Historia clínica

Cada uno de nosotros tenemos nuestro propio modelo de historia clínica. A continuación, se muestra un
ejemplo:
 Datos de filiación: edad, sexo, estado civil, residencia (urbana o rural).
 Hábitos de vida: tabaco, OH, drogas, anticonceptivos orales, uso de fármacos.
 Profesión o actividades cotidianas.
 Antecedentes patológicos personales: médicos, quirúrgicos y alergias.
 Antecedentes patológicos familiares: enfermedades vasculares cerebrales, degenerativas, tumorales,
epilepsias, desmielinizantes, migraña, entre otros.
 Antecedentes GOB: en caso mujeres.
 Motivo de ingreso o consulta: solamente nombrar los síntomas, tal cual los describe el px. Ej: cefalea,
desequilibrio, déficit motor, sensitivos, crisis epiléptica, trastorno de la marcha, del lenguaje,
movimientos anormales, etc. No se menciona un dx ni síndrome.
 En neurología se aplica con frecuencia los términos síntomas deficitarios o negativos (hemiparesia,
hipoestesia, hemianopsia), así como también síntomas irritativos o positivos (crisis epilépticas,
hiperestesia, neuralgia)
 Evolución del padecimiento actual: la descripción analítica y detallada de cada uno de los síntomas,
forma de comienzo y evolución son capitales, más bien fundamentales en el dx neurológico, la
asociación temporal con otros síntomas es importante para la estructura de nuestro dx.
● Por ejemplo, una afección de inicio brusca o abrupta nos orienta a pensar en una causa
vascular hemorrágica o embólica. En su defecto un inicio gradual y progresivo nos orienta a
una causa vascular trombótica o infección si acaso asocia fiebre y compromiso del estado
general.
 Perfiles temporales patogénicos: la forma de presentación y la evolución temporal de la sintomatología
son de mucha ayuda en la patogénesis del cuadro neurológico, así tenemos los distintos perfiles que
nos permiten aproximarnos a la causa del padecimiento.
● Vascular: inicio agudo, abrupto, rápida progresión.
● Tumoral: inicio gradual y progresivo.
● Infecciones: agudo o subagudo, asociado a compromiso del estado general y fiebre.
● Desmielinizante: Aquí se trata la enfermedad de la esclerosis múltiple. Inicio agudo y
estacionario, luego regresivo, lo común es en brotes recurrentes.
● Traumático: Agudo o subagudo, progresivo, siempre deber estar el antecedente de la injuria.
● Degenerativo: Lento, subagudo y progresivo.
● Epiléptico: Abrupto y autolimitado de segundos a pocos minutos.
● Psíquico o emocional.
Estos perfiles significan que en la historia clínica en base a lo que el paciente nos cuenta poder decir que el
problema que tiene el paciente tiene determina un perfil.
Por ejemplo, un paciente que recibimos en la posta, tiene un compromiso de consciencia, él estaba en su casa
y de repente bruscamente cayó al suelo y cuando se recupero tuvo un problema en el lenguaje y una parálisis
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en el lado derecho del cuerpo y todo fue de una manera muy rápida, entonces nosotros podemos decir que
es un perfil vascular.
Otro ejemplo, un paciente con dolor de cabeza sordo, lento, viene de menos a más, permanente, día y noche,
no respeta el sueño, empeora con Valsalva, es frontobasal y después empieza a tener más fuerza, se añaden
otros síntomas como un déficit motor, quizá una crisis epiléptica, eso nos orienta a un perfil tumoral, sabemos
que lo infeccioso es algo agudo, caracteriza por cefalea, fiebre, compromiso del estado general y así en
adelante.
Esto es lo que se llama perfiles patogénicos en neurología.
Método clínico
Ya entrando a lo que es el método clínico, corresponde al esquema que vamos a seguir desde el punto de
vista de los síndromes para poder tener una orientación mucho más específica tratando en lo posible de llegar
a cada uno de los diagnósticos. Así tenemos que el método clínico posee 4 diagnósticos, en lo posible en
neurología tenemos que tratar de cumplir y enumerar o etiquetar estos cuatro diagnósticos para tener una
certeza de nuestro diagnostico final, así tenemos:
 Diagnostico sindromático o clínico: Esta determinado directamente por semiología que ya a va a tener
una representación neurológica, por ejemplo, cefalea, hemiplejia, afasia, crisis epiléptica, ataxia, corea,
catalogado como un síndrome que nos están hablando ya puramente de un proceso sintomático.
