QUEMADURAS.

MATERIA: BIOQUIMICA .

DOCENTE: IBARRA ESTELA MARÍA ANGELICA

ALUMNAS: NATANIA, MACARIA, KARLA, JADE, ARALY

BLOQUE I

FECHA DE ENTREGA: 14/11/22

 QUEMADURAS

Definición:

Definimos las quemaduras como las lesiones que se producen en la piel como consecuencia
de la acción de agentes físicos, térmicos o químicos que ocasionan la destrucción celular de
la piel, de sus anexos e incluso de los tendones y músculos. Además, las quemaduras
ocasionan edema y pérdida de líquidos debido a la destrucción de los vasos sanguíneos que
quedan afectados.

Dependiendo del tipo de quemadura, los órganos afectados son: Cualquier parte del
cuerpo tiene posibilidad de sufrir quemadura

• Piel ( Dermis, epidermis o hipodermis)

• Huesos
• Nervios
• Tendones
• Vasos sanguíneos
• Músculos
• Tejido adiposo

ETIOLOGIA

• Quemaduras solares

De la radiación electromagnética que procede del sol, únicamente una parte alcanza la
superficie de la Tierra. De todas ellas la radiación UVB, de longitud de onda comprendida
entre 280 y 320 nm, constituye aproximadamente el 0,1% de las radiaciones que nos llegan
del sol y causa de las quemaduras solares, a pesar de que la luz del sol de mediodía contiene
cien veces más UVA que UVB. Esta luz posee la capacidad de formar el pigmento del
bronceado, o melanina, a partir del aminoácido tirosina. La melanina llega a la superficie de
la piel y presenta una oxidación que origina su oscurecimiento, lo que se conoce como
pigmentación indirecta, que es más tardía pero más duradera que la producida por la radiación
UVA (320-400 nm).

Además del bronceado y del eritema solar, la radiación UVB también es la responsable de la
disminución del sistema inmunitario de la piel, que se vuelve más susceptible a presentar el
ataque de agentes patógenos como el virus del herpes. Esta acción reductora del sistema
defensivo del organismo también está relacionada con las reacciones de fototoxicidad al
interaccionar la luz del sol con ciertas sustancias químicas como algunos medicamentos.

• Quemaduras por contacto accidental con líquidos a temperaturas elevadas

Esta es una de las causas más frecuentes de quemaduras graves, especialmente en los niños
pequeños. Los líquidos calientes se extienden con rapidez por la superficie cutánea
penetrando con facilidad hasta capas más profundas. Los líquidos de naturaleza grasa
(aceites) son todavía más dañinos, puesto que poseen una mayor adherencia a la piel.

• Quemaduras por vapores y gases

La exposición intensa a los vapores y gases producidos por la combustión o ebullición de

diversas sustancias puede producir quemaduras en la superficie de la piel y las zonas
expuestas, como nariz, garganta o zonas aéreas.

• Quemaduras por sustancias químicas

Las sustancias cáusticas, ácidas o alcalinas producen quemaduras al contactar con la piel. En
el caso de entrar en contacto con un álcali, no debe ponerse la piel en contacto con el agua,
ya que puede producir quemaduras. Hay que tener especial precaución con los productos de
limpieza de uso habitual, en particular los que contienen amoníaco o decolorantes, puesto
que pueden ocasionar lesiones graves en los ojos y en la piel.
 • Quemaduras por electricidad

Las quemaduras por electricidad pueden ser de dos tipos: por contacto y por fogonazo. En el
primer caso, se ve afectada una pequeña pero profunda zona, con cierta destrucción de los
tejidos, que acaban separándose y desprendiéndose. Por el contrario, las quemaduras por
fogonazo son más superficiales y afectan a una zona más extensa de la piel, por lo que su
tratamiento es similar al de las quemaduras superficiales.

Las lesiones producidas por una descarga eléctrica deben ser tratadas por un especialista, ya
que, a pesar de que en ocasiones parecen de carácter leve, pueden originar lesiones internas
graves. Si el choque eléctrico ha sido intenso, pueden producirse alteraciones del ritmo
cardíaco, puesto que el corazón funciona con pequeños impulsos eléctricos, por lo que podría
modificarse el ritmo del latido del corazón e incluso ocasionar un paro cardíaco y respiratorio.

• Quemaduras por fuego directo

Junto a las quemaduras producidas por contacto con líquidos calientes, el fuego directo es el
agente más frecuente de quemaduras graves.

Las lesiones producidas por una descarga eléctrica deben ser tratadas por un especialista, ya
que, a pesar de que en ocasiones parecen de carácter leve

Clasificación por grado de gravedad

La piel es uno de los mayores órganos del organismo y cumple una importante función
protectora frente a los agentes externos, así como de termorregulación y sensibilidad. Por
ello, la pérdida o destrucción de una parte importante de la piel es incompatible con la vida.
El organismo precisa cierta cantidad de calor para sobrevivir, pero un exceso o un defecto de
calor ocasionan lesiones cuando se traspasa algunos límites. Así, a partir de los 40 ºC la piel
empieza a presentar alteraciones y a los 70 ºC una pequeña exposición ya origina destrucción
de la epidermis. Cuando la piel se encuentra expuesta a un calor intenso se produce una
dermatitis de intensidad variable, que puede clasificarse en tres grados distintos.

