DATOS PARA EL FORMULARIO DS-160

APELLIDOS GONZALES RODRIGUEZ

NOMBRES DENNIS
SEXO MASCULINO
ESTADO CIVIL CASADO
FECHA DE 17/09/1988
NACIMIENTODD/MM/AAAA
CIUDAD DE NACIMIENTO PUCALLPA
PAIS DE NACIMIENTO PERÚ
NACIONALIDA PERUANA
OTRA NACIONALIDAD
REDES SOCIALES EN LOS QUE FACEBOOK – INSTAGRAM - TIKTOK
ESTA
NOMBRE COMO APARECE EN DENNIS GR - DGR.17 – @DENNISGONZALESROD
DICHA RED SOCIAL
DESEA DAR INFORMACION DE TWTICH (SOYDENNIS17)
ALGUNO OTRA PLATAFORMA
WEB EN LA QUE SE
ENCUENTRE/CUAL Y COMO
APARECE EN ELLA
NUMERO DE IDENTIFICACION 45333355
(DNI)
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
(EEUU)
DIRECCION JR. AMAZONAS #645

CIUDAD PUCALLPA
PROVINCIA CORONEL PORTILLO
CODIGO POSTAL 25000
PAIS PERÚ
DIRECCION PARA ENVIO DE JR. AMAZONAS #645
CORRESPONDENCIA
NUMERO DE TELEFONO 961958109
NUMERO DE TELEFONO
SECUNDARIO
NUMERO DE TELEFONO TRABAJO
OTRO/OTROS NUMEROS
TELEFONICOS UTILIZADOS EN
LOS ULTIMOS 5 AÑOS
E-MAIL DENNIS18DGR@GMAIL.COM
OTRO/OTROS EMAILS DENNIS17DGR@GMAIL.COM
UTILIZADOS EN LOS ULTIMOS 5 DENIS-18@HOTMAIL.COM
AÑOS
PASAPORTE
NUMERO DE PASAPORTE 119298018
PAIS DONDE SE EMITIO PERÚ
CIUDAD PUCALLPA
PROVINCIA CORONEL PORTILLO

JULIA RÍOS
942144049
999104604
 DATOS PARA EL FORMULARIO DS-160

PAIS PERÚ
FECHA DE EXPEDICION 23/04/2021
FECHA DE EXPIRACION 23/04/2026
PERDIO ALGUN PASAPORTE NO
COMO LO PERDIO/FECHA

NUMERO DE PASAPORTE
PERDIDO
VIAJE
TIPO DE VISA QUE SOLICITA TURISTA
FECHA PROBABLE DE VIAJE 15/12/2022
D/M/A
TIEMPO QUE ESTARA EN EEUU 15 DÍAS
DIRECCION DONDE SE 9923 THREE LAKES CIRCLE
HOSPEDARA EN EEUU
CIUDAD BOCA RATON
ESTADO FLORIDA
CODIGO POSTAL 33428
PERSONA /ENTIDAD QUE PAGA PROPIO
EL VIAJE
DIRECCION
TELEFONO
PAIS
RELACION QUE TIENE CON
USTED
ACOMPAÑANTES DE VIAJE
HAY OTRAS PERSONAS VIAJANDO SI
CON USTED?
VIAJA COMO PARTE DE UN NO
GRUPO?
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS EMILY PAMELA
PERSONAS QUE VIAJAN CON CELIS VASQUEZ DE
USTED GONZALES
PARENTESCO O RELACION DE LA ESPOSA
PERSONAS QUE VIAJAN CON
USTED

INFORMACION DE VIAJES ANTERIORES

HA ESTADO ALGUNA VEZ EN NO
EEUU
ANOTE LAS 5 ULTIMAS VISITAS
FECHA DE INGRESO A EEUU
CUANTOS DIAS ESTUVO EN EEUU
LICENCIA DE CONDUCIR AMERICANA?
NUMERO
ESTADO QUE LA OTORGO
JULIA RÍOS
942144049
999104604
 DATOS PARA EL FORMULARIO DS-160

ALGUNA VEZ LE HAN OTORGADO UNA VISA NO

PARA EEUU
NUMERO DE VISA (NUMEROS ROJOS)
FECHA EN QUE SE LE OTORGO LA VISA
ESTA APLICANDO EN EL MISMO PAIS
LE HAN TOMADO LA HUELLA DE LOS 10
DEDOS?
LE HA SIDO ROBADA O HA PERDIDO UNA
VISA?
LE HAN REVOCADO O CANCELADO UNA VISA?
ALGUNA VEZ LE HA SIDO RECHAZADA UNA
VISA,REUSADO LA ENTRADA A EEUU O SU
SOLICITUD NEGADA -EXPLIQUE PORQUE.
TIENE UNA PETICION PARA SER RECIDENTE
O CIUDADANO

