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REVISIÓN SISTEMÁTICA

Efectos de la terapia de parachoques labial en las

dimensiones del arco mandibular de niños y
adolescentes: una revisión sistemática

Lucas García Santana,aEsdras de Campos Francia,bCarlos Flores Mir,CLucas Guimara ~es Abreu,b
Leandro Silva Marqués,ay Paulo Antônio Martins-Juniorb
Diamantina y Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil y Edmonton, Alberta, Canadá

Introducción:El objetivo de esta revisión sistemática fue identificar, evaluar y proporcionar una síntesis de la literatura disponible
sobre los efectos de la terapia lip bumper (LB) en el arco dental mandibular de niños y adolescentes.Métodos:Se realizaron
búsquedas sistemáticas sin restricciones en MEDLINE, Scopus, Web of Science, Cochrane Library y Lilacs hasta mayo de 2019. La
evaluación del riesgo de sesgo se realizó mediante la herramienta de Cochrane para ensayos controlados aleatorios (ECA) y el
Riesgo de sesgo en estudios no aleatorios de Herramienta de intervenciones para ensayos controlados no aleatorios. Se utilizó la
herramienta Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation para evaluar la calidad de la evidencia.
Resultados:Después del examen de los textos completos, se incluyeron 6 estudios. Un ECA presentó un riesgo de sesgo incierto y 5
ensayos controlados no aleatorios presentaron un riesgo de sesgo de grave a moderado. La terapia LB resultó en una inclinación
bucal de los incisivos, distalización de los primeros molares permanentes e inclinación distal de los primeros molares permanentes,
lo que aumentó el perímetro y la longitud del arco. También se reportó un aumento en el ancho del arco con mayor ganancia en la
distancia interpremolar y/o molar temporal y menor ganancia en la distancia intercanina e intermolar. La terapia LB aumentó el
riesgo de impactación del segundo molar con inclinación .30-y el riesgo de erupción ectópica cuando el tiempo de tratamiento fue
de 0,2 años. El nivel de la evidencia se calificó comomuy bajopara arcos de longitud variable y alteraciones de la erupción del
segundo molar. Todos los demás resultados se clasificaron como de bajo nivel de evidencia.Conclusiones:Debido al bajo nivel de
certeza identificado, las conclusiones deben considerarse con cautela. El aumento en el perímetro y el ancho del arco se atribuyó a
la proinclinación de los incisivos, la bucalización de las áreas de los molares y premolares temporales y la inclinación distal de los
molares. Sin embargo, hubo una mayor posibilidad de impactación y erupción ectópica del segundo molar permanente después
del tratamiento con LB. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2020;157:454-65)

L
La terapia ip bumper (LB) puede representar una
alternativa de manejo para la resolución de futuras
deficiencias de espacio en la arcada dentaria
mandibular reduciendo la necesidad de extracciones dentales.
1-3El objetivo principal de la terapia LB es reducir el
apiñamiento dental anterior al aumentar la longitud y el ancho
del arco dental mandibular. Estas alteraciones se pueden
atribuir a la eliminación de la presión labial sobre el
aDepartamento de Odontopediatría y Ortodoncia, Universidad Federal de Vales do
Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina, Minas Gerais, Brasil.
bDepartamento de Odontopediatría y Ortodoncia, Universidad Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte, Brasil.
CDepartamento de Ortodoncia, Universidad de Alberta, Edmonton, Alberta, Canadá.
Todos los autores completaron y enviaron el Formulario ICMJE para la divulgación de
posibles conflictos de intereses, y no se informó ninguno.
Dirigir la correspondencia a: Leandro Silva Marques, Departamento de
Odontopediatría y Ortodoncia, Universidad Federal de Vales do Jequitinhonha e
Mucuri, Diamantina, MG - 39100000, Brasil; Email,lsmarques.prof@gmail.com.
Presentado, junio de 2019; revisado y aceptado, octubre de 2019.
0889-5406/$36.00
- 2019 por la Asociación Americana de Ortodoncistas. Todos los derechos reservados.
https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2019.10.014
dientes anteriores y las fuerzas distales concomitantes
ejercidas sobre los primeros molares permanentes (M1).
Por lo tanto, el efecto terapéutico del LB ocurrirá por el
desplazamiento labial de los incisivos y la inclinación distal
del M1.4-6
Algunos estudios sugieren que el LB puede mantener la
posición del M1 o distalizarlo, preservando o aumentando
el espacio libre.7-9Sin embargo, si el LB distaliza la corona
M1 mientras ayuda a la resolución del apiñamiento,
también reduce el espacio distal disponible, alterando la
erupción fisiológica de los segundos molares permanentes
(M2) y el espacio disponible para ellos.10,11Esto puede dejar
a muchos ortodoncistas reacios a utilizar este enfoque
terapéutico.
Hasta donde sabemos, sólo una revisión sistemática12ha
evaluado los efectos de la terapia LB en las dimensiones del
arco dental mandibular bajo 3 aspectos (es decir, distalización
y/o distoangulación de M1, inclinación labial de los incisivos
mandibulares y cambios en el ancho del arco). Sin embargo,
esa revisión no consideró el efecto sobre la erupción de M2,

