175
Asimetría facial
DerekM. Steinbacher
9.1 Introducción
El equilibrio facial y la simetría a menudo se promocionan como elementos
de normalidad, armonía y belleza. Sin embargo, incluso los rostros humanos
más simétricos exhiben cierto grado de desequilibrio. De hecho, la apariencia
facial humana se caracteriza por la asimetría. Esto se demuestra cuando la
imagen de espejo se divide en mitades derecha e izquierda, en comparación
con la cara nativa. El ojo humano generalmente no puede apreciar grados tan
sutiles de asimetría. Sin embargo, las diferencias más significativas se
destacan y llaman la atención. Las deficiencias en la estructura facial (tejidos
blandos y huesos) o en la función (animación facial) pueden contribuir a la
aparición de asimetría.
La corrección de diversos grados y causas de asimetría facial es una
intervención frecuente y necesaria para la reconstrucción ortognática estética.
La naturaleza de las deformidades pueden ser deficiencias y / o excesos, y
existir en cualquier plano del espacio. La mayoría de las veces nos enfocamos
en la posición ósea y dentoalveolar durante estos procedimientos correctivos,
pero el aumento, la reducción, la alteración de los centros de crecimiento y la
modificación del tejido blando pueden ser necesarios en ocasiones para lograr
los resultados más óptimos y simétricos.
9.2 Evaluación y determinantes de la
asimetría facial
La asimetría facial se diagnostica inicialmente mediante un examen físico
con observación global, seguida de una evaluación y documentación más
objetivas. La queja principal del paciente puede incluir dificultades
funcionales dentofaciales y / o problemas estéticos y psicosociales
relacionados con una diferencia facial evidente y notable. Las principales
herramientas para evaluar la simetría facial incluyen: examen clínico,
fotografías faciales y oclusales estandarizadas, fotografías
tridimensionales, estudios radiológicos (haz cónico o radiografías simples
y / o panorex) y modelos y montajes dentales. La historia y la secuencia
de crecimiento, como
Cirugía Ortognática Estética y Rinoplastia, Primera edición. Editado por Derek M. Steinbacher. © 2019 JohnWiley & Sons, Inc.
Publicado en 2019 por JohnWiley & Sons, Inc.
Sitio web complementario: www.wiley.com/go/steinbacher/orthognathic
así como las pruebas genéticas y los estudios de laboratorio, también
pueden ser útiles y proporcionar más información sobre la causa y la
posible progresión del problema (Figuras 9.1 y 9.2).
A grandes rasgos, la asimetría facial puede ser de tejido blando, esquelético o
una combinación. El tejido blando puede estar anormalmente agrandado,
deficiente o ambos, en un lado o en el otro. Puede haber parálisis facial o una
asimetría mimética. Una asimetría esquelética puede ocurrir en cualquier nivel del
esqueleto craneofacial y las causas incluyen afecciones embriológicas, procesos
patológicos, anomalías del crecimiento o procesos de resorción (a menudo
relacionados con las articulaciones temporo-mandibulares [ATM]). Esto puede
incluir la parte superior de la cara (frente y órbita), la región media y nasolabial y /
o la parte inferior de la cara, los labios y el mentón, o una asimetría sólo dentaria.
Estos hallazgos y regiones también deben evaluarse si son congénitos y están
presentes desde el nacimiento; o adquirido, que se desarrolla en algún momento
después del nacimiento, a menudo por una agresión o una alteración del
crecimiento (cuadro 9.1, figura 9.3).
9.2.1 Congénito versus adquirido
La asimetría facial puede estar presente desde el nacimiento (congénita); o puede
desarrollarse en algún momento después del nacimiento (adquirido) (tabla 9.2).
Esto tiene importantes consideraciones de diagnóstico y tratamiento. La asimetría
facial congénita tiende a afectar a toda la cara, incluida la región craneal-orbitaria,
la parte media de la cara y la mandíbula. La microsomía hemifacial (HFM) es un
ejemplo común de una anomalía del primer y segundo arco faríngeo que imparte
asimetría facial desde el nacimiento. Los problemas asimétricos adquiridos se
desarrollan en algún momento después del nacimiento, por lo general debido a un
trauma u otra agresión (por ejemplo, radiación), o la presencia de un centro de
crecimiento anormal o patrón de crecimiento (hiperplasia hemimandibular).
La edad de inicio también puede afectar la región de participación. Por
ejemplo, una fractura condilar en un niño pequeño (5 años) puede afectar el
crecimiento mandibular ipsolateral a <
y tener un efecto compensatorio secundario en el maxilar
176 9 Facial Asy

Figura 9.1 Asimetría facial; (a – c) La asimetría facial se debe a una

(a) (B)
combinación de deficiencia esquelética y de tejidos blandos (pero
principalmente esquelética); (d) se debe a una parálisis mandibular
marginal aislada.

(C) (D)

Figura 9.2 Dos mitades de cara: cada cara es asimétrica.

 y determinantes de la asimetría facial 177

Figura 9.3 Las herramientas 3D nos permiten evaluar la asimetría ósea,

de tejidos blandos o de combinación.

Cuadro 9.1 Determinantes críticos (p. ej., tumores, displasia fibrosa) también pueden estar presentes en un
lado de la cara o en el otro, y deben tratarse adecuadamente (Figuras 9.4
Congénito vs. Adquirido y 9.5).

Progresivo / empeoramiento versus inactivo / estable

9.2.2 Asimetría de tejidos blandos, esqueléticos o

Tejido blando versus esquelético versus combinación Global
combinados
o local

Como y cuando tratar
Otras preguntas: ¿Es la asimetría?
1. ¿Solo dental?
2. ¿Ocurre solo en función (ATM)?
crecimiento. Aquí, un peralte oclusal maxilar y mandibular combinado y /
o una mordida cruzada pueden estar presentes como una oclusión
compensada; mientras que en un paciente esqueléticamente maduro, la
hiperplasia condilar típicamente resultaría en asimetría mandibular sola,
sin cambios esqueléticos maxilares o medianos. Además de problemas
de subdesarrollo, masas o agrandamiento patológico
La inspección inicial puede revelar un problema neuromuscular, como parálisis
facial, que revela la falta de simetría reconocida durante el entorno dinámico o
mimético. Por ejemplo, la incapacidad para sonreír o levantar la ceja es una
representación muy obvia de asimetría, causada por un derrame cerebral,
parálisis de Bell, trauma u otras condiciones / insultos. En la parálisis facial, los
tejidos blandos y las unidades musculares también pueden atrofiarse,
superponiendo una disminución absoluta de la plenitud de los tejidos blandos en
este lado afectado. El tratamiento de estas afecciones está fuera del alcance de
este libro, pero puede incluir uno de varios procedimientos de reanimación facial
o camuflaje de tejidos blandos. En algunas afecciones congénitas (es decir,
microsomía hemifacial) debilidad mandibular marginal aislada o

Cuadro 9.2 Causas congénitas versus adquiridas de asimetría facial

Caracteristicas Radiología Condiciones comunes

Congénito Presente desde el nacimiento Es más probable que esté involucrada toda la cara: Microsomía hemifacial
Puede involucrar tejidos blandos, orejas u base del cráneo Treacher Collins
otro arco faríngeo Órbitas
estructuras Cigoma
Piriforme
Mandíbula

Adquirido Inicio tardío Parte superior afectada si: Post-radiación

Tejido blando contra hueso Moldeo posparto Postraumático
Posible historial de trauma Insulto directo (XRT, trauma); Plagiocefalia posicional
Compensación secundaria a lesión mandibular (si Hiperplasia hemimandibular
<6-7 años) Hiperplasia condilar
La asimetría mandibular predomina en las deformidades adquiridas Mandíbula estable / asimetría dental
tardíamente
178 9 Facial Asy

Figura 9.4 ( a) Asimetría facial congénita (tejidos blandos

(a)
y óseos, en microsomía hemifacial, Goldenhar en este
caso); (b) Asimetría facial congénita, microsomía
hemifacial izquierda. (1. Foto facial;

2. Tomografía computarizada frontal); (c) Congénito adquirido

(fractura condilar a la izquierda con crecimiento disminuido en este

caso y desviación a la izquierda).

(B)

(C)
 sment y determinantes de la asimetría facial 179

Figura 9.5 Asimetría facial adquirida;

Hiperplasia condilar derecha.

