DECISIONES EN EHFN

CASO 1
Mujer de 36 años de edad cursa con su quinto embarazo, los primeros 3 embarazos han transcurrido
sin inconveniente, su actual embarazo corresponde a una nueva pareja, durante su cuarto embarco
presentaron una perdida en la semana 18 de gestación.

En su primera visita a control gestacional (semana 12) se solicitan resultados y se indican exámenes
rutinarios.

Se obtienen los siguientes resultados:

La madre es grupo O Rh D +.

Detección de anticuerpos irregulares + de dos cruces. El plasma de nuestro paciente reaccionó con
antígeno presente tanto en células de panel 1 y 2. Como dio + debemos realizar la identificación
del anticuerpo irregular.
Control autólogo negativo nos indica que no hay presencia de auto anticuerpos, por lo que
estamos frente a aun aloanticuerpo.

ANTIGRAMA: aparecen todos los antígenos positivos y negativos y hacemos el descarte.

 ANTICUERPO ANTI-M
- ¿Qué características debe tener un anticuerpo para generar EHFN? Debe ser Ig G
- ¿Cómo se explica la aparición del anticuerpo? Por fenómeno de aborto espontaneo. La
pérdida in-útero de un feto es un proceso muy aloinmunizador, ya que se produce
traspaso de células, hemorragias feto maternas que hace que pasen gran cantidad de
glóbulos rojos desde el torrente del feto hacia el de la madre.
- ¿Es un anticuerpo clínicamente significativo (CS)? No, ya que es de tipo Ig M. Hay algunos
anti M que pueden ser de tipo Ig G que presentan gran relevancia dentro del desarrollo de
los embarazos.
- Solo las inmunoglobulinas G son capaces de producir EHFN ¿Por qué? Porque son las
únicas capaces de atravesar la barrea trasplacentaria al ingresar por endocitosis ya que
hay un receptor para ellas. Trasporte mediado por receptores que se encuentran en la
membrana del sincitiotrofoblasto que conforman la barrea.
La aloinmunizacion se puede producir durante un aborto, fenómeno que genera traspaso de gran
cantidad de glóbulos rojos.

Para ser CS un anticuerpo debe:

- Ser Ig G
- Su antígeno debe estar presente en etapa gestacional (tanto IgM como IgG)
- Disminuir o acortar la vida media de los eritrocitos (tanto IgM como IgG)

¿Cómo podemos determinar que un anticuerpo es Ig M o Ig G? ¿Qué técnicas

inmunohematológicas se pueden realizar?

- Aglutinación en diferentes fases, evaluar si aglutina en fase salina. Si el anticuerpo no

aglutina en fase salina, pero si en fase de Coombs estaríamos frente a anticuerpo de tipo
IgG.
- Si existe mezcla IgM/IgG tendremos reacción tanto en fase salina como en fase de Coombs,
por lo que podríamos utilizar el reactivo Ditiotreitol (DTT) que es una solución reductora-
toxica. Este reactivo destruye los puentes disulfuro que pueden estar en el anticuerpo de
tipo IgM uniendo las subunidades pentamericas de este. Quedan subunidades
monomericas no aglutinantes. Se mezclan partes iguales (o no resultará) de plasma más el
DTT, se incuba 30 minutos a temperatura ambiente o 15 minutos a 37° C, y tendríamos
inactivadas las IgM de todo tipo. Por lo tanto, si después de este proceso aún hay actividad
aglutinante en fase de Coombs, quiere decir que estamos frente a un anticuerpo de tipo
IgG.

¿Servirá estudiar la muestra del padre? Se puede estudiar la muestra del padre ya que el feto o
recién nacido hereda antígenos en un 50% del padre y el otro 50% de la madre. Es por esto que
estudiar la muestra sanguínea del padre/progenitor nos permite demostrar cuanta probabilidad
existe de que el feto o recién nacido herede os antígenos en estudio. En este caso deberíamos
demostrar presencia de homocigosidad para antígenos M. por lo que deberíamos realizar
clasificación de grupo y fenotipo para los antígenos M, N que son antitéticos, es decir son el par
alélico que se expresa, se expresa M y N, puede expresar ambos o solo 1.
 - Si el padre es homocigoto para M ¿Cuánta probabilidad presenta el feto para que exprese
el antígeno? Recordemos que se hereda un alelo materno y otro paterno, por lo que si el
padre presenta en ambos alelos el antígeno M existe un 100% de probabilidad que herede
el antígeno M.
- Si el padre es MN (heterocigoto) puede que herede el M o el N por lo que habrá un 50% de
probabilidad de que se genere la enfermedad hemolítica feto neonatal.
- Si es homocigoto para N no hay probabilidad de que genere la EHFT.

Si tenemos un anticuerpo de tipo IgG, el padre es heterocigoto MN tenemos probabilidades de

que se genere la patología.

¿Es necesario realizar el título del anticuerpo? Si es necesario, ya que mientras más elevado sea el
titulo más grave puede ser la patología que presente el recién nacido. Hay papers en los que hay un
anti D de 1024, un título muy elevado.

¿Cómo se realiza? ¿Qué células utilizamos? El titulo lo realizamos mediante diluciones doble
seriadas y las células deben ser glóbulos rojos positivos para el antígeno M…?

Tenemos nuestro tubo 1 (amarillo) y los dos tubos (verdes) a los que se les añade 500 ul de diluyente
(el ideal para la dilución doble seriada es el suero AB inerte y en el caso de no tener puede ser
cualquier solución isotónica como PBS para evitar que los glóbulos rojos se hemolicen los que
posteriormente deben ser enfrentados al plasma). Luego se va diluyendo, a medida que cada tubo
en el traspaso, al 50% de la concentración.
 TITULO SEMANA 12

¿Cuál es el título? ¿Cuál es el score? El título en la semana 12 es de 8 y el score es de 32. Con estos
resultados aún no se está frente a un título de anticuerpo critico ya que debe ser mayor a 32 para
que sea relevante y preocupante.

¿Qué controles se deberá realizar la gestante? La madre deberá seguir siendo monitorizada ya que
cuando se está frente a un anticuerpo que es clínicamente significativo que podría generar una
anemia, y que incluso la muerte, se deben realizar estudios monitorizados…

SEMANA 16
Luego de la semana 14, a la semana 16 se debe volver a tomar nueva muestra para realizar estudios
inmunohematológicas y se debe volver a repetir la pesquisa de anticuerpos y volver a identificar
independiente de que en la semana 12 ya se hubieran identificado ¿Por qué? Debido a que siempre
que tenemos una muestra que tiene un anticuerpo irregular ya que los pacientes que son capaces
de generar un anticuerpo irregular tienen mayor probabilidad de generar otro.

¿Se debe volver a titular? Para tener información sobre si la concentración de anticuerpos que
obtuvimos en semanas anteriores ha aumentado, porque ha medido que aumenta el título, más
compleja se puede volver la situación del embarazo. Se debe titular para seguir monitorizando el
embarazo.

TITULO SEMANA 16

A la semana 16 luego de identificar el anticuerpo en donde solo tenemos IgM, y tenemos los
resultados. Se deben realizar estudios de título en paralelo de la muestra conservada y congelada
anterior y la muestra actual.

¿Por qué se debe repetir el estudio a la muestra previa? Se hace un estudio en paralelo entre la
muestra antigua (semana 12) y la actual (semana 16) ya que puede haber situaciones que pueden
generar que haya un aumento del título pero que son diferentes a la concentración del anticu erpo.
La técnica puede ser operador dependiente ya que la persona que realiza la dilución puede influir y
generar que haya un aumento que no sea por la parte fisiológica, sino solo por el hecho de la
dilución. Por otro lado, tenemos las células, las cuales duran alrededor de 4 semanas por lo que la
concentración de antígeno que usamos en la semana 12 puede que no tenga la misma
concentración de antígeno en la semana 16 o 20. Se debe hacer examen a ambas muestras en
paralelo para cotejar que no existen cambios importantes.

- En el cuadro se puede observar que en la semana no hay cambios, se tiene el mismo patrón
de aglutinación, pero en la semana 16 hay cambios.

¿Cuál es el título? ¿Cuál es el score? En la semana 16 tenemos un título de 32 y un score de 44. Con
este resultado existen cambios significativos en el resultado de título, ya que hubo aumento tanto
dl título y del score. El titulo aumentó 2 magnitudes entre la semana 12 y 16 por lo que, si existen
cambios significativos, lo mismo con el score.

¿Qué controles se deber realizar la gestante? El equipo clínico deberá utilizar técnicas no invasivas
para ver si hay afectación del feto como hemolisis o cuadro de anemia.

¿Existen cambios significativos? Se considera cambio significativo cuando hay un aumento de 2

magnitudes del título y un aumento de 10 puntos del score.

- Semana 12: título anti M 8 (score 32)

- Semana 16: título anti M 32 (score 44)

Con los resultados obtenidos, ¿Qué pasos debería realizar el médico tratante? ¿por qué? En la
semana 16 estamos frente a un aumento de título, e incluso ya pasamos al valor crítico, de un
anticuerpo de tipo IgG clínicamente significativo que debe inducir al equipo clínico a realizar nueva
técnica para monitorizar como está el feto, saber el grado de anemia que está presentando y dar
algún tratamiento en el caso de que sea necesario.

EVALUAR EL NIVEL DE ANEMIA DEL FETO

Técnica no invasiva: La ecografía doppler busca la arteria cerebral media del feto, técnica
imagenologica y evalúan la velocidad por la que la sangre pasa por esta arteria. Técnica que no pone
en riesgo el embarazo. Técnica estándar para monitorizar por la fácil ejecución, sensibilidad y que
esta estandarizada.

La medición de la V-ACM (velocidad arteria cerebral media) se encuentra aumentada, ¿Cómo se

interpreta? ¿Por qué se produce el aumento de la V-ACM? Que la velocidad este aumentada
significa que hay un aumento del gasto cardiaco debido a la compensación de la disminución de los
niveles de la hemoglobina (que causa la anemia en el feto), por lo que deben aumentar el flujo con
el cual el corazón bombea sangre el organismo para mantener de forma normal el intercambio de
oxígeno y gases con los tejidos. Además, al tener menor cantidad de eritrocitos, la sangre se hace
menos viscosa y pasa con mayor velocidad.
¿Qué tratamiento se debe realizar al feto? El feto tiene una anemia importante porque tiene un
aumento de la velocidad de la arteria cerebral media, por lo que el tratamiento que debería recibir
es una transfusión intrauterina.

TRANSFUSION INTRAUTERINA
¿Qué característica deben tener los glóbulos rojos que se transfundirán? ¿Por qué? Deben ser
glóbulos rojos frescos menos a 7 días e ideal menor a 5 (ya que mientras menos días menor
concentración de potasio habrá, además el 2,3 DPG si disminuye mucho se dificulta la entrega de
oxigeno por parte de los glóbulos rojos hacia los tejidos), deben ser leucorreducidos, antígeno
negativo para el anticuerpo que provoca la enfermedad, ABO compatible con la mama, y deben ser
irradiados (para prevención de la enfermedad injerto contra huésped ya que el feto no es
inmunocompetente ya que no tiene sistema inmune óptimo para destruir los linfocitos que ingresan
a su torrente sanguíneo, por lo que son pacientes propensos a generar reacción adversa). La EICH
es complicada porque produce la muerte.

La irradiación, lo que hace es generar nivel de ADN, lo daña por lo que los linfocitos viables pierden
la capacidad de proliferar.

- El embarazo es interrumpido en la semana 30 de gestación. Luego de la transfusión

intrauterina se logró mejorar los niveles de anemia del feto, pero igual se tuvo que
interrumpir el embarazo.
- El recién nacido pesa 1,210 kg. Los exámenes de laboratorio indican una bilirrubina de 28
mg/dl y una hemoglobina de 8.9 g/dl
- Se procede a realizar estudios inmunohematológicos

Estudio tarjeta en gel: en el

recién nacido solo se ocupa
fase globular porque no se
tienen anticuerpos
naturales, entonces no es
necesario llevar a cabo un
aprueba inversa como en el
adulto. Lo que si debemos
hacer es otra técnica que es
el Coombs directo que es
poli específico tanto para
IgG como para C3d. las
tarjetas en gel de la marca grifols traen en la misma tarjeta el Coombs poli específico y mono
específico (IgG).

El recién nacido es grupo O Rh D+ al igual que la madre, por lo que se descarta la incompatibilidad
ABO. El test de Coombs directo esta positivo con una intensidad de 4+, por lo que mide el Coombs
directo la intensidad es casi directamente proporcional con la hemólisis y la cantidad de anticuerpo
que genere la madre contra los antígenos eritrocitarios.
¿Con los antecedentes obtenidos, qué tratamiento debería recibir? Bilirrubina de 16 mg/dl,
hemoglobina de 8,9 g/dl y test de Coombs directo positivo en los glóbulos rojos del recién nacido
de 4+. En etapa neonatal la mayor complicación es la hiperbilirrubinemia que puede llegar a cuadro
de kernicterus que se debe evitar. Es importante demostrar que cuando la bilirrubina este
aumentada sea por una destrucción de los eritrocitos por causa inmune y no por causa fisiológica
(el hígado en los recién nacidos es aun inmaduro y no conjuga la bilirrubina no conjugada).

- Exsanguinotransfusión es el tratamiento más adecuado. Se hace recambio de glóbulos rojos

del recién nacido. Se hace a través de dos vías, y que por un lado se saca la sangre del recién
nacido y por el otro lado se le agregan glóbulos rojos que son antígeno negativo y que van
re suspendidos en plasma ABO compatible. Se hace recambio de masa eritrocitarios al
recién nacido.
- ¿Qué finalidad presenta? Lo primero es disminuir y bajar los niveles de la bilirrubina no
conjugada de una manera rápida a los niveles en los que no se atoxica ni dañina para el SNC
del recién nacido. Otra finalidad es corregir la anemia y además se aportan glóbulos rojos
antígeno negativo para el anticuerpo que produce la anemia. Además, se remueven los
anticuerpos circulantes de la madre disminuyendo el grado de hemólisis (los anticuerpos
desde la semana 4 ya comienzan a disminuir su concentración en el recién nacido).

CASO 2
Gestante de primer embarazo acude al control de su primer embarazo (semana 14), se solicitan
exámenes inmunohematológicos y se obtienen los siguientes resultados:

La madre es grupo A Rh D negativo. La detección de anticuerpos irregulares es negativa. No esta

aloinmunizada.

Con los resultados obtenidos ¿Qué protocolo debería continuar la gestante? Se podría pedir una
muestra del padre para evaluar la presencia del antígeno, pero al ser la madre Rh D negativa no
podemos saber si son homocigotas o heterocigotos para D ya que solo detectamos la presencia o
ausencia.
 - Monitorizar cada 4 semanas aloinmunizacion ¿Por qué monitoriza? Para saber si hay
aloinmunizacion porque debemos evaluar si se otorga la inmunoprofilaxis.

MONITORIZACION
Los controles hasta la semana 28 han sido normales sin indicios de aloinmunizacion. Se da a
inmunoprofilaxis.

Vacuna que son anticuerpos anti D de tipo IgG de bajo título que impiden
que la madre genere una respuesta inmune contra los glóbulos rojos D+
que podría presentar el feto.
La vacuna anti D para evitar que se generen anticuerpos lo que hace es que
cualquier glóbulo rojo que pase se une al sitio antigénico que es el D y lo
que hace es retirarlo de la circulación evitando que los antígeno y células
extrañas sean procesadas por el sistema inmune de la madre y genere una
repuesta inmune. Lo que hace es bloquear el antígeno D y lo saca de la
circulación por una hemólisis a nivel del bazo.

Evitamos que la madre genere memoria inmunológica contra el antígeno

D.

En la semana 32 se realiza estudios inmunohematológicos y se observa en

la detección de anticuerpos irregulares (DAI).

¿Cómo interpretamos el resultado? Detección de DAI positiva.

¿Qué estudios debemos realizar? Identificación del anticuerpo irregular.

Identificamos el
anticuerpo anti D.
 TITULO SEMANA 32

¿Cuál es el título? ¿Cuál es el score? El título es de 2 y el score es de 16.

¿Qué controles se deberá realizar la gestante? Se debe seguir monitorizando.

ESTUDIOS GESTACIONALES SEMANA 34

- Resultado DAI es negativo.
- ¿Cuáles pueden ser las causas? Hace dos semanas dio positivo y ahora negativa, lo que
puede suceder por la inmunoprofilaxis con el anti D que se le dio a la madre. Siempre tener
mucho cuidado, colocar en observaciones del resultado que hay que evaluar si la gestante
ha recibido inmunoprofilaxis anti D, porque podríamos estar frente a un anti D de tipo
pasivo producto de la vacuna.
- Embarazo llega a término y se realiza clasificación del recién nacido.

El recién nacido presenta grupo sanguíneo A Rh D +. La reacción de los glóbulos rojos con
los reactivos ABO es un poco débil ya que la
concentración de antígeno es menos siendo
un 25% menos de la normal. Por esto pasa
que la aglutinación sea menor e incluso
células libres en el fondo porque no se
encuentra bien desarrollado.

Interprete los resultados ¿Qué pasa con la

madre con este resultado? Es importante
saber después del parto saber si las mujeres
Rh D negativo si el recién nacido es positivo
o negativo porque si la madre es negativa y
no presenta aloinmunizacion durante el
embarazo se le administra una nueva dosis de inmunoprofilaxis poste rior al parto para evitar que
los glóbulos rojos que puedan haber sido traspasados durante el parto puedan generar
aloinmunizacion.

¿Qué pasaría si el recién nacido fuese Rh D negativo? En este caso la madre es Rh D negativa no
aloinmunizada si el feto es Rh D negativo no se le da nueva dosis de inmunoprofilaxis porque los
glóbulos rojos carecen del antígeno D y si es que se traspasa una pequeña cantidad de glóbulos rojos
no pueden generar la formación de un anticuerpo anti D.

Generalmente posterior al embrazo de mujeres que son Rh D negativas se pide de manera urgente
la clasificación del recién nacido para evaluar si es necesaria la segunda dosis de inmunoprofilaxis.