CUESTIONARIO DS-260

I. INFORMACION PERSONAL

1. Nombre completo:

2. Nombre completo en su lengua nativa, si aplicar:

3. Otros nombres usados:

4. Género:

5. Estado civil actual:

6. Fecha de nacimiento:

7. Estado/provincial de nacimiento:

8. País/Región de nacimiento:

9. Número de pasaporte:

10. País/autoridad que emitió el pasaporte:

11. Fecha de emisión de su pasaporte (mes/día/año):

12. Fecha de expiración (mes/día/año):

13. ¿Tiene o alguna vez ha tenido alguna nacionalidad aparte de la mencionada

anteriormente?:

a. De responder sí, favor indicar cuáles otras nacionalidades tiene o ha tenido:

14. Su dirección actual:

15. Ciudad:

16. Estado/Provincia:

17. Código postal:

18. País/Región:

19. Desde cuándo vive allí (mes/día/año):

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20. ¿Ha vivido en alguna otra dirección distinta a ésta desde la edad de 16? De ser así, favor
leer la siguiente pregunta:

21. Historial de sus direcciones desde la edad de 16 - comenzando con su dirección más
reciente y continuando así en orden cronológico. Si ha vivido en más de 6 lugares desde
la edad de 16, por favor agregarlos en una hoja aparte. Necesitamos todo lugar en el
que ha vivido desde la edad de 16:

● Dirección anterior (1):

a. Dirección o calle:
b. Ciudad:
c. Estado/Provincia:
d. Código Postal:
e. País/Región:
f. Desde (mes/día/año):
g. Hasta: (mes/día/año):

● Dirección anterior (2):

o Dirección o calle:
o Ciudad:
o Estado/Provincia:
o Código Postal:
o País/Región:
o Desde (mes/día/año):
o Hasta: (mes/día/año):

● Dirección anterior (3):

o Dirección o calle:
o Ciudad:
o Estado/Provincia:
o Código Postal:
o País/Región:
o Desde (mes/día/año):
o Hasta: (mes/día/año):

● Dirección anterior (4):

o Dirección o calle:
o Ciudad:
o Estado/Provincia:
o Código Postal:
o País/Región:
o Desde (mes/día/año):

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 o Hasta: (mes/día/año):
22. Número telefónico principal:

23. Número telefónico secundario:

24. Número telefónico de trabajo:

25. Correo electrónico:

26. ¿Su dirección para recibir correspondencia es la misma en la que vive? : ☐ SI / ☐ NO

27. ¿Tiene una dirección en la cual planea vivir en los Estados Unidos?: ☐ SI / ☐ NO

28. Nombre de la persona actualmente viviendo en esa dirección:

29. Dirección en la cual planea vivir :

30. Número telefónico:

31. Desea que su tarjeta de residencia permanente sea enviada a esta dirección? :
☐ SI / ☐ NO

32. Confirme sus plataformas de redes sociales junto con el identificador

Rede Social SI/NO Identificador de redes sociales

ASK.FM NO
DOUBAN NO
FACEBOOK SI
FLICKR NO
GOOGLE+ NO
INSTAGRAM SI
LINKEDIN NO
MYSPACE NO
PINTEREST SI
QZONE (QQ) NO
REDDIT NO
SINA WEIBO NO
TENCENT WEIBO NO
TUMBLR: NO
TWITTER NO
TWOO NO
VINE NO
VKONTAKTE (VK) NO
YOUKU NO

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 YOUTUBE NO
II. INFORMACION FAMILIAR

A. Padre:
1. Apellido de su padre:

2. Nombre de su padre:

3. Fecha de nacimiento:

4. Ciudad de nacimiento:

5. Estado/provincia de nacimiento:

6. País/Región de nacimiento:

7. ¿Su padre sigue con vida? : ☐ SI / ☐ NO

a. Si ya falleció, favor indicar la fecha de fallecimiento (mes/día/año):
________________________________________

8. Si sigue con vida, dirección en donde vive:

B. Madre
1. Apellido de soltera de su madre:

2. Nombre de su madre:

3. Fecha de nacimiento:

4. Ciudad de nacimiento:

5. Estado/provincia de nacimiento:

6. País/Región de nacimiento:

9. ¿Su madre sigue con vida? : ☐ SI / ☐ NO

a. Si ya falleció, favor indicar la fecha de fallecimiento (mes/día/año):

