Obesidad en la posmenopausia 1.2-1.

9
Estilo de vida sedentario 1.1-1.8
Densidad de la mama (muy densa vs
5.0
parcialmente grasa)
Hiperplasia ductal / Lobular atípica,
PATOLOGÍA MAMARIA Ca in situ en biopsia previa
4.0-10.0

INTRODUCCIÓN Examen físico

La patología mamaria abarca un amplio espectro de El examen físico de las mamas incluye:
motivos de consulta: síntomas percibidos por la
paciente, reportes anormales de imágenes de rutina y • Inspección
hallazgos al examen físico. • Palpación: De toda la glándula mamaria y la
zona de drenaje linfático (axilas y fosas
En la mayoría de casos el diagnóstico final será supraclaviculares)
benigno, pero no se puede olvidar que en unos pocos
casos puede ser la manifestación inicial de un cáncer,
por lo que en la consulta con medicina general se Inspección: Se realiza con la paciente sentada; se le
deben identificar los signos de alarma que deben solicita que levante los brazos → buscando
alertar sobre la presencia de malignidad, con el fin de abultamientos o retracciones en el contorno de la
realizar una remisión y manejo oportuno. Y es que el mama.
cáncer de mama es el más frecuente en la población Luego se le pide que coloque sus brazos a lado y lado
femenina de Colombia y del mundo, y el primero en de la cadera→ se repite la inspección.
mortalidad.
Palpación: A continuación, se palpan las fosas
supraclaviculares y las axilas → buscando
GENERALIDADES adenopatías.
Historia clínica y examen físico
Por último, se ubica a la paciente en decúbito con los
Se debe realizar una historia clínica que detalle lo
brazos a lado y lado de la cabeza, se procede a la
mejor posible el motivo de consulta. Además, se debe
palpación, la cual debe cubrir de manera sistemática
indagar por factores de riesgo para cáncer de mama
todo el tejido mamario: desde la clavícula → surco
(los cuales pueden cambiar el enfoque diagnóstico).
inframamario, y desde esternón → línea axilar media.
Factores de riesgo para cáncer de mama
Se deben consignar los hallazgos de la manera más
Riesgo precisa posible.
Factor de riesgo
relativo
Mutación BRCA1 o BRCA2 10.0-32.0 • Se detalla la ubicación según:
Historia familiar de Ca de mama u
→Manecillas del reloj
Ovario (sin mutación conocida)
Un familiar en primer grado 1.5-2.0 →Distancia desde el reborde areolar
Dos familiares en primero grado 3.0
Ej: Nódulo en la coordenada 5 de mama izquierda a 3
Tres o más familiares en primer grado 4.0
cm del reborde, se describe: “nódulo en coordenada
Un familiar en segundo grado 1.2-1.5 5,3 de mama izquierda”.
Radiación terapéutica del tórax a una
7.0-17.0
edad <30 años • Se miden las dimensiones del hallazgo con regla.
Factores hormonales • Se registra presencia de edema, eritema o úlcera
Paridad tardía (>30 años o nuliparidad) 1.2-1.7 de piel suprayacente o fijación a planos
Menarca temprana (<12 años) o profundos (TODOS son signos de cáncer
1.2-1.3
Menopausia tardía (>55 años) avanzado).
Terapia combinada de reemplazo
1.5
hormonal (>10 años)
 Hallazgos benignos:
0%
BIRADS 2 control de rutina.
Estudios imagenológicos Probablemente
Diagnóstica Tamización BIRADS 3 benigno: control en 6 < 2%
Imagen meses.
Se usa para 4a Baja sospecha:
2-9%
detectar BIRADS 4 Realizar biopsia.
En >35 años cuando hay 4b moderada sospecha:
síntomas mamarios. precozmente 10-49%
cáncer en Realizar biopsia.
pacientes 4c moderada a alta
asintomáticas. sospecha: Realizar 50-94%
biopsia.
Mamografía Colombia: Se Altamente sospechoso:
<35 años: Cuando hay >95%
realiza cada 2 BIRADS 5 realizar biopsia.
fuerte sospecha
o confirmación años en mujeres Malignidad conocida
de cáncer. de 50-69 años, BIRADS 6
*o antes si
existen factores Toma de biopsia de Tejido mamario
de riesgo.
<35 años: se usa como imagen diagnóstica -Se prefiere siempre la biopsia percutánea:
Ecografía inicial.
