LESIONES POR FRÍO:

CONGELAMIENTOS

Bernabé Abramor

Médico especialista en medicina de montaña

Médico especialista en terapia intensiva

Coordinador médico del “Servicio médico Aconcagua”

Curso Medicina de Montaña
Nivel 1
Año 2022

Introducción a las lesiones por congelamientos.

El congelamiento es una lesión térmica, que ocurre cuando los tejidos están expuestos a
temperaturas por debajo de su punto de congelación, normalmente es de -0.55 ° C, pero
puede ocurrir a temperaturas de hasta 2 grados si el tiempo de exposición es prolongado con
condiciones medioambientales específicas. Es una patología en ascenso debido a la
popularidad que han ganado los deportes invernales y de montaña en los últimos años.

Entonces tenemos factores muy importantes a tener en cuenta si vamos a empezar a hablar de
congelamientos. Estos son la TEMPERATURA y TIEMPO DE EXPOSICION y un tercer factor muy
importante que puede alterar los tiempos y la temperatura que es el VIENTO con el que nos
encontremos expuestos en ese momento.

Hablaremos del WIND CHILL, que no es más que el enfriamiento a causa del viento. Entonces,
es el índice meteorológico que combina la temperatura y la velocidad del viento para calcular
la pérdida de calor que produce en el cuerpo una masa de aire frío en movimiento.

En esta tabla podemos observar un aproximado de riesgo de congelamiento según

temperatura, tiempo de exposición y velocidad del viento.

En la clase sincrónica sacaremos algunas conclusiones y relacionaremos esta tabla con la

posibilidad de sufrir hipotermia.

Epidemiologia.

Según sexo y edad:

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 Varones: 75-80% / 87%/92%.

 Edad: 40 años/ 27 años/ 45 años.

Según actividad:

 Alpinismo: 52%

 Sky: 44%

 Deportes aéreos: 4%

Según localización anatómica:

 Extremidades inf: 60%

 Extremidades sup: 37%

 Forma bilateral: 70%

 Resto de localizaciones. 3% (ej. Facial).

«Las áreas más susceptibles son aquellas que poseen circulación terminal»

• Dedos

• Orejas

• Nariz

• Labios

• Mejillas

• Pene

Factores predisponentes.

AMBIENTALES.

 TEMPERATURA
 TIEMPO DE EXPOSICION
 VIENTO
 ALTITUD
 HUMEDAD

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PERSONALES.

 RAZA/ORIGEN
 ALTERACIONES VASCULARES PREVIAS
 CONGELAMIENTOS PREVIOS (Con congelaciones previas, se supone un riesgo 2 a 4
veces mayor de padecer nuevos congelamientos.)
 MOVILIDAD
 ESTADO NUTRICIONAL/HIDRATACION
 VESTIMENTA/USO ANILLOS

“En un 10% de los casos, se suele asociar a un cuadro general de hipotermia severa.”

Introducción a la fisiopatología del congelamiento.

El proceso comienza con una pérdida de calor local, debido a un gradiente de temperatura con
el exterior.

La circulación cutánea juega un papel importante en la termorregulación por variar el flujo de

sangre a través de las estructuras periféricas para mantener la temperatura corporal central,
que es esencial para la supervivencia. En un ambiente frío, se alcanza la máxima
vasoconstricción en manos y pies. Esto es seguido por ciclos protectores locales de
vasodilatación si el enfriamiento persiste, pero conduce a una isquemia local progresiva si
continúa la exposición. Mientras tanto la lesión directa celular causada por el frío incluye la
formación de hielo intracelular y extracelular, alteraciones estructurales de células y sus
componentes, y cambios osmóticos. La duración de la exposición al frío y la rapidez de
congelación determinar la magnitud e importancia de estos diferentes procesos patológicos.
La congelación es una lesión que involucra isquemia local, lesión celular y edema local y
eventos trombóticos relacionados a la reperfusión del tejido dañado por el frío. El deterioro
microvascular determinatejidos potencialmente hipóxicos que pueden conducir a futuras
áreas necróticas.

Podemos encontrar una lesión celular directa provocada por el frio y una lesión indirecta
producida por la alteración vasculopatíca consecuente.

