UINIVERSIDAD LICEO TULYEHUALCO

LIC. EN ENFERMERIA: ARIANNA

CAMACHO MENDOZA

DRA. MARIA DEL SOCORRO MACIAS

RAMOS

PROCESO DE ANTECION DE ENFERMERIA

CASOS CLINICOS

30 DE SEPTIEMBRE 2022
 Diagnósticos
1.- NANDA 00029 Disminución del gasto cardiaco r/c alteración del volumen de eyección y de
la frecuencia cardiaca m/p cambios del ECG, fatiga, edema, disnea y ortopnea.

NOC 0401 Estado circulatorio.

-040101 Presión arterial sistólica.

-040102 Presión arterial diastólica.

Escala: De gravemente comprometido (1) a no comprometido (5).

NIC 4044 Cuidados cardiacos: agudos.

-Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera y que el paciente y familia
sepan que se les responderá inmediatamente.

-Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.

-Controlar el estado neurológico.

-Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua.

-Obtener ECG de 12 derivaciones.

-Extraer muestras de sangre para controlar los niveles de CK y troponina I.

-Realizar radiografía de tórax, si procede.

-Vigilar las tendencias de la presión sanguínea.

-Limitar la ingesta de cafeína, sodio, colesterol, alimentos ricos en grasas y demás.

-Mantener un ambiente inductor del descanso y de la curación.

-Evitar la formación de trombos periféricos (cambios de posición cada 2 horas y administración

de anticoagulantes en dosis bajas).

-Administrar medicamentos que eviten la isquemia, si están pautados.

-Controlar la eficacia de la medicación.

2.- NANDA 00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación y disminución de la energía
m/p disnea, ortopnea y frecuencia respiratoria de 25rpm.

NOC 0403 Estado respiratorio: ventilación.

-040313 Disnea de reposo.

-040315 Ortopnea.

Escala: De grave (1) a ninguno(5).

NIC 3350 Monitorización respiratoria.

– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

-Comprobar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de

Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apneústica, Biot y esquemas atáxicos.

-Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y

presencia de sonidos adventicios.

– Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

-Establecer esfuerzos de resucitación, si es necesario.

3.- NANDA 00030 Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio

ventilaciónperfusión m/p disnea, hipoxia, cianosis y parámetros de gasometría arterial anormales.

NOC 0402 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso.

-040206 Cianosis

-040211 SatO2

Escala: De gravemente comprometido (1) a no comprometido (5).

NIC 3320 Oxigenoterapia.

– Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.

– Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra

la concentración prescrita.

– Observar si hay signos de hipoventilación y toxicidad inducida por el oxígeno.

– Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar conectado el dispositivo de aporte de

oxígeno.
-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia, mediante pulsioxímetro.
 Diagnósticos

1.- Patrón respiratorio ineficaz (00032).

La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Factores relacionados: Disminución de la energía o fatiga, fatiga de los músculos

respiratorios, síndrome de hipoventilación.

Objetivos (NOC).

• Código 0415. Estado respiratorio. Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los
pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
• Código 0403. Estado respiratorio: ventilación Movimiento de entrada y salida del
aire en los pulmones.
• Código 0802. Estado de signos vitales Grado en el que la temperatura, el pulso, la
respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.
Intervenciones (NIC).

• Código 3390. Ayuda a la ventilación Estimulación de un esquema respiratorio

espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono
en los pulmones.
• Código 3320. Oxigenoterapia. Administración de oxígeno y control de su eficacia.
• Código 3350. Monitorización respiratoria. Recopilación y análisis de datos de un
paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio
gaseoso adecuado.

2.- Deterioro de la respiración espontánea (00033).

Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para
sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

Características definitorias: Disminución de la SaO2, Disnea.

Factores relacionados: Fatiga de los músculos respiratorios.

Resultados (NOC).

• Código 0403. Estado respiratorio: ventilación Movimiento de entrada y salida del

aire en los pulmones.
• Código 0802. Constantes vitales Grado en el que la temperatura, el pulso, la
respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.
Intervenciones (NIC).

• Código 3390. Ayuda a la ventilación Estimulación de un esquema respiratorio

espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono
en los pulmones.
 • Código 6680. Monitorización de constantes vitales Recogida y análisis de datos
sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
determinar y prevenir complicaciones.

3.- Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028).

Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular.

Factores relacionados: Pérdidas excesivas a través de vías normales, Factores que

influyen en la necesidad de líquidos, Alteraciones que afectan el aporte de líquidos.

Objetivos (NOC).

• Código 0601. Equilibrio hídrico Equilibrio de agua en los compartimentos

intracelulares y extracelulares del organismo.
• Código 0602. Hidratación adecuada en los compartimentos intracelular y
extracelular del organismo. Intervenciones (NIC).

• Código 4130. Monitorización de líquidos Recogida y análisis de los datos del

paciente para regular el equilibrio de líquidos.
• Código 3740. Tratamiento de la fiebre Tratamiento de los síntomas y afecciones
relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos
endógenos
 Referencias bibliográficas

NANDA International, Herdman, H. T. & Kamitsuru, S. (2019, 30 mayo). Diagnósticos

enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020. Edición hispanoamericana
(Spanish Edition). Elsevier. https://biblioteca.ucm.es/data/cont/media/www/pag-
21364/Guia%20NNN%20Consult%20Planes.pdf

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud.

(2013, 22 noviembre). Elsevier.
https://www.consultadelsiglo21.com.mx/documentos/NOC.pdf

Bulecheck, G. M. (s. f.). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) (6º ed).

https://www.consultadelsiglo21.com.mx/documentos/NIC.pdf