FACULTAD DE SALUD Y CULTURA FÍSICA

CARRERA DE ENFERMERÍA
SEDE QUITO

PAUTAS DEL CASO CLÍNICO

ESP EVELYN GONZÁLEZ

 ESTRUCTURA DEL CASO CLINICO

TITULO
RESUMEN- Abstract (INTRODUCCIÓN, OBJETIVO, MATERIALES Y
METODO, DESARROLLO, CONCLUSIONES).
INTRODUCCIÓN
DESARROLLO:
RECUENTO ANATOMOFISIOLOGICO
RECUENTO FISIOPATOLOGICO
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD
FACTORES DE RIESGO
METODO DIAGNOSTICO Total ( 10 Pág.)
TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION
CASO CLINICO HIPOTETICO
 ESTRUCTURA DEL CASO CLÍNICO

HISTORIA CLINICA (MOTIVO DE LA CONSULTA, ENFERMEDAD

ACTUAL, ANTECEDENTES PERSONALES Y QUIRURGICOS,
ALERGIAS, ENFERMEDADES CONGENITAS)
EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL. (UTILIZAR TECNICAS
SEMIOLOGICA).

VALORACION DE LOS PATRONES FUNCIONALES

PAE (3 Dx REAL, RIESGO, BIENESTAR / SALUD)
PLANES DE CUIDADO CON LA ESTRUCTURA DE LA NANDA.
O PLAN DE ACCION
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS (MINIMO 10 DE LOS
ULTIMOS 5 AÑOS)
 Historia Clínica
RECOLECION DE DATOS
DATOS DE IDENTIFICACION :
NOMBRE Y APELLIDO : Solo colocar la inicial del primer
nombre y del primer apellido
EDAD SEXO
LUGAR DE NACIMIENTO
GRUPO ETNICO:
PROFESION U OFICIO:
ESTADO CIVIL:
RELIGION:
DIRECCION ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA
 Antecedentes Fisiológicos

➢ Alimentación: que tipo de alimentos

consumen diariamente y rutina de
consumo
➢ Hábitos : si fuma, bebe alcohol ente
otros
➢ Personales: Si padece o si padeció
alguna enfermedad ,si fue operado.
➢ Familiares: Patologías comunes dentro de
su grupo familiar
Valoración Física

EXAMEN FISICO GENERAL : Resp Fc TA Temp

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO ( CEFALO CAUDAL )

VALORACION Neurológica – Pares craneales

sistema cardiovascular focos cardiacos
PIEL TORAX HUESOS ,ARTICULACIONES
CABEZA SENOS EXTREMINADES
OJOS PULMONES
OIDO SISTEMA URINARIO
NARIS VASOS SANGUINIOS
BOCA ABDOMEN
GANGLIOS APARATO REPRODUCTOR
CUELLO RECTO
 Valoración de Enfermería
Según los patrones de salud de Marjory Gordon

Patrón 1. Percepción-mantenimiento de la salud

Patrón 2. Nutricional-metabólico
Patrón 3. Eliminación
Patrón 4. Actividad-ejercicio
Patrón 5. Sueño-descanso
Patrón 6. Cognitivo-perceptivo.
Patrón 7. Autopercepción-autoconcepto
Patrón 8. Rol-relaciones
Patrón 9. Sexualidad-reproducción
Patrón 10. Adaptación-tolerancia al estrés.
Patrón 11. Valores-creencias
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
(PAE) / PROCESO ENFERMERO (PE)
PLANES DE CUIDADOS

DX ENFERMERIA ( CÓDIGO NANDA )

DOMINIO
CLASE

NOC ( CODIGO ) INDICADORES ESCALA DE DIANA NIC ( CODIGO) EVALUACION

INTERVECIÓNES

Modelo 1
ESPECIALIDAD : NEONATOLOGIA SERVICIO : UCI
NEONATAL
DOMINIO: 3 eliminación
CLASE: 4 Función Respiratoria
CODIGO DE DIAGNÓSTICO:00030
DX : Deterioro del intercambio gaseoso R/C alteración de la ventilo perfusión E/P
Disminución po2 80%.
RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MANTENER AUMENTAR

(NOC ) MEDICION PUNTUACION DIANA
1=Desviación grave del
DOMINIO : (041501) rango normal 3 5
SALUD FISIOLOGICA II FRECUENCIA 2=Desviación sustancial
RESPIRATORIA del rango normal
(0415502) 3= Desviación moderado
CLASE :
RITMO RESPIRATORIO del rango normal
CARDIOPULMONAR (E)
(041509) 4=Desviación leve del
rango normal
RESULTADOS : ESTADO SATURACION DE
5=sin desviación del
RESPIRATORIO (0415) OXIGENO rango normal

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE : (V) CONTR5OL CAMPO (4) SEGURIDAD CLASE (K) CONTROL CAMPO :
DE RIESGO RESPIRATORIO

INTERVENCION INDEPENDIENTE : INTERVENCION INDEPENDIENTE:

Monitorización De Signos VITALES Monitorización respiratoria (3350)
(6680)
 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CLASE : (V) CAMPO (4) CLASE (K) CONTROL CAMPO :
CONTROL DE RIESGO SEGURIDAD RESPIRATORIO

INTERVENCION INDEPENDIENTE : INTERVENCION INDEPENDIENTE:

Monitorización De Signos VITALES Monitorización respiratoria (3350)
(6680)
ACTIVIDADES : ACTIVIDADES :
➢ Control periódicamente los signos vitales ➢ Observar si hay fatiga muscular
➢ Anotar tendencia y fluctuaciones ➢ Auscultar sonidos respiratorios
➢ Observar presencia y calidad de pulsos ➢ Determinar la necesidad de aspiración
➢ Controlar periódicamente tonos cardiacos ➢ Anotar los cambios de los parámetros
➢ Controlar periódicamente sonidos pulmonares ventilatorios
➢ Controlar la oximetría ➢ Seguimientos de los informes radiológicos
➢ Observar si hay cianosis central o periférica
➢ Observar relleno capilar
➢ Identificar causas posibles de cambios de
signos vitales
➢ Comprobar precisión de instrumentos
Utilizados para medir las funciones vitales
CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFÍA ( 2016)
(MÍNIMO 10 DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS)
Gracias