltan en estos niños pequeños
• Si hay signos clínicos que sugieran meningitis debe realizarse la PL dado que hasta el 38%
de los niños con meningitis pueden tener hemocultivos negativos
• La Punción Lumbar debe realizarse en bebés con cualquiera de los siguientes puntos
o Un hemocultivo positivo
 o Datos de laboratorio MUY sugestivos de sepsis
o Empeoramiento del estado clínico durante el tratamiento con Antibióticos
o Neonatos con sepsis tardía
• El LCR debe enviarse para la tinción de Gram, cultivo, recuento celular con diferencial y las
concentraciones de proteína y glucosa

HLG

• Un conteo sanguíneo completo se utiliza para evaluar la probabilidad de sepsis en un

neonato con factores de riesgo o signos de infección
• Los hallazgos anormales en un HLG no se pueden usar para establecer el diagnóstico de
sepsis
• Más útiles en identificar neonatos con sepsis improbable que en identificar neonatos con
sepsis VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
• Hay una asociación fuerte entre cultivos positivos y valores de glóbulos blancos menores de
5000/ul y neutrófilos menores de 1000/ul
• Indicadores cuando
o Recuento absoluto de neutrófilos elevado o disminuido
o Relación elevada recuento total neutrófilos/Inmaduros
o Obtenido 6-12 horas después del nacimiento es más predictivo

PCR

• Aumenta en condiciones inflamatorias, incluida la sepsis

• Afecciones inflamatorias no infecciosas podrían incrementar la PCR
• El nivel de PCR por sí solo no justifica la continuación de los antibióticos empíricos durante
más de 48 horas en bebés con buena apariencia y con cultivos negativos
• Se sintetiza luego de 6-8 horas del proceso infeccioso o daño tisular con un pico a las 24
horas y vida media de 19 horas
• Los rangos de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de sepsis temprana son del
43-90% y 70-78% respectivamente
• 2 determinaciones normales tienen un valor predictivo negativo del 99.7%

OTROS

• Rayos X de tórax
o solo si síntomas respiratorios
• Cultivo de orina
o Solo en sepsis tardía
• Aspirado gástrico
• Cultivo de superficies corporales
• Aspirado traqueal

TRATAMIENTO
¿A QUIEN TRATAR?

• La decisión de iniciar el tratamiento con Antibiótico se basa en la evaluación de los factores

de riesgo, la evaluación clínica y las pruebas de laboratorio
• Mal aspecto
• En relación con los síntomas como fiebre, sintomas respiratorios cardiocirculatorios o
neurológicos
• Pleocitosis del LCR
• Coriamnionitis materna confirmada o sospechada
• Cultivo de sangre orina o LCR positivo
TERAPIA EMPIRICA INICIAL

¿Qué Antibiótico definir para el inicio?

La elección inicial de los antimicrobianos parenterales para la sospecha de sepsis en neonatos se

basa en

• La edad del niño • Patrones de susceptibilidad

• Patógenos probables • Foco de infección probable

SEPSIS TEMPRANA

• El régimen recomendado para la sospecha de sepsis de inicio temprano es

o Ampicilina + Gentamicina
• Para los recién nacidos menores de 7 días
o La dosis de ampicilina es de 100mg/Kg por dosis IV C/8 horas
o La dosis de Gentamicina es de 4mg/Kg por dosis IV cada 24 horas
• La dosis de Ampicilina y Gentamicina es eficaz en el tratamiento de los patógenos más
comunes que causan la sepsis de inicio temprano incluidos
o Estreptococo del grupo B
o Listeria
o Enterococcus
o E. coli
• La adición de una cefalosporina de tercera generación al régimen de ampicilina y
gentamicina está garantizada para bebes con sospecha de meningitis y neonatos
críticamente enfermos
• No se utiliza Ceftriaxona por el potencial desplazamiento de la bilirrubina o de la albumina
utilizándose Cefepime
• Infección por estreptococo beta hemolítico grupo B: Penicilina Cristalina (200.000
UI/Kg/día)
• Meningitis por SGB: 14 días de tratamiento y por Gram Negativos 21 días

SEPSIS TARDIA
 • Los recién nacidos con más de 7 días tienen un riesgo menor de contraer una infección
causada por un patógeno resistente a múltiples fármacos, que aquellos que permanecen
hospitalizados desde el nacimiento
• La combinación de Ampicilina+ Gentamicina O Ampicilina + Cefalosporina de 3ra generación
son regímenes para el tratamiento empírico de la sepsis sin foco aparente en este contexto
• La dosis de ampicilina es de 75mg/Kg/6 horas IV
• La dosis de Gentamicina es de 5mg/Kg por dosis IV cada 24 horas

TRATAMIENTO SEGÚN GUIAS COLOMBIANAS DE SEPSIS NEONATAL

PRIMERA LÍNEA

• Ampicilina 150mg/Kg/12horas + Amikacina 15mg/Kg/día

• Sospecha de meningitis
▪ Adhiera cefalosporina
▪ Ampicilina+ cefepime/Amikacina

SEGUNDA LÍNEA

• Cefepime
• Piperacilina/Tazobactam

TERCERA LÍNEA

• Meropenem

SEPSIS TARDÍA

• Depende del foco de infección

• Vancomicina
• Piperacilina/Tazobactam
• Imipenem- Meropenem

PREVENCIÓN PERINATAL POR ENFERMEDAD DEL SGB

INDICACIÓN DE ANTIBIOTICO INTRAPARTO

• Cultivos prenatales + o test molecular positivo en la admisión

• Estado de colonización materna desconocido con menos de 37 semanas Ruptura de
membranas ovulares mayor de 18 horas o Temperatura mayor a 38 grados
• Bacteriuria por SGB
• Bebé anterior con SGB y enfermedad invasiva