454
Santana et al.
y solo se incluyó 1 estudio en ese momento, posiblemente
debido a la restricción de idioma y la exclusión de estudios no
controlados. No se consideraron análisis de riesgo de sesgo y
nivel de certeza que respaldaran las conclusiones. En los
últimos años se han publicado estudios adicionales sobre la
terapia LB.
Por estas razones, el objetivo de esta revisión sistemática
fue identificar, evaluar y proporcionar una síntesis de la
literatura disponible sobre los efectos de la terapia LB en el
arco dental mandibular de niños y adolescentes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Protocolo y registro
El informe de esta revisión sistemática siguió las pautas
de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic
Review and Meta-Analyses.13El protocolo de estudio se
registró en el Registro Prospectivo Internacional de
Revisiones Sistemáticas (CRD4201911937).
Criterio de elegibilidad
Para esta revisión sistemática, se estableció un conjunto de
preguntas siguiendo la estructura de población, intervención,
comparación, resultados y diseño del estudio:
(1) Población: niños y adolescentes (menores de
18 años) con dentición mixta o permanente.
(2) Intervención: tratamiento de ortodoncia con LB en la arcada
mandibular.
(3) Comparación: grupo de control de individuos que no
fueron sometidos a ningún tratamiento, un grupo de
individuos sometidos a tratamiento de ortodoncia
con otros aparatos o medidas antes de LB.
(4) Resultado primario: perímetro del arco, ancho del arco,
longitud del arco, angulación del incisivo, distalización y
punta del M1 y estabilidad o recaída de esos cambios;
Resultado secundario: alteraciones de la erupción M2.
(5) Diseño del estudio: ECA o no ECA.
Los criterios de exclusión fueron reportes de casos,
artículos de revisión, resúmenes y discusiones, estudios en
animales, estudios con abordajes ortodóncicos y/u ortopédicos
realizados concomitantemente con LB en arco mandibular o
maxilar, tratamiento con exodoncia, o cualquier otro
procedimiento quirúrgico, estudios que evaluaran individuos
con deformidades craneofaciales, síndromes, labio hendido y
estudios con una muestra menor a 10 individuos.
Fuentes de información
Se realizaron búsquedas electrónicas en MEDLINE (a
través de PubMed y OVID), Web of Science, Cochrane
Library, Scopus y Lilacs hasta mayo de 2019. Además,
Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial
455
la base de datos de ensayos controlados de ensayos
clínicos (http://www.control-trials.com), el Clinical Trials-US
National Institute of Health (http://www.clinicaltrials.
gobierno), y el Instituto Nacional de Salud y Excelencia
Clínica (http://www.nice.org.uk) fueron consultados para
verificar posibles estudios en curso. No hubo restricción de
idioma, año o estado de publicación para la inclusión.
Estrategia de búsqueda
La estrategia de búsqueda utilizada fue la siguiente: lip
bumper OR lip-bumper OR lip bumpers OR buccal shield OR
buccal shields. La estrategia de búsqueda se planeó
originalmente para PubMed y posteriormente se adaptó para
las otras bases de datos (Tabla Suplementaria).
Selección de estudios
La selección de los estudios constó de 2 fases. Durante la
primera fase, 2 autores (LGS y ECF) examinaron de forma
independiente los títulos y/o resúmenes. Se incluyeron aquellas
referencias que cumplieron con los criterios de elegibilidad. Los
textos completos de las referencias con información insuficiente en
el título y/o resumen para una decisión sobre inclusión o exclusión
se recuperaron para su evaluación en la fase 2. Durante la segunda
fase de selección de artículos, los mismos autores evaluaron de
forma independiente los textos completos. Se incluyeron aquellos
estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad. En ambas
fases, las diferencias se resolvieron por consenso. De ser necesario,
un tercer autor decidió si incluir o no el estudio (PAMJ). Para la
segunda fase también se registraron los motivos de exclusión de
los estudios.
Extracción de datos y elementos extraídos
La extracción de datos de los artículos incluidos se
realizó de forma independiente y por duplicado por 2
autores (LGS y ECF). Se utilizó una tabla estandarizada para
extraer los datos. Se extrajeron los siguientes datos:
autores, año de publicación, ámbito del estudio,
descripción de los grupos (sexo y edad de los pacientes,
grupo control, tamaño de la muestra, dentición al inicio de
la terapia), características del LB utilizado y resultados. Se
comparó la exactitud de los datos y se resolvió cualquier
discrepancia mediante la revisión del estudio original hasta
que se llegó a un consenso.
Evaluación del riesgo de sesgo dentro de los estudios
El riesgo de sesgo en los ECA se evaluó mediante la
herramienta Cochrane.14Se evaluaron los siguientes elementos: (1)
generación de secuencia aleatoria, (2) ocultación de la asignación,
(3) cegamiento de los participantes y el personal, (4) cegamiento
del evaluador de resultados, (5) incompleto
Abril 2020 - Vol 157 - Número 4
456
datos de resultados, (6) informes de resultados selectivos y (7)
otras fuentes de sesgo. Para evaluar el último ítem de esta
herramienta, los autores consideraron como fuentes de sesgo
las siguientes características: ausencia de cálculo del tamaño
de la muestra; criterios de inclusión y exclusión incompatibles
con los objetivos del estudio; prueba estadística inadecuada;
ausencia de desviación estándar e intervalo de confianza (IC); y
período de observación incompatible con los objetivos del
estudio. Para cada ítem, el estudio incluido podría recibir bajo
riesgo de sesgo (sesgo plausible que no alteraría seriamente
los resultados), riesgo de sesgo poco claro (sesgo plausible que
plantea algunas dudas sobre los resultados) o alto riesgo de
sesgo (sesgo plausible que impacta seriamente la confianza en
los resultados).
El riesgo de sesgo de los ensayos controlados no aleatorios se
evaluó mediante la herramienta Risk of Bias in Nonrandomized
Studies of Interventions.15Se evaluaron los siguientes dominios:
sesgo por factores de confusión, sesgo de selección, sesgo de
intervención, sesgo por falta de datos y sesgo en la medición de
resultados y notificación selectiva. El sesgo en cada dominio y el
riesgo de sesgo general para los ensayos controlados no aleatorios
se consideró bajo, moderado, grave, crítico o sin información.
Evaluación del nivel de evidencia (riesgo de sesgo entre
estudios)
El nivel de evidencia se evaluó utilizando el software
Grading of Recommendations, Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) Pro (GRADEpro Guideline Development
Tool, disponible en línea engradepro.org).dieciséis
Para cada resultado examinado, GRADE evalúa el número de
estudios incluidos, los diseños de los estudios, el riesgo de
sesgo, la inconsistencia, la falta de direccionalidad, la
imprecisión y otras consideraciones (como el sesgo de
publicación). Dependiendo de la gravedad de la limitación en
cada uno de estos dominios, la evidencia podría degradarse en
1 o 2 niveles. Con base en esta evaluación, la certeza de la
evaluación del resultado podría ser de muy baja, baja,
moderada o alta calidad. El nivel de evidencia se evaluó por
separado para los estudios clínicos y observacionales, y se
informó el mayor nivel de certeza. Cuando el nivel era el
mismo para la evidencia de los ensayos clínicos y los estudios
observacionales, el mismo resultado se presentaba en 2 líneas
diferentes, resumiendo los hallazgos de los conjuntos
separados de evidencia para cada clase de estudios.
Resumen de mediciones
Las mediciones del resultado primario se basaron en
datos continuos (milímetros o grados de modelos dentales,
tomografías o radiografías), pero las mediciones del
resultado secundario se basaron en datos nominales u
ordinales (impacción o falta de espacio de modelos
dentales o radiografías).
Abril 2020 - Vol 157 - Número 4
Santana et al.
Síntesis de resultados
Los datos recolectados fueron sintetizados en una tabla
descriptiva. Se planeó un metanálisis si había una homogeneidad
relativa entre los estudios incluidos.
RESULTADOS
Selección de estudios
La estrategia de búsqueda arrojó un total de 553 estudios de
las bases de datos electrónicas. Después de la eliminación de
duplicados y la aplicación de los criterios de elegibilidad, 63
artículos fueron considerados para evaluación de texto completo.
Las razones para excluir estudios después de la evaluación de texto
completo se proporcionan enTabla I. Al final de la fase final de
evaluación de elegibilidad, solo se incluyeron 6 artículos en esta
revisión sistemática.3,5,10,17-19Se proporciona un diagrama de flujo de
búsqueda completo enFigura 1.
Características del estudio
Tabla IIproporciona las características descriptivas de los 6
estudios incluidos en esta revisión sistemática. Solo 1 estudio
fue un ECA,3mientras que 5 estudios no eran ECA.5,10,17-19
Un total de 34 personas participaron en el ECA.3
Con respecto a los no ECA,5,17-19175 personas
participaron en 4 estudios en los que se evaluó un
resultado primario de esta revisión sistemática. Un total
de 395 personas participaron en el estudio.10en el que
se evaluó un resultado secundario.
La edad media de los participantes al inicio osciló entre 10 y 12
años.5,10En 2 estudios, los participantes comenzaron el tratamiento
en la dentición mixta.3,18En 1 estudio, los participantes comenzaron
el tratamiento en dentición mixta y permanente.19En 1 estudio, el
criterio para que los participantes comenzaran la terapia de LB fue
la ausencia de erupción del M2 mandibular permanente.10En 2
estudios, solo se proporcionó la edad de los participantes que
comenzaron el tratamiento.5,17Mientras tanto
Tabla I.Número de estudios excluidos con motivos después de la
evaluación de texto completo
Motivos de exclusión Número de estudios
Descripción de la técnica clínica 4
Uso de otros aparatos y/o 23
técnicas en conjunto con
la terapia LB
registro de patente 3
Resumen en actas de congresos 4
Informes de casos o series de casos 10
Investigación no relevante para 9
el tema de este estudio
No se proporcionaron datos apropiados 1
Revisiones narrativas 2
Comentarios 1
Suma 57
Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Santana et al. 457

Registros identificados a través de búsquedas en bases de datos electrónicas: Ovid/Medline

Identificación
(n=91), PubMed (n=109), Web of Science (n=114),
Poner en pantalla Cochrane (n=17), Lilacs/Bireme (n=117), SCOPUS (n=105)

Registros examinados

(n=553)

Registros excluidos en base a

tle y resumen disponible,
y duplicado (n=490)

Estudios considerados para texto completo

Elegibilidad

lectura (n=63)

Se excluyen los artículos de texto

completo por no coincidir con el

criterios de inclusión (n=57)

Estudios incluidos en
síntesis cualita va
Incluido

(n=6)

Estudios incluidos en
Analizado

síntesis cuan ta va (meta-

análisis)
(n=0)

Figura 1.Elementos de informe preferidos para la revisión sistemática y el diagrama de flujo de metanálisis de la recuperación de artículos.

el intervalo entre el inicio y el final de la terapia LB varió
sustancialmente y osciló entre 6 y 28 meses.3,10
En la mayoría de los estudios, el LB con protector labial en
la región de incisivos y caninos, con cobertura de acrílico5o se
utilizó plástico.3,17Otros tipos incluyeron LB con acrílico en la
región de caninos y premolares y un tubo de plástico colocado
en el segmento anterior que se extiende entre los 2 caninos,18
LB cubierto con tubo de plástico,17y LB con alambre cubierto
con una capa de tubo retráctil de plástico.5
En 2 estudios, no se proporcionaron detalles del modelo LB
utilizado.10,19
Riesgo de sesgo dentro de los estudios
La evaluación metodológica de los estudios incluidos se
informa enFigura 2yCuadro III.
En el estudio RCT (Figura 2), los dominios de generación de
secuencias aleatorias y ocultamiento de la asignación no eran
aplicables y se establecieron como poco claros de forma
predeterminada.3Se consideró que el cegamiento del dominio de
los participantes tenía un alto riesgo de sesgo, aunque no es
posible sesgar al participante en este tipo de intervención. No se
proporcionó información con respecto al cegamiento de la
evaluación de resultados. El otro dominio de sesgo recibió una
clasificación de alto riesgo porque no se informó el cálculo del
tamaño de la muestra. En general, este estudio se identificó como
de alto riesgo de sesgo.
Para el no RCT (Cuadro III), 3 estudios5,10,18recibió una
evaluación seria del riesgo de sesgo y 2 estudios17,19
recibieron una evaluación de riesgo de sesgo moderado en el
dominio de confusión. La desviación del dominio de lo previsto

Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial Abril 2020 - Vol 157 - Número 4
 Abril 2020 - Vol 157 - Número 4

458
Tabla II.Resumen de las características del estudio y los resultados de los estudios incluidos

Resultados,PAGvalor
Diseño del estudio, Descripciones de Características de LB y
Autores, año Configuración local Edad, dentición grupos (n) protocolo de intervención Medidas investigadas D1 D2 PAGvalor

Cambios en el arco mandibular

5
Nevant et al (1991) no RCT, POC G1: 11 años y G1: pacientes con G1: LB con alambre cubierto con Movimiento del ápice M1 (mm) 1.262.1 1.262.1 NS
G2: 12 años, NR arco mandibular Se activó una capa de tubo Movimiento de la cúspide M1 0.161.0 1.561.9 NS
deficiencia de longitud retráctil de plástico en los bucles M1-plano oclusal (-) 2.764.9 8.068.3 \0.05*
(4-8 mm) fueron de ajuste para que permaneciera Longitud total del arco 2.662.6 7.464.2 \0.05*
tratado con LB aproximadamente 2-3 mm por (mm) CC (mm) 1.360.7 2.862.9 \0.05*
(norte520) delante de los incisivos 13:00-13:00 (mm) 2.060.9 4.762.4 \0.05*
G2: pacientes con el mismo mandibulares al nivel de la encía. M1-M1 (mm) 0.761.5 4.260.8 \0.05*
características como Se fijó a 4-5 mm de distancia de la
G1, fueron tratados boca.
con otro tipo de segmentos y ampliado
LB (n520) aproximadamente 2 mm en el M1. El
tiempo medio de tratamiento fue de
1,4 años.
G2: LB con un acrílico de C
a C se colocó
Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial

aproximadamente 2 mm por
delante de los incisivos
mandibulares; verticalmente, la
parte superior del escudo se
colocó a 7 mm del borde
incisal. La LB se colocó, en
promedio, a 4 mm de la 1PM ya
4-5 mm de la M1. El tiempo
medio de tratamiento fue de 1
año.
davidovich ECA, NR 10,2 años, mixto G1: etnia blanca LB con escudo de plástico de C TC de angulación M1 (-) 6.361.2 2.161.3 \0.05*
y otros (1997)3 pacientes con a C se utilizó y se colocó Angulación M1 Cph (-) 3.363.6 0.761.7 NS
mandibular de 3-8 mm aproximadamente 1,5-2 Movimiento M1 de Cres CT 1.660.5 0.660.5 \0.05*
longitud del arco mm labial al tercio (mm)
deficiencia, presencia gingival de la Movimiento M1 de Cres Cph 0.661.1 0.360.7 NS
de la mandíbula incisivos mandibulares. El (mm)
caducifolio M2, y aparato se insertó en un Inclinación de los incisivos (-) 3.162.4 0.161.7 \0.05*
Maloclusión clase I estado pasivo, y Movimiento del ápice incisivo (mm) 0.660.5 0.260.5 NS
tratado con LB el desgaste continuo era M2-M2 deciduo (mm) 1.861.3 0.360.6 \0.01*
(norte5dieciséis) asegurada ligando el LB a las CC (mm) 1.860.4 0.260.9 \0.01*
GC: igual bandas mandibulares M1. Los LB Perímetro (mm) 4.162.0 1.761.3 \0.01*

Santana et al.
características como se utilizaron durante 6 meses. Longitud del arco (mm) 2.160.8 1.161.0 \0.01*
G1, sin tratar
(norte518)
Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial

Santana et al.
Tabla II.Continuado

Resultados,PAGvalor
Diseño del estudio, Descripciones de Características de LB y
Autores, año Configuración local Edad, dentición grupos (n) protocolo de intervención Medidas investigadas D1 D2 PAGvalor

Ingervall no ECA, NR G1: 10,9 años G1: los pacientes fueron
y jue €eh (1998)17 y G2: 10,8 años, tratado con un LB,
NR que estaba cubierto
con tubo de plástico
(norte520)
G2: los pacientes fueron
tratado con un LB, que
tenía un escudo acrílico
en el pliegue labial
debajo del canino
e incisivos
(norte519)
Salomón et al (2006)19 no RCT, POC 11,6 años, mixto G1: pacientes tratados
y permanente sin extracción con un
libra (n551)
Moín y no ECA, POC NR, mixto G1: consecutivamente
Bishara (2007)18 pacientes tratados
con LB por el mismo
ortodoncista.
Criterios de inclusión
hubo presencia de al
menos 4
Abril 2020 - Vol 157 - Número 4
LB estaba anclado en bucal Incisivo inferior:
tubos en mandibular Superficie labial (-) 0.5 0.4 \0.001y
M1 y ajustado y Borde incisal (-) 0.8 0.7 \0.001y
posicionado 6 mm por Inclinación (-) 2.0 3.0 \0.001y
debajo de los bordes de los Longitud del arco (mm) 1.3 2.2 \0.001y
incisivos mandibulares, y
estar a 3 mm del labial
superficies de los incisivos, C y de
las superficies bucales de los
premolares. Los LB se utilizaron
durante 8 meses.
Se ajustó el LB prefabricado CC (mm) 2.1 — \0.001z
para descansar en el vestíbulo a 13:00 (mm) 4.4 — \0.001z
nivel de los márgenes gingivales 14:00 (mm) 4.1 — \0.001z
libres 1-2 mm faciales a los M1 (mm) 3.8 — \0.001z
dientes y amarrado en el tubo Longitud del arco (mm) 4.5 — \0.001z
bucal de la M1 a desgaste
continuo. El tiempo promedio de
uso de LB fue de 16.40 (64.99)
mes.
LB con acrílico en la región de CC punta de la cúspide 2.462.0 0.660.9 \0.001*
caninos y premolares, con (mm) CC cervical (mm) 2.361.8 — —
ganchos soldados para atar el LB. M1 cúspide decidua (mm) 5.062.2 0.160.7 \0.001*
Se deslizó un trozo de tubo de M1 cervical decidua (mm) 4.762.6 — —
plástico sobre el alambre y se M1 fosa decidua (mm) M2 3.462.2 0.460.8 \0.001*
colocó en el segmento anterior cervical decidua (mm) M1- 3.762.0 — —
que se extendía M1 fosa permanente 2.462.6 — —