Cuadro 9.3 Causas comunes de asimetría facial El problema más frecuente en la población de pacientes que requiere un
ajuste ortognático estético se refiere a las gradaciones de la asimetría de los
Tejido suave Esquelético Combinación tejidos blandos, donde la grasa bucal, el malar, los labios y las áreas del
mentón / papada pueden ser asimétricas. Éstos pueden ser una variación de lo
Lineal Hiperactividad condilar Hemifacial normal, con una exageración más marcada de las diferencias normales de un
esclerodermia Hiperplasia condilar microsomía lado a otro; o pueden precipitarse como consecuencia de la mandíbula o
(morfea) a Hemimandibular Traidor
anomalías óseas subyacentes a la desproporción facial. En cualquier caso, es
Lupus discoide hipertrofia Collins
Parry Romberg a Radiación importante reconocer y tratar la asimetría de los tejidos blandos. Los
Lupus discoide movimientos óseos por sí solos pueden equilibrar el tejido blando, o puede ser
Romberg necesaria alguna combinación de aumento y reducción. Los casos
concomitantes de asimetría ósea y de tejidos blandos graves pueden ser los
a Puede combinarse.
más desafiantes.

la parálisis puede estar presente junto con deficiencias óseas y de tejidos blandos. Las afecciones autoinmunes, como el lupus discoide o la esclerodermia,

En esos casos, además de la reconstrucción de la mandíbula y los tejidos blandos, pueden producir una atrofia tisular significativa y cambios cutáneos excesivos [1].

la inyección de toxina botulínica a la normal / f La enfermedad de Parry Romberg es otra

Pérdida agresiva de tejidos blandos e incluso

en smilin 9,7).

Figura 9.6 Asimetría de tejidos blandos (ejemplos de Romberg).

180 9 Facial Asy
(a) (B)
Las causas esqueléticas de la asimetría son múltiples. Comenzando
cefálicamente, en la región orbitaria craneal, la plagiocefalia posicional puede
alterar la base craneal, empujar el oído ipslateral y la glenoides anterior, y
resultar en asimetrías cigomáticas y mandibulares. Por lo general, estos se
corrigen en la infancia, pero pueden persistir. Además, las craneosinostosis
asimétricas, como las unicoronales o unilambdoidales, pueden crear
asimetrías faciales que pueden persistir hasta la edad adulta, incluso a pesar
de la corrección quirúrgica de la sinostosis. El trauma o la radiación,
especialmente en el niño en crecimiento / desarrollo, puede conducir al
subdesarrollo de las estructuras afectadas, sin una recuperación adecuada.
Condilar
Figura 9.7 Asimetría de tejidos blandos: autoinmune; (a)
esclerodermia, (b) lupus.
causas esqueléticas muy comunes de asimetría. Estos se analizarán con
mayor detalle (Figuras 9.8 a 9.10). Los patrones de maleza combinados,
como HFM o Treacher Collins, se deben a la pérdida intrínseca de
estructura en el primer y segundo arcos faríngeos durante la
embriogénesis, y ambos son anomalías esqueléticas combinadas de
tejidos blandos. La HFM y el síndrome de Treacher Collins exhiben una
combinación de subdesarrollo o deficiencia de huesos y tejidos blandos.
Treacher Collins es por definición bilateral, pero puede ser asimétrico,
con diferencias de lado a lado. La microsomía craneofacial puede ser
unilateral (hemifacial) o bilateral (bifacial), pero bilateral
completamente simétrico. TheOMENS
Figura 9.8 Predominantemente esquelético - displasia fibrosa.

La puntuación es una forma objetiva de evaluar la afectación del primer y
segundo arco faríngeo afectado (Figura 9.11).
Las anomalías del crecimiento mandibular, frecuentemente de
naturaleza condilar, con o sin cambios compensatorios maxilares o
dentoalveolares, son relativamente comunes y requieren un diagnóstico y
tratamiento astutos. Estos se refieren colectivamente a problemas de
“hiperactividad condilar” (Figura 9.12).
9.2.2.1 Sobrecrecimiento condilar y mandibular
Se han descrito varios problemas de sobrecrecimiento condilar o
mandibular, con varios esquemas de clasificación descritos [2-9]. A
grandes rasgos, se pueden ver dos morfologías generales: (i) Toda la
hemi-mandíbula está agrandada (por lo general conduce a un aumento
de la longitud vertical), o, (ii) Un centro de crecimiento anormal (cóndilo o
cuello) desplaza la mandíbula volumétricamente similar. (rotacional o
verticalmente). Se han propuesto una gran cantidad de clasificaciones,
pero a los efectos de este libro y para aclarar
(a) (B)
y determinantes de la asimetría facial 181
Figura 9.9 Historia de la sinostosis unicoronal. Raíz nasal a la
derecha, mentón a la izquierda.
como se describe (todo el lado de la mandíbula está agrandado; o hay un
centro de crecimiento que desplaza la mandíbula). Obwegeser describió
las condiciones de sobrecrecimiento hemimandibular adquiridas como: (i)
hiperplasia hemimandibular (HH) (hiperactividad condilar tipo I) y (ii)
elongación hemimandibular (HE) (hiperactividad condilar tipo II).
También se describió un tercer tipo, la forma "híbrida" entre HH y HE.
Otros se refieren a la “hiperplasia condilar” y dividen los subtipos en un
patrón vertical u horizontal [10]. Para los propósitos de este libro,
consideraremos dos formas de asimetría hemimandibular adquirida:
hiperactividad condilar tipo I (HH); e hiperactividad condilar tipo II (HE).
La descripción convencional de “hiperplasia condilar” con limitación del
crecimiento activo a la región del cóndilo / cuello condilar (sin aumento
de ancho o tamaño en el resto de la mandíbula ipsilateral) entra en la
clasificación de HE. Para el tipo II / HE / “hiperplasia condilar”
consideraremos dos subtipos: patrón vertical y tipo rotacional.
Independientemente del tipo o clasificación exactos, hay varias
preguntas críticas que deben abordarse al considerar:
etry y sobrecrecimiento (Tabla 9.4).
Figura 9.10 ( a) Sinostosis lambdoidea L, oreja I abajo, b) Tomografía
computarizada con sinostosis lambdoidea.
182 9 Facial Asy

Figura 9.11 Asimetría facial combinada. (a) Hiperplasia

(a) (B)
hemifacial; (b) microsomía hemifacial; (c, d) Microsomía
hemifacial, peralte hacia la derecha.

(C) (D)

Tipo I (hiperplasia hemimandibular) presenta un crecimiento excedente en volumen como su característica sobresaliente
Esta variante se define por un aumento en el volumen de toda la ”. [7] El patrón tiende a ser más vertical, con poca o ninguna desviación del mentón
hemi-mandíbula (cóndilo, rama, ángulo / cuerpo y sinfis o de la línea media mandibular o
presencia de un gonial mandibular inferior

Figura 9.12 ¿Un lado está subdesarrollado o un lado

sobredesarrollado?
 9.2 Evaluación y determinantes de la asimetría facial 183

Cuadro 9.4 Preguntas para el trabajo de asimetría mandibular
¿Se debe la alteración a un aumento en el tamaño o la longitud de la cabeza y / o el cuello
condilares solamente, o todos los componentes de la mandíbula ipsilateral están agrandados?
¿La asimetría es progresiva, empeora con el tiempo o es estable?
¿El ángulo mandibular y el borde inferior son más bajos en un lado que en el
otro?
puede que no evite por completo una futura cirugía ortognática y / o
remodelación u ostectomía. En un paciente de presentación tardía, con
peralte existente y asimetría maxilomandibular, se requiere cirugía
ortognática, contorneado óseo y ostectomías, con o sin condilectomía
concomitante en el lado afectado para detener la progresión (Figuras
9.13 y 9.14).

¿Está la barbilla desviada hacia el lado opuesto? Elongación hemimandibular de tipo II ("hiperplasia condilar unilateral")

¿Qué cambios dentales están presentes?

