Med Interna

Obesidad y Síndrome
Metabólico
DRA. ALEJANDRA LOBAN
MEDICINA INTERNA II
UAM
Introducción
 Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de

muerte a nivel mundial, según datos de la Organización Mundial de
la Salud un estimado de 17,5 millones de personas murió a causa
de enfermedades cardiovasculares, es decir 31% de todas las
muertes a nivel mundial.
 En Latinoamérica las enfermedades cardiovasculares causan
alrededor de 5 millones de muertes por año, representando el 37%
de la mortalidad total.
 En Panamá no escapamos a esta realidad, según datos del Instituto
Nacional de Estadística sobre mortalidad asociada a
enfermedades circulatorias del 2001 a 2013, se destaca la
enfermedad cardiovascular como responsable del 31% de las
muertes en panameños.
Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud. Sistema de información Geográfico de Enfermedades Cardiovasculares y
Diabetes en Panamá. 2015 [Internet]. Panamá: Departamento de Investigación y Evaluación de Tecnología Sanitaria; c2000-2013
Definición de obesidad
 Estado de exceso de masa de grasa corporal perjudicial

para la salud
 Usualmente evaluado con el índice de masa corporal (IMC)

 Peso (Kg) / Talla2 (metros2)
 Otras formas para evaluar obesidad:

 Antropometría (medición de pliegues), densitometría, tomografías
computadas, resonancias magnéticas e impedancia eléctrica
Índice de masa corporal
Relación del IMC y prevalencia de
enfermedades metabólicas
Bays HE. "Sick fat," metabolic disease, and atherosclerosis. Am J Med. 2009
Función endocrina de
los adipocitos
 El control del hambre está dado
principalmente por el hipotálamo
 Impulsos vagales de distensión visceral
 La Ghrelina producida por el estómago
estimula el hambre
 La leptina producida por el adipocito
estimula la saciedad (resistencia presente
en obesidad)
 La adiponectina aumentan la sensibilidad
a la insulina
Obesidad Visceral Vs Subcutánea
Obesos metabólicamente
saludables
 Subgrupo de personas obesas
que no presentan alteraciones
metabólicas
 No existe criterio definido
 Se caracterizan por menos
grasa visceral y más grasa
subcutánea (piernas), mejor
tolerancia al ejercicio,
sensibilidad a la insulina,
menos inflamación y función
normal de los adipocitos
 Probablemente un fenotipo
transicional
Blüher M. Metabolically Healthy Obesity. Endocr

Rev. 2020
Tendencia de Obesidad en EEUU
BRFSS, 1990, 2000, 2010
(*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 5’4” person)
1990 2000
2010
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Prevalence¶ of Self-Reported Obesity Among U.S. Adults
by State and Territory, BRFSS, 2021
¶ Prevalence estimates reflect BRFSS methodological changes started in 2011. These estimates should not be
compared to prevalence estimates before 2011.
*Sample size <50, the relative standard error (dividing the standard error by the prevalence) ≥30%,
or no data in a specific year.
Obesidad y Sobrepeso en Panamá
1970´s
2020´s
Síndrome Metabólico
 Conglomerado de anormalidades metabólicas
que aumentan el riesgo de Enfermedad
Cardiovascular
 Factores Predisponentes:
 Obesidad Central → Disfunción de Tejido adiposo →
Insulinoresistencia
El Síndrome 2X 5X
Metabólico
ECV DM
DM= Diabete Mellitus, ECV= Enfermedad
Cardiovascular
Obesidad
prevalencia
 Hasta un 75 % de los adultos en EEUU están en sobrepeso u
obesidad
 Por lo general la prevalencia es mayor en:
 Mujeres que en hombres
 En mujeres está asociada a la pobreza
 Es más común en personas de ascendencia hispánica o africana
 En asiáticos y centroamericanos las alteraciones metabólicas pueden
presentarse con un IMC más bajo
Criterios
Componente/Factor IDF NCEP ATP III Modificado JIS
(2005) (2005) (2009)
Circumferencia ♂≥ 94 (latino ≥ 90) ♂≥ 102 ♂≥ 94

Abdominal (cm) ♀≥ 80 (latina ≥ 80) ♀≥ 88 ♀≥ 80
Presión Arterial (PA) PAS ≥ 130 y/o PAD ≥ 85 PAS ≥ 130 y/o PAD ≥ 85 PAS ≥ 130 y/o PAD ≥ 85
(mm Hg) O uso antihipertensivos O uso antihipertensivos O uso antihipertensivos
Glucosa en ayunas ≥ 100 o Dx de DM ≥ 100 o uso de ≥ 100 o uso de