 Diagnostico topográfico o localizador: Significa que en base al síntoma del paciente nosotros tenemos
que orientarnos a determinar el sitio anatómico del sistema nervioso donde se genera la
sintomatología.
 Diagnostico etológico o causal.
 Pronóstico o funcional.
Quizás este es un punto dificil para el médico general porque se necesita un conocimiento neuroanatómico y
fisiológico para aproximarse más directamente. Sin embargo, en términos generales podemos decir que
diagnostico topográfico localizador se divide en 3 partes:
 Central cerebral: En lo que refiere a la topografía cerebral, vamos a ver si la lesión tiene que ver con
una clínica cortical, subcortical, ganglionar, tronco o cerebelo
 Central medular: vamos a ver según el segmento si es cervical, dorsal, lumbar, cordonal anterior, lateral
o posterior. Esta parte medular es mucho más compleja, se necesita un alcance más específico de la
anatomía y fisiología.
 Periférico: aquí encontramos lo neuropático, miopático o miasténico
Esto en lo que refiere a la parte topográfica localizadora.
Diagnóstico etiológico o causal
Aquí necesitaremos de herramientas complementarias para entrar a confirmar los perfiles hablados
anteriormente, es decir, a confirmar un perfil vascular infeccioso, tumoral, desmielinizante.
Las técnicas que se pueden requerir son:
 Imagenología como el TAC, RMN, SPET, PET
 Pruebas electrofisiológicas como Electroencefalograma (EEG), electromiografía (EMG), potenciales
evocados.
 Estudio de LCR

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  Inmunológicas, genéticas, siendo estas últimas de poca difusión por la falta de implementación que
cuesta llegar a lo genético.
Diagnóstico pronóstico o funcional
Indica el grado de discapacidad o recuperación, es decir, el paciente tiene una afectación, y entonces se suma
la sintomatología con la localización y la etiología para dar un pronóstico, pudiendo decir si es un buen o un
mal pronóstico.
Además, valora si el defecto es permanente o temporal
El pronóstico tiene una estrecha relación con la localización de la lesión y extensión o magnitud de la injuria al
sistema nervioso. Esto quiere decir que, si una lesión es pequeña y está ubicada en una zona funcionante, la
sintomatología no va a ser muy aparente pues la lesión es pequeña, no así una lesión extensa que dará más
sintomatología.
Para poner un ejemplo del pronóstico, hablemos de un infarto cerebral lacunar, que es un infarto pequeño
(<2cm) y profundo, tiene sintomatología clara motora, sensitiva, mixta. Cuando estamos claro con esto por
clínica y por neuroimagen tenemos la capacidad de decir “este es un infarto lacunar que tiene un pronóstico
favorable, positivo para el paciente”.
Otro ejemplo, paciente hipertenso mal controlado que llega con una crisis hipertensiva, una hemorragia
cerebral, llego comprometido de conciencia con signos de descerebración, y al ver el escáner se ve mucha
sangre en su interior cerebral. Este es un pronóstico bastante deletéreo y negativo.
Para resumir, nosotros tenemos que llegar a un:
 Diagnóstico sindromático o clínico, el cual está dado por la sintomatología.
 Diagnóstico topográfico o localizador, que está dado por elementos anatómicos del cual se genera el
problema (aquí se necesita un conocimiento más anatómico y fisiológico)
 Diagnostico etiológico o causal, (en lo posible buscar la causa del problema), está determinada por
exámenes complementarios como neuroimágenes, neurofisiológicos, estudios de líquido
cefalorraquídeo.
 Pronostico o funcional, tratar de informar un pronóstico funcional de lo que le aqueja al paciente.
Eso es lo que se refiere con el método clínico, la historia clínica y neurología. Esta primera parte cobra una
importancia muy grande en el momento que enfrentemos a un paciente con una afectación neurológica.
Examen neurológico
El examen neurológico en sí cuenta de varios elementos, tales como:
 Examen mental o psíquico.
 Examen motor.
 Examen sensitivo.
 Examen cerebeloso.
 Examen vestibular.
Tiene alrededor de 10 elementos que contribuyen a lo que es el examen neurológico.
Examen mental
 Es la correlación de los datos que evalúan el estado mental del paciente, las manifestaciones del
comportamiento (comportamentales), afectivas e intelectuales (cognitivas) como una expresión de la
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 personalidad, o sea, que en base a la entrevista ya podemos tener alcance de un perfil mental de un
paciente.
 El examen mental está orientado a detectar síntomas en un determinado sujeto en un momento dado
y esto nos permite identificar el estado psíquico del paciente.