>35 años: -Se usa para determinar la • BACAF: Aspiración con aguja fina.
naturaleza sólida o líquida de un nódulo. • Tru-cut: Aguja gruesa (calibre 14)
-Cuando la mamografía no logre caracterizar montada en una pistola neumática →
un hallazgo clínico. extrae fragmentos cilíndricos de la
Útil: Nódulo, asimetría palpatoria, mamas lesión.
densas en mamografía, telorrea y cambios
inflamatorios. Se prefiere: Tru-cut (ojalá dirigido por
*Se reserva para casos especiales. imágenes), por ser más preciso y por la
RMN Diagnóstico preciso de
posibilidad de realizar estudios de
ruptura de prótesis.
Estudio de mamas muy inmunohistoquímica en la muestra.
sospechosas con Se recomienda
mamografía y ecografía como tamizaje Biopsia estereotáxica: Biopsia tomada por tru-
no concluyentes. en pacientes cut, cuando el hallazgo sólo es visible por
Paciente con cáncer, en portadoras de mamografía, guiada por dicha imagen.
quienes la mamografía y mutaciones.
la ecografía no permiten
Cuando el hallazgo solo es visible por
descartar lesiones
adicionales. ecografía, se prefiere la vía percutánea, por ser
menos dolorosa, más fácil de realizar y menos
Los estudios radiológicos se reportan según el costosa.
sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting And
*Evitar las biopsias a cielo abierto que
Data System) del American College of
producen alteraciones de la estadificación y el
Radiologists.
manejo definitivo de un cáncer si lo hubiere.

Sistema BIRADS
Probabilidad
Categoría Interpretación/Conducta de MOTIVOS DE CONSULTA MÁS
malignidad FRECUENTES
Requiere estudios
BIRADS 0 adicionales: eco,
compresión focalizada, Mastalgia
RM. -Motivo de consulta más frecuente.
Negativo: control de -Motivo de gran preocupación y la mujer
0%
BIRADS 1 rutina. generalmente lo asocia a malignidad.
 Con estas medidas mejoran hasta el 90% de las
Definición: Dolor de la glándula mamaria. pacientes.
Etiología→ Desconocida.
Segunda línea
Rara vez se asocia a cáncer.
1. Aplicación tópica de AINES
En ausencia de masa palpable sólo 0.8% de
(Tasa de respuesta de hasta el 92%)
mujeres con dolor tendrán cáncer.
-Gel de diclofenaco al 1%:
Puede ser:
✓ Bilateral o Unilateral • Muestra los mejores resultados.
✓ Cíclica o No cíclica • Se aplica 2 veces al día.
• Puede usarse por períodos largos de
Más 50% de las mujeres han experimentado tiempo y tiene pocos efectos
mastalgia en algún momento de su vida, secundarios.
generalmente bilateral y cíclica (la más común). Tercera línea
1. Medicamentos endocrinos
Primer paso→ Descartar origen extramamario -Danazol 200 mg/día
del dolor: procesos osteomusculares e Efecto androgénico: Acné e hirsutismo
inflamatorios de la pared torácica, como: irreversible.
-Costocondritis
-Dolor de origen muscular -Tamoxifeno 10 mg/día
-Neuralgias Aumenta el riesgo de eventos trombóticos.
-Dolor originado en la columna dorsal Mala tolerancia: Síntomas menopáusicos.
-Enfermedad isquémica cardíaca
Sin embargo, son mejores que el placebo, con
Examen físico tasas de respuesta del 70-80%.
Hallazgos positivos:
Nódulo, cambio Solicitar imágenes
inflamatorio o asimetría -Bromocriptina 10 mg/día
Hallazgos negativos y No es necesario -Goserelina 3.6 mg SC cada 28 días
paciente < 40 años solicitar imágenes (Agonistas GnRH)
Hallazgos negativos y Solicita mamografía Menos efectivos.
paciente > 40 años (edad es factor de
Bastantes efectos secundarios.
riesgo para cáncer de
mama)
Hallazgos Los medicamentos de tercera línea deben ser
Solicitar remisión
imagenológicos formulados por el especialista.

Tratamiento
Primera línea
1. Tranquilizar a la paciente: Explicarle que
el dolor no es un signo de cáncer y hacer
énfasis en la ausencia de signos de
alarma como: presencia de masa y
alteración mamográfica (en >40 años).