(mg/dl) antihiperglicémicos antihiperglicémicos
Triglicéridos (mg/dl) ≥ 150 o Tx para bajar TG ≥ 150 o Tx para bajar TG ≥ 150 o Tx para bajar TG
HDL (mg/dl) ♂< 40 ♀< 50 ♂< 40 ♀< 50 ♂< 40 ♀< 50

O Tx para HDL O Tx para HDL O Tx para HDL
Definición del Síndrome Circumf abd + ≥ 2 ≥ 3 factores de riesgo ≥ 3 factores de riesgo

Metabólico factores de riesgo
Safura Ramli A., et al. Biomed Research International,
Junio 2013
Obesidad Central
Medición de Circunferencia Abdominal
Topografia de la grasa en
pacientes con DM-2
Intramuscular
Subcutanea
FFA*
TNF-alpha*
Intrahepatica
Leptin*
IL-6 (CRP)*
Intra- Tissue Factor*
abdominal PAI-1*
Angiotensinogen*
La adiposidad Intra-abdominal
aumenta el riesgo cardiovascular
IAA = high risk fat
Associated with
 inflammatory markers Dyslipidaemia
(C-reactive protein)
Increased
 Free fatty
acids
Insulin cardiometabolic
resistance
risk
Secretion of
 adipokines Inflammation
(↓ adiponectin)
IAA: intra-abdominal adiposity
Kershaw EE et al, 2004; Lee YH et al, 2005;
Boden G et al, 2002
Obesidad abdominal: Riesgo de
IAM Cardiometabolic risk factors in the INTERHEART Study
60
49
Abdominal obesity predicts the
40 risk of CVD beyond BMI
PAR (%)a
20
18
20
10
0
Abnormal Abdominal Hypertension Diabetes
lipids obesity
aProportionof MI in the total population attributable to a specific risk factor; CVD:
cardiovascular disease; BMI: body mass index; PAR: population attributable risk;
MI: myocardial infarction
Yusuf S et al, 2004
Dietas altas en fructuosa
 La sacarosa o sucrosa es el disacárido de
origen vegetal: formado por glucosa y
fructuosa
 El alto consumo de azúcares a nivel
mundial se ha relacionado a la epidemia
de obesidad y diabetes
 El metabolismo de la fructuosa es
principalmente hepático y su uso crónico
puede asociarse a hipertrigliceridemia
(por lipogénesis de novo hepática)
Metabolismo de la fructuosa
Fructose and metabolic diseases: too much to be good. Chinese Medical Journal 134(11):p 1276-1285, June 05, 2021
COMPLICACIONES DE LA
OBESIDAD (letales en amarillo)
•Dislipidemia •Osteoporosis
•Diabetes •Reflujo
Mellitus
•Litiasis
•Esteatosis vesicular
Hepática OBESIDAD •Ovarios
Poliquísticos
•Esteatohepatitis
•Enfermedad
Cardiovascular
•Cirrrosis
•Hipertensión
Arterial
•Cáncer
¿Quién está a mayor riesgo de
Diabetes?
La Paradoja Y-Y
Yajnik C, Yudkin J Lancet January

2004
Obesidad Central
Diferencias en Prevalencia por región
Etnicidad Prevalencia del Síndrome

Metabólico
Europeos ♂ 18.4 ♀ 14.4
Surasiáticos ♂ 28.8 ♀ 31.8
Caribe ♂ 15.5 ♀ 23.4
Taiwan 15.7
Este de Asia ♂ 8-13 ♀ 2-18
América del Sur 14-30
Australia 20-30
Factores de Riesgo para el
Desarrollo del Síndrome Metabóico
Edad Raza
Peso Tabaco
Historia Inactividad
Familiar Física
Tratamiento de Obesidad y
Síndrome metabólico
 Los cambios de estilos de vida se
Ejercicio asocian incluyen recomendaciones de
dieta, ejercicio y cambios de
comportamientos (terapia cognitiva) ↓
3 – 5 Kg de peso
Terapia  La meta de la dieta es disminuir la
Dieta
cognitiva cantidad de calorías consumidas
 El ejercicio aislado tiene beneficio
moderado en pérdida de peso su
principal beneficio está en el
mantenimiento del peso
 Cambios de comportamiento con
Cirugía Fármacos terapia cognitiva, uso de Apps que
miden calorías, pasos, cambios de peso
Tratamiento del Síndrome Metabólico
Pérdida de Peso: Cambios de Estilo de Vida
Dietas con evidencia de beneficios de parámetros metabólicos
Dieta Mediterránea (rica en frutas, vegetales, nueces, granos enteros y
aceite de oliva)
Metanálisis: Menor riesgo de Síndrome Metabólico. Mayor HDL,
mejóría en TG, reducción de glucosa y PA
Estudio Randomizado: Eficaz en Prevención secundaria de ECV
Dieta DASH: Na < 2400 mg/d, frutas, vegetales y lácteos
Mejoría en TG, PA y glucosa
Una Dieta Saludable que le Funcione al Paciente