10. Si sigue con vida, dirección en donde vive, de ser distinta de la de su padre:

C. Esposo/a

1. Nombre completo de su esposo/a:

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 2. Fecha de nacimiento de su esposo/a:

3. Ciudad de nacimiento de su esposo/a:

4. Estado o provincia de nacimiento de su esposo/a:

5. País/Región de nacimiento de su esposo/a:

6. Dirección de su esposo/a:

7. Ocupación de su esposo/a:

8. Fecha del matrimonio:

9. Estado/provincia del matrimonio:

10. País/Región del matrimonio:

11. ¿Su esposo/a está inmigrando con usted? : ☐ SI / ☐ NO

12. ¿Su esposo/a está inmigrando a los Estados Unidos en una fecha posterior para
unírsele? : ☐ SI / ☐ NO

13. ¿Tiene esposos/as anteriores? : ☐ SI / ☐ NO

a. De contestar SI, cuántos/as esposos/as ha tenido anteriormente:
_______________________________________________
i. Favor indique lo siguiente para esposos/as anteriores:
a. Nombre completo: ___________________________
b. Fecha de nacimiento: _________________________
c. Fecha del matrimonio: ________________________
d. Lugar del matrimonio: ________________________
e. Fecha de terminación: ________________________
f. Lugar de terminación: _________________________
g. Modo de terminación (divorcio, fallecimiento,
anulación): __________________________________

D. Hijos:

1. ¿Tiene hijos? : ☐ SI / ☐ NO

2. ¿Cuántos hijos tiene?

3. Para cada hijo, completar lo siguiente:

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 ● Hijo/a (1): NOMBRE:
a. Fecha de nacimiento:
b. Ciudad de nacimiento:
c. Estado/provincia de nacimiento:
d. País/región de nacimiento:
e. ¿Este hijo/a vive con usted?:
f. Si no vive con usted, favor dar la dirección en donde este hijo vive:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

g. ¿Este hijo está inmigrando con usted?

h. ¿Este hijo está inmigrando a los Estados Unidos para unirse con usted en una
fecha posterior?

● Hijo (2): NOMBRE:

● Fecha de nacimiento:
● Ciudad de nacimiento:
● Estado/provincia de nacimiento:
● País/región de nacimiento:
● ¿Este hijo/a vive con usted?:
● Si no vive con usted, favor dar la dirección en donde este hijo vive:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

● ¿Este hijo está inmigrando con usted?

● ¿Este hijo está inmigrando a los Estados Unidos para unirse con usted en una fecha
posterior?

SI TIENE MAS HIJOS, SIGA EL FORMATO ANTERIOR PARA AGREGARLOS A

TODOS.

III. Viaje previo a los Estados Unidos

1. ¿Ha estado antes en los Estados Unidos?: ☐ SI / ☐ NO

2. ¿Cuándo llegó a los Estados Unidos? (mes/día/año):

3. ¿Le asignaron un número de registro de inmigración (alien number) de parte del

Departamento de Seguridad Nacional (DHS)?:

4. De contestar sí, favor proporcionar el número de registro de inmigración:

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5. ¿Le han emitido una visa estadounidense en cualquier momento? De contestar sí,
explicar cuando y donde:

De contestar si, favor indicar lo siguiente:

a. Clase de visa:
b. Número de la visa:
c. Fecha de emisión de la visa:

6. ¿Alguna vez ha extraviado una de sus visas estadounidenses?

De contestar sí, favor explicar cuando y donde:

7. ¿Alguna vez le han revocado o cancelado una visa estadounidense? De contestar sí,
explicar cuando y donde:

8. ¿Alguna vez le han rechazado o denegado una visa estadounidense, le han negado
admisión a los Estados Unidos, o ha retirado su solicitud para admisión en un puerto de
entrada? De contestar sí, explicar cuando y donde:

IV. Educación/Empleo/Entrenamiento:

1. Ocupación principal:

2. Empleador actual o escuela actual si está asistiendo a una:

__________________________

3. Dirección completa de su empleador: __________________________

4. Teléfono de su empleador: __________________________

5. Nombre de su supervisor: __________________________

6. Fecha de comienzo de empleo (mes/día/año): __________________________

7. ¿Tiene alguna otra ocupación? __________________________

8. De contestar sí, favor enumerar lo siguiente para toda otra ocupación:

a. Nombre de empleador: __________________________

b. Ocupación: __________________________
c. Dirección completa de empleador: __________________________
d. Teléfono de empleador: __________________________
e. Nombre de supervisor: __________________________
f. Fecha de comienzo de empleo (mes/día/año): __________________________

