QUEMADURAS

Jorge Daniel Alcívar

Victor Pino
Selena Quintamilla
 QUEMADURAS

Destrucción de piel, y tejidos

subyacentes, bajo el efecto de un
agente térmico, eléctrico, químico
o radiactivo.

Lesiones que al actuar sobre los tejidos dan

lugar a reacciones locales o generales cuya
gravedad está en relación con la extensión y
profundidad de la lesión.
• Las quemaduras son lesiones de diverso grado
de severidad que afectan la parte externa e
interna del organismo, y que las producen
diferentes agentes que agreden el organismo de
manera diversa, de acuerdo a variables que
veremos adelante
• Cuando hablamos de quemaduras
tenemos que considerar no sólo las
lesiones tópicas que se producen en la
piel; hay que ver las alteraciones
sistémicas con daño a veces irreversible
de cualquiera de los órganos de la
economía.
De acuerdo al agente causal las más importantes a
considerarse son:

– Térmicas:
– Fuego directo
– Sol
– Calor húmedo
– Energía nuclear transmitida
– Explosión y su onda
expansiva.
La severidad de las lesiones tanto
internas como externas depende
de varios factores:

– Agente causal.
– Profundidad de las lesiones.
– Extensión de la superficie quemada.
– Tiempo de exposición a la injuria.
– Condiciones generales del paciente
– Condiciones generales de la piel
 ELÉCTRICAS
– Exposición directa a la corriente
– Exposición indirecta
– Intensidad de la corriente
– Resistencia al ingreso de la corriente
– Facilidad de transportación de la
corriente
– Condiciones de la piel
Enfriamiento:
– Exposición a bajas temperaturas
– Congelación
Por radiación:
• Radioterapia oncológica
• Dispersión de radiación nuclear
• Secuelas tempranas o tardías de explosiones
nucleares.
 Quemaduras químicas
• Producidas por agentes corrosivos alcalinos o ácidos, siendo más graves las
originadas por ácido nítrico y ácido sulfúrico.
 Según la profundidad
CLASIFICACIÓN

Quemaduras
epidérmicas
Quemaduras
dérmicas
Quemaduras
subdérmicas
 QUEMADURAS
GRADO 1

Corresponden a las quemaduras producidas por

exposición solar; se compromete la epidermis
únicamente. Se produce descamación en los
siguientes 7 a 10 días, y no quedan cicatriz ni
cambios de pigmentación.
 QUEMADURAS DÉRMICAS –
GRADO 2
Quemaduras –tipo A
Quemaduras TIPO B

Quemaduras cuando son Cuando destruyen parte

superficiales se denominan Tipo importante de la dermis, la
A y cicatrizan en plazo inferior a cicatrización se produce después
14 días de los 18 días y la cicatriz es de
mala calidad.

En cara, cuello, cara

interna de muslos y de
brazos. Son dolorosas. La curación de las quemaduras
dérmicas profundas suele
producirse entre los 10-15 días

Cuello, cara interna de brazos y

muslos
 QUEMADURAS

GRADO 3 GRADO 4

Destruye toda la dermis, no deja restos Implica destrucción de músculo

dérmicos o epidérmicos que permitan la o estructuras óseas.
epitelización. La cicatrización se produce Energía por electricidad
por segunda intención.

Estas quemaduras se
denominan tipo B. .
MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA
QUEMADURA
Exposición Solar: Producen quemaduras epidérmicas y ocasionalmente quemaduras
dérmicas superficiales

Líquido Caliente: Provocar quemaduras dérmicas superficiales y profundas

Explosión: Ocasiona quemaduras dérmicas superficiales y profundas.

Electricidad de bajo voltaje: Quemaduras dérmicas superficiales, profundas y

ocasionalmente subdérmicas.
Electricidad de alto voltaje: quemaduras
subdérmicas y subdérmicas profundas.

Contacto: Dérmica profunda y subdérmica.

Química: Dérmica profunda y subdérmica.

Lumbre baja: Subdérmica y subdérmica profunda.

 FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO DE UNA
QUEMADURA
• PROFUNDIDAD
No se corresponde a veces con el aspecto de la
quemadura

quemaduras etiquetadas como dérmicas superficiales al

ingreso se pueden profundizar pasado algún tiempo,
variando el pronóstico de la lesión.

• EDAD
A mayor edad peor pronóstico.
• Extensión
Cuanto mayor sea la extensión quemada, peor pronóstico y
mayor la gravedad de la quemadura.

 Se puede considerar una quemadura como crítica:

ajustándonos al porcentaje de superficie corporal quemada y a la edad del

paciente, en los siguientes casos:

Niños menores de 14 años con más de un 25% de QDP y QS.

Adultos con menos de 60 años y con quemaduras de más

de un 35% (QDP-QS).

Adultos con edades superiores a los 60 años y quemaduras

de más del 25% (QDP-QS).
 • Localización de la quemadura

• Causas de las quemaduras

• Lesiones asociadas

• Afección de vías respiratorias

Es el conocido como “Síndrome de Inhalación”. La aspiración de humos y otras sustancias

en combustión, especialmente en lugar cerrado, pueden originar un cuadro muy grave que
cursa con edema pulmonar. Como complicaciones se pueden dar un Distress Respiratorio
del Adulto y asociado a éste aparecerán: infecciones, hipertensión y fibrosis pulmonar.
FISIOPATOLOGIA
 EDEMA

En los pacientes con quemaduras de más del 20% de superficie corporal, se

produce edema no solamente en el área afectada, sino además en lugares
distantes del sitio de la quemadura

Por secuestro de líquido en Es muy rápido en los primeros

el espacio intersticial minutos y continúa durante las
primeras 24 horas

En el período inmediato postquemadura se producen cambios:

Permeabilidad capilar
Presión hidrostática (por el suministro de líquidos EV )
Disminución de la presión oncótica del plasma.
 TRASTORNOS HEMODINAMICOS

Después de la lesión térmica tanto el índice cardíaco como la resistencia vascular

sistémica se comportan de acuerdo con la hipovolemia existente y el resultado
de la resucitación con líquidos endovenosos.

Aparentemente el fenómeno inicial de los pacientes quemados parece ser

hipoperfusión tisular muy severa que se inicia en forma precoz, desde los cinco
minutos después del trauma.

Esta hipoperfusión se debe

Hipovolemia por el secuestro Vasodilatación secundaria a

de líquidos los mediadores que se
originan en el lugar de la
lesión térmica
 INTESTINO

Se han documentado La nutrición enteral temprana

cambios en la mucosa
se asocia con menor atrofia
después de un período
de hipotensión, los que
estructural y funcional del
facilitan el paso de intestino, reducción de la
bacterias a través de la respuesta hipermetabólica, y
mucosa intestinal. menor incidencia en las
complicaciones infecciosas
 PROFUNDIZACIÓN

Estas zonas, conocidas como las zonas de Jackson:

Zona de estasis. Zona de hiperemia.

Zona de necrosis. Se observa Son quemaduras de
En el lugar de la
obliteración de la espesor parcial que
quemadura de espesor
total, lesión microvasculatura evolucionan hacia la
anatomopatológica es , evoluciona mejoría o hacia la
necrosis por hacia la necrosis necrosis de acuerdo
coagulación. El examen en las siguientes con el tipo de terapia
miroscópico muestra horas. instaurada.
esta ausencia de restos
dérmicos
 TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
• Retirar a la víctima de la causa que provoca la quemadura.
• Valorar la situación vital de la víctima (trauma o compromiso de
vía aérea)
• Valorar los signos de inhalación de humos como esputo oscuro o
sanguinolento, vello facial, cejas, pestañas, barba y nasal
quemado, carbón en la boca, edema faríngeo.
• Se administra O2 a alto flujo, valorando ABC
• Retirar ropa que ejerza constricción y si es posible desnudar al
paciente y ponerlo en sábanas limpias.
 TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

• Valorar lesiones (profundidad y extensión)

• Canalización de vía venosa periférica e inicio de reposición hidroelectrolítica (ringer o solución
salina isotónica).
• Si es posible, sondaje vesical.
• Tener presente que mantener la irrigación en un paciente quemado o envolverlo en sábanas
húmedas incrementa el riesgo de hipotermia.
• Valorar la necesidad de intubación en sospecha de inhalación de combustión, en casos dudosos
mejor intubar.
• Canalización de un o dos accesos venosos (preferible en MMSS y en superficies no quemadas.)
CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN

Paciente con quemadura severa

o riesgo de complicación =
• 1. Calculo de superficie quemada.
• 2. Índice de severidad.