 No tiene que haber un compromiso de conciencia (cuantitativo), trastorno del lenguaje ni tampoco un
estado confusional, sino, no vamos a poder desglosar todos los elementos del examen mental.
 El abordaje tiene que ser sencillo, sin complicar al paciente y obtener así una respuesta que cumpla
nuestro objetivo.
Se evaluará:
 Orientación temporo-espacial.
 Conducta.
 Lenguaje.
 Memoria.
 Atención.
 Abstracción.
 Calculo aritmético.
 Juicio y razonamiento.
 Praxias.
 Gnosias.
{Orientación temporo-espacial}
Función que capacita al individuo para tener conocimiento de sí mismo en función con el tiempo y el espacio.
Siempre hay que partir el examen mental con la orientación temporo-espacial, un paciente que responda
correctamente todas las preguntas en cuanto a la orientación temporo-espacial se podría inferir que el
paciente posiblemente no tenga un compromiso mental (posiblemente, porque estamos recién
enfrentándonos).
 Orientación en persona (autopsíquica): el paciente está orientado en sí mismo.
● Nombre
● Edad
● Generalidades de su historia de vida
● Ocupación
● Profesión
● Conocer el motivo de consulta

 Orientación en tiempo y espacio (alopsíquica):

● Día, mes, año
● Lugar donde está al momento
● Donde vive
● Cómo llegó a la consulta
● Ciudad y país donde se encuentra
{Conducta}
Es la descripción del paciente de modo que uno pueda hacerse la idea de su retrato. Es todo lo que tenemos
por delante en un paciente; cuáles son sus acciones, cómo nos va a enfrentar a nosotros mismos.

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Vamos a darnos cuenta de sus actitudes, la forma de saludar, el contacto visual, la postura que adopta,
lenguaje que utiliza, vestimenta, como enfrenta y explica su dolencia, manierismos (movimientos o posturas
que resultan exageradas y extravagantes), estereotipias (movimientos o palabras repetidas que no tienen
una finalidad), acciones extrañas, raras o inapropiadas.
La conducta incluso nos orienta a pensar el tipo de educación del paciente.
{Lenguaje}
Es una de las funciones cerebrales más importantes. Sobre el 90% del lenguaje está determinado en nuestro
hemisferio izquierdo del cerebro (hemisferio dominante). Se tienen 3 lenguajes: expresivo, comprensivo y
escrito.
El lenguaje se evalúa a través de los siguientes ítems:
 Fluencia verbal: Normalmente emitimos entre 100 a 175 palabras por minuto. Claro está que algunas
personas hablan más, otros pocos y otros muchos. Entonces ¿De qué nos sirve esto? Un paciente con
afasia va a tener un cambio en la fluencia hablando entre 22 y 220 palabras por minuto. Esto va a
depender de si tiene una afasia motora o sensorial. A menor fluencia tenemos un paciente con afasia
motora o de broca y a mayor sería una afasia de Wernicke o sensitiva
 Nominación: Para esto tenemos que tener objetos que estén cerca de nosotros, además de colores.
Por ejemplo, le mostramos el reloj y le preguntamos qué es, podemos mostrarle un papel azul y
preguntarle de qué color es. El objetivo es que el paciente pueda nombrar lo que estamos mostrando
tanto el objeto como en colores
 Discriminación de objetos y colores: Esto es en base a comparación mostrando 2 objetos o 2 colores y
dando la orden. Por ejemplo, le muestro un reloj y un celular y le pregunto cuál es el reloj. Le muestro
2 colores y le digo que señale el color rojo. Por lo tanto, discrimina lo que le estoy preguntando
 Repetición de una palabra o frase: Por ejemplo, uno le dice “repita conmigo perro, gato, casa” y el
paciente va repitiendo las palabras. En el caso de las frases no deben ser complicadas
 Comprensión: Aquí vamos a emitir preguntas simples con una respuesta rápida. Se evalúa el estado
de respuesta y no el de memoria. Por ejemplo, “cierra los ojos” “abro la boca” “levante la mano
derecha” “toquese la nariz”. Esto obedece a la rapidez con la que está comprendiendo, lóbulo frontal
directamente
 Dictado: El paciente debe tomar un lápiz y un papel y se le dice “escríbame su nombre y apellidos,
edad y su rut”. Ahí se ve como escucha, si está consciente y orientado del dictado y como lo escribe
 Escritura: Está consciente y orientado, escucha lo que uno está dictando y el cómo lo escribe, porque
también la escritura va a ser importante en la evaluación que estamos haciendo. Algo importante es
saber que, como generalmente la gran mayoría somos diestros, y si tenemos un problema cerebral en
el lado izquierdo vamos a saber que el síntoma es contralateral, en este caso, un problema motor
derecho, por lo que el paciente no podrá escribir bien por tener un déficit motor por una lesión
izquierda.
Aquí tenemos que los trastornos o alteraciones adquiridas del lenguaje básicamente lo constituye el gran
síndrome afásico.
Existen varias formas de afasia y aquí vamos a nombrar las 2 más frecuentes:
 Afasia motora: La afasia motora o llamada de Broca está en el lóbulo frontal, esta afasia es no
fluente o poco fluente, es decir, el paciente habla poco o con agramatismo.

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  Afasia sensoria: (No se dice afasia sensitiva, es afasia sensorial): En la afasia sensorial o de Wernicke,
que está en el lóbulo temporal, el paciente es fluente o verborreico, la característica es que habla lo
que se no se le pregunta.
¿Cómo nos orientamos para saber si el paciente tiene una de estas afasias en base al lenguaje?
Porque en la gran mayoría va a tener un déficit motor del hemicuerpo derecho, que nos está hablando que
el centro del lenguaje está afectado a izquierda.
{MEMORIA}
Un tema importante, de mucha difusión de sinapsis, la memoria no está en un solo sitio cerebral, tiene varias
conexiones e interrelaciones.
La memoria es la capacidad de recordar acontecimientos, actuales o antiguos y retener una nueva
información almacenada en el cerebro.
Generalmente para el proceso de memoria se divide en 4 procesos: fijación, almacenamiento, evocación y
reconocimiento. Esto significa que todos estos procesos al estar indemnes vamos a estar frente a una
memoria normal.
Existen varios tipos de memoria, pero en general veremos la memoria en corto plazo o anterógrada y la
memoria a largo plazo o retrograda.
¿Cómo evaluamos la memoria?
Hacemos preguntas de hechos recientes para la memoria anterógrada, de horas o del día, por ejemplo, “¿con
quién llego a la consulta?”, “¿cómo llegó?”, “¿que comió hoy?”, etc.
A largo plazo son los hechos remotos, de meses o años, por ejemplo, fechas memorables nacionales como
“¿Cuándo se celebra el día del trabajador?”, el combate naval de Iquique, etc.
Es importante saber que la memoria a corto plazo es más frágil, es una de las que se afecta primero cuando
hay cuadros demenciales, trastornos o deterioros cognitivos, quiere decir que el paciente se olvida de lo
reciente. Pero curiosamente, la memoria de largo plazo se mantiene, porque es más resistente, la memoria
de largo plazo es la última en afectarse, entonces siempre tener claro que en deterioros cognitivos y
demencias se afecta primero la memoria anterógrada y queda la memoria retrógrada.
Hay una prueba clásica, que es la prueba de las 3 palabras: se le mencionan al paciente 3 palabras (mesa,
puerta, auto) 2 o 3 veces hasta que el paciente las memorice, luego se le pide que las repita. Esto sirve para
evaluar la memoria inmediata.
Por otra parte, tenemos la memoria diferida, y para esto tenemos que distraer al paciente, continuamos con
el interrogatorio unos 3 a 5 minutos, y se le vuelve a preguntar por las 3 palabras. Mientras más afectada
tenga el paciente la memoria diferida más grave es su condición, generalmente la memoria inmediata es
fácilmente afectada, pero se mantiene lo diferido.
Tenemos la confabulación, que es tener falsos recuerdos, asegurar haber vivido situaciones que no son ciertas.
{Atención}
Es la habilidad para mantenerse enfocado o conectado a una tarea en específico, sin ser distraídos por
estímulos ajenos. Y sabemos que dentro de los elementos anatómicos más importantes que tiene que ver con
la atención es el tálamo.

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Dentro de los elementos anatómicos más importantes que tienen que ver con la atención es el tálamo. Para
nosotros rescatar la atención de nuestros pacientes, debe haber un contacto visual, en la medida que estamos
hablando y el paciente está mirando para otro lado, nos indica que algo está pasando porque está desviando
su atención
Formas de evaluar la atención
Hay varias formas:
 Numeración de un listado de dígitos.
 Nombrar vocales, días de la semana, meses del año
 También se puede invertir series, por ejemplo, que diga las vocales de forma invertida (u,o,i,e,a), que
nombre los días de la semana al revés.
 Nombrar de 3 a 5 elementos: Diga 5 colores, ciudades, animales, países.