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 9. Ha estado empleado/a anteriormente: ☐ SI / ☐ NO

10. Favor dar la siguiente información para sus empleos de los últimos 10 años - debe dar
su información para todo empleador de los últimos 10 años - comience con el más
reciente y siga el orden cronológico. Si durante este periodo ha estado desempleado por
ser estudiante por favor indíquelo tal cual y con fechas:

Empleador anterior (1)

Nombre de empleador o compañía previa: __________________________
a. Ocupación: __________________________
b. Dirección completa: __________________________
c. Ciudad: __________________________
d. Estado/Provincia: __________________________
e. Código Postal: __________________________
f. País: __________________________
g. Desde (mes/día/año): __________________________
h. Hasta (mes/día/año): __________________________

Empleador anterior (2)

Nombre de empleador o compañía previa: __________________________
a. Ocupación: __________________________
b. Dirección completa: __________________________
c. Ciudad: __________________________
d. Estado/Provincia: __________________________
e. Código Postal: __________________________
f. País: __________________________
g. Desde (mes/día/año): __________________________
h. Hasta (mes/día/año): __________________________

Nombre de empleador o compañía anterior (3):

a. Ocupación: __________________________
b. Dirección completa: __________________________
c. Ciudad: __________________________
d. Estado/Provincia: __________________________
e. Código postal: __________________________
f. País/Región: __________________________
g. Desde (mm/día/año): __________________________
h. Hasta (mm/día/año): __________________________

11. ¿Alguna vez ha asistido a alguna institución educativa de nivel de secundaria o

superior?:

Si su respuesta es sí, favor indicar:

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 a. Nombre de la institución:
b. Dirección completa de la institución:
c. Fechas que cursó la institución:
d. Título obtenido:

12. ¿Ha servido en la milicia?:

13. ¿Ha pertenecido a, contribuido a o trabajado para alguna organización profesional,

social o de caridad?:

14. ¿Tiene alguna habilidad especializada o entrenamiento, incluyendo en armas,

explosivos, o experiencia nuclear, biológica o química?:

15. ¿Alguna vez ha servido en, sido miembro de o estado involucrado con alguna unidad
paramilitar, vigilante, grupo rebelde, grupo guerrillero u organización insurgente?:

16. ¿Puede hablar y/o leer idiomas aparte de su idioma nativo?:

17. Enumere los idiomas que sabe leer y hablar:

V. Información del peticionario:

1. Mi relación con el peticionario es:

2. Nombre del peticionario:

3. Dirección del peticionario:

4. Ciudad:

5. Estado/provincia:

6. Código postal:

7. País/Región:

8. Teléfono:

9. Email:

VI. Información de seguridad y de fondo

1. ¿Tiene alguna enfermedad comunicable de significancia para la salud pública tal como la
tuberculosis? ☐ SI / ☐ NO

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2. ¿Tiene documentación para establecer que ha recibido vacunas en cumplimiento de las
leyes de los Estados Unidos? ☐ SI / ☐ NO

3. ¿Tiene algún desorden mental o físico que presenta o pueda presentar una amenaza a la
seguridad o bienestar suyo o de otras personas? ☐ SI / ☐ NO

4. ¿Es o ha sido alguna vez adicto a las drogas o abusado de ellas? ☐ SI / ☐ NO

5. ¿Alguna vez ha sido arrestado o condenado por algún crimen u ofensa, a pesar de haber
sido sujeto de un perdón, amnistía o acción similar? ☐ SI / ☐ NO

a. De ser así, por favor proporcione la siguiente información para cada

condena:
a. Condena:
b. Fecha de la condena:
c. Lugar:
d. Crimen:
e. Resultado:

6. ¿Alguna vez ha violado o conspirado para violar cualquier ley en relación a sustancias
controladas? ☐ SI / ☐ NO

7. ¿Es usted el esposo o hijo de algún individuo que ha violado alguna ley de sustancias
controladas y a sabiendas se ha beneficiado de estas actividades de tráfico en los
últimos cinco años? ☐ SI / ☐ NO

8. ¿Tiene intenciones de venir a los Estados Unidos para involucrarse en prostitución o

vicios ilegales comercializados, o se ha involucrado en estas actividades en los últimos
cinco años? ☐ SI / ☐ NO

9. ¿Alguna vez ha estado involucrado, o busca estar involucrado en lavado de dinero?

