FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

MODELO DE HISTORIA CLÍNICO SIMULADO

CURSO:
Odontopedíatria 1

DOCENTE:
CD Esp. Juver De La Cruz Bravo

INTEGRANTES:

● Haro García Fernando

TRUJILLO / CHIMBOTE – PERÚ

2023-3

HC N°

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

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 I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO:
A) FILIACIÓN: DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
❖ Nombre del Paciente: PABLO HARO GARCIA
❖ Edad: 4 AÑOS
❖ Fecha de Nacimiento: 12/02/23
❖ Sexo: masculino
❖ Procedencia: Salpo
❖ Domicilio: Cayetano Heredia 109 urb. Los granados
❖ Teléfono: 929138043
❖ Nº de Hermanos: 3
❖ Orden que ocupa: ultimo
❖ Nombre del informante y tutor: Patricia García Torres

B) MOTIVO DE LA CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:

Madre del niño refiere: “quiero que le haga una limpieza de sus dientes a mi hijito”

C) ANTECEDENTES:
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO:
1.1. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Alguien de la familia sufre o sufrió de:
Diabetes ( no ) Corazón ( no) Hepatitis (no ) Epilepsia ( no ) Asma ( no
)
Alergias (no ) Tuberculosis ( no ) Otra enfermedad ( no )
Grado de Parentesco: hermano
1.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO:
I.2.1 PRENATALES:
La madre durante el embarazo ha tenido:
Sífilis ( no) Varicela (no ) Rubeola (no ) Diabetes ( no)
Tuberculosis ( no )
Otra enfermedad ( no )
1.2.2 POST – NATALES:
1.2.2.1 El parto fue: cesaría
1.2.2.2 Presentó alguna anomalía al nacer:no
Peso, Talla, Color, Otra
¿Cuál? No
¿Porque? No
1.2.2.3 Lactancia materna ( si )

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 Tiempo: 1 año
Lactancia artificial ( 2 años )
Tiempo: 3 años
1.2.2.4 Vacunación completa (si )
Vacunación incompleta ( no )
1.2.2.5 Enfermedades de la infancia:

Poliomielitis ( no ) Enfermedad cardiaca ( no)

Tuberculosis ( no) Enfermedad respiratoria (no )
Asma ( no ) Fiebre reumática ( no)
Anemia ( no ) Hepatitis infecciosa ( no )
Convulsiones ( no ) Alergias ( no )
Hemorragias (no ) Otras ( no )
¿Hace cuánto tiempo?
¿Ha estado hospitalizado alguna vez? ( )
¿Porque?
¿Ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? ( no )
¿Cuál? …………….. ¿Cuánto tiempo? ……………..
El niño ha recibido tratamiento:
Psicológico ( no )
Neurológico ( no)
Traumatológico ( non)
Anti infeccioso ( no )
Otros tratamientos ( no )
1.2.2.6 Conducta Psicosocial: (Castillo)

Receptivo (x ) Mentalmente impedido ( ) Físicamente impedido ( )

No Receptivo ( ) Física y mentalmente impedido ( ) Infante ( )

2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO:

¿Ha tenido visitas anteriores con su dentista? ( no)

¿Qué procedimientos le realizaron?
- Ninguna
¿Hace cuánto tiempo?
- Ninguna
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¿Ha tenido experiencias desagradables con su dentista? (no )
¿Cuántas veces al día se cepilla? ( 2 )
¿Le sangran las encías al cepillarse? ( no)
¿Ha recibido algún tratamiento preventivo para no tener caries?

HÁBITOS:

Respira por la boca ( ) Interpone la lengua ( )

Rechina los dientes ( ) Usa chupón ( )
Se muerde el labio ( ) Muerde objetos ( )
Succiona el dedo ( ) Se come la uñas ( ) Ocasionalmente ( )
Otros ( )

RESUMEN DE ANTECEDENTES

Paciente odontopediatrico masculino de 4 años y 7 meses de edad, presenta caries dental en

las piezas 5,4 6,4 7,5 8,4.

Paciente receptivo y extrovertido con labios delgados, deshidratados y rocisados, su mama

manifiesta que nunca a recibido charlas sobre su higiene oral y cepillado, nunca ha sido
anestesiado y no tiene experiencia dental previo.

Aparénteme en la pieza 8,4 sintiendo ligera sensibilidad en la percusión o al comer.

II.- EXAMEN CLÍNICO:

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1. FÍSICO GENERAL: ABEG / Norm…

Talla: 1.20

Peso: 16KG

A. FUNCIONES VITALES:

P/A: 90/63

FR: 30xminuto

Pulso: 85xminuto

Tº: 36°

Alteraciones: ninguna

B. ESTADO FÍSICO ELEMENTAL:

Paciente se presenta Lúcido, Orientado en el Tiempo, Espacio y Persona (LOTEP).
Conducta: normal
Personalidad: extrovertido

Lenguaje: normal

2. FÍSICO LOCAL O REGIONAL DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO:

A) EXOBUCAL:
CRÁNEO: normocefalo
CARA: normal
PERFIL: convexo

VERTICAL: normal

FACIE: caracteristicas

ATM: normal

CUELLO: normal

B) ENDOBUCAL:
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● LABIOS: Delgados, de color rosado pálido, deshidratados ausencia de lesiones

