DATOS PARA EL FORMULARIO DE VISA AMERICANA

(Por favor diligenciar todas las preguntas)

NOMBRE COMPLETO:

1. ¿Ha utilizado otros nombres? (apellidos de solter@) No

2. ¿Cual es su estado civil?

Casado__ Soltero_X_ Viudo__ Divorciado__ Union marital de hecho__

 Indique de su pareja o ex (aunque este fallecid@)

Nombre completo:
fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:

3. Indique la fecha y el lugar de su nacimiento. 29 de ocrubre de 1996,

Medellín

4. Indique su nacionalidad: Colombiana

¿Ha tenido alguna otra nacionalidad? No

De ser positivo indicar cual

5. ¿Tiene numero de seguridad social en EE.UU? No

 De ser positivo indicar numero

6. ¿Tiene número de identificación de Contribuyente en EE.UU? No

 De ser positivo indicar numero

7. Indique la dirección de su domicilio, ciudad y numero telefónico. Calle

9A sur # 29 151, Medellín. Tel: 2684437

 ¿La dirección para envió de su correspondencia es la misma de su

domicilio? Sí
De ser negativo indicar la dirección

8. Numero de su celular: 3137481587

Dirección de su correo electrónico: antoniamejia96@gmail.com

 ¿Ha tenido otros números de teléfonos o correos electrónicos diferentes

utilizados en los últimos 5 años? Sí, amejiat2@eafit.edu.co
De ser positivo indicarlos
9. ¿Tiene perfiles creados en alguna red social? Sí, instagram:
antoniam3p

 De ser positivo indicar el nombre de la red social y su usuario

10. Fecha aproximada de llegada a EE.UU: julio 2023

Tiempo aproximado de estadía: 15 días

11. Donde se va a hospedar en EE.UU

Hotel__ Familiar residente/ciudadanoX__ Otro__ ¿Cual?:
Nombre: Ana Cristina Paz
Dirección: 1037 LAGUNA SPRING DR WESTON FL, 33326
Ciudad: WESTON
Estado: FLORIDA
Código postal: 33326

12. ¿Quién se encarga del pago de su viaje?

Usted mismoX__ Empresa__ Otra persona__
Nombre completo:
Teléfono:
Correo electrónico:
Parentesco:

13. ¿Hay otras personas viajando con usted? No

 De ser positivo indicar el nombre completo y el parentesco

14. Nombre completo de sus padres con día, mes y año de nacimiento, e
indicar si alguno de ellos vive en EE.UU (aunque estén fallecidos)
Padre: Alvaro Mejía Morales, 9 de marzo de 1957.
Madre: Norha Trespalacios Aguirre, 22 de abril de 1959.

15. ¿Tiene parientes en los Estados Unidos? Ana Cristina paz, prima,
ciudadana.

 De ser positivo indicar el nombre completo, tipo de parentesco y cuál es

su estatus (ciudadan@, residente etc.)

16. ¿Cual es su ocupación?trabajo: Instituto musical Diego Echavarria,

km.8 via palma, cel. 3003192290, docente. Prestación de servicios.

 Si estudia indicar el nombre de la institución educativa, dirección,

teléfono, nombre del curso.

 Si trabaja indicar el nombre de la empresa, dirección, teléfono,

cargo y funciones, salario mensual y fecha de ingreso.
17. ¿Ha tenido algún otro trabajo anteriormente? Trabajos por prestacion
de servicios como musico.
 De ser positivo indicar el nombre de la empresa, dirección, teléfono,
cargo y funciones, nombre del jefe y fechas de ingreso y salida.

18. ¿Ha asistido a alguna institución educativa de nivel secundario o

superior?
 De ser positivo indicar el nombre de la institución, dirección, nombre del
curso y fecha de inicio y finalización. Sí, EAFIT. Carrera 49 #7 sur 50,
pregrado de música. (2015 – 2021).

19. ¿Qué idiomas habla? Español, ingles y Aleman.

20. ¿Qué países ha visitado en los últimos 5 años? Estados unidos, Brasil.

21. ¿Ha prestado servicio militar? No

 De ser positivo indicar el rango, especialidad y las fechas de ingreso y
salida.

22. ¿Alguna vez se le ha extraviado o le han robado el pasaporte? No.

 De ser positivo indicar fecha del suceso y numero del que lo reemplaza.

CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SI HA TENIDO VISA

23. Indique la fecha las ultimas 5 entradas y los días de estancia.

Fecha 1: 1 octubre del 2022. 18 días

Fecha 2: 27 de abril del 2021. 5 dias
Fecha 3: 15 de diciembre del 2018. 23 días
Fecha 4: 24 de enero del 2017. 14 días
Fecha 5:8 de enero del 2015. 8 días

24. ¿Tiene o ha tenido alguna licencia de conducir en EE.UU? No

 De ser positivo indique el numero y estado en que fue emitida

25. Indique la fecha de expedición y el numero de su visa (numero rojo) 9

de mayo 2013 – 7 de mayo 2023. H5092437.

26. ¿Le han tomado las diez huellas dactilares? No.

27. ¿Alguna vez se le ha extraviado o le han robado la visa? No
 De ser positivo indique la fecha del suceso y el numero del que la
reemplaza

28. ¿Alguna vez le han negado una visa? No

 De ser positivo indicar la fecha aproximada del suceso

29. ¿Alguna vez le han cancelado le entrada a los Estados Unidos? No