INFORMACION DE CONTACTO EN EEUU

APELLIDOS CELIS MELENDEZ
NOMBRES RONALD
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN
RELACION QUE TIENE CON USTED SUEGRO
DIRECCION 9923 THREE LAKES CIRCLE
CIUDAD BOCA RATON
ESTADO FLORIDA
CODIGO DE AREA 33428
TELEFONO 8327742549
E-MAIL RONCELIS@HOTMAIL.COM
INFORMACION DE LA FAMILIA
APELLIDOS DEL PADRE GONZALES SANDOVAL
NOMBRE DEL PADRE EDILBERTO
FECHA DE NACIMIENTO 26/06/1958
D/M/AAAAA
SU PADRE RESIDE EN EEUU? NO
APELLIDOS DE LA MADRE RODRIGUEZ DONAYRE
NOMBRES DE LA MADRE JUANA ETELVINA
FECHA DE NACIMEINTO 10/02/1960
D/M/AAAA
SU MADRE RESIDE EN EEUU? NO
TIENE ALGUN PARIENTE NO
INMEDIATO NO INCLUYENDO LOS
PADRES VIVIENDO EN EEUU
NOMBRE
APELLIDO
PARENTESCO
ESTATUS DE SU PARIENTE
INFORMACION DEL ESPOSO (A) EX
JULIA RÍOS
942144049
999104604
 DATOS PARA EL FORMULARIO DS-160

APELLIDOS CELIS VASQUEZ DE GONZALES

NOMBRES EMILY PAMELA
FECHA DE NACIMIENTO 27/06/1990
NACIONALIDAD PERUANA
CIUDAD DE NACIMIENTO PUCALLPA
PAIS DE NACIMIENTO PERÚ
DIRECCION JR. AMAZONAS #645
FECHA DE MATRIMONIO (D) 12/08/2017
FECHA DE DIVORCIO
TRABAJO/CENTRO DE ESTUDIOS/OCUPACION DEL APLICANTE
OCUPACION PRINCIPAL INGENIERO AMBIENTAL
ACTUAL EMPLEADOR/CENTRO DE INDEPENDIENTE
ESTUDIOS

DIRECCION
CIUDAD
PROVINCIA
TELEFONO
CODIGO POSTAL
PAIS
FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES
DIA/MES/AÑO
SALARIO MENSUAL EN MONEDA LOCAL S/ 6,400.00 SOLES
DESCRIBA SUS ACTIVIDADES/LABORES ESPECIALISTA EN SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE

TRABAJO ANTERIOR CONSORCIO AGUAS SAN ALEJANDRO UNIDOS

EMPRESA EN LA QUE TRABAJO GRUPO BARSEIJ
DIRECCION JR. CALLERIA MZ. 135 LT. 3
TELEFONO 061-597303
CIUDAD PUCALLPA
PAIS PERU
NOMBRE Y APELLIDOS DE SU JEFE ROGER VARGAS RIOS
INMEDIATO
CARGO QUE OCUPO E LA EMPRESA ESPECIALISTA SSOMA
CUANDO ENTRO A LABORAR 10/07/2020
CUANDO EGRESO 31/03/2022
ESTUDIOS SUPERIORES SI
INSTITUCION DONDE REALIZO SUS UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS
ESTUDIOS
DIRECCION AV. ARBORIZACION 175, MZ. 142 C LT 1
TELEFONO 061-570373
CARRERA QUE ESTUDIO INGENIERÍA AMBIENTAL
CUANDO INGRESO D/M/AÑO 15/12/2007
CUANDO EGRESO D/M/AÑO 16/12/2014

JULIA RÍOS
942144049
999104604
 DATOS PARA EL FORMULARIO DS-160

IDIOMAS QUE HABLA ESPAÑOL

¿A VIAJADO A OTROS PAISES EN LOS NO
ULTIMOS 5 AÑOS? –QUE PAISES
PREGUNTAS DE SEGURIDAD
ENFERMEDADES NINGUNA
CONTAGIOSAS/MENTALES
ABUSO DE DROGAS NO
HA SIDO ARRESTADO ALGUNA VEZ? NO
HA ESTADO INVOLUCRADO EN NO
ESPIONAJE O TERRORISMO?
A TRATADO DE OBTENER LA VISA DE NO
MANERA ILEGAL
LO HAN CASTIGADO POR 5 AÑOS O MAS NO
POR INCUMPLIR EN ALGUN PUNTO LA
NORMAS DE LA VISA
A PARTICIPADO EN ALGUN JUICIO POR NO
DEPORTACION
ALGUNA VEZ FUE ARRESTADO POR NO
ALGUN MOTIVO

JULIA RÍOS
942144049
999104604