¿Mordida abierta ipsolateral versus mordida cruzada contralateral?
¿Desplazamiento de la línea media, clase molar I, II o II?
peralte maxilar?
región y borde inferior en el lado afectado (inclinación de los ángulos). La
línea media dentaria mandibular puede estar orientada oblicuamente,
con la línea media apical hacia el lado contralateral y la corona
apuntando hacia el lado ipsilateral. Si la asimetría del crecimiento
comienza durante la dentición mixta, se producirán compensaciones
maxilares y oclusales, ya que los dientes maxilares erupcionan y dan
lugar a un peralte frontal y una rotación, pero sin mordidas abiertas. Por
lo general, no hay mordida cruzada. La cara parece obviamente más
larga en el lado afectado, en la vista frontal, especialmente en el ángulo.
La vista submental también demuestra claramente la asimetría del borde
inferior. Si se diagnostica temprano, especialmente durante la dentición
mixta, una condilectomía alta puede detener este proceso y prevenir /
mitigar las compensaciones maxilares secundarias. Sin embargo,
Para el propósito de este libro, la hiperactividad condilar tipo II representa la
“hiperplasia condilar” convencional donde el cuello y / o la cabeza condilar
son largos o agrandados, lo que da como resultado una asimetría
mandibular (Tabla 9.5). Obwegeser describe esto como: "elongación de la
mitad de la mandíbula con desplazamiento de la prominencia del mentón
hacia el otro lado y con una mordida cruzada típica, pero sin aumento de
volumen del lado afectado". [7] Con el cuello condilar o el crecimiento
excesivo de la cabeza, hay un alargamiento en el lado afectado, típicamente
con una desviación del mentón hacia el lado opuesto. Esto puede ser tipo
rotacional, donde la oclusión ipsilateral es de clase III, el mentón se desvía
hacia el lado opuesto y el lado contralateral puede desarrollar una mordida
cruzada. El lado contralateral es típicamente una relación de clase I o II, y
puede no haber un peralte mandibular (o maxilar). En contraposición, el tipo
vertical se presenta con una mordida abierta lateral ipsolateral, desviación
del mentón hacia el lado opuesto y la mandíbula inclinada hacia abajo en el
lado afectado. Si la hiperplasia condilar vertical ocurre lentamente, o
temprano en la niñez, pueden ocurrir compensaciones maxilares, y hay una
combinación

Cuadro 9.5 Hiperplasia hemimandibular versus elongación hemimandibular (hiperplasia condilar)

Facial Dental Radiológico Tratamiento

Tipo i La barbilla puede estar en la línea La línea media puede estar encendida Hemi-mandíbula completa Condilectomía alta
(Hemimandibular media Más grande y más baja (pero inclinada oblicuamente) mas grande (si es temprano o durante el

hiperplasia) posición del ángulo y Sin mordida cruzada Distancia raíz molar crecimiento)

borde inferior Posibilidad de mordida lateral abierta o ápice al borde inferior largo en Cirugía ortognática
inclinación el lado afectado + ostectomía, hueso
recontorneado

Tipo II Desviación del mentón a Línea media mandibular a Cóndilo y / o Condilectomía alta
(Hemimandibular lado opuesto lado opuesto cuello condilar (si es temprano o durante el

alargamiento; Condilar Rotación del ángulo y Cant mandíbula y maxilar agrandado / largo crecimiento)

hiperplasia) borde inferior Cirugía ortognática

(al menos BSSO)
Posible contorneado

Vertical Mordida abierta lateral (ipsilateral) Molar

clase I

Rotacional Molar de clase III ipsilateral Molar

de clase I (o II) en el lado opuesto

Mordida cruzada posterior

(contralateral)
184 9 Facial Asy

Figura 9.13 Tipo I HH. Imagen frontal, CT, PA ceph.

Figura 9.14 HH tipo I: cefalorraquídeo lateral, panorex, línea media.

Peralte frontal maxilar / mandibular sin una mordida lateral abierta (Tablas
9.6 y 9.7, Figura 9.15).
Cuadro 9.7 Hiperplasia condilar
Cuando se identifica un centro de crecimiento activo durante la fase de
dentición mixta, una resección condilar alta (3-5 mm) puede detener el
Vertical Rotacional
crecimiento excesivo y evitará una mayor deformidad, o incluso puede
normalizar la morfología.
↑ Altura de la rama vertical Rama verticalmente larga
Mordida abierta en el lado afectado Antes de la Mandibular convexo
compensación dental cuerpo
Cuadro 9.6 Inicio de hiperplasia condilar
Sin mordida cruzada en el lado normal Punto del Punto de mentón, dental

mentón, la línea media dentaria se desvía signo de línea media desviado

Hiperplasia condilar: tiempos de aparición ligeramente del lado normal Peralte oclusal Hacia el lado normal
Mordida cruzada en

Dos picos Abajo en el lado afectado lado no afectado

4-7 años Compensaciones dentales
Prepúber (al inicio de la pubertad o después) Supraerupción maxilar
tiempo más común provocar el cierre de la mordida abierta
 9.3 Evaluación y trabajo 185

Figura 9.15 Tipo II, hiperplasia condilar; (a) pico

(a) (B) (C)
temprano (4-7 años); (b) pico tardío (adultez
temprana);
(c) Mordida abierta ipsolateral con hiperplasia
condilar de tipo vertical.

y oclusión, evitando la cirugía ortognática en el futuro [11, 12]. Por lo general, 9.3 Evaluación y trabajo
el crecimiento condroide excesivo de la cabeza condilar explica este patrón
de crecimiento y se observa en la histopatología. Una condilectomía también 9.3.1 Examen clínico y oclusal
puede estar indicada en pacientes esqueléticamente maduros con hiperplasia
El examen clínico y dental son componentes importantes para determinar la (s)
condilar activa, concurrente con cirugía ortognática, para detener el
ubicación (es) y las causas de la asimetría facial. En la inspección facial global,
crecimiento y prevenir la recapitulación de la deformidad (cuadro 9.8, figuras
es importante tener en cuenta si un lado es más grande (o más pequeño) que el
9.16-9.18).
otro. Se debe prestar atención a la desviación o torsión de estructuras (por
ejemplo, raíz nasal, base alar, labios, mentón) (Tabla 9.9). Puede haber asimetría
del globo o periorbitario (por ejemplo, apertura palpebral asimétrica, espectáculo
Cuadro 9.8 Hiperplasia condilar: tratamiento escleral diferencial, una órbita más alta o más baja). El ala y el piriforme pueden
ser estrechos o desplazados hacia un lado. La comisura del labio puede ser más
Activo Estable alta o más baja; más largo o más corto. El pliegue labiomental y su sombra se
pueden inclinar, y el mentón verticalmente más corto o más largo o desviado
Observe (espere hasta que se estabilice) el Cirugía ortognática hacia un lado. El ángulo mandibular y el borde inferior pueden descender en un
procedimiento de detención del crecimiento Sin alto
lado. Una prueba de pellizco puede
Condilectomía alta condilectomía
Condilectomía alta +
Cirugía ortognática
evaluar la calidad y el grosor del

Figura 9.16 Hiperplasia condilar; 7 años.

186 9 Facial Asy
tejido blando facial. Deben tenerse en cuenta la presencia de cambios pigmentarios de la
piel suprayacente, la calidad de la piel y el tipo de Fitzpatrick.
A continuación, se debe realizar la interfaz de los dientes (y la posición
de la mandíbula) con los otros tejidos faciales. El paciente debe realizar
una amplia sonrisa y notación de asimetría.
mostrar y
Figura 9.17 Tipo vertical CH.
La distancia entre la punta del canino y el canto medial se mide en ambos
lados y se anota la diferencia. Se coloca una varilla de mordida en la región
premolar en el plano frontal, para evaluar la presencia de un peralte. Un
peralte superior a 6 ° es evidente incluso para el observador inexperto y
puede destacarse (requiere corrección) [13]. La orientación y angulación de
Las líneas medias dibulares están determinadas por
asimetría ests). La presencia de
Figura 9.18 Tipo rotacional CH.
Cuadro 9.9 Medidas faciales antropométricas a

Tr

Medidas faciales antropométricas

Distancia intercantal
Ancho de base alar (Al-Al)
Relación de base a cara alar (Al-Al / Tr-Gn) Relación de
MC MC
comisura lateral (Ch-Ch / Tr-Gn) Distancia canina a 1 2

cantal medial Distancia de Modioulus a cantal medial

a Consulte el diagnóstico y la evaluación en otros capítulos.

3 4

AI AI
es notable una oclusión rotada (p. ej. mordida cruzada en un lado y relación
molar y canina de clase II en el otro). Se puede observar una mordida lateral Ch Ch

abierta y una línea media mandibular desplazada / oblicua con dientes

inclinados lingualmente en el lado opuesto a la mordida abierta (Figura 9.19).

Además de los hallazgos oclusales clínicamente (relaciones molares y GN

caninas, mordida cruzada y mordida abierta), un conjunto de modelos con

registro de mordida y montaje de arco facial es útil para confirmarlos y
analizar asimetría, inclinación, rotaciones y otros cambios oclusales. La
articulación manual de los modelos también proporciona información sobre
las discrepancias de ancho, la mordida cruzada relativa o absoluta y la
compatibilidad de los arcos entre sí. La sección de los modelos y las
medidas relativas a los montajes puede proporcionar información adicional
(Figuras 9.20 y 9.21).
9.3.2 Evaluación radiológica
Después del examen clínico y oclusal, se necesitan pruebas radiológicas,
de crecimiento y de laboratorio de confirmación. La documentación
radiológica morfológica se utiliza para correlacionar con los hallazgos
clínicos y dentales. Históricamente, una combinación de panorex y
ambos PA (posteroa
proporcionar una
Figura 9.19 Medidas faciales antropoméntricas.
Actualmente, la CBCT (tomografía computarizada de haz cónico) se utiliza
con mayor frecuencia y proporciona una representación anatómica 3D
completa y precisa. El seno, la cavidad nasal, el espacio de las vías
respiratorias y la ATM pueden analizarse bien. El CBCT también permite la
evaluación cuantitativa de puntos y planos de referencia. Se puede colocar
una serie de líneas de referencia horizontales y confirmar el paralelismo o la
desviación (por ejemplo, supraorbitas, rebordes infraorbitarios, piso piriforme,
plano oclusal coronal, foramen mentoniano, ángulos goniales). Las
relaciones también se analizan de un lado a otro. Por ejemplo, cada órbita se
evalúa y se compara con la otra; la distancia del borde del canino al orbital
se determina para cada lado. La longitud maxilar vertical,
iriforme, la presencia / ausencia de gree de
angulación), y la posición

Figura 9.20 Palo de canto y mordida.

188 9 Facial Asy

Figura 9.21 Búsqueda de oclusión para peralte / nivel y líneas medias.

del mentón y el borde inferior mandibular pueden cuantificarse con datos Cuadro 9.10 Asimetría causada por la maleza frente a la sobrecrecimiento

CBCT (Figuras 9.22 y 9.23).

Los sitios de afectación y los grados de hipoplasia o hiperplasia dan
una pista sobre el diagnóstico y preparan el escenario para el tratamiento Maleza Crecimiento excesivo

final (cuadro 9.10). La falta de estructura o agenesia es otro dato a

Ejemplos de Hemifacial Hiperplasia condilar
considerar. Treacher Collins se caracteriza por hipoplasia malar o
microsomía Hemielongación mandibular
ausencia [14]. Puede observarse hipoplasia cigomática aislada o causas
Radiológico Subdesarrollado Condilar alargado / agrandado
patológicas de agrandamiento óseo (displasia fibrosa, hiperplasia
recomendaciones o rama ausente, cabeza o cuello
hemimandibular). El componente anatómico individual se puede aislar y
cóndilo Mandibular completo agrandado
considerar volumétricamente, comparando cada lado y un control normal. mitad
Las relaciones entre el plano oclusal y el plano mandibular y la
orientación del cuerpo a la rama también pueden
mediciones, por ejemplo, del ápice molar al borde inferior mandibular, o
del nervio alveolar inferior al borde inferior,
en tamaño relativo, longitud y

Figura 9.22 PA ceph, lateral ceph, panorex: tradicionalmente

se han utilizado para la evaluación de asimetría.

asimetría. En el caso de la HFM, se documenta y clasifica una rama o
cóndilo proximal pequeño o ausente. Esto mejora la comunicación y
proporciona información tanto de diagnóstico como de tratamiento. La
deficiencia mandibular se clasifica según el grado de gravedad (cuadro
9.11). La ATM es una región crítica para evaluar mediante CBCT en la
población ortognática estética. La morfología de la forma condilar y la
diferencia de lado a lado es
Cuadro 9.11 Clasificación de Pruzansky / Kaban de la deformidad mandibular en la
HFM [18]
Clase Definición
Tipo i Todos los componentes anatómicos presentes, aunque más
pequeños de lo "normal"
Tipo IIA Rama proximal y cóndilo de forma hipoplásica y
anormal, pero existe una relación glenoidea /
condilar rudimentaria
Tipo IIB Rama proximal y cóndilo de forma hipoplásica y anormal,
sin relación glenoidea / condilar estable (sin ATM
funcional)
Tipo III Ausencia o atrofia severa de toda la rama proximal y la
mandíbula; (sin ATM funcional)
9.3 Evaluación y trabajo 189
Figura 9.23 Tomografía computarizada que demuestra asimetría
ósea global.
fundamental cuando se considera la hiperplasia condilar, la reabsorción o la
asimetría mandibular. También se observa la presencia de anquilosis u otras
fusiones, así como la posición de las coronoides y la hiperplasia. Se inspecciona la
posición condilar dentro de la fosa glenoidea, tanto como un sustituto de la
enfermedad o el desplazamiento de la ATM como la traslación hacia adelante
afectará la planificación del tratamiento (ya que la relación céntrica es el punto de
partida para los movimientos ortognáticos planificados). En casos con dolor de ATM
o alteración en la apertura / cierre, puede estar indicada una resonancia magnética
para inspeccionar la posición del disco, la cápsula y el músculo pterigoideo lateral
(Figuras 9.24 y 9.25).
9.3.3 Evaluación del crecimiento y asimetría
progresiva
Una vez que se ha identificado la anatomía o región involucrada, el
siguiente aspecto crítico del estudio es determinar si la asimetría es
progresiva o empeora con el tiempo (tablas 9.12 y 9.13). Para problemas
de tejidos blandos, se puede observar atrofia progresiva en Romberg,
lupus o esclerodermia. En estos pacientes se debe realizar un estudio
reumatológico y autoinmunitario adecuado sin un diagnóstico específico.
Los marcadores de laboratorio pueden
190 9 Facial Asy

Figura 9.24 Utilización de una tomografía computarizada para

evaluar la rama proximal, el cóndilo y la ATM.

centros, creando una asimetría que se agrava con el tiempo. La presencia de

un centro de crecimiento activo sería una contraindicación relativa para la
cirugía ortognática, ya que la actividad posoperatoria continua daría lugar a
una recurrencia de la asimetría (a menos que se realice un procedimiento de
detención del crecimiento al mismo tiempo). Esto es similar al momento de
una deformidad esquelética de Clase III a una etapa final de crecimiento
esquelético, para evitar un retorno de la deformidad debido al crecimiento
continuo (posoperatorio) de la mandíbula. Como tal, el diagnóstico debe
confirmar una asimetría estable / inactiva frente a una que está activa y
empeorando. El crecimiento activo puede determinarse mediante
evaluaciones seriadas a intervalos de 6 a 12 meses. Estas evaluaciones
pueden incluir: (i) Evaluación clínica (incluidas fotos en 3D); (ii) Análisis dental
con examen, modelos recortados y registro de mordida; (iii) Superposición
radiológica, de cefalogramas laterales o PA (o CBCT); y (iv) gammagrafía
ósea (tecnecio-99) para evaluar la actividad metabólica y la captación en los
sitios del esqueleto facial (especialmente el cóndilo (s) (figura 9.26).

Figura 9.25 MRI TMJ.

también arroja luz sobre la actividad o progresión de la enfermedad o inflamación (por

ejemplo, ESR). Las fotografías en 3D con comparaciones volumétricas en diferentes 9.3.4 Tecnecio-99 para gammagrafía ósea
puntos de tiempo documentarán los cambios en los tejidos blandos o el empeoramiento de
Este estudio de medicina nuclear busca “puntos calientes”
la atrofia (al igual que la evaluación de la máscara de tejidos blandos de CBCT).
metabólicamente activos en el cóndilo, comparando ambos lados con un
estándar [19-21]. Una mayor captación sugerirá
La patología esquelética, como la hiperplasia condilar o la hipertrofia
hemi-mandibular, puede exhibir un crecimiento activo.

Cuadro 9.13 Evaluación de la asimetría como activa (empeoramiento) o estable

Cuadro 9.12 Evaluación de la asimetría activa

Progresivo (empeoramiento) versus estable

Evaluación de la asimetría activa

CBCT (análisis condilar volumétrico en serie) Cefalogramas laterales Exámen clinico

(superposiciones y trazados en serie) Oclusión
Gammagrafía ósea (área del cóndilo de captación activa,> 10% de diferencia con respecto al lado Radiológico
opuesto) Radiografía
Pruebas de laboratorio (para reabsorción, JRA, Rh, Lyme) (Laboratorios)

Figura 9.26 Evaluación en serie del cóndilo volumétrico y del cuello condilar. Un
mayor volumen y longitud del cuello sugiere un crecimiento activo continuo (y
asimetría progresiva).
actividad metabólica que puede correlacionarse con la hiperplasia condilar. Una
proporción superior al 10%, de un lado al otro (por ejemplo, 60% de R, 40% de L),
implica un crecimiento condilar activo en el lado de mayor absorción. Cuando no
hay diferencia de un lado a otro, y se observa la tasa de absorción de adultos
normal (0,70), esto debería implicar la interrupción del crecimiento y la falta de
progresión del crecimiento asimétrico. Sin embargo, este resultado debe
considerarse en el contexto de un examen oclusal y clínico estable, ya que es
posible que se obtengan falsos negativos. La presencia de un falso negativo
puede conducir a una disminución inexacta de la preocupación por la estabilidad
del crecimiento condilar.
F mi
D C
LT TMJ = 4507CTS RT TMJ = 5918CTS
LT BKGND = 1115CTS RT BKGD = 950CTS
9.3 Evaluación y trabajo 191
Existe inflamación condilar por cambios artríticos y el cóndilo ipsolateral
tiene actividad de crecimiento, estos dos lados exhibirán una mayor
captación y se cancelarán entre sí. Aquí, se revelará menos del 10% de
diferencia de lado a lado (resultado falso negativo) a pesar de que haya
un crecimiento asimétrico y excesivo. Tomando esta información en
conjunto, recomendamos que un resultado negativo se corrobore con
pruebas o hallazgos clínicos o de imagen sugestivos. Sin embargo, un
resultado falso positivo es menos probable y una gammagrafía ósea
positiva, junto con la evidencia clínica, implica un proceso activo que
justifica el tratamiento para detener el crecimiento. Por lo general, en el
contexto de una diferencia clara en la captación y una condilarmorfología
y un examen clínico representativos, se realiza una condilectomía alta
(procedimiento de detención del crecimiento).
9.3.5 Estudios de laboratorio
En ocasiones, los análisis de sangre también ayudan en el diagnóstico de
trastornos asimétricos (cuadro 9.14). Ciertamente, para los procesos de
resorción, incluidos los reumatoides u otras artriditas autoinmunes o infecciosas
(por ejemplo, Lyme), está indicado un tratamiento dirigido. Ciertamente, la artritis
reumatoide juvenil puede presentarse con reabsorción asimétrica de la ATM. La
emaciación combinada de los tejidos blandos y el esqueleto facial que se
observa en una presentación tipo Romberg puede atribuirse a esclerodermia o
lupus discoide, y se iniciaron pruebas autoinmunitarias similares. Treacher
Collins puede ser confirmado
La mutación, pero es esencialmente una
Figura 9.27 Gammagrafía ósea que muestra un aumento de la
captación (hiperplasia condilar derecha).
192 9 Asimetría facial

Cuadro 9.14 Condiciones que contribuyen a la asimetría maxilomandibular y al Cuadro 9.16 Tratamiento y momento de las asimetrías maxilomandibulares
análisis de laboratorio.

Problema Laboratorio Niño en crecimiento Adolescente / adulto - Listo

Creciente

Reumatoide ESR
Rf Espere hasta que termine el crecimiento Abordar todas las asimetrías
(asimetría estable, declara definitivamente
Esclerodermia lineal (morfea) ESR
sí mismo ) Esquelético
ANA
Puede empeorar Tejido suave
ADN anti-SS
Reposicionamiento
Antihistona
Anti-centrómero Aumento
(anti0Scl70) Reducción

ADN anti-DS
Anti-MMP1 Intervenir para disminuir / mitigar Centro de crecimiento activo
Anti-Cu / Zn-superóxido asimetría Espere hasta que esté inactivo
dismutasa Ortodoncia / crecimiento Detener el crecimiento

Lupus discoide ESR solo alteración procedimiento (alto

ANA Distracción (maleza - condilectomía)

Anti-Ro (SS-A) HFM)
Procedimiento de detención del crecimiento
ADN anti-DS
Anti-Sm (condilectomía alta - CH)

Treacher Collins Genética (TCOF)

Estos problemas son problemas de reabsorción o pérdida de tejido. Los problemas de crecimiento

excesivo generalmente no tienen un sustituto genético o de laboratorio.
diagnóstico clínico, y se reconoce fácilmente. Sin embargo, la mayoría de
los problemas de asimetría facial, tanto congénitos como adquiridos, no se
correlacionan con una anomalía sistémica o de laboratorio. Las causas más
frecuentes de asimetría facial, hiperplasia condilar y hemimandibular y HFM
no tienen un fundamento genético o sistémico que se revele en las pruebas
de laboratorio (cuadro 9.15).
población, suponemos algún beneficio al reposicionar los arcos oclusales
y los segmentos maxilomandibulares (tabla 9.17). La corrección de la
asimetría de nivel uno implica colocar las arcadas dentales y los maxilares
superior / inferior en la orientación más simétrica e ideal en el espacio. un
componente de esto asegura el trato con cualquier centro de crecimiento
condilar activo. El nivel dos consiste en una modificación adicional del
tejido duro (por ejemplo, genioplastia, reducción o aumento óseo) para
influir en el equilibrio y la armonía esqueléticos generales. El nivel tres
implica la manipulación de tejidos blandos, incluida la suspensión, el
aumento y la reducción (por ejemplo, lipectomía).

9.4 Tratamiento
9.4.1 Maniobras esqueléticas / ortognáticas
El tratamiento integral de la asimetría facial requiere que se aborden tanto
los aspectos óseos como los de tejidos blandos (tabla 9.16). La corrección El esqueleto óseo subyacente es la base y la base de la forma y

depende de la causa, la ubicación y el grado de asimetría. A veces, solo apariencia general del rostro. Como tal, el

se necesitan modificaciones aisladas óseas o de tejidos blandos, pero la

mayoría de las veces se justifica una combinación de tratamiento de
Cuadro 9.17 Jerarquía de corrección de asimetría
tejidos blandos y óseos. En la estética ortognática

Nivel 1. Posicionamiento adecuado / simétrico de las arcadas dentales y los

maxilares superior / inferior

Cuadro 9.15 Condiciones de asimetría maxilomandibular sin pruebas de laboratorio (incluye abordar el centro de crecimiento condilar si es necesario)
anormales

Nivel 2. Modificación adicional de tejido duro (por ejemplo,

Problemas comunes sin corroborar las pruebas de laboratorio. genioplastia, reducción o aumento óseo)
para influir aún más en el equilibrio esquelético general y la simetría

Elongación hemimandibular
Hiperplasia hemimandibular (hiperplasia condilar) Microsomía Nivel 3. Manipulación de tejidos blandos, incluida la suspensión, el
hemifacial aumento y la reducción (p. Ej., Lipectomía)

