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ARTÍCULO ORIGINAL

Decisión de tratamiento en pacientes adultos con

maloclusión Clase III: ¿Terapia de ortodoncia o
cirugía ortognática?
Angelika Stellzig-Eisenhauer, DDS, PhD,a Christopher J. Lux, DDS,B y Gabriele Schuster, DDSC
Würzburg, Heildelberg y Frankfurt, Alemania

La maloclusión de clase III es una de las anomalías más difíciles de comprender. Debido a que no todos los pacientes de Clase III
son candidatos para la corrección quirúrgica, la evaluación y la selección del paciente siguen siendo cuestiones principales en el
diagnóstico y la planificación del tratamiento. El propósito de este estudio fue separar a los pacientes de Clase III que pueden ser
tratados correctamente con ortodoncia de aquellos que requieren cirugía ortognática. Era necesario un gran tamaño de muestra
para obtener un modelo suficientemente robusto. Así, se optó por un diseño de estudio multicéntrico (Departamentos de
Ortodoncia de las Universidades de Frankfurt, Heidelberg y Würzburg, Alemania). Se analizaron los cefalogramas de 175 pacientes
adultos con maloclusiones Clase III. El grupo de ortodoncia estuvo compuesto por 87 pacientes y el grupo de cirugía, 88 pacientes.
Se realizaron veinte medidas lineales, proporcionales y angulares. Se aplicó un análisis discriminante escalonado para identificar las
variables dentoesqueléticas que mejor separan a los grupos. El modelo de función discriminante fue altamente significativo (PAG -.
0001); El 92% de los pacientes fueron correctamente clasificados. Se extrajeron las siguientes variables: valoración del ingenio,
longitud de la base craneal anterior, relación maxilar / mandibular (M / M) y ángulo gonial inferior. La ecuación resultante fue:
Puntaje individual - -1.805 0.209 - Ingenio 0.044 - SN 5.689 - Relación M / M - 0.056 - Irmás bajo. Por medio del análisis discriminante, la
clasificación correcta de los pacientes adultos con maloclusión de Clase III tuvo éxito en un grado muy alto. De todas las variables,
la valoración de Wits fue el parámetro más decisivo. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 27-38)

C
La maloclusión de lass III es una de las anomalías
más difíciles de comprender. Los estudios realizados
para identificar las características etiológicas de una
maloclusión de Clase III mostraron que la deformidad no se
limita a los maxilares, sino que involucra el complejo
craneofacial total.1-4 La mayoría de las personas con
maloclusiones de Clase III muestran combinaciones de
componentes esqueléticos y dentoalveolares.3,5 Los factores
que contribuyen a la anomalía son complejos. Pueden actuar
de forma sinérgica o aislada, o pueden anularse entre sí.4
Jacobson y col.6 realizó un estudio cefalométrico para
identificar varios tipos de patrones esqueléticos de Clase
III. El patrón de Clase III con la frecuencia más alta fue una
mandíbula prognática combinada con un maxilar normal,
aunque la verdadera macrognatia de la mandíbula fue
poco común.
En comparación con los grupos de control de Clase I, Clase III
los sujetos mostraron una base craneal anterior más corta, una
base craneal posterior más larga, una base craneal más aguda,
un maxilar más corto y retrusivo, incisivos maxilares más
inclinados, incisivos mandibulares más retroinclinados, altura
de la cara anterior inferior excesiva y un ángulo gonial más
obtuso.6-10 Los estudios también revelaron que no se puede
aislar ningún rasgo morfológico que indique un desarrollo
potencial de Clase III porque existen diferentes combinaciones
esqueléticas.
En 1985, Proffit y Ackerman11 presentó el concepto de 3
sobres de discrepancia, mostrando los límites de lo que
puede corregirse solo con el tratamiento de ortodoncia. Sin
embargo, los datos presentados fueron insuficientes.
Kerr y col.12 intentó establecer algunos criterios
cefalométricos en pacientes adultos de Clase III para asignarlos
al tratamiento de manera más objetiva. Se compararon los
cefalogramas laterales previos al tratamiento de pacientes que

aJefe del Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Würzburg.

habían tenido corrección quirúrgica u ortodóncica de su
BProfesor asistente, Departamento de Ortodoncia, Universidad de Heidelberg. maloclusión de Clase III mediante métodos estadísticos
CProfesor asistente, Departamento de Ortodoncia, Universidad de Frankfurt.
univariados. Las diferencias más significativas entre ambos
Solicitudes de reimpresión a: Prof. Dra. Angelika Stellzig-Eisenhauer, Departamento de
Ortodoncia, Universidad de Würzburg, Pleicherwall 2, 97070 Würzburg, Alemania;
grupos se encontraron en el ángulo ANB, la relación maxilar /
correo electrónico, stellzig-eisenhauer@mail.uni-wuerzburg.de. mandibular (M / M) (relación entre las longitudes maxilar y
Presentado en marzo de 2001; revisado y aceptado, septiembre de 2001.
mandibular), la inclinación de los incisivos mandibulares y el
Copyright © 2002 de la Asociación Estadounidense de Ortodoncistas.
0889-5406 / 2002 / $ 35,00 01/8/123632doi: 10.1067 / mod.2002.123632
ángulo de Holdaway. Sin embargo, considerando la compleja
interacción de las desviaciones esqueléticas y dentoalveolares y