De Lorgeril M, et al. Circulation. Febrero 1999 Azadbakht L, et al. Diabetes Care. 2005 Kastorini CM, et al. J Am Coll Cardiol. 2011
Tratamiento Farmacológico del
El uso de medicamentos de rutina para la prevención de

diabetes no está recomendado
Metformina:
Previene o retrasa el desarrollo de DM en pacientes con
intolerancia a la glucosa
Tratar los factores asociados cuando esté indicado:
Antihipertensivos
Estatinas
Medicamentos para hipertrigliceridemia
Tratamiento
Farmacológico
 Medicamentos
 Utilizar como parte del
tratamiento multidisciplinario
para pérdida de peso
(terapia conductual, dieta y
ejercicio)
 Fentermina, Orlistat,
Fenetermina-Topiramato,
Lorcaserina, Bupropion-
Nalexona
 Miméticos de Incretina (GLP-
1): Liraglutida, Semaglutida,
N Engl J Med 2021; 384:989-1002

Tratamiento de Obesidad
 Cirugía bariátrica
 Considerar en pacientes con
IMC > 40 Kg/m2 sin
enfermedades metabólicas
 IMC > 35 Kg/m2 con al menos 1
enfermedad asociada
 IMC > 30 Kg/m2 y al menos una
enfermedad severa asociada
(diabetes mellitus, enfermedad
cardiovascular)
Síndrome Metabólico En Niños
Síndrome Metabólico en Niños
Definición de Sobrepeso y Obesidad en Niños
 Según OMS en niños de 5 a 19 años:
Sobrepeso: IMC ≥ +1 DE (desviación estándar) & < +2 DE para
sexo y edad (z-score ≥ +1 & < +2)
Obesidad: IMC ≥ +2 DE para sexo y edad (z-score ≥ +2)
 Según CDC:
Sobrepeso: IMC ≥ 85th percentile & < 95th percentile para sexo y edad
Obesidad: IMC ≥ 95th percentile para sexo y edad
Para niños < 5 años OMS recomienda utilizar índice Peso/Talla

en vez de IMC para clasificar sobrepeso y obesidad
Síndrome Metabólico en
Niños
No hay consenso en la definición del
Síndrome en niños
Adolescentes > 16 años utilizar criterios

de adultos
Niños < 10 años no se puede

diagnosticar
Existen percentiles de circunferencia

abdominal según sexo, edad y
etnicidad en niños de 2 a 18 años en
EEUU
Fernandez JR, et al. J Pediatr 2004;145:439-

44
Up to Date
Prevalencia del Síndrome Metabólico en 439 Niños y Adolescentes
con obesidad según grado de insulino-resistencia
La prevalencia de síndrome metabólico fue 39% en los niños con obesidad

moderada y 50% con obesidad severa
Insulino-resistencia medido con HOMA-IR

( )
HOMA-IR =
.
Weiss R et al, N Engl J Med 2004;350:2362-74

Enfermedades asociadas a Obesidad también asociadas a Síndrome
Metabólico
Diabetes
Síndrome de
Ovario Poliquístico
Enfermedad de
Hígado Graso
Síndrome NAFLD
Metabólico Hiperuricemia/
Gota
Apnea
Obstructiva del
Sueño
Enfermedad
Renal Crónica
Síndrome de Ovario Poliquístico (PCOS)
La endocrinopatía más común en mujeres de edad reproductiva
Prevalencia 8-13% ♀en edad reproductiva
Síndrome Heterogéneo Caracterizado por hiperandrogenismo, disfunción
ovárica (oligo-ovulación y/o morfología de ovarios poliquísticos)
Está asociado a riesgo de infertilidad, hiperplasia endometrial y cáncer de

endometrio, obesidad, dislipidemia, metabolismo alterado de glucosa,
apnea obstructiva del sueño, depresión
50-80% de las pacientes con PCOS tienen

