ESTIMULADOR VAGAL COMO TRATAMIENTO EN EL

SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUT

Autores: Anibal Briceño, Astrid Parra, Bárbara Ruiz. Estudiantes 4to Año de medicina.
Escuela de Medicina ¨José María Vargas¨
Tutor: Dr. Alexis Chirinos, profesor adscrito a la cátedra de Medicina II, clínica C,
Hospital Vargas de Caracas

RESUMEN

El Síndrome de Lennox-Gastaut es una forma de epilepsia severa poco común,

generalmente resistente a la medicación, que inicia en la infancia. Está definido por
convulsiones generalizadas de difícil control, retraso mental e intelectual y un patrón
electroencefalográfico específico con punta-onda lenta durante la vigilia. Dicha patología
es clínicamente importante debido a las convulsiones frecuentes y difíciles de tratar que
persisten en la edad adulta y requieren de atención médica continua. En general este
síndrome constituye 3-10% del total de las epilepsias en infantes, con una incidencia de 2
por cada 100 mil niños y una mortalidad del 3-7%. A continuación se presenta caso de
paciente masculino de 37 años de edad con diagnóstico de Síndrome de Lennox-Gastaut
desde los 4 años de edad. Durante el progreso de la enfermedad el paciente ha recibido
múltiples tratamientos farmacológicos para el control de los episodios epilépticos, sin
embargo por presentar crisis refractaria se decide colocar tratamiento complementario con
neuroestimulación vagal hace un año, obteniendo una disminución de más del 50% en el
número de frecuencia de las crisis diarias. En la actualidad el paciente se encuentra en
regulares condiciones, con retardo mental severo y dependiente del cuidado completo de
familiares. Debido al curso de la enfermedad y la resistencia que tiene al control
farmacológico, el uso de la estimulación vagal resulta ser el tratamiento complementario
más efectivo ante esta encefalopatía epileptiforme, mejorando de esta manera la calidad de
vida del paciente.

Palabras claves: Síndrome de Lennox-Gastaut, Estimulador vagal, Epilepsia refractaria

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Lennox Gastaut es una encefalopatía epiléptica de inicio en la infancia con

mecanismo fisiopatológico desconocido. Constituye una entidad formada por una tríada
con los siguientes hallazgos electroclínicos: 1) EEG interictal con POL generalizada de 1.5
a 2.5 Hz en vigilia y PGARR durante el sueño; 2) crisis convulsivas de diferentes tipos con
un inicio a temprana edad; 3) retraso mental y/o alteraciones en el comportamiento. Esta
patología Ocurre en 0.1-0.5/100.000 habitantes y del 3 al 5% de todas las epilepsias en
niños. Aparece entre los dos y los siete años de edad. En el 30% de los casos hay
antecedente familiar de epilepsia y en el 40 a 50%, el antecedente de síndrome de West. El
pronóstico es malo con una mortalidad que va del 5 al 90%. Los pacientes tienen afección
severa de su cognición y continúan con epilepsia en la vida adulta1-2.

El tratamiento de la enfermedad debe ser individual, multidisciplinario y farmacológico que

habitualmente cae en el terreno de una politerapia, la cual debe ser muy bien razonada para
evitar los efectos adversos de los antiepilépticos. El tratamiento es muy dinámico, se
requieren revisiones periódicas, evitando las citas prolongadas, ya que se requiere probar
varios medicamentos debido al difícil control de las crisis. Cuando hay nula o pobre
respuesta al tratamiento farmacológico se plantean otras alternativas de tratamiento: dieta
cetogénica, cirugía, estimulación profunda o estimulación del nervio vago3.