27
28 Stellzig-Eisenhauer, Lux y Schuster
Dado el amplio espectro de variación individual, parece muy
poco probable que las variables individuales puedan contener
información suficiente para explicar la anomalía.13 Además, las
técnicas estadísticas univariadas se consideran insuficientes
para el diagnóstico diferenciado y la planificación del
tratamiento de los pacientes con maloclusión de clase III.14
En cambio, estudios recientes sugieren que las relaciones
entre la estructura craneofacial y la oclusión se pueden
analizar mejor con un enfoque multivariado.15-17
El análisis discriminante, un procedimiento multivariado,
ha sido especialmente diseñado para distinguir entre 2 grupos
de una misma población.18 La mayoría de los estudios que
exploran el potencial del análisis discriminante en ortodoncia
se han centrado en el crecimiento facial.19-22
Aunque el uso de la técnica multivariante es mejor que el uso
de factores únicos, sus limitaciones deben tenerse en cuenta
por las siguientes razones: (1) los modelos multivariados
basados en análisis cefalométricos se ven obstaculizados por
las dificultades de la identificación precisa de puntos de
referencia; (2) es posible que las medidas seleccionadas no
incluyan todas las variables necesarias para separar con
precisión los grupos13,15,19,25; (3) para un modelo discriminante
robusto que se aplique a pacientes fuera del estudio, se
requiere una muestra relativamente grande15; y (4) si las
diferencias entre ambos grupos son muy pequeñas, es difícil
distinguir claramente entre los grupos.15
Hasta ahora, esta técnica multivariante no se ha aplicado
ampliamente para estudiar la maloclusión de clase III. En
particular, se ha utilizado el análisis discriminante para
identificar y clasificar sujetos de Clase III.15,26,27 y para predecir
el resultado del tratamiento o la recaída de pacientes de Clase
III tratados con ortodoncia.11,17,22,28-32 Sin embargo, hasta
ahora, la literatura no contiene un modelo preciso para
distinguir entre pacientes adultos de Clase III que pueden ser
tratados adecuadamente con mecanoterapia de ortodoncia
sola y aquellos que requieren cirugía ortognática. Debido a que
no todos estos pacientes son candidatos para la corrección
quirúrgica, la evaluación y selección del paciente son esenciales
en el diagnóstico y la planificación del tratamiento. El propósito
de este estudio fue distinguir entre sujetos quirúrgicos y no
quirúrgicos que presentaban maloclusiones esqueléticas de
Clase III.
SUJETOS Y MÉTODOS
Asignaturas
Para un modelo suficientemente robusto que también se
aplica a los pacientes no incluidos en el estudio, un gran
tamaño de muestra es un requisito previo. Por tanto, el
presente análisis se basó en datos de 3 centros de ortodoncia.
El material consistió en radiografías cefalométricas de 175
pacientes adultos, 82 hombres y 93 mujeres, de los
Departamentos de Ortodoncia de las Universidades de
Frankfurt, Heidelberg y Würzburg, Alemania.
Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Julio de 2002
Los criterios de inclusión en el estudio fueron una
relación molar de clase III, un resalte negativo, una
valoración de Wits de -1 mm y una diferencia negativa
entre el ángulo ANB y el ángulo ANB individualizado.33
Se excluyeron los pacientes con síndromes craneofaciales
o paladar hendido. Los pacientes adultos se dividieron en 2
grupos: el grupo no quirúrgico estuvo compuesto por aquellos
en los que la terapia de ortodoncia fue suficiente para corregir
la maloclusión Clase III, y el grupo quirúrgico estuvo
compuesto por aquellos que requirieron cirugía ortognática
(Fig 1). La agrupación fue realizada por 3 ortodoncistas
experimentados. Debido al carácter retrospectivo del estudio,
la categorización de los pacientes se basó en registros previos
al tratamiento (yesos, cefalogramas, imágenes extraorales) sin
examen clínico de los pacientes. Por tanto, la validez de los
procesos de planificación del tratamiento fue limitada. Se
instruyó a los jueces antes de separar a los pacientes. Debían
cumplirse los siguientes criterios para ingresar al grupo no
quirúrgico: (1) oclusión estable en las dimensiones sagital,
transversal y vertical; (2) corregir la sobremordida horizontal y
vertical; (3) inclinación incisal adecuada; (4) estética facial
satisfactoria; y (5) estabilidad a largo plazo. El grupo de
ortodoncia estuvo compuesto por 87 pacientes y el grupo de
cirugía, 88 pacientes.
Métodos
Debido a que los cefalogramas laterales se tomaron con
diferentes dispositivos de rayos X, todas las mediciones lineales
se corrigieron primero mediante sus respectivos factores de
aumento. Cada película fue rastreada por el mismo
investigador (GS) y se identificaron 21 puntos de referencia
(Fig. 2). Las coordenadas de los puntos de referencia se
registraron mediante un software adecuado (Winceph, Dentev
Compudent, Koblenz, Alemania).
Se calcularon las siguientes medidas lineales,
proporcionales y angulares (Fig. 3): SN, longitud
anteroposterior de la base del cráneo; PoOr-NBa,
deflexión craneal; ML-NSL, divergencia del plano
mandibular con respecto a la base craneal anterior;
NSAr, ángulo del sillín; ArGoMe, ángulo gonial; Irsuperior,
ángulo gonial superior; Irmás bajo, ángulo gonial inferior;
SNB: posición mandibular anteroposterior al plano
craneal anterior; 1-ML, eje del incisivo mandibular al
plano mandibular; (180 ° - [1-ML]) - (1-MLIndiana),
diferencia entre el eje negativo de 180 ° del incisivo
mandibular al plano mandibular y el ángulo 1-ML
individualizado según la fórmula: 1-MLIndiana: 72,5 0,5 -
ML-NL34; Wits, longitud de la distancia AO-BO (AO:
intersección entre una línea perpendicular caída desde
el punto A y el plano oclusal; BO: intersección entre una
línea perpendicular caída desde el punto A y el plano
oclusal); ANB, relación anteroposterior del maxilar y la
mandíbula; ANB-ANBIndiana, diferencia entre ANB
Volumen del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Stellzig-Eisenhauer, Lux y Schuster 29
Orthopaedics 122, Número 1

Figura 1. Fotografías faciales, cefalogramas y fotografías intraorales antes del tratamiento. A, Paciente en grupo
no quirúrgico; B, paciente en grupo de cirugía.
30 Stellzig-Eisenhauer, Lux y Schuster Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Julio de 2002

Figura 2. Puntos de referencia de tejido duro utilizados en el estudio: silla turca (S); porion (Po); basión (Ba);
articulare (Ar); intersección gonial (Ir); menton (Yo); pogonion (Pog); Punto B (B); ápice del incisivo central
mandibular (ápice L1); punta del incisivo central mandibular (punta L1); punta del incisivo central superior (punta
U1); ápice del incisivo central superior (ápice U1); Punto A (A); espina nasal anterior (Ans); columna nasal
posterior (Pns); fisura pterigomaxilar (Ptm); orbitale (O); nasion (N); punto de registro etmoidal (ERP); punto
posterior del plano oclusal (POcP); punto anterior del plano oclusal (AOcP).

ángulo y ángulo ANB individualizado según la
fórmula: ANBIndiana - -35,16 0,4 - SNA 0,2 - ML-NSL33;
Relación M / M, relación entre la longitud
anteroposterior del maxilar y la longitud
anteroposterior de la mandíbula; NAPog, ángulo de
convexidad; 1/1, ángulo entre el eje de los incisivos
maxilares y mandibulares; SNA, posición maxilar
anteroposterior al plano craneal anterior; NL-NSL,
inclinación del plano palatino con relación a la base
craneal anterior; 1-NSL, eje del incisivo superior a la
base craneal anterior; (1-NL) - (1- NLIndiana), diferencia
entre el eje del incisivo superior al plano palatino y el
ángulo 1-NL individualizado según la fórmula: 1-NL
Indiana: 57,5 0,5 - ML-NL.34
Quince películas seleccionadas al azar de las observaciones
totales se volvieron a rastrear y se redigitalizaron de forma
independiente en 2 ocasiones separadas con 2 semanas de
diferencia. El error del método se calculó según lo recomendado
por Dahlberg.35
El error del método en la localización y medición se calculó
mediante la fórmula:
ME - - D2/ 2norte
dónde D es la diferencia entre 2 registros de un par,
y norte es el número de registros dobles.
Los errores lineales aleatorios variaron de 0.02 a 1.78 mm
y de 0.38 ° a 1.82 ° para todas las variables angulares
investigadas. El error sistemático se probó con un nivel de
significancia del 10%, según lo recomendado por Houston.36
No se encontraron errores sistemáticos.
análisis estadístico
El análisis de datos se realizó utilizando SPSS PC, el
paquete estadístico para las ciencias sociales. Se
calcularon las medias aritméticas, desviaciones
estándar, medianas, mínimos y máximos para cada
variable y grupo (Cuadro I).
Los datos se compararon mediante el uso de la prueba de
Mann-Whitney para muestras independientes para evaluar las
diferencias entre las características craneofaciales de ambos
grupos. Los niveles de significancia se establecieron enPAG -.
05, - .01 y - .001 (Tabla II).
Análisis discriminante
En este estudio, se utilizó un análisis de función discriminante
para identificar las variables dentoesqueléticas que mejor separan
a los pacientes que necesitan cirugía ortognática para corregir su
maloclusión de aquellos que no la necesitan.
En este contexto, la función discriminante se basó
únicamente en hitos cefalométricos laterales. Por lo tanto, la
Fig. 3. Medidas cefalométricas lineales y angulares utilizadas en estudio. A, SN (mm), longitud
anteroposterior de la base del cráneo; PoOr-NBa, deflexión craneal.B, ML-NSL, divergencia del plano
mandibular con respecto a la base craneal anterior; NSAr, ángulo del sillín; ArGoMe, ángulo gonial; Ir
superior, ángulo gonial superior; Irmás bajo, ángulo gonial inferior. C, SNB, posición mandibular

anteroposterior al plano craneal anterior; 1-ML, eje del incisivo mandibular al plano mandibular; 1 ML
Indiana, ángulo individualizado 1-ML según fórmula: 1-MLIndiana: 72,5 0,5 - ML-NL. D, Wits (mm), longitud de

la distancia AO-BO (AO: intersección entre la línea perpendicular bajada desde el punto A y el plano
oclusal; BO: intersección entre la línea perpendicular bajada desde el punto B y el plano oclusal); ANB,
relación anteroposterior del maxilar y la mandíbula; ANBIndiana, ángulo ANB individualizado según fórmula:
ANBIndiana - -35,16 0,4 - SNA 0,2 - ML-NSL; Relación M / M, relación entre la longitud anteroposterior del
maxilar y la longitud anteroposterior de la mandíbula; NAPog, ángulo de convexidad; 1/1, ángulo entre el
eje de los incisivos maxilares y mandibulares.mi, SNA, posición maxilar anteroposterior al plano craneal
anterior; NL-NSL, inclinación del plano palatino en relación con la base craneal anterior; 1-NSL, eje del
incisivo maxilar a la base craneal anterior; 1-NL, eje del incisivo maxilar al plano palatino; 1-NLIndiana,
ángulo 1-NL individualizado según fórmula: 1-NLIndiana: 57,5 0,5 - ML-NL.
32 Stellzig-Eisenhauer, Lux y Schuster Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Julio de 2002

Tabla I. Medias, desviaciones estándar, medianas, mínimos y máximos de los grupos no quirúrgicos y quirúrgicos

Grupo no quirúrgico (n - 87) Grupo de cirugía (n - 88)

Variables cefalométricas Significar SD Mediana Mín. Max Significar SD Mediana Mín. Max

SN (mm) 68,77 4.33 68,77 55.03 78,32 67,41 5.18 66,92 45,85 80,75
PoOr-NBa (°) 29.45 2,97 29,55 21.21 38,60 29.13 3.39 29,61 18.09 37,53
ML-NSL (°) 34,53 6,41 34,40 20.29 49,99 36,20 7.83 35,61 17.59 69.25
NSAr (°) 121,99 4,80 122,27 111,15 134,68 121,86 5,69 122,85 104,71 135,74
ArGoMe (°) 126,94 6.34 126.15 114,99 145,47 132,86 7.70 133,69 116,07 161,65
Irsuperior (°) 51,48 4.24 51,12 41,89 63,93 52,50 3,40 51,93 42,38 64,80
Irmás bajo (°) 75,46 5.14 74,74 64,93 89,36 80,37 6.56 79,48 66,65 110,39
SNB (°) 80.15 3,80 79,89 71,33 91,27 83,37 5,20 83.02 70,35 97,24
1-ML (°) 86.15 6,97 86.08 71,00 100,32 78.02 9.19 77,48 46,83 95,66
(180- (1-ML)) - (1-MLIndiana) (°) 7.72 7.01 7.31 - 4,74 24.01 15.27 8.09 15,63 - 1,25 31,60
Astucia (mm) - 4,61 1,70 - 4,79 - 8,32 - 1,46 - 12.21 4.25 - 12.15 - 24,94 - 4.13
ANB (°) - 0.06 2,09 - 0,35 - 5,25 5.45 - 4.22 3,19 - 4.01 - 13,72 3,15
ANB-ANBIndiana (°) - 3,85 1,55 - 3,76 - 8,75 - 1,43 - 7,47 3,04 - 6,90 - 16,90 - 1,69
Relación M / M (%) 0,92 0,08 0,91 0,76 1.12 0,80 0,07 0,80 0,63 0,97
NAPog (°) - 0,90 2,89 - 1,20 - 7,78 6.29 - 5,23 3,64 - 4,79 - 17.20 2,90
1/1 (°) 133,09 9.36 132,58 110,97 151,83 139,36 10,83 137,58 120,61 164,22
ARS (°) 80,16 4.03 79,76 70,85 90,50 79.15 4,95 79,43 67,90 91,52
NL-NSL (°) 7.27 3,28 7,50 - 2,66 14.03 7.77 4.60 7.08 - 7,81 19,90
1-NSL 106,23 6,09 106,21 93,62 123,04 106,43 8.18 106,88 80,40 123.14
(1-NL) - (1-NLIndiana) (°) - 4,63 5.27 - 3,83 - 17.23 8,32 - 5,90 6,63 - 5,92 - 25,98 12,61

Cuadro II. Diferencias significativas entre los grupos parámetros cefalométricos para evitar la redundancia
quirúrgicos y no quirúrgicos entre las distintas variables. Las variables independientes
se incluyeron en el modelo según el nivel de significancia
Prueba de Mann-Whitney
del 5%. La primera variable que se seleccionó fue aquella
Variables cefalométricas Z PAG con el valor más pequeño de Wilks donde es la razón de la
suma de los cuadrados dentro del grupo dividida por la
SN (mm) - 1.986 *
suma total de los cuadrados. Las variables subsiguientes se
PoOr-NBa (°) - 0,434 NS
ML-NSL (°) - 1.365 NS eligieron recalculando para cada variable, y se seleccionó la
NSAr (°) - 0.062 NS variable con el siguiente valor más bajo. Para cada etapa,
ArGoMe (°) - 5.185 *** se realizó una prueba para determinar si la inclusión de la
Irsuperior (°) - 1.597 NS variable respectiva en el modelo había mejorado la
Irmás bajo (°) - 5.157 ***
separación.
SNB (°) - 4.278 ***

1-ML (°) - 5.840 *** Se calcularon los coeficientes de la función discriminante no

(180- (1-ML)) - (1-MLIndiana) (°) - 5.698 *** estandarizada para cada variable seleccionada, con una constante
Astucia (mm) - 10.649 *** (Cuadro III). Esto llevó a una ecuación que asigna una puntuación a
ANB (°) - 8.647 ***
cada paciente. Para cada grupo, el análisis discriminante da como
ANB-ANBIndiana (°) - 8.550 ***
resultado una puntuación media sobre todos los sujetos del grupo
Relación M / M (%) - 8.668 ***

NAPog (°) - 7.470 *** relevante. La línea divisoria a medio camino entre estas
1/1 (°) - 3.620 *** puntuaciones muestra a cuál de los 2 grupos pertenece un sujeto
ARS (°) - 1,158 NS (puntuación crítica: valor medio de los centroides de grupo de los 2
NL-NSL (°) - 0.580 NS grupos).
1-NSL - 0,545 NS
Finalmente, se probó el poder de clasificación de las
(1-NL) - (1-NLIndiana) (°) - 1.531 NS
variables cefalométricas seleccionadas.
Niveles de significación: *, PAG -.05; **,PAG -.01; ***,PAG -.001; NS,
insignificante.
RESULTADOS

No se consideró el componente transversal esquelético de la Las estadísticas descriptivas para todas las variables cefalométricas
maloclusión de Clase III. para ambos grupos de pacientes se enumeran en la Tabla II. Se
Se realizó una selección de variables paso a paso para obtener un encontraron diferencias significativas entre los grupos para los
modelo con el conjunto más pequeño de valores significativos. parámetros que representan la relación sagital maxilomandibular.
Volumen del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Stellzig-Eisenhauer, Lux y Schuster 33
Orthopaedics 122, Número 1

Cuadro III. Análisis discriminante por pasos Cuadro IV. Resultados de clasificación

Profético Coeficientes de funciones discriminantes Membresía de grupo prevista

variables canónicas no estandarizadas
Membresía de grupo original Grupo no quirúrgico Grupo de cirugía
Ingenio 0,209
SN 0.044 Grupo no quirúrgico 97,7% (n - 85) 2,3% (n - 2)
Relación M / M 5.689 Grupo de cirugía 13,6% (n - 12) 86,4% (n - 76)
Irmás bajo - 0.056
Porcentaje de casos correctamente clasificados: 92,0%.
(Constante) - 1,805

Puntaje individual - -1.805 0.209 - Ingenio 0.044 - SN 5.689 -

Relación M / M - 0.056 - Irmás bajo. Puntuaciones discriminantes para las medias del Cuadro V. Evaluación del ingenio (medias, desviaciones
grupo (centroides del grupo): grupo no quirúrgico, 1,281; grupo de cirugía, -1,327;
estándar, medianas, mínimos y máximos) de los pacientes
puntuación crítica, -0,023.
según la clasificación.

Evaluación de ingenio

relación según lo indicado por la tasación de Wits, ANB y Media DE Mediana Min Max
ANB-ANBIndiana. Además, las variables que describen la Pacientes correctamente clasificados -4,54 0,18 - 4,76 - 8,32 -1,46
posición anteroposterior de la mandíbula, el eje de los del grupo no quirúrgico

incisivos centrales mandibulares, el ángulo gonial, el (n - 85)

Pacientes correctamente clasificados -13,02 0,45 -12,97 -24,94 -5,35
ángulo gonial inferior, el ángulo interincisal, la relación M /
del grupo de cirugía
M, el ángulo de convexidad y la longitud de la anterior. la
(n - 76)
base del cráneo difería significativamente. Clasificado incorrectamente - 7.03 0.52 -7.21 -9.24 -4.13
Por el contrario, no hubo diferencias significativas en la pacientes del grupo de
posición e inclinación del maxilar, el eje de los incisivos cirugía (n - 12)

centrales superiores, la deflexión craneal y los parámetros

que describen la dirección del crecimiento craneofacial
(ML-NSL, NSAr, Gosuperior).
La selección de variables paso a paso dio como resultado
un modelo significativo de 4 variables que representaron la
mejor función discriminante para distinguir entre pacientes
con y sin indicación de corrección quirúrgica.
Las variables seleccionadas fueron la evaluación de
Wits (F probabilidad de eliminar - .000), SN (F probabilidad
de eliminar - .034), relación M / M (F probabilidad de
eliminar -. 000) y Gomás bajo (F probabilidad de eliminar -
0,002) (Tabla III).
Los coeficientes de la función discriminante no
estandarizada de las variables seleccionadas, junto con una
constante calculada (Tabla III), llevaron a la siguiente ecuación
que da puntajes individuales para asignar un nuevo paciente a
1 de los grupos:
Puntaje individual - -1.805 0.209 - Ingenio
0.044 - SN 5.689 - Relación M / M - 0.056 - Irmás bajo
La puntuación crítica fue -0,023, que es el valor medio
de los centroides de grupo de los 2 grupos (Tabla IV). Cada
nuevo paciente con maloclusión de Clase III con un puntaje
individual superior al puntaje crítico será tratado con éxito
solo con terapia de ortodoncia. Por otro lado, cada nuevo
paciente de Clase III con una puntuación individual más
negativa que la puntuación crítica debe tratarse con una
terapia combinada de ortodoncia-ortognática.
El porcentaje de casos correctamente clasificados fue
92% (Cuadro IV). Dos pacientes del grupo no quirúrgico (n - 87)
y 12 del grupo quirúrgico (n - 88) habían sido clasificados
erróneamente.
La mediana de la valoración de Wits en el grupo no
quirúrgico correctamente clasificado (n - 85) fue de -4,76 mm, y
la mediana en el grupo quirúrgico (n - 76) fue de -12,97 mm.
Para los pacientes de cirugía clasificados incorrectamente (n -
12), la mediana de la valoración de Wits fue -7,21 mm (Tabla V,
Fig 4).
DISCUSIÓN
El presente estudio trata de una separación previa al
tratamiento de pacientes adultos con maloclusión de Clase
III en casos quirúrgicos y no quirúrgicos. Hasta ahora, la
decisión sobre qué forma de tratamiento estaba indicada
para esos pacientes se basaba generalmente en el grado
de discrepancia esquelética anteroposterior y vertical, la
inclinación y posición de los incisivos y el aspecto
dentofacial.
Se han realizado muchos estudios cefalométricos laterales para
dilucidar el patrón de crecimiento en sujetos de Clase III en
comparación con sujetos eugnáticos, los efectos de la terapia
ortopédica o la estabilidad del resultado del tratamiento.1,6-10,29,37,38
Sin embargo, solo se han realizado unos pocos estudios para
establecer algunos valores umbral para la identificación previa al
tratamiento de los pacientes para quienes se or-
34 Stellzig-Eisenhauer, Lux y Schuster
Figura 4. Diagramas de caja de la evaluación de Wits de pacientes no quirúrgicos (n - 85) y quirúrgicos (n - 76) clasificados
correctamente y pacientes sometidos a cirugía mal clasificados (n - 12).
sería necesaria una corrección thognática.11,12 Proffit y
Ackermann11 presentó el concepto de 3 sobres de
discrepancias de lo que se puede corregir con tratamiento de
ortodoncia solo, tratamiento de ortodoncia con crecimiento y
tratamiento quirúrgico. La limitación crítica para el tratamiento
de ortodoncia solo se observó en una protuberancia del
incisivo superior de 2 mm combinada con una retrusión
mandibular de 3 mm. Sin embargo, Kerr et al12 consideró que
estos criterios por sí solos eran insuficientes para determinar
qué opción de tratamiento prescribir. Por lo tanto, los autores
intentaron establecer criterios cefalométricos que hicieran más
objetiva la decisión de tratamiento. Los resultados de su
estudio indicaron que los factores más importantes que
diferencian a los pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos son el
tamaño de la discrepancia anteroposterior, la inclinación de los
incisivos mandibulares y la apariencia del perfil de tejido
blando. Por el contrario, las dimensiones verticales (p. Ej.,
Ángulo gonial o eje Y) mostraron poca influencia en la decisión
del tratamiento. Debido a que una sobremordida reducida en
pacientes adultos de Clase III apunta a un mal pronóstico
ortodóncico, se llegó a la conclusión de que la tendencia a la
mordida abierta es una condición poco común en este grupo
de maloclusión. Sobre la base de las superposiciones de los
diagramas de caja y bigotes, se establecieron los siguientes
valores críticos: ANB, -4 °; Relación M / M, 0,84; inclinación del
incisivo mandibular, 83 °; y ángulo de Holdaway, 3,5 °.
Sin embargo, tomar las superposiciones de los diagramas de caja y
bigotes como valores críticos para la decisión de tratamiento no es
Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Julio de 2002
un método científico estadístico aceptado. Además, las
estadísticas univariadas se consideran insuficientes para
reflejar las complejas relaciones craneofaciales.13,23,39
Por estas razones, en este estudio, se utilizó un análisis
discriminante para categorizar a los pacientes en los
grupos no quirúrgicos y quirúrgicos.
El requisito previo para un modelo discriminante potente es
una muestra relativamente grande, de modo que cuando se
clasifique un nuevo paciente, sus mediciones no queden fuera de
las utilizadas para generar el modelo.15 Por lo tanto, en este estudio
se eligió un diseño de estudio multicéntrico.
La selección de variables escalonadas del análisis
discriminante generó un modelo de 4 variables que
produjo la distinción más eficiente entre los grupos no
quirúrgicos y quirúrgicos. Las variables elegidas incluyeron
valoración de Wits, SN, relación M / M y ángulo gonial
inferior. El poder de clasificación del modelo fue del 92%
para cada nueva asignatura.
Desde su introducción por Riedel,40 el ángulo ANB ha sido
la medida cefalométrica más utilizada para describir las
discrepancias esqueléticas entre el maxilar y la mandíbula. Sin
embargo, su validez como un verdadero indicador de las
relaciones anteroposteriores de la mandíbula ha sido criticada
porque el nasion no es un punto fijo y cualquier cambio en su
posición anteroposterior afecta a la ANB.41-44 Además, la
magnitud del ángulo ANB se ve afectada por la rotación de las
mandíbulas con respecto a la base del cráneo.43,45,46 Como una
forma alternativa de evaluar el antero-
Volumen del American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopaedics 122, Número 1
relaciones de la mandíbula posterior, la evaluación de Wits
fue introducida por Jacobson.44 Consideró el plano oclusal
funcional como la referencia más adecuada para definir la
relación de los maxilares. Por tanto, la rotación de las
mandíbulas con respecto al plano de referencia craneal no
afecta la gravedad de la desarmonía mandibular. Varios
autores han investigado el grado de correlación entre la
evaluación de Wits y el ángulo ANB, mostrando solo una
baja correlación entre esas variables.47-49 Jarvinen50 analizó
la relación geométrica entre el ángulo ANB y Wits y
concluyó que es difícil comparar medidas basadas en
diferentes sistemas de referencia.
En este estudio, ANB ángulo, ANB-ANBIndiana ángulo, y la
evaluación de Wits mostró diferencias muy significativas
entre los grupos de cirugía y no quirúrgicos. Sin embargo,
de estas variables, solo la evaluación de Wits se incluyó en
el modelo discriminante. Esto y el hecho de que la
evaluación de Wits fue la primera variable que entró en el
modelo discriminante, señalan su importancia sobre las
otras variables en la separación de los grupos de pacientes.
La segunda variable que se extrajo del análisis
discriminante fue la longitud de la base craneal anterior.
Según Battagel,4 una base craneal reducida se asocia con
frecuencia, pero no de manera universal, con una
maloclusión de Clase III. Sin embargo, no se pudo
encontrar una diferencia significativa en la longitud de la
base craneal anterior entre los niños con maloclusiones de
Clase III y aquellos con oclusiones normales.2,38 De manera
muy diferente, en este estudio, se encontró una diferencia
significativa entre los pacientes adultos que necesitan
corrección quirúrgica y los que no. Los pacientes del grupo
de cirugía exhibieron una base craneal más corta.
Como tercera variable, la razón M / M ingresó al
modelo multivariado. Similar a la evaluación de Wits, la
relación M / M es una medida que analiza la discrepancia
anteroposterior entre la mandíbula y el maxilar. Por tanto,
en el modelo discriminante no se incluyó ningún
parámetro sagital restringido a la mandíbula. Este hallazgo
sugiere que la maloclusión de Clase III es una anomalía
heterogénea y compleja. La relación entre el maxilar y la
mandíbula parece ser un factor más decisivo para las
decisiones de tratamiento que los parámetros
morfométricos de la mandíbula por sí solos.
La cuarta variable que entró en el modelo
discriminante fue el ángulo gonial inferior. En la literatura,
varios estudios han investigado las dimensiones verticales
de la maloclusión Clase III.1,2,4,6,7,51-53 En comparación con
los bebés con oclusión normal, se encontró un mayor
ángulo gonial en los niños con maloclusión Clase III. A
partir de estos resultados, se llegó a la conclusión de que
un patrón de crecimiento craneofacial vertical aumentado
debe considerarse un signo desfavorable en el pronóstico
de la maloclusión de clase III en la dentición decidua.17
Stellzig-Eisenhauer, Lux y Schuster 35
Además, el ángulo gonial jugó un papel decisivo para los
resultados estables del tratamiento de pacientes adolescentes
con maloclusión de Clase III.22,39,54
La importancia de la dimensión vertical en las decisiones
de tratamiento de los pacientes de clase III fue apoyada por los
hallazgos de este estudio. El ángulo gonial inferior se
seleccionó mediante análisis discriminante como determinante
clave. Los pacientes del grupo de cirugía mostraron valores
significativamente mayores (media: 80,37 °) que los del grupo
no quirúrgico (media: 75,46 °).
Debido a su poder predictivo, el análisis discriminante parece
ser una herramienta particularmente valiosa para identificar
pacientes de Clase III en quienes el tratamiento de ortodoncia es
suficiente para la terapia. Solo el 2,3% de los pacientes no
quirúrgicos se clasificaron erróneamente, pero el 13,6% de los que
necesitaron cirugía ortognática se juzgaron erróneamente. En estos
pacientes, la valoración de Wits fue de -7,21 mm en comparación
con -4,76 mm en los pacientes no quirúrgicos correctamente
clasificados y -12,97 mm en los pacientes quirúrgicos
correctamente clasificados. En consecuencia, la mediana de los
pacientes mal clasificados estuvo más cerca de la mediana de los
pacientes no quirúrgicos correctamente clasificados que de la
mediana de los pacientes quirúrgicos. Lo mismo fue evidente con
respecto a las variables extraídas posteriormente. Por lo tanto, las
mediciones cefalométricas utilizadas aquí no abarcan todos los
factores que contribuyen clínicamente a las decisiones de
tratamiento. Especialmente en pacientes quirúrgicos dudosos, se
deben considerar factores adicionales, como la guía incisal, las
características de los tejidos blandos, la estética dentofacial y la
estabilidad a largo plazo.13,17,19,20,25,55 Dado que los pacientes de
clase III también muestran con frecuencia deficiencias esqueléticas
en la dimensión transversal, deben realizarse y analizarse de forma
rutinaria cefalogramas anteroposteriores. Si se incluyen en el
análisis los componentes transversales y los factores antes
mencionados, el poder predictivo del modelo multivariado debería
mejorar.
CONCLUSIONES
Mediante un análisis discriminante escalonado, la separación
de los pacientes adultos con maloclusión de Clase III que pueden
ser tratados solo con terapia de ortodoncia de aquellos que
necesitan cirugía ortognática tuvo éxito en el 92% de los casos. De
20 diferentes medidas lineales, angulares y proporcionales, se
seleccionaron las siguientes 4 variables: evaluación del ingenio, SN,
relación M / M y ángulo gonial inferior. El hecho de que los
parámetros, además de los que representan la relación
anteroposterior de la mandíbula, ingresaron en el modelo, sugiere
que la deformidad no se limita a las mandíbulas, sino que involucra
el complejo craneofacial total.
Sin embargo, se deben considerar las limitaciones de
este modelo multivariado: los juicios que clasifican a los
pacientes se basaron únicamente en las historias clínicas,
36 Stellzig-Eisenhauer, Lux y Schuster
y el análisis cefalométrico descartó los
componentes transversales y la estética facial.
Este estudio requirió una gran cantidad de pacientes.
Expresamos nuestro agradecimiento al profesor Dr. Emil Witt
por el acceso a los registros del Departamento de Ortodoncia
de la Universidad de Würzburg y su amable apoyo.
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COMENTARIO
Los autores de este estudio buscaron determinar qué
variables en la base de datos cefalométrica lateral de los
pacientes (se discutió brevemente una evaluación esquelética
transversal pero no fue parte de este estudio) indicarían un
plan de tratamiento quirúrgico o no quirúrgico para un grupo
grande (175) de Clase III pacientes. Los autores optaron por
utilizar el enfoque estadístico del análisis discriminante para
desarrollar una comprensión más precisa de qué medidas
cefalométricas indicarían mejor un plan de tratamiento no
quirúrgico para lograr los siguientes objetivos: (1) oclusión
estable en las dimensiones sagital, transversal y vertical; (2)
corregir sobremordida y sobremordida; (3) inclinación incisal
adecuada; (4) estética facial satisfactoria; y (5) estabilidad a
largo plazo.
Tres ortodoncistas experimentados analizaron los
registros de los sujetos y asignaron a cada uno en el grupo
quirúrgico o no quirúrgico. Mediante el método combinado
de la "agrupación de jueces experimentados" y el análisis
discriminante de medidas cefalométricas específicas, los
autores encontraron que la medida de Wits era el factor
más indicativo de si un paciente requeriría cirugía. Esta
información es muy importante y le dará al médico otra
herramienta objetiva para usar como parte del proceso de
toma de decisiones al planificar el tratamiento para
pacientes adultos de Clase III.
Stellzig-Eisenhauer, Lux y Schuster 37
Sin embargo, con la proliferación de datos científicos,
existe una necesidad crítica de que todos los que utilizan esta
información sean conscientes de que todos los datos tienen
debilidades. Los autores reconocieron este hecho y discutieron
las debilidades de sus hallazgos. Con base en los datos de la
Tabla I, el grupo sin cirugía tuvo una evaluación de Wits de
- 4,61 1,70 mm con un rango de -1,46 a -8,32 mm, y
el grupo de cirugía tuvo una evaluación de Wits de
- 12,21 4,25 mm con un rango de -4,13 a -24,94 mm.
Armado con esta información, ¿puede un médico analizar
un cefalograma y determinar que un paciente con una
valoración de Wits de -8.0 mm automáticamente requiere
cirugía? ¿Puede un revisor de reclamaciones de la
compañía de seguros ABC evaluar las medidas
cefalométricas y determinar que todos los pacientes con
una medida de Wits inferior a -4,6 mm no deberían estar
cubiertos por un seguro de intervención quirúrgica? La
respuesta a ambas preguntas es no.
Los autores, muy apropiadamente, señalan que los
ortodoncistas no pudieron examinar a los pacientes en este
estudio. Como muchos médicos han experimentado, algunos
pacientes adultos de Clase III presentan mordidas dobles y,
debido a interferencias oclusales, demuestran maloclusiones
de Clase III que posiblemente se documentarían en sus
cefalogramas de diagnóstico con la mandíbula colocada
incorrectamente (es decir, en oclusión céntrica en lugar de
relación céntrica ). Además, los autores tuvieron el cuidado de
mencionar que, en algunos casos quirúrgicos limítrofes de
Clase III, la decisión de tratar quirúrgicamente o no
quirúrgicamente podría depender de variables que no se
pueden medir en un cefalograma.
Los autores comienzan afirmando que la "maloclusión
de clase III es una de las anomalías más difíciles de
comprender". También es una de las maloclusiones más
difíciles para la que desarrollar un plan de tratamiento
óptimo y evitar sobretratamiento o subtratamiento. Los
datos de este documento brindan al médico más
orientación en el uso de medidas cefalométricas
específicas para ayudar en la toma de decisiones. Sin
embargo, ninguna información en este artículo excusa al
ortodoncista del protocolo estándar de (1) examinar
cuidadosamente al paciente para detectar un cambio
funcional mandibular (podría ser necesario desprogramar
la terapia con férula antes de un diagnóstico final para
registrar la posición de relación céntrica precisa de la
mandíbula); (2) decidir si el paciente tiene las características
de un caso quirúrgico dudoso en el que se podría lograr
una estética facial satisfactoria, pero habría algunos
compromisos oclusales por la necesidad de camuflar el
desequilibrio esquelético leve o moderado; y (3)
comunicarse con el paciente con respecto a los objetivos
del tratamiento y, si se priorizan ciertos objetivos