Obesidad
1/3 de las pacientes con PCOS tienen peso

normal
Criterios Diagnósticos de PCOS
McCrtney CR, Marshall JC, N Engl J Med,

PCOS es Heterogéneo:
Existen Diferentes Fenotipos

Clínicos:
• Hiperandrogenismo y
disfunción ovulatoria
• Hiperandrogenismo y
morfología de ovarios
poliquísticos
• Oligo-ovulación y
morfología de ovarios
poliquísticos
• Hiperandrogenismo, oligo-
ovulación y morfología de
ovarios poliquísticos
Escobar-Morreale HF, et al. Nature Reviews Endocrinology, Mayo 2018
Hirsutismo
Acné
Clínico Alopecia androgénica
Menstruaciones anormales
↑Testosterona
Hiperandrogenismo Bioquímico Dislipidemia
Resistencia a la insulina
Clínico &
Bioquímico
Fisiopatología de
PCOS
McCrtney CR, Marshall JC, N Engl J Med,

Relación entre adiposidad abdominal visceral y ovarios en
PCOS
Exceso de andrógenos promueven:

• ↑ grasa visceral
Tejido adiposo visceral
• ↑ citoquinas proinflamatorias
• ↓ adiponectina
• Llevan a ↑ producción de
andrógenos adrenales y ováricos
• Promueven insulino-resistencia
↑Insulina conlleva a ↑ de andrógenos
Síndrome de Ovario Poliquístico es un
diagnóstico de exclusión
Primero se debe descartar:
 Causas de períodos menstruales irregulares: embarazo,
hyperprolactinemia, disfunción tiroidea, insuficiencia ovárica
primaria, amenorrea hipotalámica
 Hiperplasia adrenal congénita no-clásica: niveles de 17OH-
progesterona
 Si hirsutismo es muy marcado o hay alopecia de patrón
masculina o clitoromegalia o niveles de testosterona total muy
altas > 150 ng/dl: se debe descartar tumor adrenal u ovárico
Se debe:
• Evaluar perfil lipídico de base y cada 2 años
• Riesgo de diabetes con prueba de tolerancia oral a glucosa a 2 h
Síndrome de Ovario Poliquístico: Tratamiento
Se tratan las manifestaciones dependiendo de las preferencias de la paciente
Pérdida de Peso sostenida: Único Tx con potencial de resolución del

síndrome si hay sobrepeso u obesidad
Pérdida de peso y cambios en estilos de vida es primordial en PCOS con
sobrepeso u obesidad
Períodos Irregulares/Ciclos anovulatorios/prevención hiperplasia endometrial:

• 1era elección: Anticonceptivos orales con estrógeno y progestágeno con
bajo nivel androgénico
• Metformina: a veces regulariza los períodos menstruales
Hirsutismo:
• Métodos físicos: depilación, rasurado, laser
• Farmacológico: anticonceptivos orales combinados,
Antiandrógenos (espironolactona) + anticonceptivos orales combinados
Complicaciones del SOP
Metabólicas
• Hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa
• Obesidad, dislipidemia, hipertensión, hígado graso
Embarazo
• Diabetes gestacional, parto pretérmino, preeclampsia e hipertensión
gestacional
Psicológicos
• Depresión, ansiedad, desórdenes alimenticios
Otros
• Enfermedad cardiovascular, cáncer endometrial, apnea del sueño
Enfermedad Hepatobiliar
 La obesidad y SM están asociados a enfermedad de hígado graso no

alcohólica (NAFLD)
 La NAFLD es causa más común de enfermedad del hígado en países
industrializados (principal causa de trasplante hepático)
 La infiltración grasa de la NAFLD puede progresar a esteatohepatitis inflamatoria
no alcohólica (NASH) con posterior desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma
 La esteatosis hepática mejora con la pérdida de peso
 Además la obesidad se asocia a mayor secreción biliar de colesterol,
sobresaturación de la bilis y mayor incidencia de colelitiasis
Espectro de afecciones hepáticas:
Hígado Graso
Obesidad y Enfermedad
Cardiovascular
 El estudio de Framinggham demostró que la obesidad es
un factor de riesgo independiente para el desarrollo de
enfermedad CV en hombres y mujeres (IAM, ECV, FCC)
 El mayor predictor fue el radio de cintura : caderas
 La obesidad abdominal se asocia a perfiles lipídicos
ateroescleróticos (↑ LDL, ↑ VLDL y ↑ TG)
 Asociación con hipertensión: mayor resistencia periférica y
gasto cardíaco, mayor tono simpático, mayor sensibilidad
a la sal, retención de Na
 Disminución de 1 mmHg por cada Kg de peso perdido
Obesidad y enfermedad pulmonar
 Disminución de la compliance de la pared torácica,

aumento de la ventilación por minuto por aumento del
metabolismo y disminución de la capacidad residual y
volumen de reserva espiratoria
 La obesidad severa puede asociarse a:
 Apnea obstructiva del sueño
 Síndrome de hipoventilación por obesidad: hipoxemia e
hipercapnia
Otras Complicaciones
Cáncer
• Mayor riesgo de desarrollar cáncer, peor resultados de

tratamiento y mayor mortalidad
• Hombres: esófago, colon, páncreas, hígado y próstata
• Mujeres: vesícula, conductos biliares, mama, endometrio, cérvix y
ovario
Huesos y articulaciones
• Mayor riesgo de osteoartritis secundario al trauma secundario al

peso y posible daño articular inflamatorio
• Fragilidad de la piel en los pliegues, con mayor susceptibilidad a
infecciones micóticas
Conclusiones
 La obesidad es un problema de salud pública que está

en aumento a nivel mundial
 La obesidad, principalmente central se asocia a
múltiples enfermedades y aumento de riesgo
cardiovascular
 El diagnóstico de síndrome metabólico nos sirve de
herramienta para detectar a los pacientes a riesgo de
diabetes y enfermedad cardiovascular para realizar
intervenciones terapéuticas oportunas y tempranas.
Diabetes Mellitus
Dra. Alejandra Loban
Medicina Interna II
UAM
Introducción
• Grupo de desordenes metabólicos que comparten el fenotipo de
hiperglicemia
• Pueden ser secundarios a:
• Reducción de la secreción de insulina
• Disminución de la utilización de glucosa
• Aumento de la producción de glucosa
• Principal causa de enfermedad renal terminal (40%), amputaciones
no traumáticas de MsIs y ceguera del adulto
Clasificación de la Diabetes Mellitus
DM-1 DM-2
destrucción Resistencia a la
autoinmune insulina
Tipos específicos
Diabetes
(hered, meds, Gestacional
sec)
Clasificación
• Se clasifica según los procesos que llevan a la hiperglicemia
• Hay dos principales tipos:
• Tipo 1: secundaria a una reacción inmune contra las células eta productoras
de insulina en el páncreas que lleva a la ausencia total o casi total de insulina
• Tipo 2: grupo heterogéneo de desordenes caracterizados por resistencia a la
insulina, alteración de la secreción de insulina y aumento de la producción
hepática de glucosa
• Ya no se utilizan los términos de diabetes mellitus insulino-
dependiente y no insulino-dependiente
• La edad ya no es un criterio para diferenciar DM-1 y DM-2
Otros tipos de diabetes mellitus
• Secundarios a:
• Alteraciones genéticas de la secreción o acción de la
insulina
• Alteraciones metabólicas que alteran la secreción
de insulina
• Anormalidades mitocondriales
• Alteraciones que alteran la tolerancia a la glucosa
• MODY (Maturity-onset diabetes of the young) o
diabetes monogénicas:
• Herencia autosómica dominante, inicio de
hiperglicemia < 25 años, alteración de la secreción
de insulina
Diabetes Gestacional
• Definido como intolerancia a la glucosa durante el 2do o 3er trimestre
del embarazo
• Las diabetes dx en el primer trimestre se clasifican como diabetes
pregestacional o pre-existente
• Causado por resistencia a la insulina asociado a los cambios
metabólicos del embarazo, por demandas aumentadas
• 1 de cada 7 embarazos lo presenta y la mayoría de las mujeres
revierten a tolerancia a la glucosa normal post-parto
• Riesgo de 35 a 60% de desarrollar diabetes en 10 a 20 años
• Niños nacidos de madres con DG tienen mayor riesgo de desarrollar
síndrome metabólico y diabetes mellitus t2
Prevalencia de DM
• Aumento dramático de 30 millones de casos en 1985 a 415 millones
de casos a nivel mundial en 2017
• Aumento del 3 al 5 % de DM-1 anual
Síntomas de DM
Diagnóstico de DM • Poliuria
• Polidipsia
• Síntomas de diabetes + glucosa al azar ≥ 11.1 • Polifagia
mmol/L o 200 mg/dL
• Pérdida de peso
• Glucosa plasmática en ayuno ≥ 7 mmol/L o

126/mg/dL
• Hemoglobina A 1C ≥ 6.5%
• Glucosa plasmática a las 2 horas de prueba de
tolerancia oral a la glucosa ≥ 11.1 mmol/L o 200
mg/dL
Relación de complicaciones de diabetes y
niveles de glucosa
• Incidencia de retinopatía
diabética en nativos americanos
según
• Glucosa en ayunos
• Tolerancia a la glucosa a las 2
horas
• Hemoglobina glicosilada
Diabetes Mellitus tipo 2
Factores de Riesgo
• Historia familiar de diabetes (padre o hermano)
• Presencia de sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 o IMC ≥ 23 en asiáticos o
centroamericanos)
• Sedentarismo
• Etnicidad (africana, latino, indígena, asiático o de islas del pacífico)
• Antecedentes de prediabetes
• Historia de diabetes gestacional
• Hipertensión arterial (PA ≥ 140/90)
• Dislipidemia (HDL < 35 mg/dL o TG > 250 mg/dL)
• Ovarios poliquísticos o acantosis nigricans
• Enfermedad cardiovascular
Recomendaciones de tamizaje
Justificación
• Muchas personas cumplen con los criterios dx, están asintomáticos y desconocen su dx
• Estudios epidemiológicos demuestran que la DM-2 está presente 10 años antes de su dx
• Presencia de complicaciones al momento del diagnóstico
• El tx de DM-2 puede alterar su curso
• El manejo de la prediabetes se asocia a medidas preventivas
• Todas las personas mayores de 35 años al menos cada 3 años

• Tamizar mas temprano en presencia de sobrepeso (IMC > 25)
o presencia de otro factor de riesgo
Criterios para tamizaje
de diabetes y
prediabetes en
personas
asintomáticas
Criterios de
prediabetes
• Término utilizado para individuos
que no cumplen con los criterios
de diabetes pero tienen
alteraciones en el metabolismo de
carbohidratos
• No es una entidad clínica sino un
factor de riesgo para desarrollar
DM y enfermedad cardiovascular
• Se asocia a obesidad, dislipidemia
e hipertensión
• Informar a paciente de su riesgo de
desarrollar diabetes mellitus tipo 2
• Considerar manejo agresivo y
seguimiento cercano en personas
con HbA1C > 6%
Indicaciones para tamizaje de niños y adolescentes
Homeostasis de la glucosa
• La homeostasis de la glucosa
depende del balance entre: el
aporte energético de los alimentos,
la producción hepática de glucosa,
la captación y utilización de glucosa
por los tejidos periféricos
• Está regulado por la insulina,
impulsos neuronales y el glucagón
Ayuno → ↓ Glucosa → ↑ Glucagón → Gluconeogénesis y Glicogenolisis → ↓ Captación de insulina en
tejidos → Movilización de aminoácidos y lipolisis
Postpandrial → ↑ Glucosa → ↑ Insulina y ↓ Glucagón → ↑ Glicogénesis y ↑ Captación de insulina en
tejidos → U lización por músculo esquelé co, adipocitos, hueso
Síntesis de la Insulina
• La Insulina es producida por las
células beta de los islotes
pancreáticos
• Sintetizadas como preproinsulina,
una cadena de 86 aminoácidos
• La remoción proteolítica lo convierte
en proinsulina
• Luego de cortar un fragmento de 31
aa se genera: péptido C y los
péptidos A y B se conectan por unión
disulfuro
Los niveles séricos de péptido C permiten diferenciar la insulina endógena de la exógena
Secreción de Insulina
• La glucosa es el principal
regulador de la secreción
• Glucosa > 70 mg/dL estimulan su
síntesis
• La glucosa es fosforilada y
produce ATP → el ATP inhibe a la
bomba de K sensible →
despolarización → apertura de
canales de Ca++ → Liberación de
insulina
• Las incretinas estimulan su
secreción al unirse a receptor y
producir AMPc
Acción de la Insulina
• Luego de su secreción
al sistema porta, el 50%
es removida o
degradada por el
hígado
• Su unión a receptores
ocasionan una cascada
y llevan a su acción
• La activación del PI-3-
kinasa (fosfatidil
inositol) → traslocación
de transportador de
glucosa (GLUT4) en
músculo, hueso y grasa
Postpandrial → ↑ Glucosa → ↑ Insulina y ↓ Glucagón → ↑ Glicogénesis y ↑
Captación de insulina en tejidos → U lización por músculo esquelé co, adipocitos, hueso
• La diabetes mellitus tipo 1 es el resultado de factores genéticos,
ambientales e inmunológicos que llevan a la destrucción mediada
por el sistema inmune de las células beta del páncreas con posterior
desarrollo de deficiencia de insulina
• Puede desarrollarse a cualquier edad pero usualmente se da antes de
los 20 años
• El proceso autoinmune en personas susceptibles se inicia con un
estímulo infeccioso o ambiental
• Asociados a polimorfismos del HLA localizados en el cromosoma 6
(HLA DR3 o DR4 presentes el 40% de los niños con DM-1)
Presentación Clínica Estadio 1
Diabetes mellitus tipo 1 • Destrucción
autoinmune de células
beta
• Asintomático
Estadio 2
• Hiperglicemia
• Asintomático
Estadio 3
• Hiperglicemia severa
• Sx: P, P, P y PP
• Momento de dx
Diabetes mellitus tipo 1
Presentación Clínica • Progresión de síntomas en corto
tiempo (7-8 semanas en adultos
y en niños la mitad)
• En adultos puede desarrollarse
más lento (LADA)
• Diabetes inmune latente del adulto
• Destrucción inmune de células
beta con producción de bajas
cantidades de insulina
• DM-1 de lenta progresión
• 40 – 60 % de los pacientes
debutan con DKA y ameritan
hospitalización
Presentación Clínica
• Historia familiar de DM-1
• Medicamentos
• Antecedentes de otras enfermedades autoinmunes (Hashimoto,
insuficiencia adrenal, enfermedad celiaca, miastenia gravis, anemia
pernisiosa, hepatitis autoinmune)
• Historia de pérdida de peso, prúrito, necrobiosis lipoidica, vitiligo
NECROBIOSIS LIPOIDICA
A diferencia de los
pacientes con diabetes
mellitus tipo 2:
• Menos de obesidad y
sobrepeso
• Ausencia de datos de
resistencia a la insulina
(acantosis nigricans,
síndrome metabólico,
hiperlipidemia ni hígado
VITILIGO graso)
Tamizaje
• Personas con parientes de primer grado de consanguinidad con DM-
1: búsqueda de anticuerpos contra insulina, GAD (decarboxilasa del
acido glutámico), antígeno de islote 2, transportador de Zinc 8
• 70% desarrollarán diabetes en 10 años y 85% en 15 años
• El desarrollo y persistencia de múltiples anticuerpos contra islotes son
un factor de riesgo para desarrollar diabetes
Educar sobre los síntomas de la diabetes
Seguimiento médico cercano
Ingresar a estudios
Teplizumab (anticuerpo anti CD3) está en estudio con resultados
prometedores
• La resistencia a la insulina y la secreción anormal de la insulina son las
causas principales de la DM-2
• La resistencia a la insulina precede al defecto de la secreción de
insulina y los síntomas se dan cuando su secreción es insuficiente
• Comprende a un grupo polimorfo de desordenes que llevan a la
hiperglicemia
• En latinos se ha observado más resistencia a la insulina
• En asiáticos se ha observados mas disfunción de células beta
• En ambos se desarrolla DM-2 a edades más jóvenes con IMC más bajos
Causas
• Hijos de madres con
hiperglicemia del embarazo
Componente Componente tienen mayor riesgo de
genético ambiental
Poligénico Obesidad
desarrollar DM-2
Concordancia de Inactividad física • Menos del 10% de riesgo se
70-90% gemelos
idénticos
Malnutrición asocian a los genes
40% de riesgo si descubiertos
ambos padres
son diabéticos
Historia Natural
Primera Etapa Segunda Etapa Tercera Etapa
• Hiperinsulinismo • Hiperinsulinismo • Hipoinsulinismo

normoglicémico hiperglicémico hiperglicémico
• Resistencia a la • Déficit de • Déficit de
insulina insulina insulina
• Años antes del • Alteraciones en • Muerte celular
diagnóstico la funcionalidad
Historia Natural
• Al inicio de la enfermedad la resistencia a la
insulina es compensada por las células beta
del páncreas y se mantiene tolerancia a la
glucosa normal (B)
• De persistir la hiperinsulinemia, las células
pancreáticas de individuos susceptibles no
pueden suplir la demanda llevando a
intolerancia a la glucosa y elevación de
glucosa post-pandrial (C)
• La disminución progresiva de la función beta
del páncreas y elevación del glucagón (↑
glucosa hepática) lleva a la elevación de
glucosa en ayunas y diabetes (D)
Abordaje del paciente con DM
Historia clínica
• Antecedentes familiares de DM
• Evaluación de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular
(tabaquismo, sedentarismo, alcohol)
• Presencia de síntomas: polidipsia, poliuria, perdida de peso, fatiga,
debilidad, visión borrosa, infecciones superficiales recurrentes
(vaginitis, hongos) y dificultad para cicatrizar lesiones
• Evaluar duración de síntomas y tiempo de diagnóstico de DM
Abordaje del paciente con DM
Examen físico
• Peso e índice de masa corporal
• Presión arterial: valores > 130/80 mmHg son considerados HTA
• Fondo de ojos (evaluación de retina)
• Examen de plantar
• Pulsos periféricos
• Sitios de inyección de insulina
• Evaluación de dientes y mucosa oral
Examen Físico
Acantosis Nigricans Xantelasmas y Xantomas