☐ SI / ☐ NO

10. ¿Alguna vez ha cometido o conspirado para cometer alguna ofensa de tráfico de
personas dentro o fuera de los Estados Unidos? ☐ SI / ☐ NO

11. ¿Alguna vez a sabiendas ha ayudado, asistido, o estado coludido con un individuo que
ha sido identificado por el Presidente de los Estados Unidos como alguien que ha jugado
un rol importante en alguna forma severa de tráfico de personas? ☐ SI / ☐ NO

12. ¿Es usted el esposo o hijo de algún individuo que ha cometido o conspirado para
cometer alguna ofensa de tráfico de personas dentro o fuera de los Estados Unidos y se
ha beneficiado de estas actividades dentro de los últimos cinco años? ☐ SI / ☐ NO

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13. ¿Tiene intenciones de involucrarse en espionaje, sabotaje, violaciones de control de
exportaciones o alguna otra actividad ilegal en los Estados Unidos? ☐ SI / ☐ NO

14. ¿Busca involucrarse en actividades terroristas en los Estados Unidos o alguna vez ha
estado involucrado en actividades terroristas? ☐ SI / ☐ NO

15. ¿Alguna vez ha proporcionado asistencia financiera o tiene intenciones de proporcionar

asistencia financiera a grupos u organizaciones terroristas? ☐ SI / ☐ NO

16. ¿Es usted miembro o representante de alguna organización terrorista? ☐ SI / ☐ NO

17. ¿Alguna vez usted ha ordenado, incitado, cometido, asistido o de alguna otra forma
participado en genocidio? ☐ SI / ☐ NO

18. ¿Ha cometido, ordenado, incitado, asistido o de alguna otra manera participado en
tortura? ☐ SI / ☐ NO

19. ¿Ha cometido, ordenado, incitado, asistido o de alguna otra manera participado en
matanzas extrajudiciales, asesinatos políticos u otros actos de violencia? ☐ SI / ☐ NO

20. ¿Alguna vez se ha involucrado en el reclutamiento o uso de niños soldados?

☐ SI / ☐ NO

21. ¿Alguna vez usted, sirviendo como oficial gubernamental, ha sido responsable por o
directamente llevado a cabo, en cualquier momento, alguna severa violación contra la
libertad religiosa? ☐ SI / ☐ NO

22. ¿Es usted miembro o está afiliado con el Partido Comunista o algún otro partido
totalitario? ☐ SI / ☐ NO

23. ¿Ha usted alguna vez, directa o indirectamente asistido o apoyado a cualquiera de los
grupos en Colombia conocidos como Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia
(FARC), Ejército de Liberación Nacional (ELN), o Autodefensas Unidas de Colombia
(AUC)? ☐ SI / ☐ NO

24. ¿Alguna vez usted, a través de abuso de una posición gubernamental o política,
convertido, confiscado o expropiado propiedad privada en un país extranjero sobre la
cual un nacional de Estados Unidos tenía la titularidad, para su ganancia propia?
☐ SI / ☐ NO

25. ¿Es usted el esposo, hijo menor o agente de algún individuo quien a través de abuso de
alguna posición gubernamental o política convertido, confiscado o expropiado

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 propiedad privada en un país extranjero sobre la cual un nacional de Estados Unidos
tenía la titularidad, para su ganancia propia? ☐ SI / ☐ NO

26. ¿Ha estado directamente involucrado en el establecimiento o ejecución de controles de

población, forzado a alguna mujer a tener un aborto en contra de su libre decisión o
forzado a algún hombre o mujer a ser sujetos a esterilización en contra de su libre
albedrío? ☐ SI / ☐ NO

27. ¿Alguna vez usted ha revelado o traficado información confidencial de negocios

estadounidenses que fue obtenida en relación a la participación de los Estados Unidos
en la Convención de Armas Químicas? ☐ SI / ☐ NO

28. ¿Alguna vez buscó obtener o asistir a otros para obtener una visa, entrada a los Estados
Unidos o algún otro beneficio migratorio en los Estados Unidos a través de fraude o
alguna falsa representación o algún otro medio ilegal? ☐ SI / ☐ NO

29. ¿Ha sido usted sujeto de una audiencia de deportación o remoción? ☐ SI / ☐ NO