2. Medidas locales:
-Uso de sostén deportivo apretado (sin
varillas).
-Aplicación de frío local.
Nódulo Palpable
Hallazgo más importante en patología
mamaria, ya que, es el motivo de consulta más
común en las pacientes con cáncer, y en su
abordaje donde más errores se cometen.
La mayoría no serán malignos, pero la palpación
no puede diferenciar si son benignos o malignos,
o si es quístico o sólido.
Esto sólo se logra con imágenes y estudios
histológicos, para conformar la “triada
diagnóstica”: clínica-imagen-biopsia.
Abordaje diagnóstico
Nodularidad asimétrica = Nódulo palpable
Solicitar ecografía mamaria
Reporte: Nódulo sólido, sólido
quístico o quiste complejo →
Solicitar biopsia tru-cut eco
dirigida
Realizar SIEMPRE estudio
histológico (sin importar
clasificación ecográfica BIRADS
2 o 3).
Reporte histológico:
-Benigno: Vigilar con examen
físico e imágenes cada 6 meses
hasta completar 24 meses.
En caso de síntomas o
si la paciente lo
prefiere→ Realizar
Nódulo palpable resección quirúrgica.
en < 35 años Lesión en vigilancia:
-Aumenta de tamaño → remisión
para cirugía.
-Estabilidad→ Dar alta con
instrucciones.
Reporte ecográfico: Quiste
complicado (presencia de
septos delgados y/o ecos finos)
y no hay síntomas → Vigilar
con imágenes cada 6 meses
hasta completar 18 meses.
-Nódulo es sintomático→
Puncionar.
Durante la vigilancia: Cambios
en las características→ Solicitar
biopsia y remitir.
Quistes simples:
Aquellos que sólo contienen
líquido.
-Asintomáticos: Se vigilan
semestralmente por 1 año.
-Dolorosos: Se puncionan y se
vigilan en 8 semanas; de
persistir se vuelven a aspirar y
vigilar.
-Recurren 2 veces luego de
punción o si el líquido obtenido
es sanguinolento→ Se envía el
mismo estudio citológico y se
remite.
Inicialmente se solicitan
mamografía y ecografía
Nódulo palpable
Reporte compatible: Nódulo
en > 35 años
sólido o quiste complejo→
Solicitar biopsia SIEMPRE,
(sin importar clasificación
BIRADS 2 o 3).
Resultado de biopsia:
Malignidad o atipia→ Remisión
al especialista.
Biopsia benigna y lesión de
reciente aparición→ Resecar.
Solo el mastólogo puede vigilar
estas lesiones, con imágenes
semestrales por 2 años.
Palpa la lesión y las imágenes
son negativas→Remitir para
atención especializada.
Quiste simple o complicado:
Proceder igual que en < 35 años.
Nódulo no palpable
Se presenta en mujeres asintomáticas, en
quienes se descubre durante la tamización
mamográfica una masa no evidente al examen
físico, o puede ser un hallazgo incidental durante
la ecografía.
Tratamiento
Depende 100% de la clasificación BIRADS.
Categoría 3→ Control imagenológico en 6
meses.
Remitir si cambia a 4 o 5.
Categoría 4 y 5→ Biopsia y remisión.
Secreción por pezón: Telorrea
Diferenciar de galactorrea: secreción de leche
por ambas mamas.
-En presencia de niveles altos de
Prolactina (> 200 ng/ml)→ Se sospecha
de adenoma hipofisiario y se remite al
endocrinólogo.
-Puede ser producida por
dopaminérgicos: Antidepresivos
tricíclicos e Inhibidores de la recaptación
de serotonina.
Se definitivamente es telorrea:
1. Definir si es provocada o espontánea.
Provocada→ Se considera no patológica.
Puede tener diferentes colores. Pacientes >35 años:
Tratamiento: -Tranquilizar a la paciente y -Solicitar mamografía y ecografía.
recomendar no volver a hacerlo. -Así las imágenes sean negativas→ REMITIR.
-No requiere estudios adicionales. -Hallazgos sospechosos: Solicitar biopsia
Sólo en paciente >40 años: se solicita percutánea (previo a la remisión).
mamografía.
Otras ayudas diagnósticas:
La telorrea patológica es espontánea: Galactografía: No se recomienda porque no
-Es evidente por humedece el brasier y la ropa. cambia el tratamiento y es muy molesta para la
-Generalmente es unilateral y compromete un paciente.
solo conducto.