• Quemadura de tercer grado

Se trata de una quemadura de pronóstico grave, ya que en este caso se produce una pérdida
de tejidos en todo el espesor de la piel (así como todos sus anexos cutáneos), comprometiendo
su sensibilidad. También afecta al tejido adiposo, nervios, músculos e incluso huesos, por lo
que no se dispone de tejido epitelial para la regeneración de la piel. Por ello, cuando se
produce esta quemadura se origina una ulceración, una escara seca, blanquecina o negruzca
(es frecuente observar áreas carbonizadas, de color negro o deshidratadas, de aspecto
blanquecino). Puede acompañarse de un dolor intenso alrededor de la quemadura o su
ausencia si se ha producido un gran daño en el tejido nervioso de la zona. Acaba dejando
secuelas y cicatrices visibles con partes atróficas, hipertróficas o queloideas. La gravedad de
este tipo de quemaduras es variable, en función de la extensión o superficie afectada, de su
profundidad y, por supuesto, de su localización. Además, hay que tener en cuenta que la
lesión puede evolucionar en las siguientes 24-48 horas, en las que la presencia de edema
dificulta conocer exactamente su profundidad. En general, el pronóstico es peor cuando
afecta a más tejido vascular y se considera especialmente grave para la vida si se han
quemado más de dos terceras partes de la superficie del cuerpo. Asimismo, son más graves
las lesiones producidas en personas de edad avanzada, durante el embarazo o puerperio o en
los pacientes con alteraciones cardiovasculares. En este tipo de quemaduras es necesario
practicar injertos para restablecer la normalidad cutánea.

Además de la profundidad que alcanza una quemadura y de la edad del paciente, para evaluar
el pronóstico o gravedad de una quemadura, hay que tener en cuenta la superficie afectada
por ésta. Para ello, uno de los métodos que se ha empleado tradicionalmente es la «Regla de
los Nueve de Wallace»
 • Quemaduras de cuarto grado.

Las quemaduras de cuarto grado son las más graves y pueden derivar en una necrosis y en la
pérdida de la extremidad afectada. Este tipo de quemaduras aparecen por congelación y frío
extremo, por el contacto con fuego o con líquidos muy calientes y dañan los huesos y los
músculos.

• Lesiones por exposición al frío (hipotermia)

La hipotermia se define como la temperatura corporal central menor de 35ºc, se clasifica en
3 grados:

o Leve: 35 a 32º
o Moderada: 32 a 30º
o Intensa: <30º

La determinación de la temperatura corporal central es esencial para el diagnóstico, por lo

que se requiere de termómetros especiales. Los ancianos, los niños y los pacientes
traumatizados tienen mayor riesgo de presentar hipotermia. En los ancianos es secundario a
una disminución de su capacidad para producir calor, debido a la menor masa muscular los
niños son susceptibles por el aumento relativo en su superficie corporal total.

Cuadro clínico.

A la inspección el paciente se ve gris y cianótico, a la palpación se encuentra frío, el hallazgo

más característico de la hipotermia es la disminución en el estado de conciencia; la
frecuencia cardíaca y respiratoria, y la tensión arterial se encuentran generalmente
disminuidas. El ritmo cardíaco cae en forma proporcional al grado de hipotermia, a los 33ºc
hay irritabilidad cardiaca, temperaturas menores a 28ºc puede haber arritmias letales y
temperatura menor a 25ºc asistolia.

Lesiones locales.

• Sabañón o pernio. Lesión focal leve de piel y tejido celular subcutáneo, caracterizada
por lesiones cutáneas rojo-purpúricas en cara, superficie tibial anterior, dorso de
 manos y pies, producida por exposición al frío de intensidad moderada, puede ser
húmedo (pescadores) o seco (alpinistas), cicatriza con rapidez.
• Pie de trinchera. Lesión sin congelación producida por exposición prolongada y
crónica a humedad y temperaturas por arriba del punto de congelación, afecta sobre
todo a las manos y pies (soldados, marineros, pescadores). En las primeras 24 a 48
horas hay vasoespasmo que alterna con vasodilatación arterial, posteriormente
aparece hiperemia, la cual se acompaña de dolor intenso y disestesia. El daño tisular
se presenta con edema, vesículas, equimosis y ulceraciones, las cuales predisponen
a infección.
• Lesión por congelación. Se caracteriza por la formación de cristales de hielo
intracelulares, oclusión vascular y anoxia. La humedad y el viento aumentan el daño
producido por la congelación. La zona afectada se encuentra pálida, dura, fría y
anestesiada. Se debe realizar un recalentamiento rápido sumergiendo la zona afectada
en agua caliente (40º a 44ºc) durante 20 mins, se recomienda elevar la extremidad
para disminuir el edema y la administración de vacuna antitetánica y antibióticos en
caso de estar indicados.

Clasificación de las lesiones por congelación:

• Primer grado: Hiperemia y edema

• Segundo grado: Hiperemia, edema, vesículas y necrosis cutánea de espesor parcial
• Tercer grado: Hemorragia, vesículas y necrosis cutánea de espesor completo.
• Cuarto grado: Necrosis cutánea de espesor completo que incluye al músculo y hueso
(gangrena).

Lesión por inhalación.

La vía aérea supraglótica es muy susceptible de obstruirse, pero los signos de obstrucción
pueden no ser evidentes de inmediato, generalmente se presentan después de 24 horas, hay
ciertas condiciones que sugieren lesión por inhalación y por lo tanto, mayor riesgo de
obstrucción posterior. Estos pacientes deben ser ingresados y evaluados con una radiografía
de tórax y gasometría arterial. El estridor es una indicación de intubación endotraqueal
inmediata.
Condiciones que sugieren lesión por inhalación:

• Quemaduras faciales

• Quemaduras de cejas y vibrisas nasales

• Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe

• Esputo carbonáceo

• Historia de confusión mental y/o encierro en un lugar en llamas

• Explosión con quemaduras en cabeza y torso

DIAGNOSTICO

En función de todas estas variables clasificamos la gravedad de las quemaduras en:

• Quemaduras menores. Son las de primer grado o segundo grado superficiales con
menos del 15% de extensión (10% en niños) y del tercer grado con menos de 1% de
extensión.
• Quemaduras moderadas. Son las de segundo grado con un 15-30% de extensión o
las de tercer grado con menos del 10% de extensión.
• Quemaduras graves. Son las de segundo grado con una extensión superior al 30%,
las de tercer grado con más del 10% de extensión y las eléctricas profundas.
Intoxicación por monóxido de carbono.

El diagnóstico de intoxicación por monóxido de carbono se realiza a partir de la historia

clínica. El monóxido de carbono tiene mayor afinidad que el oxígeno por la hemoglobina,
por lo que estos pacientes deben recibir oxígeno a alto flujo con mascarilla de una vía no
recirculaste. Aporte de líquidos.

Complicaciones

Hay que tener en cuenta que después de producirse una quemadura grave hay que esperar
unas 24 horas para descartar síntomas de shock y de toxemia debidos a la absorción de los
tejidos necróticos de la piel quemada. El shock hipovolémico es la principal complicación
sistémica, cuya aparición depende de la extensión de la quemadura. Puede presentarse a partir
de un 20% de superficie corporal afectada en adultos y de un 10% en niños. Consiste en la
pérdida de líquidos al exterior desde los vasos destruidos y el espacio intersticial,
especialmente en las primeras 48 horas. Los síntomas más característicos son hipotermia,
palidez, sudación fría, sed y ansiedad y una taquicardia que supera los 100 latidos por minuto.
En caso de shock, debe llamarse con urgencia a una ambulancia, si es posible, de cuidados
intensivos.

Otras complicaciones importantes de las quemaduras son la pérdida de las proteínas del suero
y las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico con una caída importante de la presión
osmótica que puede conducir a una insuficiencia hemodinámica. El shock se asocia a la
aparición de taquicardia e hipotensión.

Una de las complicaciones de mayor gravedad es el fallo renal agudo debido a la reducción
del aporte de oxígeno a los tejidos, que puede conducir a la muerte. Además,
el shock hipovolémico puede complicarse con la aparición de un shock séptico causado por
microorganismos, frecuentemente por Pseudomonas.

No hay que olvidar que son grandes los riesgos de infección de la herida debido a la
contaminación con gérmenes tanto grampositivos (estafilococos y estreptococos) como
gramnegativos y que puede producirse sepsis con diseminación a otros órganos vitales. La
sobreinfección de las heridas retrasa y complica la cicatrización de éstas y puede originar
queloides.

Tratamiento

Medidas generales.
El dolor se controla con dosis pequeñas y frecuentes de narcóticos por vía intravenosa, no se
recomiendan los sedantes porque pueden enmascarar los signos de hipoxia o hipovolemia.
Los antibióticos profilácticos no están indicados, deben ser reservados para el tratamiento de
la infección establecida.

Se debe colocar una sonda nasogástrica para vaciar el estómago y disminuir el riesgo de
aspiración; está especialmente indicada en los pacientes con más de 20% de superficie
corporal quemada. La sonda de Foley se coloca para cuantificar la diuresis.

El manejo inicial de los pacientes quemado es el de un paciente de trauma mediante el plan

ABCD. Es indispensables que los médicos al cuidado del paciente con quemaduras, estén
preparados para la realización de traqueotomías de urgencia, dado que el edema de la via área
puede impedir una intubación orotraqueal. Se recomienda la traqueotomía percutánea cuando
el personal tiene entrenamiento apropiado.

En caso de injuria inhalatoria se debe practicar la broncoscopia para predecir el síndrome de

distress respiratorio y necesidad de ventilación mecánica. Se recomienda la escarectomia con
el paciente estable.

Es recomendable que todos los aseos quirúrgicos, curaciones y escarectomias sean realizados
en quirófano, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando
prevención de hipotermia. La curación inicial incluye el retiro del tejido desvitalizado,
flictenas y otros contaminantes, lavado con suero fisiológico, escarotomia y fasciotomia,
desbridamiento de comportamientos musculares cuando existe necrosis del musculo y
finalmente cobertura (excepto cara y periné).

Se recomienda el uso de suplementos con glutamina en nutrición parenteral. Se recomienda

el inicio temprano de nutrición enteral en tanto se lleven a cabo los estudios clínicos
necesarios.
Se recomienda el uso rutinario de profilaxis con antibiótico. No se recomienda el uso de
sulfadiazina de plata en pacientes quemados.

Albumina, Cristaloides y hemoderivados.

• No se recomienda el uso de albumina en fase aguda

• El uso de cristaloides es el estándar de resucitación hídrica
• El uso de hemoderivados en pacientes con el mas del 20% de superficie quemada,
presenta mayor complicaciones (mortalidad e infecciones) que beneficios
• La resucitación hídrica en las primeras 24-48 horas posterior al trauma.

Oxigenoterapia hiperbárica, heparina, presión negativa tópica y xilocaina intravenosa.

• La oxigenoterapia hiperbárica en intoxicación por monóxido de carbono no ha

mostrado efectividad para la prevención de secuelas neurológicas.
• No se recomienda el uso de heparina ni presión negativa tópica
• No se recomienda el uso de xilocaina intravenosa como coadyuvante en el manejo
del dolor del paciente quemado.

Coberturas biológicas y sintéticas

• El aloe vera en quemaduras de primer y segundo grado resulta efectiva (40%)

en el resto se hallan secuelas de irritación.
• El sulfadiacina resulta efectiva en el 45% de los casos y debe ser administrada
con cautela.
• Biobrane en quemaduras de segundo grado resultan muy efectivas y su costo
es accesible.
• En quemaduras de tercer y cuarto grado donde la piel sana es la de menor
cantidad se puede llevar acabo el trasplante de piel (siempre y cuando haya
compatibilidad) o la amputación de algún anexo necrótico.
Una quemadura de 2º y 3er grado mayor a 20% de la SQT necesita reposición de volumen e
ingreso al hospital. Se debe establecer una línea intravenosa con un catéter de grueso calibre,
el cual debe ser colocado en una vena grande. Se recomienda canalizar las extremidades
superiores, aunque estén quemadas, debido a la alta incidencia de flebitis y flebitis séptica en
las venas safenas. La solución recomendada es el Ringer lactato. La diuresis es el indicador
más útil para evaluar la sustitución de líquidos, debe ser de 50 mL/h en los adultos.

Quemaduras circunferenciales torácicas y de las extremidades.

En las quemaduras circunferenciales de las extremidades se deben extraer los anillos y

pulseras, y evaluar el estado de la circulación distal, buscando cianosis, retardo en el llenado
capilar, parestesias o dolor tisular profundo, en caso de que exista compromiso importante
de la circulación se realiza una escarotomía a lo largo de la cara lateral y/o medial de la
extremidad afectada. Las quemaduras circunferenciales torácicas se pueden manifestar con
insuficiencia respiratoria, en estos casos se realiza una incisión bilateral al nivel de la línea
media axilar. Las escarotomías se realizan sin anestesia, ya que la escara se encuentra en
quemaduras de tercer grado.

Quemaduras químicas.

La gravedad de las quemaduras químicas depende de la duración del contacto, la

concentración del químico y la cantidad del agente. Se debe eliminar la sustancia agresora
lavando con grandes cantidades de agua durante 20-30 minutos. Si en la herida hay polvo
seco, éste debe ser removido con un cepillo antes de la irrigación, ya que la reacción del
polvo con el agua puede producir calor y dañar más el tejido. Las quemaduras químicas
pueden ser producidas por ácidos, álcalis o derivados del petróleo. Las quemaduras por
álcalis son más graves que las producidas por ácidos porque los primeros penetran más
profundamente en los tejidos.
Quemaduras eléctricas.

Se producen por una fuente de energía eléctrica que hace contacto con el cuerpo, el cual sirve
de conductor y el calor que se produce genera lesión tisular. La piel se observa prácticamente
normal, pero en general coexiste con necrosis tisular. Estos pacientes requieren monitoreo
cardíaco, ya que estas quemaduras se asocian con arritmias. Se coloca también una sonda de
Foley.

Quemaduras profundas o de espesor total.

1. Desbridamiento inicial, igual que en las quemaduras superficiales. El objetivo de la

limpieza quirúrgica de la zona quemada consiste en obtener una óptima cicatrización
yá que la eliminación de los cuerpos extraños y de los restos necróticos acelera la
reparación tisular y disminuye el riesgo de infección.
2. Cura oclusiva con un antimicrobiano tópico.
3. Escisión precoz (24h-5ºdía) quirúrgica de la escara, que consiste en la extirpación
tangencial del tejido quemado. Se resecan de forma secuencial la piel, la grasa, el
músculo, peritoneo o periostio. Una escara posee una consistencia similar al cuero y
se caracteriza por la presencia de proteínas desnaturalizadas y vasos cutáneos
coagulados La escisión tangencial, que se suele realizar en las quemaduras profundas
de espesor parcial, consiste en la extirpación quirúrgica de capas sucesivas de la zona
quemada hasta llegar a dermis viable. Y la escisión de espesor total implica la
eliminación de toda la zona quemada hasta una capa de tejido celular subcutáneo o
de la fascia viables
4. Si se ha producido un Síndrome Compartimental por quemaduras profundas
circulares que afecten al torax, al abdomen o a las extremidades, se deben realizar
escarotomías o fasciotomías de urgencia en quirófano. La escarotomía consiste en
una incisión quirúrgica realizada a través del tejido necrótico (de la escara) y en las
fasciotomías, la incisión quirúrgica atraviesa el tejido celular subcutáneo y la fascia
o aponeurosis subyacente. Con éstas técnicas quirúrgicas se libera la compresión de
 los tejidos subyacentes, permitiéndoles recuperar su perfusión y evitando su necrosis.
Las incisiones se suelen realizar a ambos lados del torso o en las caras laterales y
mediales de los miembros.

Cobertura de la solución de continuidad en el mismo acto quirúrgico con:

- un autoinjerto
- un aloinjerto
- un xenoinjerto,
- un sustituto de piel artificial

Tratamiento del quemado grave (tercer y cuarto grado)

El manejo de urgencias de un paciente quemado debe iniciarse con el diagnóstico y el

tratamiento de las lesiones que pongan en peligro su vida. Para ello, se sigue el criterio
ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability and Exposure/Environmental
control).

1. Diagnosticar si se ha producido un Síndrome de inhalación de humo o se ha alterado

la funcionalidad de las vías aéreas: Para ello es muy útil la historia (si las quemaduras
se han producido en un lugar cerrado), diferenciar entre calor húmedo o seco,
quemaduras faciales, hollín en las fosas nasales o en la boca, pelo facial o nasal
chamuscados, edema de los labios y de la cavidad bucal, quemaduras
circunferenciales del cuello o signos físicos como tos ronca o estridor (sugiere que
las vías aéreas superiores se han estenosado al menos un 85%) acompañando a la
respiración, expectoración teñida de hollín y descenso de la saturación de Oxígeno.
Así mismo, la familia o los acompañantes pueden explicar si la voz del paciente ha
cambiado. Hay que comprobar que la ventilación del paciente es la adecuada,
determinando la frecuencia y la profundidad respiratoria, así como la presencia de
disnea. Se debe auscultar ambos campos pulmonares y realizar Oximetría, gasometría
 arterial, niveles sanguíneos de COHb y radiografía de tórax. En éstos caso, es
fundamental:
- mantener permeables las vías aéreas
- aspiración endotraqueal de secreciones y de tapones mucocelulares
(hipersecreción de moco + restos de células epiteliales + polimorfonucleares
neutrófilos) que obstruyen las vías aéreas.
- asegurar una correcta ventilación, administrando O2 al 100% en períodos
intermitentes de 45 minutos. En un 50% de los pacientes es preciso realizar
intubación endotraqueal y respiración asistida.
2. Es muy útil la ventilación oscilatoria de alta frecuencia que consiste en un tipo
especial de ventilación para disminuir el barotrauma en pulmones inflamados que
tienen disminuida su complianza. Este tipo de ventilación se caracteriza por presiones
inspiratorias más elevadas pero disminuye el barotrauma al permitir el flujo de aire
alrededor del tubo endotraqueal.

3. Se deben administrar Corticoides y antibióticos.

4. La administración coadyuvante de Oxígeno hiperbárico, en particular si el paciente

ha sufrido un Síndrome de Inhalación de Humo, debe iniciarse lo antes posible
después de la quemadura, tres veces durante las primeras 24 horas y dos sesiones
diarias después de Oxígeno al 100% durante 90 minutos. Si las quemaduras afectan
al 40% o más de la superficie corporal del paciente el tratamiento se mantiene durante
10-14 días. Se ha demostrado que el Oxígeno hiperbárico reduce el edema
generalizado, la translocación bacteriana, al extensión de las lesiones, el número de
terapias quirúrgicas, la exudación de las superficies quemadas, el requerimiento de
fluidos para la resucitación, la duración de la estancia hospitalaria y la morbi-
mortalidad de los pacientes con quemaduras graves.
5. Respecto de la Circulación, se debe descartar la existencia de hemorragia arterial y
registrar la presencia, amplitud, simetría y ritmo del pulso, evaluar el tiempo de
llenado capilar, el color de la piel y la temperatura corporal. La Resucitación precoz
mediante la administración de fluidos es el procedimiento terapéutico CLAVE para
la supervivencia de los grandes quemados. Si la superficie corporal quemada es
inferior al 20% en adultos o al 10-15% en niños, se deben administrar fluidos por vía
oral. Pero, si la superficie corporal quemada supera el 20% el paciente puede sufrir
un Shock hipovolémico en las primeras 3-5 horas de evolución como consecuencia
del intenso edema intersticial con secuestro de líquidos en un tercer espacio. Por ello,
en pacientes con más del 15% de su superficie corporal quemada se debe canular una
vena de grueso calibre e insertar dos catéteres para administrar fluidos por vía IV y
conseguir así suficiente volemia que asegure una perfusión eficaz de los órganos. Sin
embargo, hay que evitar las frecuentes sobrecargas de líquidos que sufren éstos
enfermos y que pueden ser causa de edema agudo de pulmón o de un Síndrome
Compartimental Abdominal.

6. Para evitar una excesiva perfusión de líquidos hay que controlar la presión venosa
central y la diuresis del paciente, que no debe superar 0.5-1ml/kg/h en adultos
(50ml/h) o 1-1.5ml/kg/h en niños. Para calcular el volumen de fluidos que se deben
perfundir se puede utilizar fórmulas como la de Parkland, que los calcula en función
de la edad y de la superficie corporal quemada (4x el peso del paciente en Kg x el
área de superficie corporal quemada, en la cual no se deben incluir las quemaduras
de primer grado). Normalmente se suele administrar la mitad del volumen calculado
en las primeras 8horas. Respecto del tipo de fluidos, se aconseja administrar Ringer
lactato durante las primeras 24 horas y cristaloides en las siguientes 24h. El lactato
actúa como un buffer o tampón de la acidosis metabólica que suele producirse como
consecuencia de la hipoperfusión y del Shock frecuentes en los quemados graves.
Una vez que la permeabilidad capilar exagerada disminuye (8 a 12 horas después de
 la quemadura) la utilización de coloides o de solución hipertónica albuminada reduce
la retención sistémica de fluidos y ayuda a mantener el volumen intravascular al
aumentar la presión oncótica.
7. Respecto de la pérdida de conciencia o “Disability”, se puede utilizar la escala AVPU
(Alert, Verbal, Pain stimuli, Unresponsive) para determinar el nivel de conciencia del
paciente. (Alert: el paciente está alerta, despierto, responde a la voz, y está orientado
en tiempo y espacio y sabe quién es. Verbal: el paciente abre los ojos ante los
estímulos verbales, pero no está orientado.
• Painful: el paciente responde a estímulos dolorosos, como la presión en el
lecho ungueal, pero no responde a estímulos verbales.
• Unresponsive: El paciente no habla y no responde a estímulos dolorosos
8. Hay que descartar la existencia de hipoxia, disminución de la perfusión sanguínea
cerebral por hipovolemia y la lesión cerebral secundaria a un traumatismo cráneo-
encefálico. Se debe observar la respuesta de las pupilas del paciente a la luz y las
funciones motoras y sensitivas.
• Exposure/Environmental control: hay que eliminar cuidadosamente las ropas
no adheridas y las joyas para evitar la persistencia de la lesión tisular por el
calor. Si el paciente se ha quemado la cara, hay que retirar las gafas o las lentes
de contacto. Se debe cubrir al paciente con una sábana seca estéril para evitar
la contaminación y proporcionarle calor. Se debe controlar cuidadosamente al
paciente para que, si padecen una infección, ésta no se convierta en una
Sepsis. Las bacterias más frecuentes en las Unidades de Quemados son
Estafilococo aureus, Pseudomonas aeruginosas y Acinetobacter.
9. Los avances conseguidos durante las últimas décadas en aspectos del tratamiento de
los quemados graves, como la resucitación, nutrición, escisión y la colocación de
injertos, han reducido mucho la morbimortalidad, pero la incorporación de la
Farmacoterapia puede reducir las complicaciones que sufren éstos pacientes.
10. La Heparina mejora la microcirculación y la circulación linfática:
11. En las quemaduras se produce un intenso estrés oxidativo y por ellos son muy útiles
los antioxidantes, como la Albúmina y las Vitaminas C y E. La administración
continua de Vitamina C durante la resucitación aguda mejora la cicatrización, reduce
la peroxidación lipídica, el edema local y la retención sistémica de fluidos y el número
de días que el paciente precisa ventilación mecánica.
12. Las quemaduras inducen ansiedad y dolor que, si no son controlados desde el
momento inicial pueden inducir secuelas psicológicas a largo plazo. Precozmente se
deben administrar pequeñas dosis de un narcótico por vía IV., generalmente opiáceos,
bezodiacepinas y ketamina para conseguir la sedación de los pacientes. Pero también
son muy importantes las medidas no farmacológicas, como la hipnosis la realidad
virtual de inmersión y la musicoterapia.
13. La respuesta hipermetabólica que se produce en pacientes quemados graves y que
persiste hasta 3 años después de la lesión, se caracteriza por circulación
hiperdinámica, catabolismo, sobre todo de las proteinas musculares e inhibición del
sistema inmune. El fracaso para satisfacer las aumentadas necesidades energéticas y
proteicas puede inducir una disfunción multiorgánica, con resistencia periférica a la
Insulina a nivel post-receptor, hiperglucemia, aumento de la susceptibilidad a la
infección y muerte. En ésta situación aumentan los niveles séricos de mediadores
proinflamatorios y de hormonas, como las Catecolaminas (la Epinefrina retorna a
valores normales a los 2 meses, pero la Norepinefrina permanece elevada 18 meses),
el Glucagon, el Cortisol (se mantiene elevado hasta 3 años) y hormonas
gluconeogénicas. Aunque la respuesta hipermetabólica, indudablemente se produce
para lograr la supervivencia de los pacientes quemados, ésta respuesta fisiológica
también puede comportar efectos maladaptativos que pueden afectar negativamente
a su supervivencia y retrasar su recuperación. Los niveles suprafisiológicos de éstas
hormonas de estrés contribuyen a la persistencia a largo plazo de la taquicardia, el
catabolismo y la inmunosupresión que caracterizan a la respuesta hipermetabólica.
Por éste motivo, la reducción de ésta respuesta hipermetabólica mediante diversos
 fármacos anabólicos o anti-catabólicos constituye en la actualidad un componente
esencial en el tratamiento de los pacientes quemados graves La consecuencia es que
ésta hormona mejora el catabolismo proteico muscular, reduce la pérdida de peso y
del contenido mineral óseo, acelera la curación de las zonas donantes de piel de los
pacientes y reduce la duración de la estancia hospitalaria.

El Propranolol disminuye la termogénesis, la taquicardia grave en un 20%, el trabajo

cardíaco, los requerimientos de Oxígeno miocárdicos y el gasto energético. Además,
Propranolol ayuda a prevenir la lipólisis y aumenta la excreción hepática de ácidos grasos
bloqueando la activación de los receptores adrenérgicos beta-2, estimulados por las
Catecolaminas. Disminuye así la esteatosis hepática, aumenta la masa corporal y reduce la
pérdida de proteínas del músculo esquelético, posiblemente por aumento de la síntesis
proteica y reducción de la lipólisis periférica. Por último, Propranolol reduce la cantidad de
Insulina necesaria para reducir la hiperglucemia propia de los pacientes con quemaduras
graves, constituyendo así una alternativa terapéutica muy prometedora para evitar la
resistencia a la Insulina que sufren estos pacientes. Este efecto parece ser mediado porque en
los quemados graves se activa la respuesta de estrés del retículo endoplásmico hepático, lo
cual estimula la quinasa c-Jun N-terminal que regula negativamente la señalización de la
Insulina, así como la supresión de la señalización del receptor de Insulina, todo lo cual
conduce a la resistencia a la Insulina.