 Deletrear palabras, las palabras clásicas usadas son “mundo” y “fuerza”. Una vez deletreado, se le pide
al paciente que lo deletree al revés.
{Capacidad de abstracción}
La capacidad de abstracción es una función bastante funcional que tiene que ver con estructuras parietales,
y nos permite construir modelos o esquemas mentales a partir símbolos simples o de conceptos.
 Pensar en cosas sin tenerlo delante. Adquirir un lenguaje, resolver problemas, operaciones aritméticas y
cálculos.
 Es la función cerebral de planificar, organizar, crear, inventar.
 “Todo pensamiento a realizar”
 Según Piaget, esta capacidad aparece sobre los 12 años de edad.
Formas de evaluar la capacidad de abstracción
 Razonamiento abstracto
 Planificación y resolución de problemas, descifrar proverbios.
 Enumeración de dígitos y símbolos
 Anunciar semejanzas y diferencias, por ejemplo, en que se parecen y en que se diferencian un niño y un
enano; semejanzas y diferencias entre una bicicleta y una moto; qué son el rojo y el amarillo; que son el
río y el océano.
 Comprensión de lo que estamos solicitando
 Dígitos en regresión: Las vocales, días de la semana, las palabras “MUNDO”, “FUERZA” deletrearlas al
revés.
Si nos damos cuenta, algunas funciones cerebrales se relacionan entre sí, y esto se debe a que los lóbulos
frontal, parietal y occipital tienen conexiones interlobulares.
 El lóbulo frontal, parietal y occipital tienen conexiones interlobulares que hacen que una función tenga
extractos anatómicos de un lóbulo o de otro.
 Cuando hacemos el examen mental con todo lo que hemos visto hasta ahora, de alguna forma
estamos evaluando el lóbulo frontal. Para nosotros es el lóbulo de la inteligencia, la parte cognitiva, el
lóbulo del lenguaje.
 El lóbulo temporal que tiene que ver con el reconocimiento, con la memoria.
 El lóbulo parietal que tiene que ver con funciones visual-espaciales.
 En este contexto existe el circuito de Papez o circuito límbico, que junta todas estas estructuras
anatómicas relacionadas con estas funciones cerebrales.
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{Cálculo aritmético o matemático}
 Como habíamos dicho tenía que ser lo más simple, entonces aquí se aplican pruebas aritméticas
básicas, una suma breve, una resta, una multiplicación (una división es un poco más complicada): 5+5
cuanto es, 10+10 cuanto es, a 20 quítele 3, réstele 3 más, siempre sencillo, nada complicado. Sumar de
2 en 2, de 3 en 3, de 4 en 4, un juego simple que haremos, no complicado de cálculos aritméticos
matemáticos.
 Una prueba clásica es a 100 restarle 7 por 5 veces (93, 86, 79, 72, 65)
{Juicio}
 Es la capacidad de elaborar ideas o pensamiento que terminan con una síntesis definida del
conocimiento, es la función mental que lleva a una conclusión de ideas o de conocimientos adquiridos.
 Se evalúa en la resolución de situaciones cotidianas, tales como las financieras, elaborar pautas, tomar
decisiones específicas, desarrollar crucigramas, todo eso tiene que ver con la parte del juicio.
{Razonamiento}
 Función mental lógica en la que uno o varios juicios terminan con la validez o falsedad de otro juicio
nuevo, permite resolver problemas, extraer conclusiones. (de alguna forma el razonamiento tiene que
ver con juicios)
Se evalúa identificando refranes o proverbios (como por ejemplo de tal palo tan tal astilla, más vale pájaro
en mano que 100 volando, hay que darle la oportunidad al paciente de que te diga uno y que luego explique
qué significa), resolver problemas sencillos como, por ejemplo. ¿qué hacer si se enciende un papel pequeño
en la oficina? ¿qué hacer si un niño pequeño cruza la calle?
{Funciones cerebrales superiores}
Se trata de las funciones más alta en jerarquía y están aseguradas por el normal funcionamiento de los lóbulos
frontales con los sectores multimodales de la parte posterior del cerebro osea, con los lóbulos
parietooccipitales.
De esto surge el papel ejecutivo sobre la conducta y por eso participan elementos como:
 la planificación
 capacidad de abstracción
 resolución de problemas
 capacidad judicativa y aptitudes secuenciales
 flexibilidad mental
 estructura de personalidad
Aquí el profe cierra diciendo que esto es difícil incluso para los egresados y que hay una especialidad de
neuropsicología que evalúa todos estos fallos y que hay varios test estandarizados para evaluar.