FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ODONTOLOGÍA CLINICA DEL NIÑO I PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO COMPLEJO

ALUMNO :

URTECHO SAUNA WIGGER

CICLO

:

IX

TRUJILLO - PERÚ 2011

Historia Clínica Estomatológica del Niño
I. ANAMNESIS A. FILIACIÓN :
• • • • • • • • • •

Nombre del paciente : Mariana Abigail Miranda Laurencio Sexo Edad Lugar Domicilio Teléfono Nº de hermanos orden que ocupa Informante : Femenino : 7 Años 7 Meses de edad : Trujillo : 31 de enero 543 – Florencia de Mora : 950607002 :3 : Tercero : Mamá

Fecha de nacimiento : 15 de noviembre 2003

B. MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL: La mama de Abigail refiere: “Quiero que lo curen sus dientes a mi hija por que le duelen cuando come” C. ANTECEDENTES 1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO: 1.1. FAMILIARES: Alguien de la familia del niño sufrió o sufre de: Diabetes ( ) Corazón ( ) Asma ( ) Alergias () Hepatitis () Epilepsia () Tuberculosis ( ) Otra enfermedad (X)

Grado de parentesco: Su abuelo

1.2. DEL NIÑO 1.2.1. PRE NATALES 1.2.1.1. La madre durante el embarazo ha tenido: Sífilis Rubeola ( ) Tuberculosis ( ) 1.2.2. POST NATALES 1.2.2.1. El Parto Fue: Normal (x) Peso - Talla ¿Cuál? ------¿Por qué? -------1.2.2.3. Lactancia materna (si) Tiempo: Hasta 1 años 8 meses Lactancia artificial: (si) Tiempo: Del año hasta los 3 años 1.2.2.4. Vacunación completa (X) Vacunación incompleta ( ) 1.2.2.5. Enfermedad de la infancia: Poliomielitis Asma Anemia Hemorragias ( ) ( ) ( ) ( ) Enfermedad cardiaca Fiebre reumática Hepatitis infecciosa Alergias Otras ( ) ( ) ( ) () (X) Tuberculosis ( ) Enfermedad respiratoria ( ) Cesárea ( ) Prematura ( ) Color - Otra Otro ( ) 1.2.2.2. ¿Presentó alguna anomalía al nacer? (No) ( ) Varicela Diabetes ( ) Otra en enfermedad (x) ( )

Convulsiones ( )

¿Hace cuanto tiempo? ¿Ha estado hospitalizado alguna vez? (No) ¿Porque?

2. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO ¿Ha tenido visitas anteriores con su dentista? ¿Qué procedimiento le realizaron? Le sacaron la muela ¿Hace cuanto tiempo? ¿Ha tenido experiencias desagradables con su dentista? ¿Por qué motivo? ¿Cuántas veces al día se cepilla? ¿Le sangran las encías al cepillarse? ¿Ha recibido algún tratamiento preventivo para no tener caries? ¿Cuál? Aplicación de Fluor (01) (Si) (Si) (No) (si) .6. Conducta psicosocial: (Castillo) Receptivo (si) Mentalmente impedido ( ) Física impedido ( ) ( ) No receptivo ( ) ----( ) ( ) ( ) ( ) El niño ha recibido tratamiento: Físicamente impedido ( ) Paciente infante 2.¿Ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? (No) ¿Cuál? ¿Cuánto tiempo? Psicológico Neurológico Traumatológico Antiinfeccioso Otros tratamientos 1.2.

tiene hábito de cepillarse los dientes 1 vez al día y no es supervisada. tuvo lactancia materna 1 año 8 meses. Historia De La Enfermedad A veces se queja de sus dientes. la niña durante la infancia no presentó enfermedad alguna...HÁBITOS: Respira por la boca Se muerde el labio Succiona el dedo Otros: .. solo fue una sesión y no ha presentado experiencias desagradables..... un parto normal a término.. así mismo dice que sus dientes están rotos y que tienen caries .. recibió sus vacunas completas y tiene una conducta psicosocial receptiva. Antecedentes del estado de salud Estomatológico del niño La madre refiere que su niña ha recibido tratamiento odontológico hace aproximadamente dos años y le realizaron una extracción. expresando que le duele la parte inferior de ambos lados cada vez que come alimentos duros. como prevención recibió flúor en el colegio y no refiere hábitos perniciosos..... RESUMEN: Interpretación de los antecedentes: Paciente de género femenino de 7 años 7 meses de edad acude (NO) (NO) (NO) Interpone la lengua Usa chupón Muerde objetos Se come la uñas (NO) (NO) (NO) (NO) Rechinan los dientes (NO) acompañado de su madre quien manifiesta haber tenido un embarazo sin complicación..