-Puede ser: clara, turbia o hemática. Citología del líquido: No se recomienda por su
-SIN IMPORTAR LAS CARACTERÍSTICAS baja sensibilidad y especificidad.
DEBE SER SOMETIDA A ESTUDIO.
En caso de: secreción sanguinolenta por la piel
Etiologías: del pezón + úlcera y prurito de larga data→ -
Debe descartarse Enfermedad de Paget,
Papilomas -Principal causa (50% de los (tipo infrecuente de lesión maligna que afecta el
intraductales casos). complejo areola-pezón).
-Tienden a producir secreción
-REMITIR a la paciente con mamografía y eco
hemática.
-Tumores generalmente mamaria.
benignos.
-Deben ser resecados en
conjunto con el ducto afectado.
-Casi nunca son palpables.
Infecciones de la mama
-Pueden ser o no visibles por
imágenes. Se dividen en:
-Corresponden del 25-35% de los • Mastitis puerperales
casos. (segunda causa más • No asociadas con la lactancia:
común)
-Dilatación de los ductos o Periareolares
terminales con secreción o Periféricas
atrapada en su interior que cada
tanto fluye hacia el exterior de
Ectasia
forma espontánea.
Mastitis puerperal
ductal -Infección mamaria más frecuente en la práctica
-Ecografía orienta el diagnóstico.
-Dado lo molesto del síntoma→ médica general.
debe realizarse cirugía -Incidencia del 2-20%.
(resección de conductos
terminales).
Factores de riesgo:
-No aumenta el riesgo de padecer
cáncer. • Primiparidad
-5-15% de los casos. • Edad materna avanzada
Lesiones -Casi siempre se asocian a masa • Estasis láctea: por mamadas muy cortas o
malignas y/o estudio imagenológico espaciadas
sospechoso.
• Fisuras del pezón
Pacientes < 35 años: • Antecedentes de mastitis
-Solicitar ecografía mamaria, ya que es la • Fatiga materna
imagen de inicial de elección en pacientes
menores de 35 años. Gérmenes más frecuentes: Staphylococcus
-Hallazgos sospechosos→ Realizar biopsia aureus, Staphylococcus epidermidis y
percutánea y remitir. Streptococcus sp.
Cuadro clínico inicial: Celulitis con compromiso -Uso reciente de antibióticos
de un segmento (lóbulo) de la mama. -Hospitalización o cirugía reciente
Examen físico: área de eritema, edema, -Hemodiálisis
sensibilidad y calor. -Infección por VIH
La paciente siente dolor, malestar y fiebre. 4. Duración del tratamiento: El tratamiento es
ambulatorio y debe ser por 10-14 días.
Complicación: *PERO, si en 2 días no hay mejoría, se
-Si el cuadro se deja progresar o no hay debe solicitar ecografía para descartar
respuesta al tratamiento, puede ocurrir absceso.
abscedación con fluctuación. Se presenta 5-
11% de las mastitis puerperales. Infección sin sepsis y sin riesgo de
Pueden tener drenaje espontáneo. Estafilococo resistente
-Si no hay tratamiento oportuno o eficaz, la Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas
inflamación puede involucrar la totalidad del Cefalexina 500 mg VO c/6 horas
Clindamicina
seno y/o producirse sepsis.
(en caso de alergia a 300 mg VO c/8 horas
Betalactámicos)
Diagnóstico CLÍNICO y no se requieren Infección sin sepsis con germen posiblemente
imágenes. resistente
Clindamicina 300 mg VO c/8 horas
Ecografía: Se solicita si, TMP SM
160/800 mg VO c/12
(En caso de alergia a
-No hay mejoría horas
los Betalactámicos)
-Alta sospecha de absceso: presencia de Infección con signos de sepsis materna
masa y/o fluctuación (Tratamiento Hospitalario)
Comprueba absceso→ Se realiza drenaje eco Vancomicina
dirigido y se envía material a cultivo+ inicialmente. 15-20 mg/kg/dosis
antibiograma. c/8-12 horas
Terapia subsiguiente No exceder 2 g/dosis
de acuerdo a cultivo.
La no mejoría con el tratamiento antibiótico,
obliga a descartar malignidad subyacente
-Si hay absceso:
(carcinoma inflamatorio) y solicitar ecografía para
• Se debe drenar con guía ecográfica (a veces
descartar absceso.
se necesita más de un drenaje).