● CARRILOS: Color rosa coral, humectados, bien pronunciados

● PALADAR DURO: Color rosa pálido de forma ovoide profundo, presencia de rugas
palatinas bien pronunciadas

● PALADAR BLANDO: Color rosa pálido de forma ovoide profundo,

presencia de rugas palatinas bien pronunciadas

● OROFARINGE:

● LENGUA: aparentemente normal

● PISO DE BOCA: Buena irrigación y vascularización, frenillo

lingual corto, sin alteraciones aparentes

● GINGIVA: Textura lisa y color rosado, contornos regulares, sin alteraciones aparente

● REBORDE ALVEOLAR: Lisa, húmeda, brillante

● SALIVA: normal

● DIENTES: Sin ninguna alteración ni patologías

HÁBITOS

RELACIONES INTERMAXILARES (Depende el tipo de dentición)

❖ PLANO TERMINAL DERECHA: Escalón Mesial

❖ PLANO TERMINAL IZQUIERDA: Escalón Mesial
❖ RELACIÓN MOLAR DERECHA: Clase II
❖ RELACIÓN MOLAR IZQUIERDA: Clase I
❖ RELACIÓN CANINA DERECHA: Clase I
❖ RELACIÓN CANINA IZQUIERDA: Clase III
❖ OVERJET: 1 mm
❖ OVERBITE: 2 mm

DESCRIPCIÓN DE EXAMEN CLÍNICO DE DIENTES

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(Piezas dentarias sólo cavitadas)

EXAMEN ENDOBUCAL

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RELACIONES INTERMAXILARES

ODONTOGRAMA

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III.- ENCUESTA DE DIETA (Día anterior)

-Disminuir el consumo de carbohidratos y

eliminar el consumo de carbohidratos
-Condicionar positivamente al niño, al
decirle comerás dulces y carbohidratos
pegajosos siempre y cuando
inmediatamente te laves los dientes
después de comer. pegajosos

Índice de Higiene Oral Simplificado ( IHOS )

Greene y Vermillion

RIESGO ESTOMATOLÓGICO

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DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

❖ ESTADO GENERAL
ABESG, LOTEP

❖ ESTADO ESTOMATOLÓGICO:

TEJIDOS BLANDOS: Amígdalas hipertróficas

Gingivitis marginal localizada en pzas. 16,14,26,85

TEJIDOS DUROS: Surcos y fosas profundas con duda de caries en piezas:

26(O), 36(O), 46(O).
Lesiones cariosas en piezas: 16(O),64(MOD),65(O-P), 75(OL), 85(O).
Pulpitis reversible pza 84

OCLUSIÓN: Maloclusión Clase I: por problemas de espacio con Mordida

Cruzada Anterior entre las Pzas 11/41 y 21/31,

RIESGO ESTOMATOLÓGICO: bajo

CONDUCTA: receptiva

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 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

- Collage fotográfico.
- Encuesta de dieta
- Radiografía panorámica.
- Radiografías periapicales
- Radiografías Bite Wing
- Modelos de estudio.
- Otros

Collage fotográfico.

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- Pieza 54 presenta una imagen
radiopaca aparentemente asociada
a caries de esmalte.
- Pieza 14 en estadio 3
- Pieza 15 en estadio 2
Pieza 16 en estadio 4
Modelos de estudio
- Imagen radiopaca en la pieza 75
aparentemente asociado a una lesión
cariosa de esmalte.
- Pieza 35 en estadio 3.
- Pieza 34 en estadio 4.
- Pieza 36 en estadio 4
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 Modelos de estudio

IV. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

Paciente masculino de 4 años 7 meses aparentemente buen estado general y lucido orientado
en tiempo espacio persona.

TEJIDOS BLANDOS:

Estado saludable

TEJIDOS DUROS:

 K02. Surcos y fosas profundas de caries en pieza: 75(O)

 KO22 Lesiones cariosas en piezas: 54(O),64(OD), 84(OM).

OCLUSIÓN:

Dentición temporal con diastemas entre las piezas 54, 53, 52, 51, 64, 63, 62, 74 y 73, 84 y 83.

RIESGO ESTOMATOLÓGICO: Medio

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CONDUCTA: Receptivo

V. PRONÓSTICO

Favorable con la colaboración del paciente y tratamiento adecuado.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

 Con la finalidad de motivar a los padres y al niño acerca de la

importancia de higiene oral. 
 Eliminar lesiones cariosas y restaurar piezas dentarias y prevenir
enfermedades periodontales.

VI. PLAN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO SUGERIDO

1. FASE SISTÉMICA: No requiere

2. FASE PREVENTIVA:

  Fisioterapia oral:
  Aplicación de pasta dental fluorada de 1000 ppm
  Aplicación de FFA al 1.23%

3. FASE CORRECTIVA:

Operatoria dental:
- Restauración con resina compuesta en las piezas 54 y 75

Terapias Pulpares:
- Pulpotomia en las piezas 64 y 84

Rehabilitación oral:
- No requiere

Ortodoncia ortodóntico:
- No requiere

4. FASE DE MANTENIMIENTO

 Cepillado diario
 Control periódico c/6 meses de las restauraciones

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