incisivos mandibulares entre el C. LB se ajustó (mm)

y 2 permanentes a 2 mm del área del M1-M1 cervical permanente 3.162.4 — —
M1 (n545) incisivo y 4, 8 y 2 mm (mm)
GC: valores medios más ancho en las áreas Longitud del arco (mm) 1.662.1 — —
obtenido de C, 2PM y M1, IMPA (-) 1.264.1 — —
pacientes no tratados respectivamente. El significado

de otro estudio el tiempo de tratamiento fue de

(Moorrees, 1959)24 15,7 (67.6) mes.

459
 Abril 2020 - Vol 157 - Número 4

460
Tabla II.Continuado

Resultados,PAGvalor
Diseño del estudio, Descripciones de Características de LB y
Autores, año Configuración local Edad, dentición grupos (n) protocolo de intervención Medidas investigadas D1 D2 PAGvalor

Perturbaciones permanentes de erupción M2

10
Ferro et al (2011) no ECA, POC 10,2 años, NR Pacientes G1 con 2 mm LB se mantuvo gingival en el Impactación de M2: 0.027*
o más de apiñamiento plano vertical, y se mantuvo una Bilaterales n (%) 9 (3,5) 1 (0,7)
anterior tratado distancia de 1-2 mm del incisivo Unilateral n (%) 9 (3,5) 1 (0,7)
con LB. Exclusión en el plano sagital. Los pacientes Ninguno n (%) 242 (93) 133 (98)
los criterios fueron podían quitarse el LB por sí Erupción ectópica de M2: \0.001*
permanente M2 mismos, pero se les pedía que lo Bilaterales n (%) 15 (6,0) 1 (0,8)
erupción y usaran las 24 horas del día, Unilateral n (%) 26 (10,4) 1 (0,8)
posibles factores sacándolo solo para las comidas. Ninguno n (%) 210 (83) 132 (98)
predisponer o El tiempo medio de tratamiento O para impactación M2 9 (2-45) 1 0.007*
impidiendo M2 fue de 28 meses. O para M2 ectópico O 18 (4-82) 1 \0.001*
impactación, como para impactación M2 2 (0-7) — NS
agenesia dental (duración del tratamiento, 0,2 años) O
inclusiones, para M2 ectópico (tratamiento 2.6 (1-6) — 0.04z
destruyendo caries, duración, .2 años)
y dental anterior Inclinación de M2 para
Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial

extracciones impactación
(norte5260) \10-(O) 1 —
GC: igual 21--30-(O) . 1 (0-4) — NS
características como 30-(O) 10 (2-43) — 0.001z
G1, sin tratar Inclinación de M2 para
(norte5135) ectópico
\10-(O) 1 —
21--30-(O) . 1 (0-2) — NS
30-(O) 3 (0-13) — NS

punto de contacto,Clínica privada de ortodoncia;G1,grupo 1;G2,Grupo 2;C,canino;NR,no reportado;13:00, fiprimer premolar;NS,insignificante;CG,grupo de control;CONNECTICUT,tomografía computarizada;Cph,cefalométrico; cres,centro de
resistencia;14:00,segundos premolares;O,razón de probabilidades; IMPA, ángulo del plano mandibular incisivo.
Nota. Los valores negativos indican punta distal, punta lingual, movimiento distal o disminución de las medidas lineales. Los valores positivos indican punta mesial, punta bucal, movimiento mesial o aumento de las
medidas lineales.D1 es la diferencia entre la línea de base y el tratamiento G1 yD2 es la diferencia entre la línea de base y el tratamiento G1, o la línea de base y el seguimiento del GC.
* En cuanto aD1-D2 diferencia.
yCon respecto a la línea de base-D1 y línea base-D2.
zCon respecto a la línea de base-D1.

Santana et al.
Santana et al. 461

Resultados de estudios individuales

Un resumen de las variables evaluadas en los estudios incluidos

Figura 2.Resumen de la evaluación del riesgo de sesgo según la
herramienta de colaboración Cochrane, utilizada para registrar el
riesgo de sesgo de 1 artículo clasificado como ECA.
la intervención (en el momento de la intervención) y los datos faltantes
presentaron un bajo riesgo de sesgo en todos los estudios. Por lo tanto,
el riesgo general de sesgo se consideró moderado en 2 estudios17,19
y grave en 3 estudios,5,10,18indicado por informes
deficientes y diseño experimental.
Síntesis de resultados
Debido a la gran cantidad de heterogeneidad clínica,
metodológica y estadística, no se justificaba un metanálisis.
Las fuentes de heterogeneidad identificadas fueron los
distintos diseños de LB utilizados, las diferentes referencias
históricas identificadas para evaluar el resultado, la ausencia
de un grupo de control en algunos estudios y la corta duración
del seguimiento. Por lo tanto, sólo se informó una
comparación descriptiva.
se puede encontrar enTabla II.
En el RCT, un aumento sustancial en el perímetro
del arco (4,162,0 mm) en individuos tratados con LB en
comparación con individuos no tratados (1,761,3 mm)
se observó.3En el mismo estudio, un aumento en la
longitud del arco mandibular de los individuos tratados
con LB (2,160,8 mm) también se observó, mientras que
entre los individuos no tratados esta medida se redujo
(1,161,0 mm). En otros 4 estudios,5,17-19
se constató el aumento de la longitud del arco mandibular,
con el mayor aumento (7,4 mm),5logrado por individuos
que habían usado LB con acrílico canino a canino, por un
tiempo promedio de 1 año.
El ancho del arco se evaluó a través de la distancia
intercanina,3,5,18,19ancho interpremolar,5,19anchura
interarcada de los primeros y segundos molares
temporales,3,18y la distancia intermolar.5,18,19Todos los
individuos tratados con LB presentaron una mejora en
estas medidas, con la mejora más sustancial en el área de
los molares temporales y sus premolares posteriores (que
van desde 3,4 a 5,0 mm). En comparación con las personas
no tratadas, hubo una mejora de 2,0 mm (PAG\0.05) en la
distancia intercanina luego de 6 meses de terapia LB.3
tres estudios3,17,18la evaluación de la posición de los
incisivos mandibulares indicó que había una mayor
inclinación bucal, con una inclinación de hasta 3,1-en el
grupo de individuos tratados vs 0,1-en los individuos no
3
tratados. No hubo movimiento lineal significativo desde el
ápice del incisivo hasta el vestibular (0,6 mm).3En el RCT, el
análisis demostró que el M1 se desplazó hacia el extremo
distal después de la terapia LB.3Entre los individuos no
tratados, este diente presentó mesialización (PAG\0,05).
Además, la terapia LB resultó en la punta distal de la M1,
con un valor máximo de 8-, contra 2-punta mesial de este
diente entre individuos no tratados.3,5

Cuadro III.Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos mediante ROBINS-I

Dominio

Seleccionando Desviaciones de Seleccionando General

participantes para clasificando destinado Falta medir el riesgo de sesgo informado
Estudiar confuso el estudio las intervenciones intervención datos resultados resultado juicio
Nevant et al (1991)5 Grave Moderado Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Grave
Ingervall Moderado no reportado Moderado Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado
y jue €eh (1998)17
Salomón et al (2006)19 Moderado Moderado Bajo Bajo Bajo Moderado Bajo Moderado
Moín y Grave Moderado Bajo Bajo Bajo Grave Bajo Grave
Bishara (2007)18
Ferro et al (2011)10 Grave Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Bajo Grave

ROBINS-I,Riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados de intervenciones.

Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial Abril 2020 - Vol 157 - Número 4
462
Tras el tratamiento con LB se encontraron alteraciones
en la erupción del M2 permanente, que aumentó la
impactación del M2 (odds ratio 9,0; IC 95%, 1,8-45,2) y
erupción ectópica (odds ratio 18,5; IC 95%, 4,1-82,4). Una
inclinación mesial inicial del M2 .30-se asoció con un mayor
riesgo de impactación en comparación con una angulación
mesial \10-(PAG50,001). La duración del tratamiento con LB
0,2 años aumentó relativamente el riesgo de erupciones
ectópicas 2,6 veces (IC del 95 %, 1,0-6,5).10
Valoración de la certeza de la prueba
La certeza de la evidencia se evaluó según el
enfoque GRADE (Tabla IV). Las razones para
degradar la evidencia se detallan allí.
Para los resultados de la distancia intercanina, el ancho del arco, el
perímetro del arco, la inclinación de los incisivos y la inclinación de M1,
los niveles de certeza se clasificaron como bajos. Para los resultados
longitud del arco y alteraciones de la erupción M2, los niveles de certeza
se clasificaron como muy bajos.
DISCUSIÓN
Resumen de evidencia
Debido al creciente interés en LB como un método alternativo
para minimizar el riesgo de extracción de dientes en casos de
apiñamiento mandibular leve en niños y adolescentes, se han
realizado muchos estudios para determinar los efectos de LB en las
dimensiones del arco dental. Para minimizar la influencia de otros
tratamientos simultáneos sobre los resultados de la terapia LB, los
estudios incluidos debían tener la LB como la única terapia aplicada
para afectar directamente el arco mandibular. La mayoría de los
estudios incluidos tenían una calidad metodológica de baja a
moderada y un bajo nivel de certeza para los resultados evaluados.
A pesar del hecho de que la herramienta GRADE sugirió un
bajo nivel general de certeza, los resultados de esta revisión
sistemática sugieren consistentemente que los LB son
aparatos efectivos para ganar la circunferencia del arco
mandibular en arcos leves a moderadamente apiñados. Una
combinación de distoangulación M1, proinclinación de los
incisivos e inclinación bucal de los molares temporales y/o
premolares parece explicar los aumentos en el ancho, el largo
y el perímetro del arco mandibular. Hay consistencia en esos
movimientos, pero el alto nivel de incertidumbre implica que el
monto probable para cada tipo de movimiento es
impredecible. Los posibles efectos secundarios adversos
incluyen mayores posibilidades de impactación M2 o erupción
ectópica.
Esto puede suceder debido a que el LB mantiene las mejillas
alejadas de las superficies bucales de los dientes, lo que permite
que la presión de la lengua actúe en la dirección opuesta para
aumentar las dimensiones del arco transversal. Debido a la
expansión periódica del parachoques asociada con un
Abril 2020 - Vol 157 - Número 4
Santana et al.
desrotación del M1, se ha propuesto que la mayor
ganancia lateral ocurriría en la parte posterior2,8,9
o zona canina.20Esta revisión sistemática sugiere que la mayor
mejora se produce en la región de los molares temporales y
sus premolares sucesivos. Esto puede explicarse porque el
ancho en el área de los premolares muestra un aumento
constante a lo largo de la adolescencia, mientras que el ancho
intercanino aumenta rápidamente hasta que los caninos
primarios se desprenden y luego disminuye continuamente.19,
21El tratamiento de LB en los estudios incluidos comenzó en la
dentición mixta tardía o en la dentición permanente temprana;
por lo tanto, se espera que la mayor mejora intercanina ya se
haya producido. Sin embargo, la terapia LB en los estudios
incluidos resultó en una pequeña mejoría en el ancho
intercanino al eliminar la presión del labio de esta área.
Otro factor a considerar es el uso del mismo dispositivo
con diferentes protocolos de activación. La cantidad de
activación del aparato en la región molar (rango de 2 a 5
mm),5,18premolares o molares primarios (rango de 3 a 8
mm),17,18caninos (rango de 3 a 5 mm),5,17e incisivo (rango
de 1 a 3 mm)17,19Eran diferentes. La región donde el
aparato estaba más alejado de la superficie bucal de los
dientes era en los premolares o molares primarios, lo que
puede estar relacionado con la mayor mejoría transversal
en esta área después de la terapia LB. Estos factores se
consideraron cuando se tomó la decisión de no realizar un
metanálisis.
En resumen, se ha sugerido que el uso de LB aumenta la
longitud del arco mandibular por el movimiento distal de los
molares y el movimiento labial de los incisivos.5,17,18aumentar
el perímetro del arco, reduciendo así el hacinamiento,3,4,8que
fue apoyada por esta revisión sistemática. tres estudios3,17,18
mostró que había proinclinación de los incisivos inferiores
después de usar el LB, pero sin un movimiento de ápice
marcado.3Con el movimiento corporal reducido de los
incisivos, algunos problemas como la estabilidad por un
movimiento de inclinación bucal excesivo y la probable
respuesta periodontal comprometida siguen siendo problemas
difíciles de considerar.
Otra acción potencial del LB es la prevención de la
migración mesial de los molares mandibulares durante la fase
de dentición mixta tardía. Esto ocurre por el desplazamiento
distal de los dientes,3punta distal,5o ambos, preservando así el
espacio E,22proporcionando el espacio adecuado para
solucionar el apiñamiento que se presenta en la dentición
mixta en los casos límite.
Aunque la creación temprana de un espacio adecuado en la
parte anterior del arco generalmente se considera una prioridad
para aliviar el apiñamiento, a veces se presta menos atención a lo
que sucede distalmente en el arco. Uno de los estudios incluidos10
informó una mayor probabilidad de impactar el M2 permanente
después de usar el LB. predictivo negativo
Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Santana et al. 463

