Carrera: PT y PTB en

Enfermería General
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
SISTEMA CONALEP

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Etiqueta diagnóstica:
deterioró del
intercambio gaseoso
Código: 00030
Definición: El exceso o déficit en la oxigenación y / o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolar.
Dominio: 3 eliminación e intercambio Clase: 4
función Clasificación de Resultados (NOC)
respiratoria
Diagnostico REAL NANDA PRIORIZACIÓN DE NECESIDADES RESULTADO INDICADOR (ES)
deterioro del intercambio gaseoso (¿Qué queremos lograr con las intervenciones de Estado respiratorio
enfermería?
relacionado con cambios de la  041502 Ritmo
membrana alveolo capilar manifestado Dominio respiratorio
1.-taquipnea
por dificultad respiratoria, aumentó de
la frecuencia respiratoria, tos, bajo 2 salud *051508 Saturación de
2.-hipoxemia
nivel de oxígeno en la sangre oxígeno
3.-disnea fisiológic

a *041515 Disnea en
4.- tos
pequeños esfuerzos
5.- taquicardia Clase: E
*041531 Tos
Cardiopu

lmonar

ESCALA DE MEDICIÓN
Puntuación DIANA
 041502 Ritmo respiratorio. 1. 2. 3. 4. 5
Inicial:
 •051508 Saturación de oxígeno. 1. 2. 3. 4. 5 Mantener:
Aumentar:
 •041515 Disnea en pequeños esfuerzos. 1. 2. 3. 4. 5
 •041531 Tos. 1. 2. 3. 4. 5
 Carrera: PT y PTB en
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CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Campo: 2 fisiológico complejo Clase: K Campo:2 fisiológico complejo Clase:K
Control respiratorio Control respiratorio
Intervención: (3320 ) oxigenoterapia Intervención: (3350 ) monitorización respiratoria

Definición: administración de oxígeno y control de su eficacia Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para
asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio
gaseoso adecuado.

Actividades Actividades
• Restringir el fumar. • Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea,
• Consultar con otros profesionales sanitarios acerca del uso de • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las res -
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de
oxígeno suplementario durante períodos de actividad y/o sueño. piraciones.
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sis- Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
• Instruir al paciente y a la familia en el uso de oxígeno en casa. • Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, uti - •
tema calefactado y humidificado. Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente
• Disponer el uso de dispositivos de oígeno que faciliten la mo- en pacientes sedados (p. ej. Sa02, Sv02, Sp02) siguiendo las
• Administrar oxígeno suplementario según órdenes. intercostales y supraclaviculares.
vilidad y enseñar al paciente en consecuencia. normas del centro y según esté indicado.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno. • Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor
• Cambiar al dispositivo de aporte de oxígeno alternativo para • Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dis-
• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno. o ronquidos.
fomentar la comodidad, según corresponda. positivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma
• Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dis-positivo •apropiados en pacientes de riesgo (p. ej., obesos mórbidos,
de aporte de oxígeno encendido. apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de
1.* edición 1992; revisada en 2000 problemas respiratorios que requieran oxigenoterapia, extremos
• Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno de edad)
para asegurar que se administra la concentración prescrita. siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia pulsioximetro, gaso- • Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
metría arterial), según corresponda. • Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax
• Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.
que se retire el dispositivo. • Observar la ubicación de la tráquea.
• Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de • Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento
la administración de oxígeno mientras come. paradójico).
• Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si
cánulas nasales durante las comidas, según tolerancia. hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
• Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el ox - • Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos
geno. para apreciar los resultados.
• Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por
absorción. Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
• Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiera
con los intentos de respirar del paciente.
• Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de • Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
la oxigenoterapia.
• Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del • Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la
dispositivo de oxígeno. barbilla o de pulsión mandibular, si se precisa.

• Colocar al paciente en decúbito lateral, según se indique,

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CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Campo: 2 fisiológico complejo Clase: K Campo: 2 fisiológico complejo Clase: K
Control respiratorio Control respiratorio
Intervención: (3250 ) mejora de la tos Intervención: (3230 ) fisioterapia torácica

Definición: . Fomento de una inhalación profunda en el paciente Definición: Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de las
con la subsiguiente producción de altas presiones intrato-rácicas y vías respiratorias mediante percusión, vibración y drenaje
compresión del parénquima pulmonar subyacente para la postural.
expulsión forzada de aire.
Actividades Actividades
• Mientras el paciente tose, comprimir el abdomen por debajo de • Explicar al paciente la finalidad y los procedimientos usados
Monitorizar los resultados de las pruebas de función respiratoria, la • Determinar la presencia de contraindicaciones para el uso de
apófisis xifoides con la mano plana, mientras se le ayuda a que sobre durante la fisioterapia torácica.
todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volu- fisioterapia torácica (exacerbación aguda de EPOC, neumonía •
se incline hacia delante. Colocar todos los equipos necesarios cerca (p. ej., dispositivo de
men espiratorio forzado en un segundo (VEMS) y VEMS/CVF, • sin evidencia de producción excesiva de esputo, osteoporosis,
Indicar al paciente que siga tosiendo con varias inspiraciones aspiración, recipiente para el esputo y pañuelos de papel).
según corresponda. cáncer de pulmón y edema cerebral).
máximas. • Monitorizar el estado respiratorio y cardiaco (p. e)., frecuencia,
Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexio- • Realizar la fisioterapia torácica al menos 2 horas después de
Fomentar el uso de la espirometría de incentivo, según corresponda. ritmo, sonidos respiratorios y profundidad de la respiración).
nada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas. comer.
• Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido • Utilizar almohadas para sostener al paciente en la posición
• Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas. designada
por vía sistémica, según corresponda.
• Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la • • Aplicar sistemas neumáticos, acústicos o eléctricos de percusión
Ayudar al paciente a utilizar una almohada o una sábana enro- • Aplicar vibración manual de forma rápida y vigorosa,
mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces seguidas. manteniendo los hombros y los brazos rectos y las muñecas
llada como tablilla contra la herida al toser. rígidas, sobre las áreas que se van a drenar mientras el paciente
• Indicar al paciente que inspire profundamente, se incline espira o tose 3-4 veces.
ligeramente hacia adelante y realice tres o cuatro soplidos (contra la Monitorizar la tolerancia del paciente durante y después del
glotis abierta). procedimiento (p. cj., pulsioximetría, signos vitales y nivel de
• Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, comodidad referido )
espire lentamente y a que tosa al final de la espiración.
• Poner en práctica técnicas de apretar y soltar súbitamente la caja
torácica lateral durante la fase de espiración de la maniobra de tos,
según