Si en la ecografía se encuentra masa asociada,
Si no hay disponibilidad de drenaje
se debe realizar biopsia bajo guía sonográfica.
percutáneo→ se realiza drenaje abierto
(aunque este produce mayor deformidad).
Tratamiento
• Suspender lactancia por mama afectada.
-Fase de celulitis:
1.Se debe evacuar la leche • Fundamental, evacuación de la leche por
extracción manual o mecánica en el seno
• Fomentando la lactancia por
afectado.
ambas mamas
• Fomentar la lactancia por la mama sana, y
• Vaciado manual
reiniciar por la enferma una vez se resuelva
• Vaciado con extractor
el cuadro.
2. Dar analgesia: ACETAMINOFEN con o sin
• Si hay presencia de sepsis: se realiza
AINES.
tratamiento hospitalario + suspensión
3. Dar antibióticos dirigidos contra S. aureus (el
temporal de lactancia + se mantiene
cual se elige de acuerdo a la severidad de la
evacuación manual o con extractor.
infección y al riesgo de presencia de cepas
resistentes).
Infecciones no puerperales de la región
Factores riesgo de presencia de cepas periareolar o Mastitis periductales
resistentes:
-El 90% de los casos ocurren en mujeres
fumadoras.
Definición: Son infecciones de los ductos
terminales que se distinguen de las puerperales
y las periféricas no puerperales, por tener
etiología bacteriana diferente.
Agentes etiológicos: Predominan los gérmenes
mixtos: Aerobios y Anaerobios (enterococos,
estreptococos, anaerobios, bacteroides,
estafilococo).
Clínica
-Manifestación inicial es dolor y eritema en una
zona puntual de la región periareolar.
-Los síntomas constitucionales (fiebre, malestar
general) no son tan marcados como en la
Mastitis puerperal.
-Si no se da el tratamiento adecuado, se forma un
absceso que termina drenando por el reborde
areolar.
-Las recidivas son frecuentes y producen
fístulas que comunican los ductos afectados con
la piel (30% de los casos).
Diagnóstico: Clínico e imagenológico.
-Se recomienda solicitar ecografía, para:
• Verificar presencia de absceso y proceder a
drenaje dirigido (en caso de no haber
presentado drenaje espontáneo).
• En caso de masa sólida asociada→ se debe
solicitar biopsia percutánea para descartar
malignidad.
-Mamografía desde el inicio cuando:
• Paciente es >40 años.
• No haya mejoría con el tratamiento
antibiótico.
Tratamiento
1. Antibiótico: cuyo espectro cubra
gérmenes mixtos y anaerobios. Durante
10 a 14 días.
Clindamicina + gentamicina, Ampicilina
sulbactam, Amoxicilina clavulanato,
Ciprofloxacina (o Levofloxacina) + metronidazol,
Ciprofloxacina + Clindamicina o Cefalosporinas +
metronidazol.
2. Paciente debe entender la importancia de
dejar el cigarrillo.
3. En caso de fístula recurrente→
Tratamiento quirúrgico (resección de los
ductos terminales y el trayecto fistuloso).
-Se deben administrar antibióticos antes y
después de la cirugía.
Infecciones no puerperales de la periferia de la
mama
-Cuadro similar a la mastitis puerperal, sólo
que no está asociado a la lactancia y su ubicación
no es periareolar.
-Con frecuencia se asocia a enfermedades
crónicas: Diabetes y artritis reumatoidea.
-Se observan más casos en la peri y
posmenopausia. Dado su edad, es mandatorio
descartar cáncer subyacente por lo que se debe
solicitar Mamografía (con frecuencia se debe
complementar con eco).
-Gérmenes: Iguales a los de los de las
infecciones puerperal, con igual tratamiento.
En caso de absceso se recomienda drenaje
percutáneo eco dirigido.
-No hay mejoría con el tratamiento, se debe
descartar cáncer subyacente y hacer biopsia del
área comprometida (así las imágenes sean
negativas).
En otras ocasiones las infecciones periféricas
que no responden a la antibioticoterapia, se
deben a un trastorno inflamatorio de etiología
desconocida→ Mastitis granulomatosa crónica
(la biopsia orienta el diagnóstico y el tratamiento
especializado incluye esteroides,
inmunosupresores y en ocasiones cirugía).