las mandíbulas deben estar colocadas en equilibrio entre sí, para sostener mejor
la cara y cumplir con los objetivos estéticos y simétricos. Como se discutió en los
capítulos de preparación y planificación 3D, las variables de los ejes XYZ,
balanceo, guiñada, inclinación y cabeceo se corrigen mediante cirugía
ortognática. La planificación 3D es una clara ventaja en la corrección de asimetría,
ya que demuestra claramente las irregularidades más allá de la oclusión [22]. Lo
ideal es que la deformidad dental esté coordinada con la deformidad esquelética
(por ejemplo, la desviación mandibular / mentón es de la misma magnitud que la
discrepancia de la línea media dental mandibular), y colocar los dientes en el
lugar y la relación correctos corregirá la asimetría esquelética. Sin embargo, este
no es siempre exactamente el caso (por ejemplo, una asimetría del mentón puede
persistir a pesar de que las líneas medias mandibulares estén alineadas con el
plano sagital medio), y esto quedará bien demostrado con 3D VSP. En tales
circunstancias, se requiere una bonimodificación adicional (por ejemplo,
genioplastia o recontorneado gonial).
En la etapa de planificación, el maxilar se coloca normalmente en primer
lugar (o se verifica que esté en una ubicación ideal), aunque a menudo se
realiza un abordaje desde la mandíbula (tabla 9.18). El movimiento maxilar
inicial debe alinear la línea media dentaria con la cara en la ubicación
sagital apropiada. Luego, el balanceo y la guiñada se incluyen en el plan.
En la vista submentoniana (con la mandíbula restada) se mide la distancia
desde la pared lateral maxilar hasta el arco cigomático (simetría corporal,
posición mediolateral), y la forma del arco, las relaciones dentales y
piriformes anteriores y las distancias desde el molar posterior al Las placas
pterigoideas están todas determinadas (guiñada). En la vista frontal, el
grado de inclinación y posicionamiento vertical se corrige utilizando
magnitudes diferenciales de impactación y desimpactación (alargamiento o
acortamiento vertical) (balanceo). Finalmente, en la vista lateral, se puede
ajustar el paso o el plano oclusal (cantidad diferencial de posicionamiento
vertical anterior o posterior). Posteriormente a lograr esta posición maxilar
idealizada, (basada significativamente en la ubicación dentoalveolar), se
detecta la presencia de otra asimetría ósea remanente o irregularidad.
A continuación, se coloca la mandíbula en la oclusión ideal o
planificada con el maxilar (tabla 9.19). A veces, dado
Cuadro 9.18 Reposicionamiento maxilar para corregir la asimetría
1. Centralizar la línea media a la cara (corporal y / o guiñada)
2. Nivelar el peralte (balanceo) (reposicionamiento vertical diferencial,
de lado a lado) (verifique las medidas de referencia)
3. Reposicionamiento sagital (avance)
4. Alterar el tono (planos oclusal y mandibular) (diferencial
impactación / des-impactación anterior o posterior)
5. Verifique el soporte óseo y la arquitectura en regiones alejadas de
oclusión (p. ej., parte superior del plano de osteotomía, piriforme, distancia lateral del
maxilar al arco cigomático)
9.4 Tratamiento 193
Cuadro 9.19 Posicionamiento mandibular
Maniobra Vista
1. Mandíbula colocada en maxilar idealizado Todos
oclusión
2. Segmentos mandibulares proximales rotados hacia arriba y Todos
en el segmento distal; simetría comprobada
3. Mida la altura de la unidad rama-cóndilo, compruebe Lateral
cóndilo
4. Mida la distancia del ápice 1er molar e inferior Lateral
nervio alveolar al borde inferior
5. Dibuje una plomada horizontal desde Frontal
gonion-gonion (comparar con oclusión frontal, órbitas)
6. Verifique la simetría sinfisaria y del mentón Frontal
7. Mida la distancia del borde lateral mandibular a Submental
arco cigomático (de lado a lado, posición corporal)
8. Compruebe la forma del arco y los segmentos proximales, Submental
La rotación del segmento dentado ensanchará la mandíbula
posterior donde los segmentos proximal y distal se encuentran
9. Compruebe todas las irregularidades óseas y Todos
simetría alejada de la oclusión, cuando los segmentos están
colocados correctamente
El soporte mandibular óseo y de tejidos blandos necesario en esta
ubicación, provoca una reevaluación o modificación de los movimientos
maxilares en el espacio. Luego se analiza el grado de proyección
mandibular y la posición tridimensional. La cefalometría, las mediciones
de estructuras y planos de referencia y las plomadas estéticas se pueden
utilizar como guía. Si, como se mencionó, la deformidad esquelética no
es proporcional a la deformidad dental, existirá una asimetría esquelética
persistente a pesar de una oclusión de clase I. Esto se reconoce y debe
corregirse mediante técnicas de hueso facial auxiliares empleadas para
esta y cualquier otra región asimétrica fuera de los maxilares (p. Ej.,
Genioplastia, reducción del ángulo o aumento malar) (figuras 9.28-9.30).
9.4.2 Condilectomía alta
Cuando un centro de crecimiento anormal activo explica la asimetría facial
/ mandibular, esto debe abordarse. Para HH progresiva o hiperplasia
condilar, se realiza una condilectomía alta para detener el proceso y
detener la asimetría. En el paciente esqueléticamente maduro, la
condilectomía alta se realiza en el lado afectado al mismo tiempo que la
cirugía ortognática definitiva [23]. La condilectomía alta se define como la
eliminación de los 3-5 mm superiores de la cabeza condilar, aunque con
frecuencia se observa morfológicamente un plano de fusión para guiar la
línea de osteotomía (y
194 9 Facial Asy
46,7 mm
54,5 mm
54,6 mm
53,9 mm
56,9 mm
59,4 mm 57,9 mm
Cant preoperatorio Cantor postoperatorio
puede ser> 5 mm). Esta técnica se puede realizar mediante una incisión de
estiramiento facial, minimizando las cicatrices perceptibles [24]. Se extrae el
segmento de condilectomía y se suavizan los bordes restantes de la cabeza
condilar. El disco se conserva / protege (cuando es posible) y se vuelve a
colocar en la cabeza. La condilectomía es el primer paso en el procedimiento
combinado estético ortognático / ATM, y durante la BSSO (osteotomía sagital
dividida bilateral), la cabeza neocondilar se visualiza directamente como
sentada. El cierre se realiza típicamente después de la fijación ortognática y
la prueba de los movimientos mandibulares, para nuevamente observar
directamente la bisagra condilar y la traslación. Se requiere la condilectomía
alta para asegurar que no vuelva a crecer ni recapitule la deformidad. Varias
revisiones apuntan a una mayor estabilidad cuando la condilectomía se
realiza en el contexto de la cirugía ortognática para problemas de
crecimiento condilar unilateral [12]. Entonces puede ser prudente errar por el
lado de la condilectomía alta en casos equívocos (por ejemplo, aquellos con
alguna cuestión de actividad), concurrentemente con
Figura 9.29 Nivelando los tres niveles, VSP.
Figura 9.28 Nivel de peralte con VSP.
54,2 mm
56,9 mm 57,7 mm
en los casos con un período de estabilidad documentado durante mucho
tiempo (como lo demuestran los cefalogramas seriados u otros estudios), el
centro de crecimiento se considera inactivo y se realiza una cirugía
ortognática convencional sola (sin condilectomía concurrente). En
cualquiera de estos casos, puede ser necesario un contorno óseo adicional
o un aumento para lograr la simetría.
En un niño en crecimiento, que se presenta con cambios oclusales y
mandibulares activos y progresivos por hiperplasia condilar (o HH), se
realiza una condilectomía alta sola. Esto mitigará el empeoramiento de la
desviación y puede evitar la necesidad de una futura intervención o
cirugía ortognática. Esta intervención durante la dentición mixta también
puede mejorar la apariencia facial durante un período de posible angustia
psicosocial en edad escolar. Es posible que estos niños sigan requiriendo
cirugía ortognática y / o procedimientos de contorneado cuando alcancen
la madurez esquelética, según su respuesta y el crecimiento facial
general. Sin embargo, una condilectomía alta repetida no suele
 9.4 Tratamiento 195

Figura 9.30 Reposicionamiento lateral pre y post.

Figura 9.31 Condilectomía alta.

196 9 Asimetría facial

9.4.3 Aumento o reducción del esqueleto facial

Después del reposicionamiento ortognático estético de los maxilares de forma simétrica, pueden

ser necesarios procedimientos adicionales de contorneado, reducción o aumento en la vecindad

maxilomandibular o en los sitios anatómicos circundantes (por ejemplo, sienes, órbitas, malar).

Cada región cráneo-facial debe evaluarse y tratarse cuando esté indicado. La asimetría

esquelética se corrige mejor abordando la posición en el espacio, el contorno estructural y / o la

deficiencia relativa (o exceso). Por ejemplo, los casos de asimetría temporal o frontal se corrigen

mediante reposicionamiento óseo o craneoplastia de aumento, con injerto óseo, material

aloplástico o implantes. De manera similar, la distopía orbitaria se puede corregir reposicionando

la posición ósea de la órbita (osteotomía de caja), o mediante implantes o camuflaje en la órbita

circundante. Malar, infraorbitario, El aumento piriforme y de la zona media de la cara se puede

lograr en el lado deficiente utilizando implantes personalizados o estándar, o injertos de hueso

adecuadamente tallados. Una intervención frecuente es la colocación de un implante de

polietileno poroso en la región malar y / o infraorbitaria para lograr la simetría. Además, el

contorno malar o la ostectomía pueden estar indicados en casos de morfología cigomática amplia
Figura 9.32 Aumento del ángulo mandibular para abordar la asimetría.
o asimétrica. Los pacientes con deficiencia naso-maxilar y piriforme (por ejemplo, hendidura y

ligante) pueden beneficiarse del injerto óseo alveolar / perialar y / o el aumento piriforme. El

contorno malar o la ostectomía pueden estar indicados en casos de morfología cigomática amplia
este aumento de ancho puede ser precipitado por el avance y / o rotación
o asimétrica. Los pacientes con deficiencia naso-maxilar y piriforme (por ejemplo, hendidura y
mandibular, donde la porción posterior del segmento distal choca con la
ligante) pueden beneficiarse del injerto óseo alveolar / perialar y / o el aumento piriforme. El
superficie medial del segmento proximal para causar un ensanchamiento
contorno malar o la ostectomía pueden estar indicados en casos de morfología cigomática amplia
(simétrico o asimétrico, según el avance). En casos de una altura de la
o asimétrica. Los pacientes con deficiencia naso-maxilar y piriforme (por ejemplo, hendidura y
rama acortada en un lado, con falta de definición del ángulo mandibular,
ligante) pueden beneficiarse del injerto óseo alveolar / perialar y / o el aumento piriforme.
se puede colocar un implante de ángulo aloplástico (polietileno poroso).
Por el contrario, un ángulo mandibular demasiado ancho o verticalmente
largo se puede reducir (a menudo en concierto con el borde lateral e
inferior del cuerpo, como se indicó anteriormente). En casos con una
A pesar de la posición ideal del BSSO, la mandíbula y el mentón pueden
deficiencia ósea muy leve o sutil, el aumento excesivo (o sobrellenado)
tener irregularidades o diferencias de lado a lado que requieren atención. A
de los tejidos blandos (en la región deficiente) puede camuflar estas
veces, se necesita una proyección adicional en el pogonion y / o se necesita la
diferencias. Por ejemplo,
rotación y la alteración de la cuña vertical para centralizar un mentón desviado
o asimétrico. La genioplastia ósea puede tratar cualquier problema de manera
eficaz, incluidas la asimetría y los problemas verticales. El segmento de
genioplastia se puede hacer avanzar, acortar o rotar diferencialmente para
lograr el control de seis planos de espacio. El material de tipo injerto óseo se
puede colocar en espacios y para suavizar las transiciones. En ocasiones, el
contorneado óseo solo se puede emplear para contornos o prominencias
irregulares. La genioplastia aloplástica, por otro lado, tiene una aplicabilidad
9.4.4 Aumento de tejidos blandos
más estrecha y, por lo general, requiere una base de mentón simétrica (que
incluye: alargamiento vertical y avance solamente). Se debe evaluar cuidadosamente el impacto de los movimientos óseos en los
tejidos blandos faciales. Idealmente, el reposicionamiento del hueso se
correlacionará con un mejor soporte de los tejidos blandos y el reequilibrio de
la simetría. Sin embargo, la deformidad de los tejidos blandos puede ser

El ancho del cuerpo mandibular puede ser demasiado ancho o paralela o no a la morfología ósea y viceversa. Esto requiere un enfoque

estrecho y tratado por reducción (cor- ticotomie bucal e inferior combinado y coordinado, basado en la evaluación general y en

injertos o s.