La estimulación intermitente vagal es una técnica de neuroestimulación de reciente

incorporación en el tratamiento de pacientes con epilepsia refractaria al tratamiento
farmacológico convencional, como es el caso del Síndrome de Lennox-Gastaut. Hasta el
momento se ha mostrado como una alternativa eficaz y segura. Diversos estudios
establecen una reducción media de la frecuencia de ataques de 58% en el 47% de los
pacientes. Los episodios más favorecidos por esta técnica fueron las crisis de ausencia
atípicas y los episodios de caídas4. Esta disminución significativa en la frecuencia de
ataques supone una mejora en la calidad de vida del paciente, prolongando la expectativa
de vida que tienen, pudiendo incluso disminuir el deterioro cognitivo progresivo que
presentan.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 37 años de edad, natural y procedente del Estado Miranda, con
diagnóstico de Síndrome Lennox-Gastaut desde los 4 años de edad, con múltiples
hospitalizaciones por crisis convulsivas mixtas, quien acude a la emergencia del Hospital
Vargas de Caracas el día 31/01/2013 por presentar múltiples episodios convulsivos
caracterizados por crisis tónico clónicas generalizadas con retroversión ocular que se
acompañan de relajación de esfínter vesical menor a 5 minutos de duración. Familiares
refieren episodios recurrentes llegando a presentar una frecuencia promedio de 8-12 crisis
diarias. Recibe tratamiento antiepiléptico basado en Topiramato, Clonazepan,
Oxcarbazepina y Levetiracetam.

Al interrogatorio funcional familiares refieren retraso cognitivo progresivo del paciente

asociado al Síndrome de Lennox-Gastaut, también se reporta visitas frecuentes a distintos
centros de salud por la recurrencia de los episodios convulsivos.

Al examen físico TA: 100/60 mmHg, FC: 58 pul/min. FR: 16 resp/min. Paciente en
regulares condiciones generales, afebril al tacto, leve palidez cutáneo-mucosa. Respiratorio:
Tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes disminuidos, no se
auscultan adventicios. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se
auscultan agregados, soplos, R3, R4, click o chasquido. Pulsos periféricos presentes y
simétricos. Neurologico: apertura ocular espontanea no se evidencia rigidez, ROT II/IV en
miembros inferiores y superiores, simétricos. Glasgow 10 puntos RO: 4/4 RV: 1/5 RM:
5/6, sensibilidad profunda alterada en miembro superior izquierdo.

Como parte de los estudios paraclínicos se realiza electroencefalograma donde se reporta

trazado dominado por actividad lenta en rango delta generalizada, no reactivo y actividad
paroxística tipo punta onda, generalizada, aislada que se repite frecuentemente durante el
estudio cumpliendo patrón de hipsarritmia durante la mayor parte del trazado, característico
del síndrome de Lennox-Gastaut previamente diagnosticado.

Debido a la persistencia de las crisis continuas, se decide agregar al tratamiento

farmacológico de base que tenía el paciente un neuroestimulador vagal como alternativa
terapéutica complementaria. Por tal motivo se realiza intervención quirúrgica para la
colocación del dispositivo el día 13/05/2013 en el Hospital Domingo Luciani, para luego
dar de alta al paciente y mantenerlo en control por el servicio de neurología del Hospital
Vargas de Caracas. Al trascurrir un mes postoperatorio se realizó la activación del
neuroestimulador iniciando con 0,25 mA, frecuencia de 30 Hz, con estimulación durante 30
segundos cada 5 minutos y se fue incrementando de forma gradual 0,25 mA hasta alcanzar
0,75 mA.

Para el 27/11/2013 se realiza un segundo control donde se aumenta la corriente hasta 1,25
mA, logrando con esto un registro promedio para la fecha de 5 crisis diarias, con una
mejoría del estado mental atribuido a la respuesta del dispositivo colocado. El
electroencefalograma realizado para la fecha y trazado durante sueño fisiológico, reportó
actividad tipo puntas con oposición de fase en región frontal izquierda.

En la actualidad el paciente se encuentra en medianas condiciones generales, familiares

refieren disminución de intensidad y frecuencia de las crisis convulsivas, presentando 1-2
episodios por día. Se mantiene control periódico del paciente a través del servicio de
neurología del Hospital Vargas de Caracas.
DISCUSIÓN

El síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) es una encefalopatía epiléptica que se caracteriza

por múltiples tipos de convulsiones generalizadas, típicamente tónicas, atónicas y
mioclónicas y ausencias atípicas con un patrón en el EEG interictal caracterizado por
complejos de descarga difusa de espigas y ondas lentas y deterioro cognitivo en la mayoría
de los pacientes. Si bien la disfunción cognitiva es una característica del SLG, puede no
diagnosticarse al inicio de la epilepsia. En todos los casos se presentan convulsiones
tónicas, aunque pueden estar ausentes al comienzo de la enfermedad. Las convulsiones
mioclónicas, mioclónicas/atónicas, atónicas y tónicas pueden provocar caídas (crisis de
caídas). La edad de aparición del trastorno es entre los 2 y los 8 años, con un pico entre los
3 y 5 años5.

Cuando el SLG es una manifestación de una enfermedad subyacente, como la esclerosis

tuberosa, el deterioro cognitivo puede preceder la aparición de las convulsiones; no
obstante, señalan los investigadores, el SLG es una encefalopatía epiléptica, en la que las
alteraciones epileptiformes, por sí mismas, contribuyen con el deterioro progresivo de la
función cerebral. Otras encefalopatías epilépticas, como el síndrome de West o el síndrome
de Dravet, se caracterizan por múltiples tipos de convulsiones y alteraciones interictales en
el EEG de alto voltaje. El diagnóstico diferencial debe realizarse por las características
clínicas, electroencefalográficas, la historia natural y la respuesta a los anticonvulsivos,
aunque algunas veces es difícil, especialmente al inicio5.

En el 70% de los niños con SLG puede demostrarse la etiología, como alteraciones en el
desarrollo cerebral (displasia cortical o heterotopía en banda), trastornos neurocutáneos
(esclerosis tuberosa), lesiones prenatales y antes y después del parto (prematuridad o lesión
hipóxico-isquémica) y causas posteriores al nacimiento (traumatismos, accidente
cerebrovascular, lesión cerebral hipóxico-isquémica, infecciones, hipoglucemia y trastornos
metabólicos). En el 20% a 30% de los niños, el SLG continúa el síndrome de West y el
pronóstico es muy adverso, mientras que, en aproximadamente el 30% de los casos, el SLG
se produce en niños con desarrollo normal antes del inicio de las convulsiones, sin
antecedentes neurológicos y con estudios de neuroimagen con resultados normales. No se
ha demostrado una base genética para el SLG, su incidencia es muy baja, en tanto que se ha
informado una prevalencia del 3% al 10% en los niños con epilepsia6.

El componente genético parece tener un papel entre escaso y moderado, con historia
familiar de epilepsia del 3 al 30% de los casos, con mayor incidencia en aquellos casos
criptogénicos. Se han reportado características neuropatológicas inespecíficas en estos
pacientes luego de realizar biopsias cerebrales o estudios postmortem, que incluyen
necrosis neuronal, disgenesia, alteraciones cerebelosas, pobre arborización de las espinas
dendríticas, dilatación de las vesículas pre y postsinápticas y alteraciones mitocondriales 6.

Dentro del diagnóstico diferencial del SLG es necesario destacar que el cuadro electro-
clínico característico de estos pacientes varía con el tiempo, y que no todos los hallazgos se
encuentran presentes simultáneamente durante la enfermedad. De la misma manera, el
patrón EEG de POL se encuentra en otros tipos de epilepsias. Muchos pacientes con SLG
no presentan los hallazgos típicos, al menos en los estadios tempranos de la enfermedad, y
muchos síndromes epilépticos comparten hallazgos clínicos o en el EEG. Por lo anterior,
para formular un diagnóstico de epilepsia generalizada severa de la infancia es necesario
contar con una historia clínica detallada, estudios de neuroimagen, y EEG en vigilia y
sueño con registros de video EEG. Los EEG deben repetirse en varias ocasiones, ya que el
patrón completo electrográfico del SLG puede hacerse evidente hasta varios meses después
del inicio de los síntomas 6.