En la lesión directa por el frio la celular comienza a “congelarse” y a perder todas sus
capacidades y cualidades. Se comienzan a formar cristales de hielo celulares conllevando a una
deshidratación de la misma, alterando sus componentes hidroelectrolíticos y desnaturalizando
o rompiendo su membrana celular y así perdiendo su función. También se puede llamar este
momento de la lesión como “momento criogénico”.

Cuando hablamos de la lesión indirecta, nos referimos a las modificaciones y lesión que se
producen los vasos locales afectados por el frio. Puntualmente en la microvascularización.
Estas modificaciones indirectamente lesionan también a la célula.

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Es una lesión progresiva y más grave que la lesión celulardirecta por el frio. Se forman trombos
que producen isquemia y muerte celular. Paralelamente en el momento de descongelamiento
y reperfusión se liberan radicales que también conllevan a la muerte celular.

A modo de resumen podemos definir estos fenómenos en 4 fases, como define EnricSubirats
en su libro “Manual de medicina de montaña y del medio natural. Basado en evidencias”:

4 fases:

• Pre congelación. (Vasoconstricción e isquemia pero sin formación de cristales de hielo)

• Congelación y deshielo. (Formación de cristales de hielo intra y extracelular que

producen muerte de la membrana celular y consecuente muerte de la célula)

• Estasis vascular. (Vasoconstricción intermitente y formación de trombos en la

microcirculación)

• Isquemia tardía. (Lesión por reperfusión, cascada inflamatoria con liberación de

tromboxanos y prostaglandinas, formación de nuevos trombos).

La destrucción de la microcirculación es el principal responsable de la muerte celular.

La congelación tisular se agrava con peor pronóstico, si luego del descongelamiento, hay una
re exposición, con un nuevo evento de congelamiento.

Poco se sabe de la posibilidad de reducir las tasas de amputación y mejorar la calidad del
manejo de lesiones en el campo una vez que ya se ha producido la congelación. Pero los datos
obtenidos en el trabajo realizado en el año 2019 (AmputationRiskFactors in
SeverelyFrostbittenPatients Anna Carceller 1,2,* , Casimiro Javierre 3, Martín Ríos 4 and Ginés

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Viscor 1) Muestran como factores predisponentes a amputación post congelamiento, a la

altitud alcanzada como el mayor factor predictivo, cordillera donde se produjo (Himalaya,
Karakorun), tiempo de primera atención luego del congelamiento, montañismo invernal.

La experiencia del Institut de Formation et de Recherche en Médecine de Montagne ha

permitido elaborar una nueva estadificación de las lesiones por congelación de laque deriva la
actitud terapéutica. La valoracióndel grado de gravedad depende del nivel de extensión de
las lesiones iniciales tras recalentamiento: la limitación alas falanges distales descarta el riesgo
de amputación, laafectación de las falanges intermedias y proximales presenta un riesgo de
necrosis del 31-67%, y la afectaciónmás allá de las articulaciones metacarpo o tarsofalángicas
presenta un importante riesgo de necrosis, superior al98%.

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Clasificación.

• Enfriamiento:

Piel blanca.

Perdida de la sensibilidad.

Recalentamiento: parestesia e eritema. Recuperación completa en semanas.

Superficiales:

• 1er grado: Afecta la epidermis.

Eritema, edema.

Sin ampollas ni necrosis.

Descamación en 5 a 10 días.

• 2do grado: Afecta la dermis.

Eritema, edema.

Ampollas claras.

Descamación y escara negra (normal que aparezca durante la etapa de curación).

Profundas:

• 3er grado:Afecta la hipodermis.

Ampollas hemorrágicas violáceas. (pueden aparecer en las primeras 24hs o

durante este periodo pasar de serosas a hemorrágicas)

Necrosis cutánea.

Decoloración azul grisácea.

• 4to grado:Afecta músculos, tendones, huesos.

Inicialmente moteado, luego rojo o cianótico.

No hay ampollas.

Seco, negro, momificado.

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Auto amputación.

CLINICA.

• Se pueden identificar 2 periodos, el primero o inicial, que se produce durante el

congelamiento y el segundo o de reperfusión, que se produce sobre el
descongelamiento, sea con recalentamiento activo o pasivo.

• Inicial: Entumecimiento. Disconfort.

Pérdida de sensibilidad. (Falsa sensación de mejoría)

Sensación de «bloque de madera» (piel blanca y dura).

• Reperfusión: Dolor Intenso. Vasodilatación y enrojecimiento de la zona. Comienzan a

formarse las ampollas según profundidad de la lesión.

• Isquemia: Parestesia. Durante años.

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Factores de riego.

Tratamiento en terreno.

• Retirarse del lugar frio/ evitar traumatismos en la zona.

• Descenso urgente.

• Tratar hipotermia leve conjuntamente. Prioridad de tratamiento a la hipotermia en el

caso de ser moderada/severa.

• Hidratación con líquidos calientes.

• Retirar calzados y guantes, dependiendo del lugar donde nos encontremos, posibilidad
de recalentamiento, posibilidad de evacuación.

• Recalentamiento activo rápido.

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• Recalentamiento pasivo.

• Analgésicos. (AINES/OPIACEOS). Vasodilatadores.

• Evaluar desbridamiento de ampollas. Solo si el contenido es claro y genera demasiado

dolor.

• ALOE VERA TOPICO.

• Elevación de la extremidad.

• Oxigenoterapia: Solo si a 4000mts satura menos de 88%. Porque genera

vasoconstricción periférica.

• Vendaje no compresivo.

• La cámara hiperbárica puede ser una opción para mejorar la vasoconstricción y

oxigenación periférica.

Diagnóstico definitivo.

Sera hospitalario utilizando estudios de imágenes para lograr delimitar las zonas de
amputación. La Angiografía por resonancia magnética es el método gold estándar ya que es de
fácil acceso y logra estimar el nivel de tejido a perder ya que se visualizan directamente los
vasos ocluidos y tejido afectado demarcando los tejidos sin irrigación profunda o sea nivel de
amputación.

Escaneo óseo de 3 fases (99tc) ofrece información pronostica a las 48hs de la lesión. En un 84%
predice el nivel de amputación pero carece especificad anatómica a diferencia de la
angiografía por resonancia magnética.

Complicaciones.

• Perdida funcional.

• Sensibilidad al frio.

• Dolor crónico.

• Ulceración.

• Artritis, osteoporosis.

Un reporte de caso publicado en el año 2017(A new treatmentforfrostbitesequelae;

Botulinumtoxin, Arne Johan Norheima,b, James Mercerc,d,e, FraukeMusiala and Louis de
Weerde,f), comenta los resultados sobre la utilización de toxina botulínica en las secuelas de
congelamientos.

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“Las secuelas de congelación son un resultado relevante de lesiones ocupacionales para los
soldados en ambientes árticos.
Un soldado caucásico sufrió congelación en ambas manos durante un ejercicio militar de
invierno.
Desarrolló alteraciones sensoriomotoras e hipersensibilidad al frío. La angiografía y la
termografía revelaron un flujo sanguíneo alterado, mientras que las pruebas sensoriales
cuantitativas indicaron una función nerviosa somatosensorial alterada. Dos años después del
evento inicial, recibió un tratamiento extraoficial con toxina botulínica que se distribuyó
alrededor de los haces neurovasculares de cada dedo. Después del tratamiento,la sensibilidad
al frío se redujo mientras que el flujo sanguíneo y la función nerviosa somatosensorial
mejoraron. El tratamiento exitoso permitió al soldado seguir con éxito su carrera en el
ejército”.

Bibliografía

 Manual de medicina de montaña y del medio natural, basado en evidencias. E.

SubiratsBayego. Año 2017.
 Atención sanitaria en rescate. Roberto Suay. Año 2019.
 Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines forthe Prevention and
Treatment of Frostbite: 2019 UpdateScott E. McIntosh, MD, MPH 1; Luanne Freer. Año
2019.
 Síndromes acrales vasculares. A. Dadban, F. Truchetet, A. Lamarre. Año 2017.
 Amputation Risk Factors in Severely Frostbitten Patients. Anna Carceller 1,2,* ,
Casimiro Javierre 3, Martín Ríos 4 and Ginés Viscor 1. Año 2019.

Actualización Año 2022

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