Figura 9.33 Antes y después del implante malar en la mejilla

derecha, además del injerto de grasa y la cantopexia.

Incluso en ausencia de una deficiencia ósea grave, siempre existe alguna
asimetría inherente de los tejidos blandos faciales humanos. Esto hace que la
transferencia de grasa, los rellenos, el reposicionamiento de tejidos blandos y
otras formas de aumento, además del reposicionamiento y contorneado o
aumento de la mandíbula, sean una constelación útil de enfoques para maximizar
la simetría y los resultados cosméticos.
La corrección de tejidos blandos puede incluir rellenos autólogos, inyecciones de
grasa o transferencia de tejido libre o adyacente. La transferencia de tejido libre se
realiza típicamente en los casos más graves de emaciación facial y déficit de tejidos
blandos (Romberg). Por lo general, esto no se realiza al mismo tiempo que el
reposicionamiento óseo y ortognático (sino más bien el tejido blando en una
segunda etapa) y puede colocarse debajo de la envoltura cutánea existente. La
transferencia de tejido adyacente (como un colgajo supraclavicular expandido) se
puede utilizar en casos graves de atrofia cutánea, en los que se debe restaurar todo
el recubrimiento, con el mismo color (p. Ej. Quemaduras).
Con mayor frecuencia, junto con la cirugía ortognática, se realizan
inyecciones subdérmicas o subcutáneas (por ejemplo, rellenos o injertos de
grasa autólogos). Los rellenos de ácido hialurónico se colocan superficialmente
en pequeñas cantidades para obtener refinamientos mínimos y pierden su efecto
después de un período de meses. El injerto de grasa autólogo se puede colocar
en grandes volúmenes y cantidades, en muchos niveles, y es un gran
complemento para su uso durante la cirugía ortognática y la corrección de la
asimetría [25, 26]. Sin embargo, la grasa puede
9.4 Tratamiento 197
Figura 9.34 Injerto de grasa - uso para
aumento. Consulte el capítulo sobre injertos de grasa.
tienen una tasa de reabsorción impredecible (a menudo dependiendo del sitio),
aunque lo que no se reabsorbe permanece como permanente. El injerto de grasa
se analiza con mayor detalle en los capítulos siguientes, al igual que la técnica y
el procesamiento. Así como el injerto de grasa sobrellenado puede camuflar una
deficiencia ósea, lo contrario también es cierto y, en ocasiones, el esqueleto
facial se aumenta para dar cuenta de una deficiencia de tejidos blandos, a pesar
de la anatomía ósea normal (o mínimamente afectada).
La hipertrofia masetero o temporal también debe considerarse en la
corrección de la simetría estética durante la cirugía ortognática. La tracción
muscular hiperactiva puede desplazar teóricamente segmentos durante las
fases iniciales de la curación ósea (similar a las fuerzas desfavorables de la
línea de fractura). Por lo tanto, es fundamental asegurar la reinserción de los
músculos en la ubicación correcta. Las inyecciones de toxina botulínica y / o
esteroides también se pueden considerar dependiendo del escenario, y en
casos de hipertrofia muscular asimétrica, para ayudar a igualar los lados
(Figura 9.34).
9.4.5 Reducción de tejidos blandos
La lipectomía por succión se analiza en el capítulo 12. Ciertamente, la papada
puede presentarse de forma asimétrica y la lipectomía diferencial puede ayudar
a ajustar. En algunos casos, la grasa bucal puede ser prominente o estar
involucrada de manera asimétrica. Aquí, una cierta cantidad de grasa bucal
puede ser
198 9 Asimetría facial

Cuadro 9.20 Corrección de asimetría unilateral (tejido duro y blando) suma o resta o reposicionamiento

(Región) Tejido suave Esquelético

Frente Injerto de grasa Craneoplastia de aumento

Reposicionamiento Procedimientos craneofaciales

Orbita Injerto de grasa (o relleno) Reposicionamiento o translocación orbitaria Injerto

superpuesto (borde (s) o endoorbitario Osteotomías del
Eliminación de grasa suelo, descompresión orbitaria

Cigoma Injerto de grasa (o relleno) Aumento

Implante malar
Injerto óseo
Eliminar la grasa bucal Resección
Masetero de Botox, temporal Contorneado
Ostectomía

Medio rostro / mejilla Injerto de grasa (o relleno) Osteotomías altas de Le Fort

Lefort II, III
Contorno de aumento de maxilar anterior o piriforme
Eliminar la grasa bucal
Ostectomías

Nariz Injerto de grasa Injertos onlay

Injerto compuesto
Escisiones de alar o alféizar Resección
Cincha o estrechamiento Reposicionamiento

Ángulo mandibular y Injerto de grasa (o relleno) Implantes angulares

borde inferior Injerto óseo

Osteotomía en L invertida
Planificación de división sagital

Reducción de ángulo

Ostectomía
Contorneado

Mentón Injerto de grasa (o relleno) Genioplastia asimétrica

Aumento
Injerto óseo
Liposucción submental Reducción
Contorneado

planeado para su remoción. Esto se puede hacer por vía intraoral a través de la
incisión de Le Fort. Muchas veces se prefiere aumentar el lado opuesto (con
injerto de grasa) y favorecer el aumento de tejidos blandos a la eliminación de
grasa en la mejilla y la región malar (similar a la filosofía de la blefaroplastia
inferior). Sin embargo, la eliminación de grasa de las regiones submentoniana y
de la papada es efectiva y está indicada.
9.4.6 Corrección combinada
En general, la corrección exitosa de la asimetría facial debe implicar un
abordaje combinado de huesos y tejidos blandos (tabla 9.20). Prestar
atención a los sitios y niveles de asimetría es fundamental para
proporcionar una mejora operativa. Por lo tanto, cada una de las estrategias
enumeradas anteriormente se emplean en una combinación y extensión
variables para una corrección estética óptima de la asimetría ortognática y
facial.
9.5 Conclusiones
La corrección de la asimetría es un componente común de la cirugía
ortognática estética. Comprender la etiología y qué lado está
predominantemente afectado (ya sea demasiado grande o demasiado
pequeño) es el primer paso en la gestión. Además de la corrección
ortognática del balanceo (inclinación), la guiñada, el movimiento corporal y
la amplitud, el hueso adyacente y el tejido blando deben abordarse
(mediante aumento o reducción). Es importante destacar que la presencia
de centros de crecimiento activo y progresivo debe determinarse y
gestionarse de manera adecuada. Los mejores resultados en la cirugía
ortognática estética requieren la comprensión y el manejo implícitos de
toda la cara (huesos y tejidos blandos), los centros de crecimiento condilar
y la ATM. Se debe realizar un aumento y reducción de tejidos blandos y
duros para optimizar el resultado estético y corregir la asimetría.
 9.5 Conclusiones 199

Ejemplos de casos

Progresivo - Paciente en crecimiento

Caso 1: niño en crecimiento con hiperplasia condilar, de 6 a 9 años con desviación mandibular y del mentón que empeora progresivamente

Recomendaciones Diagnóstico Tratamiento Procedimiento (s) complementario (s)

Desviación del mentón hacia la derecha Hiperplasia condilar izquierda Condilectomía alta (izquierda) N/A
Desplazamiento de la línea media mandibular hacia la

derecha Mordida cruzada posterior, derecha

Asy facial

Imagen 1. I n desviación a su derecha; vea la línea media mandibular a la derecha.

Imagen 2. Dos años después se agrava la asimetría facial y dental.

200 9 Asimétrico facial

Imagen 3. ( a) Tomografía computarizada en la siguiente coyuntura;

(b) comparación de CT inicial y CT ahora - vea el cuello más largo

todavía y el cóndilo más grande; (c) La gammagrafía ósea confirma

un aumento de la captación en su izquierda (centro activo,

diferencia> 19%); (d) Espécimen de condilectomía alta. (e)

Portaobjetos histológico, que muestra un aumento de las células

condroides y la zona.