A. 24 x `  Temp. ABEN.A: 90/60mm/Hg  Resp. 36. FÍSICO GENERAL:  Ectoscopia: atlético de 23 Kg de peso. LOTEP  Grado de colaboración: Cooperador  Conducta psicosocial: receptiva .5 ºC  Pulso 70 x `  Apreciación general: ABEG.21 m  Piel y Anexos: hidratada aparentemente sin alteraciones  Funciones Vitales:  P. talla 1.

FÍSICO LOCAL O REGIONAL: 1.B. Exobucal: .

.    PERFIL ANTERO POSTERIOR: Ligeramente Convexo PERFIL VERTICAL: Normo divergente FACIE: simétrico ATM : A la palpación ausencia de ganglios y a la apertura normal sin ruidos  CUELLO: mediano. buena movilidad y ganglios no inflamados.

Orofaringe: Color rosa. Paladar blando: ausencia de lesiones. que abarca destrucción de esmalte y dentina. Piso de boca: Presencia de frenillo lingual con movilidad. en al maxilar inferior presenta 6 dientes permanentes y 5 temporales incluyedo un remanente radicular (85). paladar profundo. de forma ovoide. Dientes: A la inspección presenta dentición mixta fase I. Lengua: Buena función(movilidad). permitiendo buena deglución. Pza 74: Lesión cariosa en oclusodistal. y levemente eritematosa la encia marginal a nivel de todas las piezas Rebordes alveolares: continuos en superior y discontinuos en inferior Saliva: A la inspección de consistencia fluida. ausencia de lesiones. Gingiva: Se observa agrandamiento. bien irrigados (húmedos) móviles. rosados. a la exploración de la cavidad no se encuentra tejido blando y a las pruebas de vitalidad solo presenta estimulo. normal sin evidencia de patología en las amígdalas y en la úvula.(típica) Paladar Duro: Profundo. Saburrosa en tercio posterior. Carrillos: Color rosado pálido y a la palpación hay permeabilidad del conducto de stenón. buena retracción y elevación de velo del paladar blando. conducto de warton presente y permeable. hidratados simétricos delgados.ENDOBUCAL: Labios: Competencia labial. Presenta 6 dientes permanentes y 6 dientes temporales en el maxilar superior. rugas palatinas bien definidas. dolor provocado (frio) que desaparece a los 10 segundos de retirado el . presenta inflamación del labio inferior en la parte anterior. con ausencia de lesiones.

a las pruebas de vitalidad presenta dolor al frio. Pza 85: Remanente radicular. RESUMEN DEL EXAMEN CLINICO DE LAS PIEZAS DENTARIAS . 53: Cavidad profunda de color marrón en cara vestibular que abarca esmalte y dentina.Pza 84: Cavidad profunda de color marrón en oclusodistal con destrucción de esmalte y dentina. a las pruebas de vitalidad presenta dolor a la exploración y al frio que desaparece a los 30 segundos de retirado el estímulo. Pza.

RELACIONES INTERMAXILARES PARA DENTICION PRIMARIA Overjet: 4mm Overbite: 40% .

.

.

.

.

2)(D).3).2)(D). 85   Pulpitis reversible pza.3)(V). 65(n° 1. 84  Fosas y surcos profundos con duda de caries en pzas. 36(n°1. 83(n°2.2).2). 73(n°2. 46(n°1. 26(O)(P). 16(O).  Riesgo Estomatológico: Moderado  Oclusión: mal oclusión clase I  Riesgo estomatológico: medio . (ABEG)  Aparente buen estado de hidratación (ABEH)  Aparente buen estado de coordinación (ABEC)  Aparente buen estado de orientación (ABEO)  De las Condiciones Estomatológicas:  Tejidos Blandos: gingivitis marginal generalizada asociada a placa bacteriana Tejidos Duros:  Caries dental:  55(n° 1. 53(n° 2. 74(n°2.1)(O)(V)  Remanente radicular pza. Del Estado General:  En aparente buen estado de salud general.1) (O)(V).

.

lacio fino conservado.• • • • Porción de tercios Faciales: presentaa simetría Pelo: negro. Cráneo: Mesocéfalo Cara: Mesofacial .

• • • Antero posterior: Convexo Vertical: Normodivergente Musculatura perioral: Normal .

Apiñamiento de las piezas anteriores. . Fosas y surco palatino profundo con cambio de coloración a marrón oscuro de las piezas 16 y 26. • • Manchas negras en fosas y surco palatino de piezas 55 y 65.• • • • Dentición mixta Fase I Forma de Arco: Ovoide Papila incisiva y rugas palatinas prominentes y bien definidas.

se observa de color marrón. 85(OD). • • Presencia de remanente radicular correspondiente a la pza 85.• • • Forma de Arco: ovoide Piso de boca de color normal con frenillo lingual bien sertado Destrucción de estructura dental que compromete esmalte y dentina en pz. 74(OD). 36 y 46 con cambio de coloración a marrón oscuro . Surco vestibular y fosas de las pzas.