1. La administración de Propranolol (5mg/kg/día por vía oral) inmediatamente

después de la quemadura atenua la respuesta de estrés 38 del reticulo
endoplásmico y aumenta la sensibilidad a la Insulina. Pero la acción del
Propranolol en los pacientes quemados no se limita a sus efectos metabólicos,
además mejora la cicatrización, disminuye la superficie de las lesiones que
requieren un injerto y se postula como un potencial agente psicotrópico ya que un
tercio de las víctimas de quemaduras graves sufren de Estrés Postraumático
agudo.
• La Insulina, además de su capacidad para disminuir la glucemia mediando la
captación periférica de glucosa en el músculo esquelético y en el tejido adiposo
y de suprimir la gluconeogénesis hepática, aumenta la replicación de DNA y la
síntesis proteica controlando la captación de aminoácidos, aumentando la síntesis
de ácidos grasos y disminuyendo la proteolisis. Esta última acción de la Insulina
la hace particularmente atractiva para el tratamiento de la hiperglucemia de los
pacientes quemados graves cuando se administra precozmente porque mejora la
síntesis proteica muscular y la capacidad oxidativa mitocondrial, acelera la
curación de las zonas donantes de piel y atenúa la pérdida de masa muscular y la
respuesta de fase aguda. Además de su efecto anabólico, la Insulina ejerce una
acción anti-inflamatoria neutralizando así los efectos proinflamatorios e
inmunosupresores de la glucosa. Por lo tanto, la Insulina tendría un efecto
beneficioso dual: la reducción de los efectos proinflamatorios de la glucosa al
restaurar la euglicemia y un efecto anti-inflamatorio mediado directamente por
ésta hormona, que reduce las citoquinas y proteínas proinflamatorias y eleva la
síntesis de proteínas estructurales hepáticas. Parece que la reducción de las
citoquinas proinflamatorias y de la apoptosis es secundario al bloqueo por
Insulina de una vía de señalización de estrés (proteínquinasa p-mitógeno
activada), que está elevada en pacientes con quemaduras graves. La
administración de Insulina para conseguir unos niveles sanguíneos de glucosa
inferiores a 110mg/dl disminuye la mortalidad, la incidencia de infección, sepsis
y fallo multiorgánico, así como el desarrollo de insuficiencia renal, acelera la
retirada de la ventilación mecánica y la salida del paciente de la UCI. Es muy
interesante que la administración de Insulina durante la fase aguda, no solo
mejora significativamente el estado del paciente a corto plazo (durante su
hospitalización), sino que los efectos beneficiosos persisten a largo plazo en éstos
pacientes, incluso al año de la lesión.
En los grandes quemados se produce una situación de hipermetabolismo con intenso
catabolismo, por lo cual se debe aumentar el aporte proteico. Si el paciente no puede
ingerir alimentos por v.o. (que es lo habitual durante los primeros días), se debe instaurar
precozmente nutrición artificial por vía enteral. Se aconseja que, una vez compensado el
paciente desde el punto de vista hemodinámica (primeras 24-72h) se debe iniciar la
nutrición enteral que, además restablece la pared intestinal con lo cual disminuye el riesgo
de que se produzca translocación bacteriana intestinal. Nutrición artificial: parenteral
(izda) o enteral (dcha.) Si la nutrición enteral se comienza en las primeras 24 horas se ha
comprobado que disminuyen las complicaciones, como las infecciones, y la estancia en
la UCI. En pacientes quemados graves, con al menos el 10% de su superficie corporal
quemada, la administración de una dieta enteral con elevadas concentraciones de
carbohidratos y de proteínas y bajas de lípidos reduce la incidencia de neumonía y de
mortalidad cuando se compara con dietas elevadas en proteínas y lípidos y bajas en
hidratos de Carbono.

En situaciones de inflamación sistémica, como ocurre en los quemados graves, se

produce un deficit de Glutamina, que se libera desde los tejidos periféricos a los centrales
(sistema imune, hígado, bazo y área quemada). En éstas zonas la Glutamina es sólo
parcialmente oxidada, pero sus papeles fundamentales son actuar como un transportador
no tóxico de Nitrógeno, un precursor de diversos metabolitos cruciales necesarios para la
proliferación celular y para el mantenimiento del potencial redox y como un osmolito.
Por éste motivo, está indicada la administración de suplementos de Glutamina por vía
parenteral.

• Tratamiento por hipotermia.

Se debe realizar el ABCDE y garantizar una vía aérea permeable, ventilación adecuada
y reponer el volumen intravascular de ser necesario. Se debe mover al paciente del sitio
frío y reemplazar sus ropas frías y húmedas por otras calientes. Las técnicas de
recalentamiento dependen del grado de hipotermia.
 • El recalentamiento pasivo externo se utiliza en la hipotermia leve y moderada.
Consiste en colocar al paciente en un cuarto caliente, utilizar ropa y mantas calientes y
calentar los líquidos intravenosos que se administran.

• El recalentamiento activo se utiliza en la hipotermia intensa y se realizan mediante

lavado peritoneal, lavado toracopleural, hemodiálisis.

Las drogas cardiacas y la desfibrilación son inefectivas cuando el paciente presenta

acidosis, hipoxia e hipotermia, por lo que deben utilizarse cuando el paciente ha sido
recalentado y tiene temperaturas >28ºc.

Los pacientes con hipotermia y paro cardiorrespiratorio o muerte no deben ser declarados
muertos hasta que hayan sido recalentados.

Perdidas Sensibles e Insensibles.

Las pérdidas insensibles se refieren a la pérdida de líquidos corporales que no se logran

evidenciar fácilmente; es decir, no pueden ser medidos y forman parte del control en el
balance de líquidos administrados y eliminados por el paciente. Los líquidos eliminados se
categorizan principalmente en pérdidas sensibles y pérdidas insensibles.

Las pérdidas sensibles son aquellas que pueden medirse sin dificultad; por ejemplo, las
pérdidas en la diuresis o las pérdidas gastrointestinales. Por el contrario, las pérdidas
insensibles son aquellas que no podemos medir y se encuentran virtualmente desprovistas de
sodio, como el líquido perdido a través de la sudoración o la respiración.

Pérdidas insensibles

Pérdidas cutáneas insensibles: Debido a que no pueden ser medidas directamente, se estiman
de acuerdo con el balance del día anterior tomando en cuenta factores que puedan influir en
su modificación, como el uso de fototerapia, ventiladores humidificados, entre otros.
Suponen entre 700 y 1000 ml día, aproximadamente el 35 % de la pérdida total de agua
eliminada al día, y normalmente aumentan en presencia de algunas patologías como en las
quemaduras, fiebres, cambios climáticos bruscos, hiperventilación o en situaciones como el
ejercicio exhaustivo.

El balance hídrico, con sus pérdidas sensibles e insensibles, puede ser calculado mediante
fórmulas preestablecidas de acuerdo al peso, el sexo o a la patología del paciente, pero debe
tenerse presente que los valores no son exactos sino aproximados, según consensos
internacionales.

Estas se producen por el mecanismo termorregulador de la convección, perdiendo el calor a

través de la piel por difusión. Deben diferenciarse del sudor común, pues este contiene
solutos, mientras que las pérdidas cutáneas insensibles son imperceptibles y pueden llegar a
representar 400 ml en un adulto. Las pérdidas insensibles cutáneas aumentan en presencia de
elevación de la temperatura corporal (fiebre) o de una temperatura ambiente elevada.

• Pérdidas pulmonares

Se producen por el mecanismo de evaporación; al calentar el aire en los alvéolos, se satura

con agua y se expulsa a través de la espiración.

La temperatura del aire inspirado influye: entre más frío, mayor será la pérdida en la
espiración.

Las pérdidas insensibles pulmonares aumentan en un ambiente caluroso y seco y durante la

hiperventilación, así como en pacientes con hipertiroidismo.

• Causas de aumento de pérdidas insensibles

Las pérdidas insensibles basales se calculan mediante la fórmula 0.5 ml/kg/hora, y se le debe
añadir la situación excepcional según la patología presentada por el paciente.
La fiebre aumenta las pérdidas cutáneas por evaporación de 10 a 15 % por cada 1 °C de
incremento de la temperatura por encima de 38 °C.

Lactantes prematuros de muy bajo peso puede producir pérdidas insensibles de 100 a 200
ml/kg/24 hrs. A menor peso, mayor volumen de pérdidas insensibles.

En pacientes en UCI con intubación, se debe agregar 500 ml cada 24 horas de pérdidas
respiratorias insensibles.

En el caso de hiperventilación o taquipnea, se añaden 4 ml/hr por cada 5 respiraciones por

encima de una frecuencia respiratoria normal (FR > 20).

En el caso de sudoración leve se calculan las pérdidas por evaporación a través de la

evaporación a 10ml/hr, sudoración moderada a 20cc/hr y, en caso de diaforesis o sudoración
profusa, a 40cc/hr.

En pacientes quemados la pérdida de la barrera cutánea genera un aumento de pérdidas

insensibles cutáneas. Estas pérdidas se calculan multiplicando la superficie corporal total
por 0,35 (constante), y el resultado se multiplica por la superficie corporal quemada entre
100. El resultado obtenido es en ml.

• ¿Cómo se calculan las perdidas insensibles?

Las pérdidas insensibles aproximadas diarias en condiciones normales, sin estrés o patologías
se calculan multiplicando el peso del paciente en kg por 0,7, y el resultado se multiplica por
las 24 horas del día. El resultado obtenido es en ml y representa un aproximado de las
pérdidas insensibles esperadas en un día.

El cálculo de las pérdidas insensibles es de vital importancia en pacientes hospitalizados,

sobre todo en la unidad de cuidados intensivos o en la unidad de cuidados para quemados.
De acuerdo con los datos obtenidos, debe ajustarse la hidratación parenteral necesaria del
paciente, de manera que las pérdidas sensibles más las pérdidas insensibles, no sobrepasen
los líquidos ingeridos y generen una deshidratación.

De igual forma, en los casos en los que la sumatoria de los líquidos eliminados (pérdidas
sensibles pérdidas insensibles) sea considerablemente inferior a la sumatoria de los líquidos
ingeridos sobre todo en casos de cardiopatías, síndrome nefrótico, cirrosis, entre otros la
indicación es la restricción de la ingesta de líquidos a fin de evitar el edema.

Prevención

La mayoría de las quemaduras son debidas a accidentes caseros provocados por un descuido.
Los niños pequeños (menores de tres años) son los más afectados. Habitualmente el accidente
se produce en presencia de un familiar y la principal causa de la quemadura en niños es el
contacto con líquidos calientes en la cocina (cuando se dejan muy cerca del borde, al alcance
del niño y accidentalmente se le vierten encima). En mucha menor proporción la quemadura
se produce por fuego directo, sustancias químicas o la electricidad. De este modo, la
localización más habitual de las quemaduras son los brazos, las piernas, la parte superior del
tronco y la cabeza. Estos datos indican la importancia que la familia tiene en la prevención
de las quemaduras y la necesidad de eliminar el exceso de confianza cuando los adultos
manejamos sustancias peligrosas en presencia de los más pequeños.

Referencias:

Petrikowski. E. (2018) Antología de patología I, Quemaduras. (págs. 55-62).

González. L. (2003) las quemaduras y su tratamiento. Elsevier. (vol.22 n. 9) (págs. 62-68)

Guía de practica clinia. (2017) Diagnóstico y Tratamiento: gran quemado.(IMSS, clínica:040-08). Recuperado:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/040_GPC_GranQuemado/IMSS_040_08_GRR.pdf

Azevedo. R. (2018) Pérdidas Insensibles: Tipos, Causas de Aumento y Cálculo. Recuperado:

https://www.lifeder.com/perdidas-insensibles/

Tratamiento de las quemaduras (2013). Recuperado: https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-07-

TRATAMIENTO-QUEMADURAS-15-Dic-2013.pdf