Tabla IV.Tabla de perfil de evidencia GRADE sobre la eficacia de la terapia LB en el arco mandibular

Evaluación de certeza

General
Estudiar Otro certeza de
Nº de estudios diseño Riesgo de sesgo Inconsecuencia indirecta imprecisión consideración Impacto evidencia
perímetro del arco
1 Connecticut Muy serio*No es grave No es grave No es grave Ninguno Un aumento en el arco 44
el perímetro es BAJO
esperado después de LB

terapia comparada
con sin tratar
pacientes
Longitud del arco

3 Connecticut Grave* No es grave Muy serioy No es grave Ninguno El uso de LB resultó 4

en un aumento de la MUY BAJO
longitud de la
arco mandibular
2 sistema operativo Muy serio* No es grave Muy serioz No es grave Ninguno 4
MUY BAJO

Ancho del arco (permanente M1)

1 Connecticut No es grave* No es grave Muy serioz No es grave Ninguno Un solo estudio mostró 44
un aumento en BAJO
ancho de arco en el
área M1

distancia intercanina
2 Connecticut Grave* No es grave Gravey No es grave Ninguno Todos los estudios mostraron una 44
aumento en BAJO
anchura del arco en la

zona de los caninos

Angulación de incisivos
2 Connecticut Grave* No es grave Gravey No es grave Ninguno Todos los estudios mostraron una 44
inclinación bucal BAJO
de El
incisivos mandibulares

Distalización de M1
2 Connecticut Grave* No es grave Gravey No es grave Ninguno Un estudio mostró 44
movimiento distal de BAJO
el centro de
resistencia de la
M1. otro estudio
mostró movimiento
hacia el distal
cúspide mientras que el ápice

se movió hacia mesial

Punta de M1
2 Connecticut Grave* No es grave Gravey No es grave Ninguno Todos los estudios mostraron 44
punta distal de BAJO
el M1 después de la
terapia LB

Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial Abril 2020 - Vol 157 - Número 4
464
Tabla IV.Continuado
Evaluación de certeza
Estudiar
Nº de estudios diseño Riesgo de sesgo
Perturbaciones de la erupción M2
1 sistema operativo Grave*
CONNECTICUT,Ensayo clínico;sistema operativo,estudios observacionales.
* Basado en el sesgo de la herramienta de evaluación de riesgos.
yAlgunos de los estudios no tenían grupo de control.
zAusencia de grupo control.
§Hubo diferencias entre los grupos al inicio del estudio.
los factores incluyen pretratamiento M2 inclinación .30-, y
tratamiento LB más de 2 años. Sin embargo, el riesgo de
alteraciones en la erupción de M2 parece estar más relacionado
con su posición previa que con la cantidad de movimiento distal de
M1. Por lo tanto, es importante considerar la posición M2 y el
espacio disponible en la región del molar posterior durante el
proceso de decisión. De lo contrario, las mejoras en los espacios de
la arcada dentaria anterior tienen el costo de la falta de espacio en
la región posterior.
Finalmente, desarrollar la disposición de un paciente joven a
cooperar de manera constante también se convierte en un factor
clave para la efectividad del tratamiento del LB. Los labios aparecen
bastante abultados cuando hay un LB en la boca, y esto puede
generar un problema de integración social. La duración máxima del
uso de LB en los estudios incluidos en esta revisión sistemática fue
de 28 meses. Una alternativa para suplir la falta de cooperación fue
atar el LB.3,19Deben desaconsejarse los tratamientos más
prolongados porque se ha demostrado que aumentan las
erupciones ectópicas M2, cuya corrección requeriría una
intervención ortodóncica adicional en cualquier caso.
Limitaciones y direcciones futuras
La extracción de datos y los análisis cualitativos, generalmente
realizados en descripciones sistemáticas cualitativas, presentan
inconvenientes marcados en comparación con las revisiones
metaanalíticas porque se vuelve bastante difícil sopesar los datos
provenientes de estudios individuales. El uso de la herramienta
GRADE debería haber tenido esto en cuenta.
La inclusión de solo 1 estudio controlado3que
respondió al resultado primario de esta revisión,
combinado con la amplia variación en la medición de
Abril 2020 - Vol 157 - Número 4
Santana et al.
General
Otro certeza de
Inconsecuencia indirecta imprecisión consideración Impacto evidencia
No es grave Grave§ No es grave Ninguno Tratamiento con LB 4
aumentó el MUY BAJO
impacto y erupción
ectópico de M2. El
apiñamiento inicial, M2
inclinación
y tiempo de tratamiento
incluyen el riesgo de
erupción
disturbio.
cambios en el arco dental, con el uso de múltiples
enfoques de medición que imposibilitaron la realización de
un metanálisis. Las recomendaciones para usar un LB
también fueron diferentes, con instrucciones que iban
desde usar el aparato a tiempo parcial hasta aparatos
atados en los molares destinados a usarse todo el tiempo.
Además, las preguntas fundamentales como la fase de la
dentición al comienzo del tratamiento, el apiñamiento
inicial y el tiempo de uso del LB variaron sustancialmente y
fueron una fuente de heterogeneidad entre los estudios
incluidos. Finalmente, por incluir no ECA, se esperaba
mayor heterogeneidad que una revisión sistemática de un
ECA. Esto se debe al mayor potencial de diversidad
metodológica a través de la variación entre los estudios
primarios en su riesgo de sesgo de selección, la variación
en la forma en que se considera la confusión en el análisis,
Los estudios incluidos no cegaron a los participantes ni al
médico, aunque esa no era una opción. Además, el ECA no
proporcionó detalles sobre el tamaño de la muestra, la
ocultación de la asignación, la aleatorización de la muestra y el
cegamiento del evaluador de resultados y estadístico. En los no
ECA,5,10,17-19aunque no se puede evitar el sesgo de selección, el
reclutamiento de participantes tratados consecutivamente
podría, al menos en parte, prevenir algún sesgo de selección.
El muestreo por pares con un grupo de individuos no tratados
permitiría que el estudio proporcione conclusiones más
confiables sobre los efectos de la terapia LB cuando no se
produce un crecimiento normal.
Se recomiendan futuros estudios clínicos aleatorizados
y controlados, con una metodología bien diseñada,
siguiendo las pautas de ensayos clínicos como
Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Santana et al.
Normas consolidadas de informes de ensayos,23por lo que se
puede asegurar un alto nivel de evidencia y certeza sobre los
efectos de la terapia con LB.
CONCLUSIONES
La evidencia actual sugiere un nivel de certeza bajo a muy
bajo (evaluación GRADE) con respecto a los efectos de la
terapia LB en el arco mandibular de niños y adolescentes. Se
necesita investigación bien diseñada para guiar las decisiones
de tratamiento sobre este tema.
Por lo tanto, evidencia débil sugiere que con el uso de
un LB un aumento en el perímetro del arco y el ancho se
atribuyó a la proinclinación del incisivo, la bucalización de
las áreas de los molares temporales y/o premolares, y la
inclinación distal de los molares.
Sin embargo, simultáneamente, se observó una mayor
posibilidad de impactación y erupción ectópica de M2
mandibular permanente después del tratamiento con LB.
RECONOCIMIENTO
Este trabajo fue financiado en parte por CAPES
(Coordenaç~ao de Aperfeiçoamento de Pessoal de N-i
vel Superior - Código: 88881.336658/2019-01) para
apoyar el desarrollo académico y profesional.
DATO SUPLEMENTARIO
Los datos complementarios asociados con este artículo se
pueden encontrar, en la versión en línea, enhttps://doi.org/10.
1016/j.ajodo.2019.10.014.
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Prensa de la Universidad de Harvard; 1959.
Abril 2020 - Vol 157 - Número 4
465.e1 Santana et al.

Tabla Suplementaria.Estrategia de búsqueda en el

diferentes bases de datos

Base de datos electrónica Conjunto de términos (términos clave)

PubMed ((((("labio"[Términos MeSH] O "labio"[Todos los campos])

AND bumper[Todos los campos]) O (("lip"[MeSH
Terms] OR "lip"[Todos los campos]) Y
parachoques [Todos los campos])) O protectores labiales

[Todos los campos]) O (bucal [Todos los campos] Y

protector [Todos los campos])) O (bucal [Todos los campos]

Y protectores [Todos los campos])

Web de Ciencias TEMA: (parachoques de labios O parachoques de labios

O protectores labiales O protector

bucal O protectores bucales)
ALCANCE (TITLE-ABS-KEY (parachoques labial) O
TITLE-ABS-KEY (protector de labios) O
TITLE-ABS-KEY (protectores de labios)
O TITLE-ABS-KEY (protector bucal) O
TITLE-ABS-KEY (protectores bucales)
La Biblioteca Cochrane (parachoques labial):ti,ab,kw O (parachoques labiales)
:ti,ab,kw O (protector labial):ti,ab,kw O
(protector bucal):ti,ab,kw O
(protectores bucales):ti,ab,kw
lilas (tw:(protector labial)) O (tw:(protector labial))
O (tw:(lip-bumper)) O (tw:
(protector bucal))
O (tw:(protectores bucales))

Abril 2020 - Vol 157 - Número 4 Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial