ARTÍCULO ORIGINAL

Respuesta al tratamiento y estabilidad de la expansión

maxilar lenta utilizando aparatos Haas, hyrax y quad-helix:
un estudio retrospectivo
Thuylinh Huynh, un David B. Kennedy, segundo Donald R. Joondeph, C y Anne-Marie Bollen C
Rockville, Maryland, Vancouver, Columbia Británica, Canadá y Seattle, Wash

Introducción: En este estudio retrospectivo, evaluamos los efectos a corto y largo plazo de la expansión maxilar lenta con aparatos Haas, hyrax y
quad-helix sobre la estabilidad de la corrección de la mordida cruzada posterior (PXB), y el ancho y la angulación intermolar maxilar, en la fase temporal o
temprana dentición mixta. Métodos: Los criterios de inclusión fueron modelos y notas de tratamiento de pacientes con PXB al inicio del tratamiento (T1),
después de la corrección de PXB (T2) y al menos 2 años después del tratamiento (T3). Los criterios de exclusión fueron anomalías craneofaciales, uso de
aparatos fijos o más de un tipo de expansor. De 312 pacientes de expansión consecutiva, 74 sujetos Haas, 41 hyrax y 45 de cuatro hélices fueron
evaluados con respecto a la corrección del PXB, el ancho intermolar y la angulación y se compararon con las normas publicadas para separar los efectos
del tratamiento del crecimiento. Las edades medias en T1, T2 y T3 fueron

8, 9 y 13 años. Resultados: No hubo diferencias significativas en la estabilidad de la corrección de PXB o la respuesta al tratamiento en T2 y T3 entre los 3 expansores.
La expansión aumentó el ancho intermolar en 5 mm e inclinó cada molar en 2,3. Al menos 2 años después de la extracción del expansor, el ancho de los molares
disminuyó en 1,3 mm y los molares se enderezaron en 6. En comparación con las normas sin mordida cruzada, los sujetos con PXB tenían un ancho intermolar más
estrecho antes del tratamiento y un ancho mayor después de la expansión, y eran ligeramente más anchos al menos 2 años después del tratamiento. Tanto la edad
más joven en T1 como el uso de retenedores resultaron en un ancho intermolar estadísticamente mayor en T3. Conclusiones: El ochenta y cuatro por ciento de la
corrección de PXB se mantuvo con aproximadamente un tercio de la expansión inicial perdida; El uso de retenedores y el tratamiento temprano proporcionaron un
mayor ancho intermolar. Los aparatos Haas, Hyrax y Quad-Helix fueron igualmente efectivos. La expansión maxilar lenta alteró los anchos maxilares de los pacientes
con PXB de más estrechos a ligeramente más anchos que los anchos de las normas sin mordida cruzada. (Soy J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136: 331-9)

mejorado. 7 Por el contrario, los adultos con PXB unilateral no tratado tienen

PAGS maxilar más estrecho que la mandíbula. 1 El predominio

lencia de PXB es del 8%cruzada
La mordida al 23% en el(PXB)
posterior deciduo
y denticiones mixtas, 2-5 con menos del 16% de incidencia de
se produce con una
asimetría esquelética, lo que indica que PXB unilateral no tratado en un niño
podría conducir a un desarrollo asimétrico mandibular en adultos. 9-14 El
tratamiento temprano de PXB tiene como objetivo expandir el maxilar,

autocorrección. 6 Más del 90% de los niños con PXB son unilaterales en eliminar el cambio funcional y restaurar la simetría condilar y facial para el

oclusión céntrica. El maxilar suele ser simétrico, con presentación desarrollo oclusal normal. 7 Por tanto, la PXB suele considerarse una
indicación de tratamiento temprano. 8,15
bilateral en relación céntrica. 5 En la oclusión habitual, el niño desplaza la
mandíbula hacia un lado, lo que se denomina cambio funcional, lo que da
como resultado el PXB unilateral en oclusión céntrica. 5,7,8 Los niños con En pacientes con PXB en crecimiento, la expansión maxilar ha sido durante
PXB unilateral presentan oclusión asimétrica y posición condilar y, mucho tiempo el tratamiento de elección para la deficiencia del ancho intermolar. 1
después del tratamiento, la simetría es La modalidad más popular es la expansión maxilar rápida (RME). 16,17 La RME se
define generalmente como 2 vueltas por día (0.5 mmexpansión) y tiene una
fuerza acumulada de aproximadamente 100 N a través de la sutura palatina
un Práctica privada, Rockville, Md. media. 18,19 En teoría, RME aplica fuerzas a los dientes posteriores sin dar
segundo Práctica privada, Vancouver, Columbia Británica, Canadá.
suficiente tiempo para que ocurra el movimiento del diente, de modo que la
C Profesor, Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Washington, Seattle.
fuerza se transfiere a la sutura palatina, lo que resulta en más apertura de la

Con el apoyo de la Asociación de Antiguos Alumnos de Ortodoncia de la Universidad de Washington. Los autores
sutura que expansión dental. 18,20 Algunos estudios de RME informaron efectos
informan que no tienen intereses comerciales, de propiedad o financieros en los productos o empresas descritos en secundarios como microtraumatismos de la sutura del paladar medio. 21 y
este artículo.
recaída. 22 Linder-Aronson y Lindgren 23 informó una pérdida de expansión de
Solicitudes de reimpresión a: Anne-Marie Bollen, Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontología,

Universidad de Washington, Box 357446, Seattle, WA 93195; correo electrónico,

aproximadamente el 55% a los 5 años posteriores a la retención para RME sin
mine@u.washington.edu . aparatos fijos (FA). Spillane y McNamara 24 informó una pérdida del 20% de los 6
Presentado en abril de 2007; revisado y aceptado, agosto de 2007. 0889-5406 / $
mm de inicial
36.00
Derechos de autor 2009 por la Asociación Americana de Ortodoncistas.
doi: 10.1016 / j.ajodo.2007.08.026

331
332 Huynh y col.
expansión 2,4 años después de la expansión en una muestra mixta de RME
que incluía otros tratamientos simultáneos.
Una modalidad diferente es la expansión maxilar lenta (SME). SME se
define como 1 vuelta (0,25 mm de expansión) cada dos días para un aparato
Haas o Hyrax, o activación de 1 ancho molar para un quad-helix, con 5 a 20
N de fuerza. 1,25 La teoría es que la principal resistencia a la apertura de la
sutura del paladar medio no es la sutura en sí, sino los tejidos circundantes,
como las estructuras circunmaxilares y las suturas del tercio medio facial. 18,25,26
En pacientes jóvenes, se dice que el SME proporciona la velocidad máxima
a la que pueden adaptarse las suturas del tercio medio facial, con un mínimo
de desgarro y hemorragia en comparación con el RME. 18,21,25-27 Los estudios
histológicos y en animales indican que el SME mejora la conservación de la
sutura y puede producir un resultado más estable que el RME. 28-30 Algunos
estudios clínicos también sugieren que SME es más estable que RME 25,31 ; sin
embargo, estas muestras fueron pequeñas y la recolección de datos fue a
corto plazo. Por lo tanto, se necesitan estudios clínicos de SME con
muestras más grandes y datos a largo plazo para validar su uso.
A medida que aumenta la edad, las suturas faciales se vuelven más
interdigitadas, especialmente después de la pubertad. 1,18,25,32 El sexo también influye
en la tasa de maduración, y las niñas alcanzan la madurez esquelética antes que los
niños. 1 Después de la pubertad, se requiere una mayor fuerza para abrir las suturas;
esto puede superar la capacidad de adaptación fisiológica. 18,25,33
Se cree que varios diseños de expansores maxilares dan como resultado
diferentes proporciones de expansión esquelético a dental y podrían dar lugar a
diferencias en la estabilidad del tratamiento, pero esta suposición no está probada. 34,35
Para hacerlo, es necesario investigar diferentes electrodomésticos de las PYME sin
otros electrodomésticos para evaluar el efecto puro del tipo de expansión. Los
efectos del tratamiento y los resultados a largo plazo tienen una importancia clínica
considerable. 22,34,36
Los estudios sobre el tratamiento temprano de la PXB unilateral concluyeron
que el triturado canino es un tratamiento de elección en la dentición decidua. 16,34 La
mayoría de los estudios de expansión de dentición mixta tienen problemas de
tamaño de muestra pequeño, sesgo, variables de confusión, falta de análisis del
método, falta de datos a largo plazo, falta de cegamiento para las mediciones,
métodos estadísticos deficientes y falta de controles. 34
Lagravere y col. 36 revisó el SME sin otros tratamientos simultáneos y
concluyó que, sin grupos de control, no se pueden sacar conclusiones
sólidas con respecto a los cambios dentales o esqueléticos después del
SME, pero el SME podría ser más estable que el RME, y también la
estabilidad de expansión se relacionó con la edad. En una revisión de
metaanálisis de expansión maxilar, 4 estudios a largo plazo cumplieron
los criterios de inclusión con 2 estudios de RME con AF, 24,37 1 con RME
solo, 23 y 1 solo con SME. 38 RME sin FA no parecía mejor que SME, y los
resultados de RME con FA no tienen los efectos puros de RME. 22
Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Septiembre de 2009
Por lo tanto, se necesitaba un estudio clínico de PYME con una
muestra grande para evaluar el efecto puro de la expansión sin aparatos
complementarios, considerando el crecimiento, la edad, el sexo y el diseño
del aparato. Realizamos un estudio clínico retrospectivo para evaluar los
efectos a corto y largo plazo del SME sobre la estabilidad de la corrección
del PXB, y el ancho y la angulación intermolar maxilar, en pacientes en la
dentición decidua o mixta temprana con PXB tratados con Haas, hyrax o
quad-helix. aparato.
MATERIAL Y MÉTODOS
Nuestros sujetos fueron 312 pacientes consecutivos, no aleatorizados
con expansión maxilar, tratados en la práctica privada de ortodoncia de un
autor (DBK) en Vancouver, Columbia Británica, Canadá, entre enero de 1981
y noviembre de 2003. Fueron seleccionados para su inclusión en este
estudio retrospectivo. Los criterios de inclusión fueron PXB unilateral o
bilateral en la preexpansión (T1), tratado con SME mediante el uso de un
aparato Haas, Hyrax o de cuatro hélices ( Figura 1 ), y registros posteriores a
la expansión y retención sin PXB (T2). Los registros se tomaron como
mínimo 2 años después (T3) en la dentición permanente. Para evitar el
sesgo de selección de la muestra, los pacientes que utilizaron un retenedor
entre T2 y T3 no fueron excluidos del estudio. Se excluyó a los sujetos con
intervenciones quirúrgicas, defectos congénitos (hendiduras) u otro
tratamiento simultáneo, excepto por un arco de alambre segmentario anterior
y un retenedor removible.
Los registros y modelos fueron codificados por alguien que no participó
en el estudio. Los modelos codificados se entregaron al investigador
principal (TH). También se obtuvieron edades y fechas de los modelos. Para
evitar el sesgo de medición, este investigador fue cegado con respecto al
tipo de expansor, sexo y uso del retenedor entre T2 y T3. Los modelos de
T1, T2 y T3 se evaluaron por separado; posteriormente, se clasificaron por
tipo de expansor, sexo y uso del retenedor. Los registros codificados se
revisaron en detalle para verificar el tipo de expansor, el protocolo de
expansión y retención, el uso del retenedor y cualquier otro tratamiento.
Se definió SME como no más de 1 vuelta cada 2 días (0,25 mm cada
2 días) para el Haas y el hyrax, o 1 ancho molar de activación para el
cuádruple hélice, hasta que el PXB se corrigió levemente de manera que la
inclinación lingual de la cúspide bucal mandibular entró en contacto con la
inclinación bucal de la cúspide lingual maxilar. El quadhelix se retiró, activó
y recementado según fue necesario. Ningún sujeto fue llevado a la
mordida cruzada bucal. El expansor se dejó intraoralmente en estado
pasivo para su retención durante un mínimo de 6 meses. Se tomó un
conjunto de modelos en oclusión céntrica después de retirar el aparato
(T2). En el seguimiento mínimo de 2 años después, se tomaron modelos
de progreso en la dentición permanente temprana antes del tratamiento
adicional si fuera necesario (T3).
Volumen del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics 136, Número
3
Figura 1. Electrodomésticos PYME: UN, Haas; SEGUNDO, hyrax; C, quad-helix.
Figura 2. El ancho intermolar se midió a partir de los modelos como la distancia intercentroide en milímetros entre los primeros molares
permanentes superiores.
La elección y el diseño del aparato fueron realizados
independientemente de la gravedad de la mordida cruzada por el
médico tratante (DBK). Se utilizaron cuádruples hélices para la
expansión y cuando los pacientes necesitaban corregir las primeras
rotaciones molares permanentes.
También se necesitaban hábitos italianos. En ausencia de estas necesidades, se
utilizaron aparatos hyrax, Haas o de cuatro hélices. La decisión de utilizar un retenedor
removible después de la expansión fue tomada por el médico en función de las
necesidades del paciente.
El protocolo del estudio fue aprobado por la Junta de Revisión
Institucional de la Universidad de Washington.
Había 2 componentes del estudio como se describe. La parte A incluía la
estabilidad de la corrección de mordida cruzada. Los modelos se evaluaron
mediante inspección visual para detectar la recurrencia de PXB en T3. Los
sujetos sin modelos en T2, pero con modelos T3 tomados más de 2.5 años
después de T1, fueron incluidos en la parte A. Todos los sujetos eran
relativamente jóvenes con segundos molares permanentes no erupcionados
en T1 y T2; en consecuencia, la PXB de los segundos molares en T3 no se
consideró como recidiva. Los sujetos con recurrencia límite de PXB en T3
fueron revisados por un segundo investigador (AB) y se llegó a un consenso.
La parte B incluyó medidas de ancho y angulación intermolares,
y comparación con normas. Intermolar
Huynh y col. 333
Se midieron las anchuras y angulaciones de los sujetos con primeros
molares permanentes superiores en T1, T2 y T3. El ancho intermolar
normal previsto se calculó con una interpolación cuadrática mediante el
uso de normas publicadas emparejadas con el sexo y la edad
cronológica de los sujetos (años y meses). 39 Se hicieron comparaciones
de ancho intermolar.
Las siguientes medidas se realizaron a partir de los modelos.
1. El ancho intermolar (W) es la distancia intercentroide en milímetros
entre los primeros molares permanentes superiores, utilizando el
método descrito por Moyers et al. 39 ( Figura 2 ).
2. La angulación intermolar es el ángulo de las líneas de intersección
tangentes a las puntas de las cúspides mesiobucal y mesiolingual de los
primeros molares permanentes superiores derecho e izquierdo, como lo
describe Handelman. 40 y Handelman et al. 41
3. Los cambios de angulación de T1 a T2 y de T1 a T3 se calcularon
como la mitad del cambio angular: un número negativo para la
inclinación molar hacia la cara bucal y un número positivo para el
enderezado, con T1 como línea de base ( Fig. 3 ).
334 Huynh y col. Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Septiembre de 2009

Cuadro III. Medias y desviaciones estándar para la edad, el ancho intermolar y

la angulación intermolar en T1 para sujetos con primeros molares
permanentes en T1

Haas Quad-hélice Hyrax Todos

(norte 5 57) (norte 5 43) (norte 5 32) (norte 5 132)

Media (DE) Media (DE) Media (DE) Media (DE)

Fig. 3. Los cambios de angulación de T1 a T2 y de T1 a T3 se calcularon
Edad en T1 (años) 8,1 (1,1) 8,3 (1,0) 7,8 (1,1) 8,1 (1,1)
como la mitad del cambio angular: un número negativo para la inclinación
Edad en T2 (años) 9,2 (1,3) 9,4 (1,3) 8,8 (1,3) 9,2 (1,3)
molar hacia la cara bucal y un número positivo para la verticalidad, utilizando
Edad en T3 (años) 13,2 (1,7) 13,3 (1,6) 13,0 (1,3) 13,2 (1,5)
T1 como línea de base. T (2,1) 5 ( 154 - 166) / 2 5 6 (propina).
Ancho en T1 41,4 (2,5) 42,6 (2,5) 42,8 (2,6) 42,1 (2,6)
(mm)
Angulación 156,1 (6,8) 154,3 (9,9) 155,7 (7,2) 155,4 (8,0)
en T1 ()
Tabla I. Temas incluidos

Expansor Parte A: PXB Parte B: intermolar

Cuadro IV. Porcentajes y números de sujetos por sexo, los que usan un
tipo corrección (n) ancho y angulación (n)
retenedor o no retenedor y los que experimentan una recaída en T3 como
Haas 74 57 grupo total y como grupo sin retenedor
Hyrax 41 32
Quad-hélice 45 43
Total 160 132
Haas Quad-hélice Hyrax Todos

(norte 5 74) (norte 5 45) (norte 5 41) (norte 5 160)

Porcentaje (n) Porcentaje (n) Porcentaje (n) Porcentaje (n)

Cuadro II. Materias excluidas
Hembra 68,9 (51) 73,3 (33) 63,4 (26) 69,2 (110)
Razón de exclusión Sujetos (n)
Masculino 31,1 (23) 26,7 (12) 36,6 (15) 31,3 (50)
Anticipo 10,8 (8) 8,9 (4) 26,8 (11) 14,4 (23)
T1 (PXB–) 12
Sin retenedor 89,2 (66) 91,1 (41) 73,2 (30) 85,6 (137)
T2 (PXB 1) 9
Recaída total 13,5 (10) 20,0 (9) 14,6 (6) 15,6 (25)
RME utilizado 15
Recaída, no 15,2 (10) 17,1 (7) 16,7 (5) 16,1 (22)
FFA, 2 3 4, casco, anomalía 20
anticipo
craneofacial de Nance 5
Otros expansores (RA y Warch) Faltan 15
modelos 59
la hipótesis nula de que no hay diferencia entre los anchos observados y
Registro incompleto 39
predichos mediante el uso de 1 muestra t pruebas. Rechazamos la hipótesis
T2-T3 \ 2 años 10
T1-T3 \ 2.5 años 5 nula si el PAGS el valor era menor que
0.05 porque da como resultado una probabilidad de error tipo 1 del 5%. Se
, no hay mordida cruzada presente; 1, presente de mordida cruzada.
eligieron al azar veinte sujetos, se midió nuevamente el ancho y la
angulación intermolar y se calculó el error de medición de acuerdo con la
4. Expansión intermolar (E): E (2,1), E (3,1), E (3,2) reflejan la fórmula de Dahlberg. 42 Los errores de medición fueron insignificantes. Las
expansión intermolar entre T1, T2 y T3. Por ejemplo, E (2,1) 5 ancho desviaciones estándar para las medidas de ancho oscilaron entre
en T2 - ancho en T1, o la expansión intermolar en T2.

0,04 a 0,16 mm con coeficientes de correlación de 0,99 a 0,999. Las

5. El tiempo transcurrido se calculó como T3 menos T2, el tiempo medidas angulares mostraron desviaciones estándar de 0,95 a 1,5 con
entre T2 y T3 en meses. coeficientes de correlación de
0,91 a 0,97.

análisis estadístico
Se utilizaron modelos de regresión para evaluar asociaciones entre
variables. Descubrimos que estos modelos no se vieron afectados
significativamente por valores atípicos. El tipo de expansor, el sexo y el uso
del retenedor se ajustaron para eliminar la confusión de estas variables.
También se ajustaron la cantidad de expansión en T2, la inclinación en T2 y
el tiempo transcurrido. Las diferencias entre los anchos intermolares
observados y los valores normales predichos se probaron con
RESULTADOS
De los 312 pacientes consecutivos en expansión, 160 sujetos con PXB
cumplieron los criterios de inclusión ( Tabla I ). Las razones para excluir a los
otros 152 pacientes se dan en
Cuadro II . Veintiocho sujetos de la parte A fueron excluidos de la parte
B (20 debido a primeros molares no erupcionados en T1, y 8 debido a
modelos T2 faltantes) ( Tablas I y II ).
Volumen del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics 136, Número Huynh y col. 335
3

TablaV. Regresión logística para la asociación entre riesgo de recaída y Cuadro VII. Resultados del modelo de regresión lineal para la asociación
aparato, sexo, edad, uso del retenedor, tiempo transcurrido y cantidad de entre los cambios en el ancho intermolar de T1 a T2 y el aparato, el sexo
expansión en T2 y la edad

O IC del 95% PAGS Coeficiente IC del 95% PAGS

Aparato Aparato
Haas (relativo a quad-helix) Hyrax 0,68 0,23, 1,96 0.47 * Haas (relativo a Quad-helix) Hyrax 0,06 0,85, 0,74 0,89 *
(relativo a quad-helix) Masculino (relativo 0,33 0,06, 1,30 0,13 * (relativo a Quad-helix) Masculino (relativo 0,49 1,44, 0,46 0,31 *
a hembra) Edad en T1 0,68 0,20, 2,01 0,51 * a la hembra) Edad basal (T1) 0,20 0,54, 0,94 0,59 *
0,93 0,56, 1,51 0,76 * 0,09 0.43, 0.24 0.58 *
Uso del retenedor (relativo a no 0,94 0,18, 3,77 0,94 *
* No significativo.
uso del retenedor)

Tiempo transcurrido (T2-T3) 0,91 0,60, 1,30 0,63 *

Expansión en T2 (W2-W1) 0,85 0,62, 1,11 0,26 *
Inclinación en T2 0,88 0,76, 1,01 0,07 * Cuadro VIII. Resultados del modelo de regresión lineal para la asociación
entre el cambio en el ancho intermolar de T1 a T3 y el aparato, sexo,
O, Razón de probabilidades.

* No significativo. edad y tiempo entre T2 y T3

Coeficiente 95% Cl PAGS

Cuadro VI. Medias y desviaciones estándar para la edad, el ancho intermolar y

Aparato
las expansiones para sujetos con primeros molares permanentes en T1
Haas (relativo a Quad-helix) Hyrax 0,45 0,30, 1,19 0,24 *
(relativo a Quad-helix) Masculino (relativo 0,15 1,04, 0,75 0,74 *
a la hembra) Edad basal (T1) 0,19 0,53, 0,90 0,60 *
Haas Quad-hélice Hyrax Todos
0,42 0,76, 0,09 0,01 †
(norte 5 57) (norte 5 43) (norte 5 32) (n 5 132)
Uso del retenedor (relativo a no 0,98 0,03, 1,92 0,04 †

Media (DE) Media (DE) Media (DE) Media (DE) uso del retenedor)

Tiempo transcurrido (T2-T3) 0,12 0,11, 0,35 0,29 *

Ancho en T1 (mm) 41,4 (2,5) Ancho en 42,6 (2,5) 42,8 (2,6) 42,1 (2,6)
* No significativo; † significativo.
T2 (mm) 46,6 (2,7) Expansión en 47,7 (2,8) 47,5 (2,8) 47,2 (2,8)
5,3 (1,8) 5,1 (2,1) 4,7 (1,3) 5,1 (1,8)
T2 (milímetro) Se encontró una asociación significativamente significativa entre el cambio de
Ancho en T3 (mm) 45,3 (2,8) 46,0 (2,6) 46,4 (3,0) 45,8 (2,8)
ancho intermolar y el tipo de expansor, sexo y edad ( Cuadro VII ).
Expansión en 4,0 (2,2) 3,4 (1,8) 3,6 (1,6) 3,7 (1,9)
T3 (milímetro)
En T3, el cambio en el ancho intermolar se asoció significativamente
negativamente con la edad en el momento del tratamiento y se asoció
Los datos demográficos de muestra se dan en Cuadro III . Allí positivamente con el uso de retenedores ( PAGS\ 0.05) pero no
No hubo diferencias estadísticas en edad, sexo, ancho intermolar y significativamente asociado con el tipo de aparato, sexo y tiempo
angulación intermolar entre los 3 tipos de expansores en T1. Esto con fi transcurrido entre T2 y T3 ( PAGS . 0,05). En igualdad de condiciones, por
rmó una asignación imparcial a los electrodomésticos. Las edades cada año anterior al inicio del tratamiento, los pacientes tenían 0,42 mm más
promedio en T1, T2 y T3 fueron 8, 9 y 13 años ( Cuadro III ). De los 160 de expansión a largo plazo. De manera similar, en igualdad de condiciones,
pacientes, 23 utilizaron un retenedor removible entre T2 y T3 ( Cuadro IV ); el grupo retenedor mantuvo 0,98 mm más de ancho intermolar a largo plazo,
El 69% de la muestra eran niñas y el 31% eran niños ( Cuadro IV ). en comparación con el grupo sin retenedores ( Cuadro VIII ).

La recaída general de PXB en 160 sujetos fue del 15,6% ( Cuadro IV ); de
los 137 sujetos sin retenedor, la probabilidad de recaída fue ligeramente
superior: 16,1%. Las tasas de recaída fueron más bajas para Haas, seguido de
hyrax, y luego quad-helix, pero las diferencias no fueron estadísticamente
significativas ( Cuadro V ). El tipo de aparato, el sexo, la edad de tratamiento, el
uso del retenedor, el tiempo transcurrido, la cantidad de expansión en T2 y la
inclinación en T2 no se asociaron con recaída en T3 ( Cuadro V ).
Aunque la recaída de PXB ocurrió en solo el 15% de los pacientes, Cuadro
VI muestra que solo 3,7 mm de una expansión promedio de 5 mm en T2
permanecieron en T3. Sin estadística
Debido a que el tipo de expansor no tuvo ningún efecto sobre los
anchos intermolares en T2 y T3, las 3 submuestras se agruparon (n 5 132)
para caracterizar el efecto de las PYME. Emparejado t Las pruebas indicaron
que los 3,7 mm de expansión de T1 a T2 fueron estadísticamente muy
significativos, al igual que la recaída de 1,3 mm de ancho entre T2 y T3 ( PAGS\
0,0001).
En promedio, los molares se inclinaron 2,3 durante el tratamiento y
luego se enderezaron 6 después de retirar el expansor ( Cuadro IX ). No se
encontró una asociación significativa entre la angulación intermolar de T1
a T2 y el tipo de aparato, sexo y edad ( PAGS . 0,05) ( Cuadro X ).
Intermolar
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Septiembre de 2009

Cuadro IX. Medias y desviaciones estándar para edades y angulaciones intermolares para sujetos con primeros molares permanentes en T1

Haas (n 5 57) Quad-hélice (n 5 43) Hyrax (n 5 32) Todos (n 5 132)

Media (DE) Media (DE) Media (DE) Media (DE)

Edad en T1 (años) 8,1 (1,1) 8,3 (1,0) 7,8 (1,1) 8,1 (1,1)
Angulación en T1 () Edad en 156,1 (6,8) 154,3 (9,9) 155,7 (7,2) 155,4 (8,0)
T2 (años) 9,2 (1,3) 9,4 (1,3) 8,8 (1,3) 9,2 (1,3)
Angulación en T2 () Inclinación en 150,5 (9,4) 151,5 (11,3) 150,3 (9,1) 150,8 (9,9)
T2 () (T2,1) Edad en T3 (años) 2,8 (3,7) 1,4 (4,2) 2,7 (3,8) 2,3 (3,9)
13,2 (1,7) 13,3 (1,6) 13,0 (1,3) 13,2 (1,5)
Angulación en T3 () 163,1 (7,1) 163,6 (8,9) 163,0 (7,4) 163,2 (7,8)
Vertical T2-T3 () (T3,2) Vertical en 6,3 (4,5) 6,1 (4,7) 6,3 (4,4) 6,2 (4,5)
T3 () (T3,1) 3,5 (4,1) 4,7 (3,3) 3,6 (4,0) 3,9 (3,8)

Cuadro X. Resultados de la regresión lineal de la asociación entre la Cuadro XI. Resultados de la regresión lineal de asociación entre la
angulación intermolar de T1 a T2 y el aparato, el sexo y la edad, con angulación intermolar de T1 a T3 y el aparato, sexo, edad y tiempo
efectos lineales del aparato en relación con la cuádruple hélice transcurrido (T2-T3), con efectos lineales del aparato en relación con la
cuádruple hélice

Coeficiente IC del 95% PAGS Coeficiente IC del 95% PAGS

Aparato Aparato
Haas 1,25 2,83, 0,32 0,12 * Haas 1.1 2,63, 0,42 0,15 *
Hyrax 1.03 2,92, 0,85 0,28 * Hyrax 1.05 2,87, 0,77 0,25 *
Masculino 0,01 1,46, 1,47 0,99 * Masculino 0,23 1,23, 1,69 0,76 *
Edad basal (T1) 0.40 0,27, 1,07 0,24 * Edad basal (T1) Uso del 0,3 0,38, 0,99 0,38 *
retenedor 0,14 2,08, 1,79 0,88 *
* No significativo.
Tiempo transcurrido (T2-T3) 0,54 0,08, 1.01 0,02 †

El cambio de angulación de T1 a T3 se asoció significativamente de forma
positiva con el tiempo transcurrido ( PAGS\ 0,05), pero no con el tipo de
expansor, el sexo o la edad en T1 ( PAGS . 0,05). Siendo iguales todas las
demás variables, por cada año más de 2 años fuera del aparato, el molar
erguido 0,54 más ( Cuadro XI ).
Debido a que el tipo de expansor no tuvo efecto sobre la angulación intermolar,
se combinaron las 3 submuestras (n 5 132) para mostrar el efecto de las PYME.
Emparejado t las pruebas indicaron que
2,3 de propina durante el tratamiento (T1-T2) y en general
3.9 de enderezado (T1-T3) fueron estadísticamente muy significativos ( PAGS\
0,0001).
Cuadro XII muestra que las correlaciones entre los cambios de la
angulación intermolar con los cambios del ancho intermolar fueron
estadísticamente significativas. Los sujetos con mayor inclinación molar
tendían a tener una mayor expansión en T2 y T3 ( PAGS\ 0,0001); los sujetos
con mayor inclinación en T2 tendieron a tener mayor inclinación en T3 y
mayor expansión en T3.
En relación con los valores normales específicos de edad y sexo, los anchos
intermolares fueron estadísticamente significativamente más estrechos que los
valores normales predichos en T1 ( PAGS\ 0.05) y significativamente más ancho que
* No significativo; † significativo.
DISCUSIÓN
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio de PYME con una
muestra grande y varios tipos de expansores fijos con datos a largo
plazo pero sin otros tratamientos simultáneos que podrían contribuir al
efecto de expansión.
Basados en la similitud de los 3 subgrupos de expansores en T1, la
muestra grande y las mediciones ciegas, nuestros datos apoyan firmemente
la conclusión de que Haas, hyrax y quad-helix son igualmente efectivos para
la corrección de PXB, la expansión intermolar y la angulación intermolar. .
Este hallazgo debería tener más peso que los estudios previos debido a la
gran muestra y el seguimiento a largo plazo. Nuestros datos apoyan la
evaluación de Harrison y Ashby dieciséis que no hay evidencia de una diferencia
en el efecto del tratamiento entre expansores adheridos versus expansores
en banda, o expansores de cuatro hélices versus expansores removibles en
SME. Petren y col. 34 también llegó a una conclusión similar. Una explicación
probable es que, en pacientes jóvenes, las suturas se abren fácilmente para
permitir la expansión bajo fuerzas ligeras, independientemente del tipo de
expansor. 18,33 Dado que no hubo diferencia entre los 3 expansores, los
discutiremos juntos como PYME.

los valores normales predichos en T2 y T3 ( PAGS\ 0,0001) ( Figura 4 , Cuadro XIII ).

Volumen del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics 136, Número Huynh y col. 337
3

Cuadro XII. Correlaciones entre vuelco y expansión con intervalos de Cuadro XIII. Diferencias entre los valores intermolares previstos y
confianza del 95% observados en T1, T2 y T3

Correlación IC del 95% PAGS Media IC del 95% PAGS

Ampliación T2, vuelco T2 0,35 0,49, 0,19 \ 0,0001 * T1 0,456 0,868, 0,045 0,03 *
Ampliación T3, vuelco T3 vuelco 0,51 0,63, –0,37 \ 0,0001 * T2 3,89 3.434, 4.347 \ 0,0001 †
T2, vuelco T3 vuelco T2, 0,32 0,15, 0,46 0,0002 * T3 0,861 0,398, 1,323 \ 0,0001 †
expansión T3 0,23 0,38, –0,06 0,0092 *
* Significativo; † muy significativo.
PAGS los valores se basan en t pruebas.

* Muy significativo.

grupo. Esto fue aproximadamente el 20% de la expansión de 5 mm en T2 y

el 27% de los 3,7 mm de expansión restante en T3. Este hallazgo fue
consistente con la tendencia en la parte A; el subgrupo de no retenedores
tuvo una tasa de recaída peor que el grupo total. Los pocos (n 5 23) los
sujetos retenedores eran insuficientes para seguir una distribución binomial,
pero, indirectamente, parece que los sujetos retenedores eran ligeramente
menos propensos a recaer que aquellos sin retenedores.

Anteriormente, Hesse et al 7 utilizaron 61 pacientes con PXB de

Figura 4. En relación con los valores normales específicos de edad y sexo, los anchos
intermolares fueron estadísticamente significativamente más estrechos que los valores
normales predichos en T1 ( PAGS\ 0.05) y significativamente más ancho que los valores
normales predichos en T2 y T3 ( PAGS\ 0,0001).
Con respecto a la corrección de PXB, después de un promedio de 4 años después de
la retención, la PYME con su tasa de recaída del 15,6% se mantuvo bastante estable en la
jerarquía de estabilidad. 1
La prevalencia de mordidas cruzadas fue significativamente más alta en las
niñas que en los niños, pero se distribuyó de manera similar entre los 3 tipos de
expansores. Esta distribución fue consistente con los hallazgos de estudios
previos sobre las diferencias sexuales en la prevalencia de PXB. 43,44 El sexo en
nuestros datos no alteró el resultado; esto probablemente se debió a que los
sujetos eran prepúberes en T1 (edad, 8 años). El dimorfismo sexual en el
crecimiento generalmente se expresa solo después de la pubertad. 45
El ancho intermolar en T3 se relacionó inversamente con la edad en T1.
Cuando los pacientes fueron tratados a una edad más temprana, el ancho en T3
fue el mayor. A medida que el paciente envejece, las suturas se vuelven más
interdigitadas, posiblemente haciéndolas más propensas a perder algo de
expansión. 18,19,25,33
esta muestra en T1 y T2; aunque utilizaron diferentes puntos de
referencia para el ancho intermolar, se encontró la misma expansión de
5 mm entre T1 y T2. El metaanálisis de Schiffman y Tuncay 22 incluyó
otros 4 estudios con datos posteriores a la retención de al menos 1
año, 3 estudios de RME, 23,24,37 y 1 estudio PYME. 38 Spillane y
McNamara 24 y Moussa et al 37 mostraron una mayor expansión de 5,5
mm utilizando RME con FA y retenedores, pero sus diversos aparatos
confunden la interpretación. LinderAronson y Lindgren 23 usó RME solo
y logró
3,6 mm de expansión a largo plazo en T3 en comparación con una
expansión inicial de 8 mm en T2. Esto sugiere que el resultado final de
RME no es mejor que SME. Usando SME, Boysen et al 38 encontró que
quedaban 3,6 mm de expansión después de 5 mm de expansión inicial en
T2, con un quadhelix o un expansor removible; la cuádruple hélice provocó
una mayor expansión y traslación bucal, mientras que el expansor extraíble
produjo más inclinación bucal y recaída a largo plazo. Usando
metaanálisis, Schiffman y Tuncay 22 encontró que un promedio de 2,4 mm
de expansión permanecía después de 3,88 mm de expansión al menos un
año sin retención. Sin embargo, sus sujetos eran en promedio 3 años
mayores que los nuestros. Nuestro estudio predijo 0,44 mm menos de
expansión a largo plazo por cada año de edad en T1. Por tanto,
esperaríamos aproximadamente 1,2 mm menos de ancho intermolar final
que en el estudio de Schiffman y Tuncay; este fue el caso.

Este hallazgo respalda el tratamiento temprano para obtener mejores resultados a largo

plazo. La importante inclinación bucal de los molares en T2 coincidía con la

Al incluir sujetos que utilizan retenedores (n 5 23), nosotros
evitó el sesgo de la muestra y confirmó un mejor resultado de expansión a
largo plazo con retención, como lo indicaron estudios anteriores. 22,25,38 El
grupo de retenedores tenía 0.98 mm más de ancho intermolar en T3 que el
grupo sin retenedores
idea de que la inclinación dental se produce durante la expansión. 46 Encontramos
2,3 de vuelco después de expansión y retención; esto es leve comparado
con 3.7 de inclinación molar reportada para RME con el hyrax. 47 El 6 de
enderezado molar de T2 a T3 podría ser el resultado de
338 Huynh y col.
expansión, recaída y cambios oclusales naturales. Marshall y col. 48 encontraron 2.
3,3 de enderezado molar de forma natural desde la dentición mixta hasta
la permanente sin tratamiento de ortodoncia. Curiosamente, por cada
año después de los 2 años, hubo 0,54 más enderezado, y la inclinación
vestibular residual en T3 en comparación con T2 implica que no todas
las inclinaciones dentales recaen. Ningún estudio previo apoya o refuta
estos hallazgos.
El patrón de crecimiento facial se establece temprano en la vida y rara
vez cambia significativamente sin tratamiento. 1
En T1, los sujetos PXB tenían anchos intermolares de aproximadamente
0,5 mm más estrecho que las normas; supusimos que seguirían siendo
más estrechos que las normas tratadas en T2 y T3. Sin embargo, en T2 y
T3, los sujetos tratados eran significativamente más anchos de lo normal.
Debido al crecimiento normal, Hesby et al. 49 encontraron solo 2,3 mm de
aumento del ancho intermolar maxilar en 36 sujetos de Clase I no tratados
de entre 7,6 y 12,9 años utilizando diferentes puntos de referencia. Ese
hallazgo fue consistente con las normas que usamos para niños de 8 a 13
años. 50 A largo plazo, encontramos un aumento del ancho intermolar de
3,7 mm de 8 a 13 años en pacientes tratados con PXB. Skieller 51
mostró que la tasa de crecimiento en la sutura del paladar medio fue
significativamente mayor que el crecimiento durante el período de
seguimiento, lo que indica que la expansión estimuló el crecimiento en la
sutura. Estadísticamente, podemos concluir que SME alteró el ancho
maxilar de los pacientes con PXB de estrecho a al menos normal a largo
plazo.
Como estudio retrospectivo, el nivel de evidencia es limitado, a pesar
de que la distribución de electrodomésticos parece ser imparcial. Además,
se necesita un grupo de control de PXB sin tratar para evaluar el
crecimiento potencialmente alterado de los pacientes con PXB. Pero tal
estudio o ensayo controlado aleatorio podría no ser ético y realista.
Otra limitación fue que nuestra muestra tenía una composición étnica
mixta, mientras que las normas eran de sujetos blancos. De manera
similar, una comparación directa entre RME y SME es difícil, porque un
estudio válido requeriría muestras comparables tratadas con RME y SME,
que tengan la misma condición previa al tratamiento. La mayoría de los
estudios de RME utilizaron muestras de pacientes mayores e involucraron
FA además de RME. 17,32,37 Nuestra muestra incluyó pacientes con PXB
unilateral y bilateral. Podría ser útil separar los 2 tipos de PXB y cuantificar
las diferencias, si las hay, entre estos pacientes. Otras comparaciones
entre los sujetos de la dentición mixta decidua, temprana y tardía podrían
proporcionar información útil.
CONCLUSIONES
Con base en este SMEstudy, concluimos lo siguiente.
1. Para la corrección de PXB, SME tiene una tasa de estabilidad del 84%.
Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Septiembre de 2009
Haas, hyrax y quad-helix producen resultados similares.
3. No se observaron efectos sexuales.
4. Los resultados a largo plazo mejoraron con el tratamiento temprano y el uso de
retenedores.
5. Durante el tratamiento, los molares se inclinaron alrededor de 2,3 y, después de
la extracción del expansor, los molares se enderezaron alrededor de 6, y no se
perdieron todas las puntas dentales a largo plazo.
6. La expansión alteró el ancho maxilar de los pacientes con PXB de
más estrecho que las normas en T1 a al menos normal en T2 y T3.
Agradecemos a Sue Herring, Rebecca Hubbar, Lindsay Kennedy, el
personal de la oficina del Dr. Kennedy, Greg Huang, Terry Wallen, Jessica
Lee y Audrey Isaacson.
REFERENCIAS
1. Pro fi tt W. Ortodoncia contemporánea. San Luis: Mosby; 2000.
2. Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Magnusson T, Thilander B. Un estudio longitudinal
sobre la maloclusión en relación con los signos y síntomas de trastornos
craneo-mandibulares en niños y adolescentes. Eur J Orthod 1990; 12: 399-407.
3. Heikinheimo K, Salmi K. Necesidad de una intervención de ortodoncia en niños
finlandeses de cinco años. Proc Finn Dent Soc 1987; 83: 165-9.
4. Kutin G, Hawes RR. Mordidas cruzadas posteriores en dentición decidua y mixta.
Soy J Orthod 1969; 56: 491-504.
5. Thilander B, Myrberg N. La prevalencia de maloclusión en escolares suecos. Scand J
Dent Res 1973; 81: 12-21.
6. Lindner A. Estudio longitudinal del efecto del tratamiento interceptivo temprano en niños
de 4 años con mordida cruzada unilateral. Scand J Dent Res 1989; 97: 432-8.
7. Hesse KL, Årtun J, Joondeph DR, Kennedy DB. Cambios en la posición y oclusión
condilar asociados con la expansión maxilar para la corrección de la mordida
cruzada posterior unilateral funcional. Soy J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111:
410-8.
8. Kennedy DB, Osepchook M. Mordida cruzada posterior unilateral con desplazamiento
mandibular: una revisión. J Can Dent Assoc 2005; 71: 569-73.
9. Miyawaki S, TanimotoY, Araki Y, KatayamaA, Kuboki T, TakanoYamamotoT.
Movimiento de los polos lateral y medio del cóndilo de trabajo durante la masticación
en pacientes con mordida cruzada posterior unilateral. Soy J Orthod Dentofacial
Orthop 2004; 126: 549-54.
10. Mupparapu M, Parisi E, DeRossi SS. Desfiguración del disco de la articulación
temporomandibular y engrosamiento anormal de la banda posterior. Gen Dent 2003;
51: 256-8.
11. RioloML, Brandt D, TenHave TR. Asociaciones entre características oclusales y
signos y síntomas de disfunción de la ATM en niños y adultos jóvenes. Soy J
Orthod Dentofacial Orthop 1987; 92: 467-77.
12. Nebbe B. Asimetría esquelética transversal y dental en adultos con mordida cruzada
posterior lingual unilateral. Soy J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127: 15-6.
13. Motegi E, Miyazaki H, Ogura I, Konishi H, Sebata M. Un estudio de ortodoncia de los
trastornos de la articulación temporomandibular. Parte 1: investigación epidemiológica en
japoneses de 6 a 18 años. Angle Orthod 1992; 62: 249-56.
14. Pinto AS, Buschang PH, Throckmorton GS, Chen P. Asimetrías morfológicas y
posicionales de niños pequeños con
Volumen del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics 136, Número
3
Mordida cruzada posterior unilateral. Soy J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120:
513-20.
15. Turpin DL. Buen momento para discutir el tratamiento temprano. Soy J Orthod
Dentofacial Orthop 2000; 118: 247.
16. Harrison JE, Ashby D. Tratamiento de ortodoncia para mordidas cruzadas posteriores.
Cochrane Database Syst Rev 2001: CD000979.
17. McNamara JA Jr, Baccetti T, Franchi L, Herberger TA. Expansión maxilar rápida seguida
de aparatos fijos: una evaluación a largo plazo de los cambios en las dimensiones del
arco. Angle Orthod 2003; 73: 344-53.
18. Bell RA. Una revisión de la expansión maxilar en relación con la tasa de expansión y la
edad del paciente. Soy J Orthod 1982; 81: 32-7.
19. Henry RJ. Expansión maxilar lenta: una revisión de la terapia de cuatro hélices
durante la dentición de transición. ASDC J Dent Child 1993; 60: 408-13.
20. Haas AJ. Evaluación postratamiento a largo plazo de la rápida expansión palatina.
Ángulo Orthod 1980; 50: 189-217.
21. Akkaya S, Lorenzon S, Ucem TT. Comparación de la arcada dental y los cambios en el
perímetro de la arcada entre los procedimientos de expansión maxilar rápida adherida y lenta.
Eur J Orthod 1998; 20: 255-61.
22. Schiffman PH, Tuncay OC. Expansión maxilar: un metaanálisis. Clin Orthod Res
2001; 4: 86-96.
23. Linder-Aronson S, Lindgren J. Los efectos esqueléticos y dentales de la rápida
expansión maxilar. Br J Orthod 1979; 6: 25–9.
24. Spillane LM, McNamara JA Jr. Adaptación maxilar a la expansión en la dentición
mixta. Semin Orthod 1995; 1: 176-87.
25. Hicks EP. Expansión maxilar lenta. Un estudio clínico de la respuesta esquelética versus
dental a la fuerza de baja magnitud. Soy J Orthod 1978; 73: 121-41.
26. Mew J. Recaída después de la expansión maxilar: un estudio de veinticinco casos
consecutivos. Soy J Orthod 1983; 83: 56-61.
27. Bell RA. Los efectos de la expansión maxilar utilizando un aparato de cuatro hélices
durante las denticiones deciduas y mixtas. Am J Orthod 1981; 79: 152-61.
28. Algodón LA. Expansión maxilar lenta: respuesta esquelética versus dentaria a fuerza de
baja magnitud en Macaca mulatta. Soy J Orthod 1978; 73: 1-23.
29. Ohshima O. Efectos de la fuerza de expansión lateral en la sutura maxilar en mono
cynomolgus. Universidad J Osaka Dent 1972; 6: 11-50.
30. Planta E. Respuesta del tejido al movimiento de los huesos. Soy J Orthod 1973; 64: 229-47.
31. Mossaz-Joelson K, Mossaz CF. Expansión maxilar lenta: una comparación entre
aparatos con bandas y adheridos. Eur J Orthod 1989; 11: 67-76.
32. Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara JA Jr. Tiempo de tratamiento para la
expansión maxilar rápida. AngleOrthod2001; 71: 343-50.
33. Melsen B. Crecimiento palatino estudiado en material de autopsia humana. Un estudio
microradiográfico histológico. Am J Orthod 1975; 68: 42-54.
34. Petren S, Bondemark L, Soderfeldt B. Una revisión sistemática sobre el tratamiento de
ortodoncia temprano de la mordida cruzada posterior unilateral. Angle Orthod 2003; 73:
588-96.
Huynh y col. 339
35. Turpin DL. Tratamiento de la mordida cruzada posterior en pacientes jóvenes. Soy J Orthod
Dentofacial Orthop 2004; 126: 531-2.
36. Lagravere MO, Major PW, Flores-Mir C. Cambios esqueléticos y dentales con
tratamiento fijo de expansión maxilar lenta: una revisión sistémica. Asociación J Am
Dent 2005; 136: 194-9.
37. Moussa R, O'Reilly MT, Close JM. Estabilidad a largo plazo del tratamiento con
expansor palatino rápido y la mecanoterapia del borde. Soy J Orthod Dentofacial
Orthop 1995; 108: 478-88.
38. Boysen B, La Cour K, Athanasiou AE, Gjessing PE. Evaluación tridimensional de los cambios
dentoesqueléticos después de la corrección de la mordida cruzada posterior mediante
aparatos de cuatro hélices o extraíbles. Br J Orthod 1992; 19: 97-107.
39. Moyers RE, van der Linden FPGM, Riolo ML, McNamara JA Jr. Estándares de
desarrollo oclusal humano. Ann Arbor: Centro para el Crecimiento y el Desarrollo
Humanos, Universidad de Michigan;
1976.
40. Handelman CS. Expansión alveolar maxilar rápida no quirúrgica en adultos: una
evaluación clínica. Angle Orthod 1997; 67: 291-305.
41. Handelman CS, Wang L, BeGole EA, Haas AJ. Expansión maxilar rápida no quirúrgica
en adultos: informe de 47 casos utilizando el expansor de Haas. Ángulo Orthod 2000;
70: 129-44.
42. Dahlberg G. Métodos estadísticos para estudiantes de medicina y biología. Nueva
York: Interscience Publications; 1940.
43. Helm S. Maloclusión en niños daneses con dentición adolescente: un estudio
epidemiológico. Soy J Orthod 1968; 54: 352-66.
44. Erdinc AE, Ugur T, Erbay E. Una comparación de diferentes técnicas de tratamiento para
la mordida cruzada posterior en la dentición mixta. Soy J Orthod Dentofacial Orthop
1999; 116: 287-300.
45. Broadbent BH Jr, Golden WH. El valor de una evaluación de la madurez esquelética en
el diagnóstico de ortodoncia. Am J Phys Anthropol 1971; 35: 409-10.
46. Karaman AI. Los efectos de los aparatos expansores maxilares de nitanio sobre las
estructuras dentofaciales. Ángulo Orthod 2002; 72: 344-54.
47. Adkins MD, Nanda RS, Currier GF. El perímetro del arco cambia con la rápida
expansión palatina. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990; 97: 194-9.
48. Marshall S, Dawson D, Southard KA, Lee AN, Casko JS, Southard TE. Movimientos
molares transversales durante el crecimiento. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2003; 124: 615-24.
49. Hesby RM, Marshall SD, Dawson DV, Southard KA, Casko JS, Franciscus RG, et al.
Cambios transversales esqueléticos y dentoalveolares durante el crecimiento. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 721-31.
50. Moorrees CF. Crecimiento y desarrollo en ortodoncia. Curr Opin Dent 1991; 1:
609-21.
51. Skieller V. Expansión de la sutura mediopalatina mediante placas removibles, analizada
por el método de implante. Trans Eur Orthod Soc 1964; 143-57.