Imagen 4. Después de la condilectomía de uno a dos años; muestra una mejora de la barbilla y la oclusión.

Asimetría congénita - Manejo durante el crecimiento versus cese posterior al crecimiento Caso 2 HFM

Cese poscrecimiento. 18 años con HFM de lado L

Recomendaciones Diagnóstico Tratamiento Procedimiento (s) complementario (s)

Desviación del mentón hacia la izquierda Hemifacial izquierdo Cirugía ortognática Aumento de malar
Estructura facial deficiente a la izquierda Peralte microsomía Le Fort I, corrección de canto (rodar), Aumento de ángulo
hacia la izquierda avance, guiñada Injerto de grasa

RCU corto a la izquierda BSSO, balanceo, rotación, guiñada, CCW (cabeceo)

Genioplastia
 9.5 Conclusiones 201

Imagen 1. ( Izquierda) Presentación inicial con microsomía

hemifacial del lado izquierdo. El mentón se desvía hacia la
izquierda; hay un peralte hacia arriba y hacia la izquierda; hay
pérdida de estructura y soporte del hueso mandibular izquierdo, el
ángulo y el tejido blando. (Correcto)

Resultado postoperatorio, mostrando

centralización del mentón, aumento de tejido y plenitud
esquelética en la cara izquierda.
202 9 Asimétrico facial

Imagen 1. ( Continuado)

Imagen 2. ( le; (b) tomografías computarizadas posoperatorias,

comparado

Imagen 3. Comparaciones 3D de pre y

postoperatorio.
 9.5 Conclusiones 203

Historia de crecimiento mandibular asimétrico de hiperplasia condilar y / o UCR corta

Caso 3 16 años con hiperplasia mandibular derecha, hipoplasia mandibular izquierda, presentación de clase II (cambio condilar),
compensación del maxilar (canto maxilar)

Recomendaciones Diagnóstico Tratamiento Procedimiento (s) complementario (s)

Punto del mentón al perfil Cóndilo de rama corto, Le Fort-I con corrección de peralte (rollo), Implante de ángulo

convexo izquierdo cambio condilar avance Injerto de grasa

Falta de definición del ángulo en la deformidad Clase II BSSO (CCW, rollo, rotación)
facial en forma de C izquierda Genioplastia (cuña de apertura,
No puedo subir a la izquierda rotación)
Línea media mandibular hacia la izquierda

Asy pequeño

Corto bajo

Imagen 1. ( Izquierda) Presentación inicial con deficiencia facial del lado izquierdo y una
deformidad facial en forma de C. El mentón está hundido y desviado hacia la izquierda; hay
un peralte hacia arriba y hacia la izquierda; hay pérdida de estructura y soporte del hueso
mandibular izquierdo, el ángulo y el tejido blando. (Derecha) Resultado postoperatorio, que
muestra centralización del mentón, aumento de tejido y plenitud esquelética en la cara
izquierda.
204 9 Asimétrico facial

Imagen 2. ( implante de ángulo ular; (c) TC posoperatoria

los escaneos muestran

Imagen 3. Comparaciones 3D de pre y

postoperatorio.

Hiperplasia condilar - activa (progresiva)

Caso 4 54 años F con antecedente de cirugía ortognática previa y desviación mandibular reciente y mordida abierta derecha; Hiperplasia
condilar derecha (tipo vertical), hipoplasia maxilar, deficiencia vertical (Hx de cirugía ortognática previa)

Recomendaciones Diagnóstico Tratamiento Adjunto

procedimiento (s)

Perfil cóncavo Hiperplasia condilar derecha Condilectomía (alta) Rinoplastia

Mentón y mandíbula asimétricos (a la izquierda) Mandíbula (activo) Hardware de extracción (pasado ortognático) Le Injerto de grasa

demasiado cerrada Hipoplasia maxilar (y Fort I (avance, alargamiento,

Mordida abierta posterior (derecha) hipocresía) corrección de canto)
Las líneas medias mandibulares son en realidad Asimetría mandibular BSSO (rotación, guiñada)
derecho Mordida abierta posterior Genioplastia (cuña asimétrica)
 9.5 Conclusiones 205

Imagen 1. ( Izquierda) Presentación inicial con mentón y

mandíbula desviados hacia la izquierda, perfil cóncavo,
prominencia inferior del borde inferior mandibular a la
derecha; gran mordida abierta posterior; línea media
mandibular desviada hacia la derecha (lado afectado).
(Derecha) Resultado postoperatorio, que muestra mejoría de
la posición del mentón y de la mandíbula inferior, mejora de la
simetría facial; cierre de mordida abierta posterior derecha.
206 9 Asimétrico facial
Caso 5 26 años F con empeoramiento de la proyección y desviación del mentón (hacia la izquierda), hiperplasia condilar derecha (tipo
rotacional), maloclusión de clase III
Recomendaciones
Asimetría facial
Deformidad facial en forma de C
Mentón asimétrico prominente
Maloclusión clase II (derecha
mayor que la izquierda)
Líneas medias discretas
Diagnóstico
Hiperplasia condilar derecha
Maloclusión clase III
Mandibular asimétrico
prognatismo
Imagen 2. ( a) Plano 3D, que muestra la condilectomía
planificada (derecha), centralización del complejo
maxilomandibular (y mentón) mediante balanceo, rotación /
guiñada; la férula intermedia es más gruesa en un lado para
corregir el peralte; NOTA: la condilectomía se realiza primero
en la secuencia, seguida de la extracción del hardware; (b)
panorex posoperatorio; (c) vista intraoperatoria de
genioplastia asimétrica que acompaña a esta
procedimiento.
Imagen 3. Comparaciones 3D de pre y
postoperatorio.
Tratamiento Procedimiento (s) complementario (s)
Condilectomía derecha (alta) Sin genioplastia
Le Fort - Avanzo y giro BSSO con (El plano 3D mostró simetría
rotación (guiñada) logrado con condilectomía
avance a la izquierda, retroceso a la derecha y rotación de guiñada BSSO)
Rinoplastia posterior
 9.5 Conclusiones 207

Imagen 1. ( Izquierda) Presentación inicial con mentón y mandíbula desviados hacia

la izquierda, inclinación hacia arriba a la izquierda; mentón y tercio inferior de

apariencia prominente (con asimetría del labio); maloclusión clase III (peor a la

derecha), línea media mandibular a la izquierda. (Derecha) Resultado

postoperatorio, simetría facial mejorada; postura de los labios, sonrisa, equilibrio

facial centralizado y posición del mentón.

208 9 Asimétrico facial

Imagen 2. ( a) Gammagrafía ósea preoperatoria que

muestra hiperplasia condilar activa a la derecha; (b)
intraoperatorio,
condilectomía (también se muestra la histología), rollo del maxilar

para la corrección del peralte (arriba a la izquierda, abajo a la

derecha, coronalmente),

avance, rotación BSSO (guiñada) avance a la izquierda,

retroceso a la derecha; (c) Radiografías posoperatorias
que muestran
centralización y simetría del mentón, alivio del
peralte, sobremordida adecuada, resalte.

Imagen 3. Comparaciones 3D de pre y

postoperatorio.
 9.5 Conclusiones 209

Asimetría facial global: hueso / tejido blando

Caso 6 18 años F con antecedentes de desgaste progresivo de la cara izquierda, con empeoramiento de la asimetría; Hipoplasia facial izquierda global,

asimetría, tejido óseo y blando (lupus discoide)

Adjunto
Recomendaciones Diagnóstico Tratamiento procedimiento (s)

Deficiencia facial izquierda Deterioro facial global (lupus discoide) Le Fort I con roll, avance BSSO con roll, Aumento de malar
Tejidos blandos y huesos Hipoplasia y asimetría maxilar Hipoplasia y yaw, Injerto de grasa

No puedo subir a la izquierda asimetría mandibular Hipoplasia y asimetría de avance Rinoplastia

Mentón y mandíbula a la izquierda mentón Asimetría nasal Genioplastia con avance,
Estructuras más pequeñas a la izquierda rotación y cuña de apertura
Def Nasal

Imagen 1. ( Izquierda) Presentación inicial con déficit facial

izquierdo global (hueso y tejido blando), deformidad nasal,
inclinación hacia la izquierda, decoloración de la piel y falta de
volumen en el lado izquierdo. (Derecha) Resultado
postoperatorio, que muestra una mejor simetría y equilibrio
facial, mayor volumen a la izquierda, centralización de
estructuras faciales, oclusión de clase I, mejora de la
deformidad nasal.
210 9 Asimétrico facial

Imagen 1. ( Continuado)

Imagen 2. Plano 3D que muestra la corrección de asimetría

mediante balanceo, guiñada, rotación y avance.


Referencias
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Imagen 3. Comparaciones 3D de pre y posoperatorio
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212 9 Asimetría facial
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