Quemaduras leves tratar en

forma ambulatoria.
 TRATAMIENTO SISTÉMICO Y MEDIDAS GENERALES QUE SE DEBEN TOMAR EN EL
PACIENTE QUEMADO HOSPITALIZADO

• Utilización de una vía venosa central

• Sonda nasogástrica
• Sonda vesical
• Vigilancia de la permeabilidad de la vía aérea
• Profilaxis antitetánica activa y pasiva
• Antibióticos sistémicos de amplio espectro
• Protectores de la mucosa gástrica
• Analgésicos opiáceos o similares. NUNCA AINES.
• Reposición de líquidos y electrolitos y vigilancia del
equilibrio acido-básico.
Cálculo de la extensión de la superficie quemada Regla de 9:
9% cabeza y cuello.
9% cada miembro superior.
18% cada miembro inferior.
18% cara anterior toracoabdominal.
18% cara posterior: espalda, cadera y nalgas.
1% genitales y periné
 REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS

Existen dos leyes que se pueden utilizar para este efecto:

• LEY DE EVANS

Extensión de superficie quemada x peso en kilos.

Se administran coloides, cristaloides y agua.

Ejemplo: 50 x 70 = 3500
Se administran 3.500 cc de agua
3.500 cc de cristaloides
3.500 cc de coloides
Da un total de 10.500 cc. en 24 horas
 Siguiendo el ejemplo anterior: 70 kilos de peso y 50% superficie
quemada: Ley de Evans: 50 x 70 = 3,500 cc.:coloides, cristaloides y
agua.

1750 cc coloides
1750 cc cristaloides
1750 cc agua
Este es un total de administración para las 24
primeras horas y se lo hace de la siguiente manera:
875 cc coloides
Las primeras 8 horas
875 cc cristaloides
el 50% 875 cc agua
Las segundas 8 horas
el 25% 875 cc coloides
Las terceras 8 horas 875 cc cristaloides
el 25% 875 cc agua

Total en 24 horas son

10.500 cc de liquidos
 • LEY DE PARKLAND
Superficie quemada x peso en kilos x 4. Se administran agua y cristaloides. No coloides.

Ejemplo:
50 x 70 x 4 = 14.000 cc en 24 horas
7000 cc de cristaloides Con el mismo ejemplo según
Parkland: 50 x 70 x 4= 14.000
7000 cc de agua
cc. de agua y cristaloides

Para ser repartidos en las primeras 24 horas:

3500 cc cristaloides
En las primeras 8 horas 50%
3500 cc agua
En las segundas 8 horas 25% 1750 cc cristaloides
1750 cc agua
En las terceras 8 horas 25%
1750 cc cristaloides
1750 cc agua
Total en 24 horas son14.000cc
 COMPLICACIONES SISTÉMICAS
• Síndrome de Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA). Pulmón de
choque.
• Insuficiencia renal aguda
• Ulcera de Curling
• Edema del tubo digestivo
• Infecciones y sepsis por Pseudomona
• Edema cerebral.
• Desbalance hidroelectrolítico y ácido-básico.
• Trastornos de la conducción eléctrica del corazón.
• Edema de vías respiratorias altas y bajas
PUNTAJE (INDICE DE SEVERIDAD)
CRITERIOS
UCI = 1-4
1. Índice de Gravedad mayor de 100 puntos.
2. Quemaduras por electricidad o por rayo.
3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un órgano.
4. Quemaduras por inhalación.
5. Problemas asociados, como maltrato, intento de suicidio y similares.
6. Quemaduras oculares.
7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello, manos, pies, genitales y
áreas de flexión.
8. Niños o ancianos (<5 ó >50 años) con quemaduras profundas de más de 5%.
9. Niños o ancianos (<5 ó >50 años) con quemaduras superficiales de más del 10%.
10.Adultos con quemaduras profundas de más del 10% o superficiales de más del 20%.
 CRITERIOS MANEJO AMBULATORIO
EDAD:
• Menor de 5
años (violencia
intrafamiliar).
• mayor de 60 años.
• Riesgo mayor
de morbimortalidad.

• EXTENSION:
• A mayor extensión
= peor pronostico
• Usar regla de los 9.
3. PROFUNDIDAD QUEMADURA:
• Menor importancia para
determinar cuidado
• Se tienen en cuenta para
determinar CX.

4. ENFERMEDAD PREVIA:
• I. renal
• I. cardiaca congestiva
• HTA
• EPOC
• DM
• Alcoholismo
• Esteroides
• Obesidad mórbida
5. LESION ASOCIADA Y
ETIOLOGIA:
• Quemadura eléctrica
• Caída de gran altura
• Accidente trafico
• Quemadura química

•6. SITUACION SOCIAL:

• Cuidados e higiene adecuadas.
• Ambiente propicio
7. LOCALIZACION:
Difícil manejo y
independencia pcte.
• Manos.
• Pies.
• Cara.
• Periné.
• Articulaciones.
TRATAMIENTO QUEMADO LEVE O
AMBULATORIO
CONTROL DEL DOLOR:
• El dolor es muy intenso
debido a características de
la quemadura durante las
primeras horas.
• La manipulación de la
quemadura lo intensifica.
• Uso de analgésicos orales.
•GRADO DE DOLOR :
•LEVE =
• AINES O AAS.
•MODERADO =
• Dihidrocodeina (derivado de morfina).
•SEVERO (CURACION) =
• Sulfato de Morfina bolo oral (0.25-0.5
mg/Kg) 1 hr antes.
• Morfina subcutanea o I.M (0.1-0.3
Mg/Kg) 30 mins antes.
 LIMPIEZA QUEMADURA:
• Usar agua y jabón antiséptico (Clorhexidina).
• Tratamiento varia de acuerdo a origen de la quemadura:
1. Química = irrigar con agua de 20 mins a1 hr.
2. Cal viva = no lavar.
3. Ac. Fluorhidrico = Gluconato de calcio.
4. Fenol = Agua y Alcohol.
5. Fosforo blanco = Sulfato de cobre.
DESBRIDAMIENTO
QUEMADURA:
Controversia en la eliminación o no de la ampolla:
PRESERVACION:
• protección zona quemada.
• Disminución de dolor.

DESBRIDAMIENTO:
• Fluido contiene mediadores inflamatorios.
• Estimulación fibroblastos inducen a
contracción de cicatriz.
 TRATAMIENTO LOCAL DE LAS
QUEMADURAS

– Se puede hacer tratamiento cerrado y abierto.

– Para hacer TRATAMIENTO ABIERTO se necesita disponer de habitaciones

esterilizadas y permanentemente con cortinas de aire a presión para impedir la
contaminación y contar con una cámara hiperbárica para hiperoxigenación y aceleración
del proceso de cicatrización.

– En el SISTEMA CERRADO se hace vendajes permanentemente después de realizar

una limpieza quirúrgica cumpliendo todos los esquemas de asepsia y esterilización, es
como cualquier intervención quirúrgica.
POVIDONA YODADA: Absorción sistémica en piel quemada (intoxicación).
NITRATO DE CERIO: Superior a sulfadiacina con menos complicaciones.

ANTIBIOTICOS TOPICOS:
• Infección por germen especifico. Aplicar con prontitud.
• GENTAMICINA, POLIMIXINA, MUPIROCINA, NITROFURANTOINA.
COBERTURA DE LA LESION:
Vendaje (venda o malla).

Condiciones esteriles. Absorcion de

fluidos en lesion.

Proteccion y aislamiento quemadura.

Disminuye dolor.

Cambio vendajes c/48 hrs o menos. (evita

infeccion).
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

Preguntar si no recibio
Vacuna ultimos 5
: años.

Globulina antitetánica humana =

(GATH) inmunización pasiva: cada 1
mL contiene 125 UI 1 amp.
Toxoide tetánico = x 0,5 cc I.M en glúteo diferente a toxoide.
aplicar 1 amp. IM.
ANTIBIOTICOS SISTEMICOS:
Aplicar con signos de infeccion:

Fiebre

Malestar general.

Cambios en la evolucion de
la quemadura.
 CASOS ESPECIALES
AB
CONTAMINACION SEVERA: INFECCION
• Para apagarse se lanzó a un caño PREEXISTENTE:
de aguas negras. • Piodermitis, otitis
• Se revolcó en la tierra. media.
• Gérmenes involucrados • Tomar cultivo de estos focos
provienen de la flora ambiental: • Iniciar antimicrobianos
cocos Gram positivos y bacilos según sospecha clínica.
Gram negativos.
• Gentamicina = 3mg/kg/dia
C/8hrs 3 dosis.
• penicilina + aminoglucósido.
REMISIÓN DE OTRA INSTITUCIÓN POR
INFECCIÓN.
• Tomar muestra para cultivo.
• Antibióticos según sospecha clínica.
• En infección nosocomial = Pseudomonasaeruginosa,
Acinetobacter baumanni y Estafilococo aureus.
• Cobertura para Gram negativos:
• Gentamicina = 3mg/kg/dia C/8hrs 3 dosis
+ piperacilina-tazobactam = 1.5 g c/6 hrs.
• Monobactámico o cefalosporina de tercera o cuarta
generación.
• Evitar los antimicrobianos inductores de
betalactamasas.
• Cuando se forman grandes costras hay necesidad de hacer una ESCARATOMÍA
para evitar la compresión vascular.

Este es uno de los casos en los que se

recurre a los injertos libres o
pediculados de acuerdo a las
necesidades, la extensión y la
profundidad de la quemadura.

• Si las quemaduras son profundas en áreas articulares hay que colocar férulas en
hiperextensión para evitar retracciones inmovilizantes por cicatrización
retráctil.
 ESCAROTOMÍA
• Es el término quirúrgico para definir a la realización de incisiones
longitudinales con bisturí atravesando la grasa subcutánea hasta la
aparición de la fascia, si el tejido muscular se encuentra comprometido
se liberará la tensión mediante la fasciotomía.

• Los síndromes compartimentales en manos y antebrazos se previenen

mediante la liberación del tunes carpiano (ligamento anular) y en las
piernas se liberará la fascia del compartimento tibial anterior.
Quemaduras eléctricas
– Están dadas por descargas eléctricas
producidas a cielo abierto por la naturaleza.

– Por transmisión de la corriente por cables

conductores de la misma o por acción
indirecta de transmisión de corriente al
tropezar con un cable de conducción sin
advertirlo o a través de un elemento que
favorezca su transmisión.
Para que se produzcan las lesiones y destrucción de los tejidos influyen
varios factores:

1. Tipo de corriente de descarga: corriente directa o continua y corriente indirecta o alterna.

2. Resistencia del organismo a través de la piel para el ingreso de la corriente.
3. La vía de transportación de la corriente
4. Tiempo de exposición a la corriente

CORRIENTE DIRECTA CORRIENTE ALTERNA

Mejor tolerada. Mal tolerada.

Percepción a los 5 mA Percepción a los 1 mA
Soltar 75mA Soltar 15mA
Paro 300-500mA Paro 60-100mA
Las lesiones que se producen al interior son más
severas que las que se pueden observar al exterior de la
piel.

Son lesiones necrotizantes con destrucción masiva de

tejidos, arteritis y flebitis que pueden originar la
pérdida del miembro superior o inferior afectado, por
destrucciòn vascular.

Dependiendo del voltaje, amperaje y ohmiaje de la

corriente se puede llegar a una propagación violenta
de la misma con paro cardiaco.
 Por enfriamiento y congelación:
A pesar de que las bajas Pudiendo llegar a la
temperaturas son utilizadas en mutilación por una
diferentes equipos médicos, exposición prolongada
las temperaturas bajo cero grados y al
excesivamente bajas pueden paro por una
temperatura, de 20
originar necrosis de las partes
grados centígrados
distales de manos, pies y
orejas por el FENÓMENO
DE RAYNAUD
POR RADIACIÓN:

– Las radiaciones son utilizadas también en la medicina con el ánimo de

constituir un adyuvante o coadyuvante en el tratamiento de las
enfermedades malignas, pero su uso inadecuado puede provocar daños
irreversibles por quemaduras por radiación.
• La radioterapia debe ser
focalizada exclusivamente al area
afectada por la lesión neoplásica
y evitar su dispersión.

Los RAD son las unidades de radiación asimiladas o absorbidas por el organismo y que se
utilizan de acuerdo a la enfermedad. Esto debe ser debidamente analizado para evitar las
complicaciones : a mayor cantidad de células inmaduras tumorales mayor sensibilidad a la
acción de la radioterapia; a menor cantidad de figuras mitóticas menor radiosensibilidad.
 Inflamación, eritema, exfoliación seca o húmeda. Similar
Tempranas a quemadura de 1° grado. El pelo puede caer. El
paciente experimenta descamación seca y prurito

Puede haber flictena (ampollas), con eritema más

profundo. Coloración purpúrea, descamación húmeda,
Moderadas
atrofia de glándulas sudoríparas con fibrosis. Pérdida
de pelo permanente. Curación en 3-4 semanas

Por radioterapia, ocurre como accidente de

sobredosificación. Se evidencia por ampollas, escara
Tardías
profunda y desprendimiento de la piel. Dolorosa,
evolución tórpida, debido a cambios vasculares

Por exposición prologada a radiación, usualmente en

personal que labora en áreas de radioactividad, incluye
Crónicas
isquemia, despigmentación cutánea, atrofia, ulceración,
necrosis y malignización tisular y aplasia medular.
 LOS TEJIDOS MAS AFECTADOS POR EL
IMPACTO DE RADIACIÓN SON:
1. el cerebro
2. tejido linfoide
3. las gónadas
4. mucosa intestinal
5. Alveolos pulmonares
6. Sistema hematopoyético
7. Piel

Lo cual crea diferentes alteraciones orgánicas como confusión mental,

atrofia testicular, esterilidad, anemia, diarreas, vómitos, etc.