ANEXO 4-A

DECLARACIÓN JURADA DE RECEPCIÓN Y CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE CONDUCTA PARA

LA PREVENCIÓN DEL LAVADO DE ACTIVOS Y EL FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO DEL
NOTARIO

Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:

1. Que mis generales de ley actualizadas a la fecha, son:

Nombres: Apellidos:
Ser de nacionalidad : Peruana Otra
(especificar):
De estado civil : Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente
Identificarme con: DNI Pasaporte Carné de Nº
Extranjería
Tener como domicilio personal ACTUAL:

Av./Calle/Jr./Psje./Prolongación/Plaza/Parque/Óvalo/Malecón/Alameda/Carretera/Blo Nº Dpto. / Interior

ck Nº

Urb./Complejo/AA.HH/ Centro Poblado/ Distrito Provincia Departamento

Zona/Grupo
Y que mantengo vínculo: Laboral Contractual Desde:
dd mm aaaa
Con (Indique nombre del
Notario)
En su oficina notarial sita en:
Av./Calle/Jr./Psje./Prolongación/Plaza/Parque/Óvalo/Malecón/Alameda/Carretera/Blo Nº Dpto. / Interior
ck Nº

Urb./Complejo/AA.HH/ Centro Poblado/ Distrito Provincia Departamento

Zona/Grupo

2. Que, a la firma del presente documento, he recibido la versión impresa del Código de Conducta para
la Prevención del Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo del Notario, quien es Sujeto
Obligado.
3. Conocer que este Código de Conducta es de obligatorio cumplimiento.
4. Conocer que si trasgredo las disposiciones de este Código soy pasible de sanción disciplinaria por
parte de mi empleador/contratante.
5. Adicionalmente, declaro a la fecha:

- Tener vínculo de parentesco dentro del cuarto grado de consanguinidad o SI NO

segundo de afinidad con otro trabajador del sujeto obligado.

Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual la firmo, en el
lugar y fecha que a continuación indico:

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO Fecha: dd mm aaaa

FIRMA