30. ¿Ha usted fallado en asistir a una audiencia de remoción o inadmisibilidad en los últimos
cinco años? ☐ SI / ☐ NO

31. ¿Ha usted estado presente de manera ilegal, o ha permanecido tiempo de más de lo
otorgado por un oficial de inmigración, o de alguna otra manera violado los términos de
una visa de los Estados Unidos? ☐ SI / ☐ NO
a. Explique:

32. ¿Está usted sujeto a una penalidad civil bajo la sección 274C? ☐ SI / ☐ NO

33. ¿Ha usted sido ordenado removido de los Estados Unidos dentro de los últimos cinco
años? ☐ SI / ☐ NO

34. ¿Ha sido ordenado removido de los Estados Unidos por segunda vez dentro de los
últimos 20 años? ☐ SI / ☐ NO

35. ¿Ha usted estado presente de manera ilegal y sido ordenado removido de los Estados
Unidos dentro de los últimos diez años? ☐ SI / ☐ NO

36. ¿Ha sido condenado por alguna ofensa grave y sido ordenado/a removido/a de los
Estados Unidos? ☐ SI / ☐ NO

37. ¿Ha estado presente en los Estados Unidos de forma ilegal por más de 180 días (pero no
más de un año) y ha salido voluntariamente de los Estados Unidos dentro de los últimos
tres años? ☐ SI / ☐ NO

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38. ¿Ha estado presente ilegalmente en los Estados Unidos por más de un año o más de un
año en total en cualquier momento dentro de los últimos diez años? ☐ SI / ☐ NO

39. ¿Ha usted alguna vez retenido la custodia de un niño estadounidense fuera de los
Estados Unidos, reteniéndolo de la persona a quien legalmente le fue otorgada la
custodia por una corte estadounidense? ☐ SI / ☐ NO

40. ¿Ha usted intencionalmente asistido a otra persona en retener la custodia de un niño
estadounidense fuera de los Estados Unidos, reteniéndolo de la persona a quien
legalmente le fue otorgada la custodia por una corte estadounidense? ☐ SI / ☐ NO

41. ¿Ha usted alguna vez votado en los Estados Unidos en violación de alguna ley o
regulación? ☐ SI / ☐ NO

42. ¿Alguna vez ha renunciado a la ciudadanía estadounidense para evadir impuestos?

☐ SI / ☐ NO

43. ¿Ha atendido alguna escuela primaria o secundaria pública bajo estatus de estudiante F
después del 30 de noviembre de 1996 sin haber reembolsado a la escuela? ☐ SI / ☐ NO

44. ¿Usted busca entrar a los Estados Unidos con el propósito de realizar labor calificada o
no calificada pero aún no ha sido certificado por la Secretaría de Labor? ☐ SI / ☐ NO

45. ¿Es usted graduado de alguna escuela médica extranjera y busca realizar servicios
médicos en los Estados Unidos pero aún no ha pasado el examen del Colegio Nacional
de Examinadores Médicos o su equivalente? ☐ SI / ☐ NO

46. ¿Es usted trabajador en salud buscando realizar ese tipo de trabajo en los Estados
Unidos pero aún no ha recibido la certificación de la Comisión de Graduados de Escuelas
de Enfermería Extranjeras o de alguna organización de validación independiente
equivalente? ☐ SI / ☐ NO

47. ¿Es usted permanente inelegible para la ciudadanía estadounidense? ☐ SI / ☐ NO

48. ¿Ha usted salido de los Estados Unidos para evadir el servicio militar durante tiempo de
guerra? ☐ SI / ☐ NO

49. ¿Viene usted a los Estados Unidos para practicar poligamia? ☐ SI / ☐ NO

50. ¿Fue usted estudiante de intercambio J y no ha aún cumplido su requisito de dos años
de residencia extranjera? ☐ SI / ☐ NO

51. ¿La Secretaría de Seguridad Nacional de los Estados Unidos ha alguna vez determinado
que usted a sabiendas sometió una solicitud frívola para asilo? ☐ SI / ☐ NO

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 52. ¿Es probable que usted se vuelva una carga pública una vez sea admitido a los Estados
Unidos? ☐ SI / ☐ NO

53. ¿Alguna vez ha aplicado para recibir un número de Seguridad Social? ☐ SI / ☐ NO

a. Si su respuesta es sí, favor indicarnos su número:

b. ¿Necesita que se le emita una nueva tarjeta de seguro social? ☐ SI / ☐ NO

Su Firma y Fecha

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