En la actualidad no existe tratamiento eficaz disponible para el tratamiento del SLG. La

refractariedad y diversidad de crisis llevan inevitablemente a la politerapia, que origina alta
incidencia de diversos efectos adversos y eventualmente disminuye el estado de alerta,
resultando en incremento paradójico de las crisis. Debido a la complejidad del SLG, no se
cuenta con un modelo animal que permita formular nuevos objetivos de intervención. El
tratamiento de múltiples tipos de crisis epilépticas requiere el empleo de FAEs de amplio
espectro. Algunos FAEs son efectivos para un tipo de crisis, pero pueden empeorar otros o
provocar estado epiléptico 7.
Las comorbilidades con frecuencia requieren tratamientos específicos que secundariamente
agravan las crisis epilépticas. Las crisis son muy frecuentes y difíciles de cuantificar, pues
no se distinguen fácilmente o son muy sutiles. Puede haber fluctuaciones de la enfermedad
por varias semanas o meses, independientes del tratamiento, lo que introduce sesgos en los
estudios donde las evaluaciones clínicas son a corto plazo. En términos prácticos, el
tratamiento del SLG se puede dividir en tres rubros: farmacológico antiepiléptico,
farmacológico no antiepiléptico y otras medidas, y tratamiento neuroquirúrgico7.

Debe tenerse en cuenta que el objetivo del manejo del SLG es reducir la frecuencia de los
tipos de crisis más discapacitantes. Debido a que las crisis tienden a ser refractarias, la
reducción de las mismas no debe ser perseguida a toda costa. No es infrecuente que la
calidad de vida del paciente se deteriore más por los efectos adversos de los tratamientos
que por las crisis mismas. Debe vigilarse periódicamente si existen efectos adversos de los
FAEs, particularmente que afecten la coordinación, la cognición y el comportamiento, y no
incrementar dosis o el número de fármacos cuando ya existen efectos adversos7.

Luego de pasar por el tratamiento farmacológico y evidenciar la necesidad de una terapia

alternativa en el SLG, se puede tomar en cuenta ciertos tratamientos como técnicas
neuroquirúrgicas (callostomía o corticectomía y desconexión lobar) o estimulación sobre el
nervio vago como terapias aditivas8.

La estimulación del nervio vago (ENV) fue aprobada en 1997 como terapia de adición en
pacientes menores de 12 años con epilepsia refractaria focal. Debe considerarse en
pacientes que no son candidatos para otras cirugías o que han fallado tras éstas. La
excepción a esta regla es que la ENV está recomendada antes que la callosotomía. Conlleva
menos complicaciones quirúrgicas y es totalmente reversible. Los efectos adversos
publicados son infección y dolor en el sitio de colocación del dispositivo, disfonía, disfagia,
salivación excesiva y tos excesiva. En SLG se ha demostrado una reducción global de las
crisis del 24 al 42%, y hasta 88% en las crisis atónicas. Tienen mejor pronóstico los
pacientes con menor deterioro cognoscitivo y se ha descrito mejoría en el estado de alerta y
en la calidad de vida 8.
El caso presentado corresponde a un paciente con Síndrome de Lennox-Gastaut en donde
se puede evidenciar algunas particularidades. En primer lugar el paciente tiene 37 años de
edad, lo que representa una gran expectativa de vida tomando en cuenta la edad en la que
fue diagnosticado con SLG (4 años) y lo que se evidencia en distintos estudios en donde se
establece poca expectativa de vida en los pacientes con esta patología.

En segundo lugar, la terapia alternativa propuesta en este paciente a través de la

implantación de un Neuroestimulador Vagal, demuestra la importancia que tiene esta
técnica en el tratamiento del Síndrome de Lennox-Gastaut, logrando incluso disminuir los
episodios convulsivos diarios en más del 50%, como en el caso del paciente presentado en
donde pasó de tener 8-12 crisis diarias a solo presentar 1-2 episodios por día, mejorando su
calidad de vida y la de sus familiares, pudiendo disminuir incluso el deterioro cognitivo
progresivo que se presenta comúnmente en esta patología.
BIBLIOGRAFÍA

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