• • • • Frenillos bucales bien insertados. Extrusión moderada de pza. Presencia de material de color amarillo a nivel del tercio cervical de piezas posteriores y anteriores. 53. . se observa de color marrón. Se observa abultada en parte anterior. 55 por perdida de la corona de pza 85.• Encía marginal de color rojo intenso a nivel de todas las piezas. Cavitación en cara vestibular de pza.

75 Leve extrusión de pza 65. • • • • Frenillos bucales bien insertados. Se observa agrandada en zona anterior.• Encia marginal de color rojo intenso a nivel de todas las piezas. Presencia de material de color amarillo en el tercio cervical de piezas superiores anteriores y posteriores . Ausencia de pza.

• • • • Encía marginal abultada en el sector anterior Frenillos bucales bien definidos Presencia de material de color amarillo en caras vestibulares de piezas anteriores. . Piezas 12 y 21 aun por terminar su proceso de erupción.

MODELOS DE ANALISIS ESTUDIO DE MODELOS TIPO DE ARCO FORMA DE ARCO DISTANCIA INTERMOLAR DISTANCIA INTERCANINA GIROVERSIONES SUPERIOR Apiñado Ovalado 48 mm 33 mm 12. 21 INFERIOR Alineado Ovalado 42 mm 22 mm ------- .B.

ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO .

37. 27. Estadio 8: 12. 42. 11. 85 sin soporte óseo • Pieza 45 en proceso de erupción extra óseo DESCRIPCION RADIOGRAFICA: Estadios de Nolla            Estadio 0: --Estadio 1: --Estadio 2: --Estadio 3: --Estadio 4: --Estadio 5: 17. Estadio 9: 31. 44. 33. 13. 24.Se observa una buena estructura ósea. 35. 36. 41. 43. 47 Estadio 6: 15. 46 Estadio 10: --- . 26. 14. 21. 23. • 16 gérmenes dentarios de piezas permanentes • Remanente radicular de la pza. 25. 32. 34. 22. 45 Estadio 7: 16.

RADIOGRAFIAS PERIAPICALES IRL : Compatible con destrucción de la corona a nivel ocluso – distal que compromete esmalte y dentina. Se observa buena implantación ósea. Pieza 83: IRL : compatible con proceso carioso a nivel distal de la corona Pieza 84: IRL : Compatible con destrucción de la corona a nivel ocluso – distal cámara pulpar. y reabsorción de que compromete esmalte y dentina. Pieza 73: IRL : Compatible con proceso carioso en cara distal. Se observa buena implantación ósea de la raíz mesial hueso a nivel distal de la raiz. Se observa retracción del cuerno distal de la .Pieza 74: D. Se observa retracción del cuerno pulpar distal. IRL : compatible con ligero ensanchamiento del ligamento periodontal y reabsorción fisiológica de un tercio de la raíz distal.

. no se observa soporte óseo.Pieza 85: IRO : Compatible con remanente radicular. Pieza 83: IRL : Compatible con proceso de caries dental en el tercio medio de la corona.

2) (D)  74(n°2. 53(n° 2. 26  Riesgo Estomatológico: Medio  Oclusión: mal oclusión clase I Tipo 1 . 65(n°1. 73(n°2.  Tejidos Blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a placa bacteriana  Tejidos duros:  Caries dental.2)(O)(V).3)(OD) (Valorar pulpotomia)  Pulpitis reversible pzas. 83(n°2. Del estado de Salud General:  Paciente de 7 años y 7 meses en:  En aparente buen estado de salud general.2)(D).2)(O)(P). 36 (n°1. (ABEG)  Aparente buen estado de hidratación (ABEH)  Aparente buen estado de coordinación (ABEC)  Aparente buen estado de orientación (ABEO)   Del Estado de salud Estomatológico.2)(O)(V).  55(n° 1.3)(V). 85  Fosas profundas con duda de caries pza 16.2)(O)(P). 46 (n°1. 84  Remanente radicular pza.

hacia una dieta equilibrada y no • Conseguir una higiene oral efectiva. • Recuperar el espacio perdido de la arcada lesiones cariosas y restaurar piezas • Favorable .• Orientar cariogénica. • Eliminar dentarias. • Disminuir el riesgo estomatológico.

.

.

RECOMENDACIONES • Evitar el consumo exagerado de alimentos criogénicos. • Consumir vegetales que ayuden a una dieta balanceada. • Consumir alimentos que contengan calcio para el fortalecimiento de ellos mismos. . • Evitar las bebidas con demasiado contenido de azúcar.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful