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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Cambios mandibulares producidos por

aparatología funcional en maloclusión Clase II:
Una revisión sistemática
Paola Coza,aTiziano Baccetti,bLorenzo Franchi,CLaura De Toffol,dy James A. McNamara, Jr.mi
Roma y Florencia, Italia, y Ann Arbor, Michigan

El objetivo de esta revisión sistemática de la literatura fue evaluar la evidencia científica sobre la eficiencia de los aparatos
funcionales para mejorar el crecimiento mandibular en sujetos de Clase II. Se realizó un levantamiento bibliográfico
aplicando la base de datos Medline (Entrez PubMed). La encuesta abarcó el período comprendido entre enero de 1966 y
enero de 2005 y utilizó los encabezados de temas médicos (MeSH). Se incluyeron los siguientes tipos de estudios que
informaron datos sobre los efectos del tratamiento: ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y ensayos clínicos controlados
(ECC) longitudinales prospectivos y retrospectivos con controles de Clase II no tratados. La estrategia de búsqueda resultó
en 704 artículos. Después de la selección según los criterios de inclusión/exclusión, 22 artículos calificaron para el análisis
final. Se recuperaron cuatro ECA y 18 ECC. Los estándares de calidad de estas investigaciones variaron de bajo (3 estudios)
a medio/alto (6 estudios). Dos tercios de las muestras en los 22 estudios informaron un alargamiento suplementario
clínicamente significativo en la longitud mandibular total (un cambio superior a 2,0 mm en el grupo tratado en
comparación con el grupo no tratado) como resultado del tratamiento activo general con aparatos funcionales. La cantidad
de crecimiento mandibular suplementario parece ser significativamente mayor si el tratamiento funcional se realiza en el
pico puberal de la maduración esquelética. Ninguno de los 4 ECA informó un cambio clínicamente significativo en la
longitud mandibular inducido por aparatos funcionales; 3 de los 4 ECA trataron sujetos en una etapa prepuberal de
madurez esquelética. El aparato de Herbst mostró el mayor coeficiente de eficiencia (0. 28 mm al mes) seguido del Twin-
block (0,23 mm al mes). (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:599.e1-599.e12)

C
La maloclusión tipo II es uno de los problemas de para estimular el crecimiento mandibular mediante la postura hacia
ortodoncia más comunes y ocurre en aproximadamente adelante de la mandíbula está disponible para corregir este tipo de
un tercio de la población.1-3El más con- desarmonía esquelética y oclusal.5Aunque muchos estudios en
El hallazgo diagnóstico persistente en la maloclusión de Clase II es animales han demostrado que se pueden producir cambios
la retrusión esquelética mandibular. En estos pacientes está esqueléticos mandibulares al colocar la mandíbula hacia adelante,
indicada una terapia capaz de potenciar el crecimiento mandibular. 6-8los efectos en humanos son más equívocos y controvertidos.
4,5Una amplia gama de aparatos funcionales destinados Muchos protocolos de tratamiento, tamaños de muestra y
enfoques de investigación han llevado a resultados dispares en
aProfesor y jefe, Departamento de Ortodoncia, Universidad de Roma “Tor
Vergata”, Roma, Italia. estudios con sujetos humanos.
bProfesor asistente, Departamento de Ortodoncia, Universidad de Florencia, Florencia, Una revisión sistemática anterior sobre la eficacia de los
Italia; Thomas M. Graber Académico visitante, Departamento de Ortodoncia y
aparatos funcionales en el crecimiento mandibular realizada por
Odontología Pediátrica, Facultad de Odontología, Universidad de Michigan, Ann
Arbor.
Chen et al.9analizó la literatura relevante desde 1966 hasta 1999 en
CInvestigador asociado, Departamento de Ortodoncia, Universidad de Florencia, una estrategia de búsqueda en Medline limitada a ensayos clínicos
Florencia, Italia; Thomas M. Graber Académico visitante, Departamento de Ortodoncia
aleatorios (ECA). Los resultados no fueron concluyentes. La principal
y Odontología Pediátrica, Facultad de Odontología, Universidad de Michigan, Ann
Arbor.
dificultad al analizar los ECA estuvo relacionada con las
dInvestigador,
Departamento de Ortodoncia, Universidad de Roma “Tor inconsistencias en la medición de las variables de resultado del
Vergata”, Roma, Italia.
tratamiento. Además, la duración del tratamiento varió entre los
miProfesor de Odontología Thomas M. y Doris Graber, Departamento de Ortodoncia y
Odontología Pediátrica, Facultad de Odontología; profesor de Biología Celular y del
estudios y los grupos de tratamiento se compararon con grupos de
Desarrollo, Facultad de Medicina; profesor de investigación, Centro para el control no tratados o con sujetos sometidos a otras formas de
Crecimiento y Desarrollo Humano, Universidad de Michigan, Ann Arbor; práctica
tratamiento.
privada, Ann Arbor, Michigan.
Solicitudes de reimpresión a: Lorenzo Franchi, Università degli Studi di Firenze, Via del Ponte di
Se han recomendado ECA como el estándar para comparar
Mezzo, 46-48, 50127, Firenze, Italy; correo electrónico, t.baccetti@odonto.unifi.it. Presentado, enfoques de tratamiento alternativos. Hasta la fecha, se han
junio de 2005; revisado y aceptado, noviembre de 2005.
publicado muy pocos ECA sobre los resultados del tratamiento
0889-5406/$32.00
Copyright © 2006 de la Asociación Estadounidense de Ortodoncistas.
de la ortopedia funcional de la mandíbula en la literatura de
doi:10.1016/j.ajodo.2005.11.010 ortodoncia. La dificultad de reunir a muchos pacientes.

599.e1
599.e2Cozza et al. Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial
mayo de 2006

con una desviación de oclusión específica, la cuestión ética de Tabla I. Criterios de inclusión y exclusión para los estudios

dejar a un grupo de pacientes sin tratar durante un tiempo recuperados

bastante largo y el hecho de que varios elementos requeridos
Criterios de inclusión Criterio de exclusión
en las revisiones de calidad10,11obviamente no se aplican a la
ortodoncia (p. ej., pacientes cegados u observador cegado al Metanálisis, ECA, Informes de casos, series de casos y

tratamiento) son razones sustanciales de la escasez de ECA en prospectivo y estudios descriptivos, artículos de

CCT retrospectivos revisión, artículos de opinión,

ortodoncia. Estas consideraciones sugieren que una revisión
Artículos en inglés resúmenes
sistemática racional debe incluir ensayos clínicos controlados Artículos publicados desde Estudios de laboratorio
(ECC) prospectivos longitudinales y retrospectivos para ampliar enero de 1966 a enero de estudios de adultos
la información científica sobre los efectos del tratamiento de 2005 Estudios realizados en magnético

los aparatos de ortodoncia.12Además, se deben examinar las Estudios de pacientes en crecimiento imágenes de resonancia

Estudios realizados en lateral medidas de total

investigaciones recientes sobre los resultados del tratamiento
cefalogramas incluyendo longitud mandibular utilizando
de los aparatos funcionales para complementar los datos medidas de total el punto articular
analizados por Chen et al.9También es aconsejable limitar la longitud mandibular (usando el Tratamiento combinado con
revisión sistemática a los ensayos clínicos que compararon punto condylion) extracciones

grupos de Clase II tratados con muestras de Clase II no Control Clase II no tratado Tratamiento combinado con fijo
asignaturas accesorios
tratadas. Se ha demostrado que el crecimiento mandibular en
Tratamientos quirúrgicos
sujetos Clase II difiere significativamente del de sujetos con Éxito de la terapia (en oclusal
oclusión normal.13-15Además, la selección de estudios que y niveles esqueléticos) como criterio

utilizaron controles de Clase II no tratados permite la para la selección de casos

asimilación de los resultados de los ECC y los ECA, porque

incluyen, por definición, controles no tratados con los mismos
tipos de maloclusión que los sujetos tratados.
Esta revisión sistemática se llevó a cabo para responder
a la pregunta: "¿La mandíbula crece más en sujetos de
Clase II tratados con aparatos funcionales que en sujetos
de Clase II no tratados?" Los corolarios incluyeron "¿Es el
efecto promedio de los aparatos funcionales sobre la
longitud mandibular clínicamente significativo?" y "¿Qué
aparatos funcionales son más eficientes?"
tuvo que analizar cefalométricamente los efectos de la terapia
funcional en las dimensiones mandibulares (incluida la
longitud mandibular total medida mediante el uso del cóndilo
de punto anatómico) con respecto a los controles de Clase II no
tratados. No se establecieron restricciones para el tamaño de
la muestra. Se incluyeron artículos escritos en inglés desde
enero de 1966 hasta enero de 2005. Se excluyeron resúmenes,
estudios de laboratorio, estudios descriptivos, informes de
casos, series de casos, revisiones y artículos de opinión.

MATERIAL Y MÉTODOS Recopilación de datos y análisis de calidad.

Estrategias de búsqueda
La estrategia para esta revisión sistemática estuvo
influenciada principalmente por el Centro de Revisiones y
Difusión del Servicio Nacional de Salud.dieciséisPara identificar
todos los estudios que examinaron el crecimiento mandibular,
se realizó una encuesta bibliográfica aplicando la base de datos
Medline (Entrez PubMed,www.ncbi.nim.nih.gov).La encuesta
abarcó el período comprendido entre enero de 1966 y enero de
2005 y utilizó el término MeSH "maloclusión, clase de ángulo
II", que se comparó con el término MeSH "aparatos
funcionales". Además, una búsqueda en el Registro Cochrane
de Ensayos Clínicos(www.cochrane.org/revisiones)fue
realizado.
Criteria de selección
Los criterios de inclusión y exclusión se detallan en
Tabla I.Se incluyeron los siguientes tipos de estudios
que informaron datos sobre el crecimiento mandibular:
ECA, metanálisis, ECC y estudios longitudinales
prospectivos y retrospectivos. Los estudios recuperados
Se recopilaron datos sobre los siguientes elementos para
los estudios recuperados: año de publicación, diseño del
estudio, materiales (muestra de estudio, muestra de control,
tipo de aparato funcional), edad al inicio del tratamiento,
métodos de medición, uso del aparato, tratamiento/
observación duración, tasa de éxito, observación posterior al
tratamiento y conclusiones de los autores.
Se realizó una evaluación de la calidad de la solidez
metodológica de cada artículo para los ECA de acuerdo
con los métodos descritos por Jadad et al.,11
con una extensión de la evaluación de la calidad a los CCT.12Se
utilizaron las siguientes características: diseño del estudio,
tamaño de la muestra y estimación previa del tamaño de la
muestra, retiros (abandonos), análisis de error de método,
cegamiento en las mediciones y estadísticas adecuadas. La
calidad de los estudios recuperados se clasificó como baja,
media o alta.
Dos revisores independientes (TB y LF) evaluaron
los artículos por separado. Los datos se extrajeron
de cada artículo sin cegar a los autores, y
Revista americana de ortodoncia y volumen de ortopedia Cozza et al.599.e3
dentofacial129,Número5

los conflictos entre examinadores se resolvieron mediante la discusión Tabla II. Artículos incluidos en la revisión
de cada artículo para llegar a un consenso.
Artículos Diseño del estudio

Análisis de los resultados informados Jakobsson18 ECA, L

Pancherz19 P, L, CCT
Para brindarle al lector una evaluación cuantitativa de las McNamara et al.20 D, L, CCT
modificaciones en las dimensiones mandibulares y la posición Jakobsson y Paulin21 D, L, CCT
sagital en pacientes Clase II tratados con aparatos funcionales McNamara et al.22 D, L, CCT
Molino de viento23 D, L, CCT
en comparación con controles Clase II no tratados, se
nelson y otros24 ECA, L
evaluaron los siguientes datos para cada estudio recuperado: Tulloch et al.25 ECA, L
posición sagital mandibular (SNB), mandibular total (Co-Gn o Illing et al.26 P, L, CCT
Co-Pg), altura de la rama mandibular (Co-Go) y longitud del Franchi et al.27 D, L, CCT
cuerpo mandibular (Go-Gn, Go-Me o Go-Pg). Se excluyeron los Tumer y Gultan28 D, L, CCT
Toth y McNamara29 D, L, CCT
estudios que utilizaron articulare para medir la longitud
Mills y McCulloch30 D, L, CCT
mandibular o la altura de la rama, porque ese punto no es un Baccetti et al.31 D, L, CCT
punto de referencia anatómico que pertenezca exclusivamente Chadwick et al.32 D, L, CCT
a la mandíbula.9Debido a que la mayoría de las muestras en los de Almeida et al.33 D, L, CCT
estudios recuperados informaron cambios mandibulares Basciftci et al.34 D, L, CCT
Pangrazio-Kulbersh et al.35 D, L, CCT
anualizados (expresados como diferencias medias
Faltin et al.36 D, L, CCT
anualizadas entre los grupos tratados y no tratados), se aplicó Janson et al.37 D, L, CCT
la anualización a los datos de las muestras restantes (excepto O'Brien et al.38 ECA, L
para las muestras con una duración del tratamiento demasiado Cozza et al.39 D, L, CCT
corta para la anualización). —menos de 9 meses). También se
ECA,Ensayo clínico aleatorizado;L,estudio longitudinal;PAGS,estudio
analizó la cantidad real de elongación suplementaria en la prospectivo;CCT,ensayo clínico controlado;R,estudio retrospectivo.
longitud mandibular total después del tratamiento activo con
el aparato funcional.
criterios(Tabla I), 22 artículos calificados para el análisis
final.18-39
Es bien sabido que diferentes aparatos funcionales
requieren diferentes duraciones de tratamiento para Diseño del estudio
alcanzar el objetivo de la corrección de Clase II a nivel
Los diseños de estudio de los 22 artículos se
oclusal. Por lo tanto, esta revisión incluyó una evaluación
muestran en Tabla II, y los resultados de la revisión se
tanto de la efectividad como de la eficiencia de diferentes
resumen enTablas IIIyIV. Los 22 artículos incluyeron 4
tipos de aparatos funcionales para inducir una elongación
ECA, 2 ECC prospectivos y 16 ECC retrospectivos. No se
adicional de la mandíbula con respecto a los controles.
encontró ningún metanálisis.
Eficaciase puede definir como la capacidad del aparato
para inducir un alargamiento suplementario clínicamente Análisis de calidad
significativo de la mandíbula con respecto a los controles al
El análisis mostró que la calidad de la investigación
final del período total de tratamiento. Debido al número
y la solidez metodológica fue baja en 3 estudios, media
promedio de pacientes inscritos en los estudios
en 13 estudios y media/alta en 6 estudios. (Cuadro IV).
examinados (es decir, al poder de los estudios
Se declararon retiros (abandonos) en 5 estudios,18,24-26,38
recuperados),17la importancia clínica en las dimensiones
y, en estos estudios, el número de abandonos en
mandibulares se definió como una diferencia de al menos
general fue bajo.
2,0 mm entre los grupos tratados y no tratados.Eficiencia
tres estudios20,23,28no incluyó un análisis de error de
consiste en un tratamiento eficaz en el menor tiempo. Se
método, y 3 estudios26,32,38utilizó cegamiento en las mediciones.
realizó una evaluación de la eficiencia dividiendo el
Solo 8 estudios utilizaron métodos estadísticos adecuados.
alargamiento suplementario de la mandíbula durante el ods25-27,31,32,36,37,39Trece estudios18-24,28-30,33-35ap-
período total de tratamiento con el aparato funcional por el
pruebas paramétricas aplicadas en muestras que no fueron
número de meses de duración del tratamiento activo (
probadas para la normalidad, y 1 estudio38no evaluó
coeficiente de eficiencia).
estadísticamente los cambios en las dimensiones mandibulares.

RESULTADOS Análisis descriptivo de los resultados informados

La estrategia de búsqueda resultó en 704 artículos. En este análisis, se hizo una distinción entre Estadísticamente
Después de la selección según la inclusión y exclusión significantediferencias yclínicamente significativo
599.e4Cozza et al. Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial
mayo de 2006

Cuadro III. Datos resumidos de 22 estudios recuperados

Desgaste de electrodomésticos

Material del artículo Control S Edad (años) Métodos/mediciones (h/día)

Jakobsson18 Instituto Karolinska, Suecia Análisis cefalométrico 11.5

17 acto 8.5
17 control 8.5
Pancherz19 Universidad de Malmö, Suecia Análisis cefalométrico Tiempo completo

22 hierbas 12 Radiografías de mano y muñeca

20 controles 11.1
McNamara et al.20 Escuela Primaria de la Universidad de Michigan y Análisis cefalométrico 18
51 FR-2 temprano Estudio de Crecimiento de la Escuela 8.8
49 FR-2 tarde Secundaria (UMESSGS) 11.6
36 ECG 8.4
21 LCG 11
Jakobsson y Paulin21 Clínica de ortodoncia del condado, Östersund, Análisis cefalométrico No declarado
22 acto M Suecia 11.6
31 acto F 10.9
28 control M 10.5
32 control F 10.4
McNamara et al.22 UMENSAJES Análisis cefalométrico Tiempo completo

45 hierbas 12
41 FR-2 11.5
21 control 11
Molino de viento23 UMENSAJES Análisis cefalométrico Jornada completa excepto

46 Hierbas 12.9 Edad de desarrollo comidas

21 control 11
nelson y otros24 Al azar del Departamento de Ortodoncia, Análisis cefalométrico Mínimo de 14
12 acto Universidad de Otago (Nueva Zelanda) 11.6 Altura y peso
13 FR-2 11.6 mediciones
17 control 11.6
Tulloch et al.25 Universidad de Carolina del Norte Análisis cefalométrico No declarado
53 biografías 9.4 Radiografías de mano y muñeca

61 control 9.4
Illing et al.26 Lista de espera Análisis cefalométrico Jornada completa excepto

13 bajo 12.5 comidas y deportes

18 biografías 11.8
16TB 11.5
20 controles 11.2
Franchi et al.27 UMENSAJES Análisis cefalométrico Tiempo completo

55 Hierbas 12.8 Maduración de las vértebras cervicales

30 controles 13.1 análisis

Tumer y Gultan28 Universidad Gazi, Ankara, Turquía Análisis cefalométrico dieciséis

13 acto 11.9 Radiografías de mano y muñeca Tiempo completo

13TB 11.5
13 control 12.7
Toth y McNamara29 UMENSAJES Análisis cefalométrico Jornada completa excepto

40TB 10.4 comidas y deportes

40 FR-2 10.2
40 controles 9.9
Mills y McCulloch30 Centro de Crecimiento de Burlington, Universidad de Análisis cefalométrico Tiempo completo

28TB toronto 9.1

28 control 9.1
Baccetti et al.31 UMENSAJES Análisis cefalométrico Jornada completa excepto

21 TB temprano 9.9 Maduración de las vértebras cervicales comidas y deportes

16 ECG 9.1 análisis
15 TB tarde 12.9
14 LCG 13.6
Chadwick et al.32 Pacientes que rechazan el tratamiento con FR-2 Análisis cefalométrico No declarado
70 FR-2 11.2
68 control 10.9
Revista americana de ortodoncia y volumen de ortopedia Cozza et al.599.e5
dentofacial129,Número5

Cuadro III. Continuado

Tratamiento/observación Observación posterior al tratamiento

duración (mes) Tasa de éxito (duración-edad final) Conclusiones de los autores

18 No declarado No El estudio no apoya la hipótesis de que el tratamiento con activador

puede afectar el crecimiento condilar

100% No La corrección oclusal de clase II fue principalmente el resultado del aumento

6 en longitud mandibular y modificaciones dentoalveolares

6
No declarado No El principal efecto esquelético fue el avance de la mandíbula.
23 a lo largo de la dirección del eje facial. Este avance resultó en
25 aumentos en la longitud mandibular y las dimensiones faciales
26 verticales.
22
No declarado No El tratamiento activador tiene influencia en las estructuras esqueléticas de

32 cara
30
25
25
No declarado No Ambos aparatos determinan dentoalveolar y
12 efectos esqueléticos

21
22
No declarado No Mecanismo de corrección Clase II con férula acrílica
11.6 Herbst implica mejorar el crecimiento mandibular
12
No declarado No No hay evidencia que respalde la opinión de que ambos aparatos pueden

18 alterar el tamaño de la mandíbula

18
18
75% No La terapia con aparatos funcionales produce una mayor mandibular
15 cambia, pero hay una variación considerable en el efecto
15
No declarado No Todos los aparatos produjeron un cambio medible en el esqueleto
9 tejidos, con una muestra no tratada que muestra un cambio mínimo
9
9
9
No declarado Sí (2.3-15.1) Los efectos favorables significativos se evaluaron en total
12 El postratamiento incluye fijo aumenta la longitud mandibular y la altura de la rama
12 accesorios
No declarado No Estimulación del crecimiento mandibular y corrección de Clase
10 II relaciones se lograron
7
14
100% No FR-2 parece tener un efecto principalmente esquelético; tuberculosis

dieciséis Produce adaptaciones tanto esqueléticas como dentoalveolares.

24
23
100% Sí (2.7-13.1) 2/3 del aumento total de la longitud mandibular podría ser
14 1.5 retención atribuido al aumento de la altura de la rama
13

No declarado No Incrementos clínicamente significativos en el total mandibular

14 longitud y altura de la rama cuando el tratamiento incluye el
dieciséis pico puberal
17
15
No declarado No FR-2 no produce esqueleto clínicamente significativo
20 cambios
22
599.e6Cozza et al. Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial
mayo de 2006

Cuadro III. Continuado

Desgaste de electrodomésticos

Material del artículo Control S Edad (años) Métodos/mediciones (h/día)

de Almeida et al.33 Ficha de estudio de crecimiento longitudinal de Análisis cefalométrico 24

22 FR-2 Universidad de Sao Paulo en Bauru 9
22 biografías 10.7
22 control 8.6
Basciftci et al.34 Tratamiento de ortodoncia rechazado Análisis cefalométrico 18
50 acto 12.6
20 controles 12.6
Pangrazio-Kulbersh et al.35 UMENSAJES Análisis cefalométrico Tiempo completo

30 MARA 11.2
21 control 11.1
Faltin et al.36 UMENSAJES Análisis cefalométrico No declarado
13 bio temprano 9.7 Maduración de las vértebras cervicales

10 bio tarde 10.8 análisis

11 ECG 9.4
10 LCG 11.2
Janson et al.37 Estudio de crecimiento longitudinal en Ortodoncia Análisis cefalométrico No declarado
18 FR-2 Departamento, Universidad de Sao Paulo 9.2
23 control 9.2
O'Brien et al.38 Servicio Nacional de Salud, Reino Unido Análisis cefalométrico Jornada completa excepto

89TB 9.7 Etapa de maduración del cuello uterino Deportes de contacto

85 control 9.8 análisis de la columna vertebral y nadando

Cozza et al.39 Tratamiento de ortodoncia rechazado Análisis cefalométrico 14
40 acto 10
30 controles 10

Acto,Activador;Bajo,Aparato bajo;biografía,aparato bionador;FR-2,regulador de funciones de Fränkel;MARA,aparato de reposicionamiento mandibular anterior;TUBERCULOSIS,

Aparato de bloque doble;controlar,control S;electrocardiograma,grupo de control temprano;LCG,grupo de control tardío;METRO,masculino;F,femenino.

no puedodiferencias entre los grupos tratados y no tratados. Una
diferencia estadísticamente significativa informada por un estudio
determinado tenía que ser superior a 2,0 mm para que también se
considerara clínicamente significativa. Este valor umbral para un
cambio clínicamente significativo se calculó sobre la base del poder
promedio de estos estudios.
Los aparatos funcionales produjeron una elongación
suplementaria anualizada estadísticamente significativa en 23 de 33
muestras para la longitud mandibular total, en 12 de 17 muestras
para la altura de la rama mandibular y en 8 de 23 muestras para la
longitud del cuerpo mandibular. Los resultados en términos de
cambios en la posición mandibular en relación con la base del
cráneo (ángulo SNB) no fueron clínicamente significativos en
ningún artículo excepto en el de Tümer y Gültan,28
quienes encontraron un aumento suplementario clínica y
estadísticamente significativo de 2.2° por año(Cuadro V).
Cuando se consideró la duración total del tratamiento, 20 de 33
muestras en los 22 estudios describieron un crecimiento
suplementario clínicamente significativo con la longitud mandibular
total después del tratamiento activo en el grupo tratado en
comparación con el grupo no tratado.
El coeficiente promedio de eficiencia para la ortopedia
funcional de la mandíbula (cantidad promedio de elongación
suplementaria real de la mandíbula en sujetos tratados versus
controles de Clase II después del tratamiento general
período dividido por el número de meses de tratamiento
en cada estudio) fue de 0,16 mm por mes. El aparato de
Herbst, según lo informado en 4 muestras, tuvo un
coeficiente de eficiencia de 0,28 mm por mes. El coeficiente
para el aparato Twin-block fue de 0,23 mm por mes, según
lo informado en 7 muestras. El coeficiente para el bionador
(0,17 mm por mes) fue igual al coeficiente promedio, según
lo informado en 5 muestras; para el activador fue
ligeramente inferior (0,12 mm por mes), según lo
informado en 7 muestras. El coeficiente de eficiencia para
el aparato Fränkel, según lo informado en 8 muestras, fue
el más bajo (0,09 mm por mes)(Cuadro V).
DISCUSIÓN
Calidad de los estudios
Rara vez se han utilizado ECA en ortodoncia, y esta revisión
sistemática muestra que los estudios sobre los resultados de los
aparatos funcionales no son una excepción a esta tendencia. Entre
las razones de la escasez de ECA en ortodoncia se encuentran la
dificultad de reunir a muchos pacientes con una desviación de
oclusión específica y el delicado problema ético de dejar a un grupo
de pacientes sin tratar. Además, varios elementos requeridos en las
revisiones de calidad10,11—pacientes u observadores cegados al
tratamiento—claramente no aplican. Estas consideraciones llevaron
Revista americana de ortodoncia y volumen de ortopedia Cozza et al.599.e7
dentofacial129,Número5

Cuadro III. Continuado

Tratamiento/observación Observación posterior al tratamiento

duración (mes) Tasa de éxito (duración-edad final) Conclusiones de los autores

No declarado No Ambos aparatos proporcionan aumentos estadísticamente significativos

17 en el crecimiento mandibular y en el grado de protrusión

dieciséis mandibular
13
No declarado No Crecimiento en longitud mandibular, altura de la rama y cuerpo
dieciséis la longitud pareció estar significativamente influenciada por el tratamiento con

14 activador

No declarado No MARA es eficaz en el tratamiento de pacientes con Clase II

11 Maloclusión por cambios dentales y esqueléticos.
No declarado
No declarado Sí (bio temprano, 7.7-17.4; El protocolo de tratamiento es efectivo y estable cuando
22 bio tarde, 8.3-19.1) incluye el brote de crecimiento puberal

28 El postratamiento incluye fijo

25 accesorios
21
No declarado No La mayoría de los cambios fueron dentoalveolares con menos cambios esqueléticos.

28 cambios
28
No declarado No El tratamiento funcional precoz no influye en la Clase II
15 patrón en un grado clínicamente significativo
15
No declarado No El aparato activador es efectivo en el tratamiento de
21 deficiencia
21

a la inclusión de ECC longitudinales prospectivos y
retrospectivos en esta revisión. Los autores de CCT a menudo
hicieron esfuerzos para elevar la solidez metodológica de sus
investigaciones. Tres estudios describieron resultados en
pacientes tratados consecutivamente19,32,36; 1 estudio asignó
pacientes aleatoriamente para comparar modalidades de
tratamiento26; 6 estudios utilizaron con-
troles.19,21,28,32,34,39
En el análisis de calidad, 6 de los 22 estudios se
consideraron de calidad media/alta.(Cuadro IV). Cuatro de
estos 6 artículos eran ECA. El motivo de una puntuación de
calidad media/alta en lugar de una puntuación alta es que
estos estudios tenían algunas limitaciones metodológicas. El
artículo de O'Brien et al.38no proporcionó ningún análisis
estadístico de los cambios esqueléticos mandibulares. Los ECA
de Jakobsson,18Nelson et al,24y Tulloch et al.25no utilizó
cegamiento en la medición de los parámetros cefalométricos.
Por otro lado, 2 CCT26,32se consideraron de calidad media/alta,
mientras que la mayoría de las TMC se consideraron de calidad
media. El uso del enmascaramiento al realizar el análisis
cefalométrico de los cambios esqueléticos craneofaciales fue el
factor principal que representó una puntuación más alta para
estos 2 ECC. Sólo 3 de los 22 estudios (Cuadro IV) fueron
considerados de baja calidad porque
carecía tanto del análisis de errores del método como del cegamiento de
las mediciones.
Eficacia, eficiencia y efectos a largo plazo de los aparatos
funcionales sobre el crecimiento mandibular
En esta revisión sistemática, la búsqueda bibliográfica tuvo
como objetivo seleccionar todos los ECA y ECC con controles de
Clase II no tratados que evaluaron los resultados del tratamiento de
la ortopedia funcional de la mandíbula en la maloclusión de Clase II.
Se encontraron cuatro ECA. Dieciocho ECC evaluaron los efectos de
los aparatos funcionales versus ningún tratamiento y mostraron
resultados controvertidos en cuanto al cambio cuantitativo en las
dimensiones mandibulares. Todos los estudios coincidieron en
señalar que la posición mandibular a la base del cráneo medida por
el ángulo SNB no se vio afectada de manera clínicamente
significativa por la ortopedia funcional de la mandíbula, con la
excepción de Tümer y Gültan.34
El ángulo SNB es un mal indicador de la efectividad de la ortopedia
funcional de la mandíbula. En la mayoría de los pacientes, la
corrección inicial de una relación de Clase II implica no solo colocar
la mandíbula en una posición adelantada; La apertura vertical de la
mordida generalmente está involucrada y se corrige una
sobremordida profunda. Un milímetro de altura facial anterior
inferior aumentada camufla un milímetro de
599.e8Cozza et al. Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial
mayo de 2006

Tabla IV. Evaluación de la calidad de los estudios

Adecuado Juzgado
Presupuesto anterior error de método cegador Estadísticas calidad
Tamaño de la muestra del artículo del tamaño de la muestra Retiros análisis mediciones previsto estándar

Jakobsson18 Sí Sí No No* Altura media

17 acto 3 acto
17 control 2 controles

Pancherz19 No/desconocido Ninguna Sí No No* Medio

22 hierbas
20 controles

McNamara et al.20 No/desconocido Ninguna No No No* Bajo

51 FR-2 temprano

49 FR-2 tarde
36 ECG
21 LCG
Jakobsson y Paulin21 No/desconocido Ninguna Sí No No* Medio
22 acto M
31 acto F
28 control M
32 control F
McNamara et al.22 No/desconocido Ninguna Sí No No* Medio
45 hierbas
41 FR-2
21 control
Molino de viento23 No/desconocido Ninguna No No No* Bajo
46 Hierbas
21 control
nelson y otros24 Sí Sí No No* Altura media
12 acto 5 acto
13 FR-2 3 FR-2
3 FR-2
17 control
Tulloch et al.25 Sí 9 Sí No Sí Altura media
53 biografías

61 control
Illing et al.26 No/desconocido Sí Sí Sí Altura media
13 bajo 5 bajos
18 biografías 3 biografías

16TB 3TB
20 controles 0 control
Franchi et al.27 No/desconocido Ninguna Sí No Sí Medio
55 Hierbas
30 controles

Tumer y Gultan28 No/desconocido Ninguna No No No* Bajo

13 acto
13TB
13 control
Toth y McNamara29 No/desconocido Ninguna Sí No No* Medio
40TB
40 FR-2
40 controles

Mills y McCulloch30 No/desconocido Ninguna Sí No No* Medio

28TB
28 control
Baccetti et al.31 No/desconocido Ninguna Sí No Sí Medio
21 TB temprano

16 ECG
15 TB tarde
14 LCG
Revista americana de ortodoncia y volumen de ortopedia Cozza et al.599.e9
dentofacial129,Número5

Tabla IV. Continuado

Adecuado Juzgado
Presupuesto anterior error de método cegador Estadísticas calidad
Tamaño de la muestra del artículo del tamaño de la muestra Retiros análisis mediciones previsto estándar

Chadwick et al.32 No/desconocido Ninguna Sí Sí Sí Altura media

70 FR-2
68 control
de Almeida et al.33 No/desconocido Ninguna Sí No No* Medio
22 FR-2
22 biografías

22 control
Basciftci et al.34 No/desconocido Ninguna Sí No No* Medio
50 acto
20 controles

Pangrazio-Kulbersh No/desconocido Ninguna Sí No No* Medio

y otros35

30 MARA
21 control
Faltin et al.36 No/desconocido Ninguna Sí No Sí Medio
13 bio temprano

10 bio tarde
11 ECG
10 LCG
Janson et al.37 No/desconocido Ninguna Sí No Sí Medio
18 FR-2
23 control
O'Brien et al.38 Sí Sí Sí No (sin estadística Altura media
89TB 14TB análisis de
85 control 1 control mandibular
esquelético

cambios)
Cozza et al.39 No/desconocido Ninguna Sí No Sí Medio
40 acto
30 controles

Acto,Activador;Bajo,Aparato bajo;biografía,aparato bionador;FR-2,regulador de funciones de Fränkel;MARA,aparato de reposicionamiento mandibular anterior;TUBERCULOSIS,

Aparato de bloque doble;controlar,control S;electrocardiograma,grupo de control temprano;LCG,grupo de control tardío;METRO,masculino;F,femenino.
* Uso de pruebas paramétricas en muestras que no fueron probadas para la normalidad.

aumento de la longitud mandibular,5por lo tanto, el avance del
punto del mentón en el pogonion podría no ser evidente si la
dimensión vertical aumenta junto con la longitud mandibular.
La cantidad de crecimiento suplementario de la mandíbula
en comparación con los controles de Clase II no tratados varió
ampliamente entre los estudios. Con respecto a los cambios en
la longitud mandibular total (medida por Co-Gn o Co-Pg), dos
tercios de las muestras en estos estudios describieron un
crecimiento suplementario clínicamente significativo después
del tratamiento activo en el grupo tratado en comparación con
el grupo no tratado.
Curiosamente, ninguno de los 4 ECA informó un cambio
clínicamente significativo en la longitud mandibular inducido
por aparatos funcionales. Para explicar mejor este hallazgo,
debe analizarse la influencia del momento del tratamiento
(madurez esquelética al comienzo de la terapia funcional) en
los resultados del tratamiento. Previamente se ha demostrado
que la efectividad del tratamiento funcional de la mandíbula
Las deficiencias de crecimiento ular dependen en gran medida de la
capacidad de respuesta biológica del cartílago condilar, que a su vez
depende de la tasa de crecimiento de la mandíbula (expresada como
las tasas de crecimiento prepico, pico y pospico con
respecto al estirón puberal).40-42solo 719,25,27,28,31,36,38de
los 22 estudios de esta revisión proporcionaron información
acerca de la madurez esquelética de sus sujetos con un
indicador biológico (p. ej., análisis mano-muñeca, método de
maduración de las vértebras cervicales). En estos 7 estudios, se
investigaron 10 muestras de pacientes tratados con aparatos
funcionales: 4 muestras25,31,36,38recibieron tratamiento antes
del pico puberal en el crecimiento esquelético, mientras que,
en 6 muestras,19,27,28,31,36,38el tratamiento incluyó el pico
puberal. La cantidad de crecimiento mandibular suplementario
real inducido por el tratamiento (medido por Co-Gn o Co-Pg)
fue clínicamente significativo (-2,0 mm) en todas las muestras
"máximas", excepto las informadas por Tümer y Gültan34(1,5 y
1,4 mm en las muestras tratadas con activador y Twin-block,
respectivamente). Cómo-
599.e10Cozza et al. Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial
mayo de 2006

Cuadro V. Análisis descriptivo de los resultados informados

Cambios anualizados cambio real

Activo Co-GN Go-Gn Co-GN Coeficiente de

tratamiento (o Co-Pg) (o Go-Me; o (o Co-Pg) eficiencia
Artículos Aparato duración (mes) SNB milímetro Co-Ir mm Go-Pg) mm milímetro (mm/mes)

Jakobsson18 Actuar 18 — 0,5 (NS) — — 0.7 0.04

Pancherz19 Hierbas 6* 1.4‡ 2.2 (S)† — — 2.2† 0.37
McNamara et al.20 FR-2E 24 0.3 (S) 1.2 (S) 1.0 (S) 0.0 (NS) 2.4 0.10
FR-2 litros 24 0.4 (S) 1.8 (S) 1.5 (S) 0.1 (NS) 3.6 0.15
Jakobsson y acto M 32 0.6 (S) 1.2 (S) — — 3.2 0.10
Paulín21 acto F 30 0.1 (NS) 0,2 (NS) — — 0.5 0.02
McNamara et al.22 Hierbas 12 1.6 (S) 2.7 (S) 2.1 (S) 0,2 (NS) 2.7 0.22
FR-2 21 0,5 (NS) 2.2 (S) 1.8 (S) 0,3 (NS) 3.8 0.18
Molino de viento23 Hierbas 12 1.3 (S) 3.5 (S) 2.9 (S) 0,3 (NS) 3.5 0.30
nelson y otros24 FR-2 18 0,2 (NS) 0,5 (NS) 0.0 (NS) 0,7 (NS) 0.7 0.04
Actuar 18 0,2 (NS) 0,9 (NS) - 0,7 (NS) 1.2 (S) 1.3 0.07
Tulloch et al.25 bo 15 0.6 (S) 1.3 (S) — — 1.6 0.11
Illing et al.26 Bajo 9 1.5 (NS) 0,5 (NS) — — 0.4 0.04
biografía 9 1.1 (NS) 3.5 (S) — — 2.6 0.29
tuberculosis 9 1.3 (NS) 3.2 (S) — — 2.4 0.27
Franchi et al.27 Hierbas 12 — 2.7 (S) 1.2 (S) 1.1 (NS) 2.7 0.22
Tumer y Gultan28 Actuar 10 2.2 (S) 1.8 (S) — 0,2 (NS) 1.5 0.15
tuberculosis 7* 1.5 (S) 1.4 (S) — – 0,5 (NS) 1.4 0.20
Toth y tuberculosis dieciséis 1.0 (S) 2.2 (S) 1.3 (S) 0.7 (S) 3.0 0.19
McNamara29 FR-2 24 0,3 (NS) 1.4 (S) 1.0 (S) 0.1 (NS) 2.8 0.12
Molinos y
McCulloch30 tuberculosis 14 1.9 (S) 3.6 (S) 2.5 (S) 1.1 (S) 4.2 0.30
Baccetti et al.31 tuberculosis 14 — 1.9 (S) 0,3 (NS) 1.0 (NS) 2.2 0.16
Tuberculosis L 17 — 4.7 (S) 2.7 (S) 1.7 (S) 6.7 0.39
Chadwick et al.32 FR-2 20 0.4 (S) 0,3 (NS) — — 0.6 0.03
de Almeida et al.33 biografía dieciséis 1.3 (S) 1.7 (S) — 1.1 (S) 2.3 0.14
FR-2 17 0,4 (NS) 0.8 (S) — 0.8 (S) 1.2 0.07
Basciftci et al.34 Actuar dieciséis 0,7 (NS) 3.9 (S) — 2.2 (S) 5.2 0.32
Pangrazio-Kulbersh
y otros35 MARA 11 1.0 (S) 2.7 (S) 2.7 (S) 0.1 (NS) 2.7 0.23
Faltin et al.36 biografía 22 — 0,4 (NS) 0.0 (NS) 0,2 (NS) 1.9 0.09
biografía 28 — 2.1 (S) 2.1 (S) 0.0 (NS) 4.3 0.15
Janson et al.37 FR-2 28 1.4 (NS) 0.0 (NS) 0.1 (NS) 0.7 (S) 0.5 0.02
O'Brien et al.38 tuberculosis 15 — 1.2†,‡ — — 1.5 0.10
Cozza et al.39 Actuar 21 0.8 (S) 1.5 (NS) — 0.1 (NS) 2.7 0.13

Acto,Activador;Bajo,Aparato bajo;biografía,aparato bionador;FR-2,regulador de funciones de Fränkel;MARA,aparato de reposicionamiento mandibular anterior;TUBERCULOSIS,

Aparato de bloque doble;controlar,control S;electrocardiograma,grupo de control temprano;LCG,grupo de control tardío;METRO,masculino;F,femenino;S,Estadísticamente
significante;NS,no significativo según lo informado por los autores.
Las diferencias estadística y clínicamente significativas (al menos 2 mm) se muestran en negrita y cursiva.
* Los resultados no se anualizaron.
†Medido como Pg/OLp - Co/OLp.
‡No evaluado estadísticamente por el autor.

Sin embargo, la duración promedio del tratamiento activo para
ambas muestras en ese estudio fue aproximadamente la mitad de
lo informado por los otros estudios en esta revisión para el mismo
tipo de aparatos. Ninguna de las muestras tratadas en el período
previo al pico tuvo una cantidad clínicamente significativa de
crecimiento mandibular suplementario. La inclusión del brote de
crecimiento puberal en el período de tratamiento puede
considerarse como un factor clave en el logro de un crecimiento
mandibular suplementario clínicamente significativo con ortopedia
mandibular funcional. Esta observación corrobora
califica investigaciones previas y enfatiza el papel del momento del
tratamiento en los resultados del tratamiento para aparatos
funcionales.40-42
Con respecto al momento del tratamiento informado por
los ECA, 2 de ellos no incluyeron una evaluación adecuada de la
madurez esquelética,18,24mientras que tanto Tulloch et al.25
y O'Brien et al.38describió los resultados de los aparatos funcionales
utilizados en las etapas previas al pico. La falta de importancia
clínica en los resultados de estos 2 ECA podría correlacionarse con
el momento del tratamiento prepuberal del
Revista americana de ortodoncia y volumen de ortopedia
dentofacial129,Número5
muestras reportadas. De manera similar, el RCT de Jakobsson18
informaron los resultados del tratamiento con activador a una edad
promedio de 8,5 años (una edad muy temprana para el pico de
crecimiento mandibular). Se necesita un ECA sobre los efectos de
los aparatos funcionales utilizados en el pico de crecimiento
puberal.
Diferentes aparatos funcionales requieren diferentes
duraciones de tratamiento para alcanzar el objetivo de
corregir una maloclusión de Clase II a nivel oclusal. Era
interesante, por tanto, valorar laeficienciade diferentes
tipos de aparatos funcionales para inducir una elongación
suplementaria de la mandíbula con respecto a los
controles. La eficiencia se evaluó dividiendo el
alargamiento suplementario de la mandíbula obtenido
durante el período total de tratamiento con el aparato
funcional por el número de meses de tratamiento activo (
coeficiente de eficiencia). El coeficiente de eficacia
promedio para la ortopedia funcional de la mandíbula fue
de 0,16 mm por mes, con una duración promedio de
tratamiento activo de aproximadamente 17 meses. El
aparato de Herbst tuvo el mayor coeficiente de eficiencia
(0,28 mm por mes) seguido del Twin-block (0,23 mm por
mes). Tanto el bionator como el activador tuvieron
puntuaciones intermedias de eficiencia (0,17 y 0,12 mm por
mes, respectivamente). El aparato Fränkel tuvo la menor
eficiencia (0,09 mm por mes).
Solo 1 de los 22 estudios describió los cambios observados
en el período posterior al tratamiento hasta completar el
crecimiento para verificar si se mantuvo la ganancia en
longitud mandibular lograda durante el tratamiento activo.36El
estudio a largo plazo de Faltin et al.36informaron los efectos del
tratamiento de Clase II con el bionator aproximadamente 8
años después de la terapia activa (edad promedio,
aproximadamente 18 años). El período de postratamiento
comprendió una fase corta con aparatos fijos para refinar la
oclusión (sin elásticos Clase II). A largo plazo, la muestra
“tratada tempranamente” (tratamiento con bionator antes del
pico de crecimiento mandibular) no mostró diferencias
significativas en el crecimiento mandibular en comparación con
los controles con la misma madurez esquelética (1,9 mm). Por
el contrario, se observó una cantidad estadística y clínicamente
significativa de crecimiento mandibular suplementario (5,1
mm) en el grupo tratado durante el estirón puberal con
respecto a los controles. Estos resultados deben considerarse
con cautela debido a la naturaleza retrospectiva del estudio y al
número limitado de sujetos en las muestras. otros dos estudios
27,30informó una observación posterior al tratamiento(Cuadro
III)eso, sin embargo, no se consideró válido para una
evaluación de los resultados reales a largo plazo porque la
edad final de los pacientes en la observación posterior al
tratamiento era inferior a 16 años.
Cozza et al.599.e11
CONCLUSIONES
Este estudio se realizó para responder a la pregunta
"¿La mandíbula crece más en sujetos de Clase II tratados
con aparatos funcionales que en sujetos de Clase II no
tratados?" Los corolarios incluyeron "¿Es el efecto
promedio de los aparatos funcionales sobre la longitud
mandibular clínicamente significativo?" y "¿Qué aparatos
funcionales son más eficientes?"
Sobre la base del análisis de 22 artículos recuperados,
se puede concluir que:
1. El estándar de calidad de estas investigaciones varió
de bajo a medio/alto. Cuatro ECA estaban
disponibles y 2 ECC mostraron una solidez
metodológica superior a la media. Tres de los 22
estudios se consideraron de baja calidad.
2. Dos tercios de las muestras en los 22 estudios informaron un
alargamiento suplementario clínicamente significativo en la
longitud mandibular total como resultado del tratamiento
activo general con aparatos funcionales.
3. La cantidad a corto plazo de crecimiento mandibular
suplementario parece ser significativamente mayor cuando el
tratamiento funcional se realiza en el período de crecimiento
acelerado de la adolescencia.
4. Ninguno de los 4 ECA informó un crecimiento suplementario
clínicamente significativo de la mandíbula inducido por
aparatos funcionales. Cuando se analizó en términos de
tiempo de tratamiento, 3 de los 4 ECA describieron los
resultados del tratamiento en una etapa prepuberal de
madurez esquelética.
5. El aparato de Herbst mostró el mayor
coeficiente de eficiencia (0,28 mm por mes)
seguido del Twin-block (0,23 mm por mes).
Para un comentario y la respuesta del autor a este
artículo, visitewww.mosby.com/AJODO.
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