Examen Físico
Acrocordones
Examen Físico
Examen Plantar en DM
• Evaluar pulso pedio
• Evaluar sensación:
• Vibratoria en la base del 1er ortejo
• Sensibilidad con monofilamento de Nilon
• Sensación a punzadas
• Reflejo plantar
• Cuidado de las uñas
• Evaluar presencia de deformidades (pie de
Charcot, dedos en martillo o garra)
• Identificar sitios de posible ulceración
Manejo de la diabetes mellitus
Prevención de DM-2
Disminución
Estilos de vida
de riesgo
saludable
cardiovascular
Tratamiento
farmacológico
Estilos de vida saludable para prevención de
diabetes
• Referir a programas especializados (nutricionista, psicólogos,
trabajadores sociales) a personas en riesgo de diabetes con
sobrepeso y obesidad
• Meta: Pérdida del 7% del peso corporal
• Dieta baja en calorías
• Ejercicio de moderada intensidad (>150 minutos por semana)
Pérdida inicial de 1 a 2 libras por semana

• Calcular déficit calórico de 500 a 1000 calorías al día (iniciar con limitar
consumo de grasas y luego limitar el calorías)
• Uso de 700 Kcal/semana en ejercicio: 150 minutos a la semana caminando
rápido, al menos 3 veces por semana por más de 10 minutos
• Evitar comidas procesadas,
especialmente con azúcares
refinados
• Reemplazar las grasas saturadas
(mantequilla) por
monoinsaturadas (aceite de
oliva)
• Merendar nueces >> galletas
• Limitar el consumo de alcohol
(mujeres 1 y hombres 2 al día)
Prevención de DM-2
Manejo de síndrome
Metformina Riesgo CV
metabólico
• 25 a 59 años • Uso de estatinas • Medicamentos
• IMC > 35 • Control de para control de
• Glucosa en ayuno ≥ hipertensión peso
110 mg/dL arterial • Cirugía bariátrica
• HbA1C ≥ 6%
• APP de diabetes
gestacional
Progresión promedio de prediabetes a DM-2 es del 12% anual

Abordaje del paciente con diagnóstico de
diabetes mellitus
Presencia de Presencia de
Clasificar (tipo 1
síntomas (agudos complicaciones
vs tipo2)
vs crónicos) (renal, ocular)
• Manejo multidisciplinario (médico, nutricionista, trabajador social)

• Al presentarse las complicaciones se requiere el apoyo de
especialistas (oftalmólogos, neurólogos, podiatras, nefrólogos,
cardiólogos y cirujanos cardiovasculares)
Metas del Tratamiento
Reducir o eliminar
Control glicémico el daño micro y
macro vascular
Permitirle al
Cumplir metas de
paciente una vida
PA y lipídicas
normal
Metas del tratamiento
• Meta glicémica individualizada
• Auto control de glicemia capilar individualizada
• HbA1c (2 a 4 veces al año)
• Recomendaciones de estilos de vida saludable
• Detección, prevención y tratamiento de las complicaciones de DM
• Fondo de ojo (1-2 años)
• Examen plantar (1-2 veces al año)
• Evaluar neuropatía (anual)
• Pruebas de función renal (anual)
• Manejar o tratar patologías asociadas
• Toma de presión arterial (3 veces al año)
• Perfil lipídico (anual)
• Inmunizaciones (influenza, pneumococo, hepatitis B)
Metas de tratamiento en DM
• La Hemoglobina glicosilada o HbA1c es el método estándar para evaluar el

control a largo plazo
• Si la glucosa en sangre se eleva hay glicación no enzimática de la molécula
de hemoglobina
• Refleja el control glicémico de 2 a 3 meses (vida media de eritrocitos), los
niveles glicémicos del mes previo contribuyen al 50% del valor
Niveles de glucemia
promedio estimada:
• La HbA1C debe medirse en todas las
personas con diabetes en su
evaluación inicial
• Es el principal predictor de
complicaciones a largo plazo
• Detecta mejor elevaciones
postpandriales y nocturnas de la
glicemia
• Personas de ascendencia africana
tiene un valor 0.4% mayor con los
mismos valores glicémicos
• Puede alterarse en
hemoglobinopatías, anemias,
reticulocitosis, transfusiones y uremia
Metas glucémicas con HbA1C
• En la mayoría de las personas: HbA1C < 7%
• Considerar metas estrictas en personas jóvenes < 6.5%
• Considerar metas laxas en personas con dificultad para evaluar signos de
hipoglicemia, comorbilidades importantes, pobre expectativa de vida < 7.5 –
8.5 %
• No se recomiendan metas con HbA1C < 6%
• Mayor riesgo de hipoglicemia
• Puede haber beneficio CV al inicio de la terapia (observado a 10 años)
• Control glicémico más estricto se asocia a menor daño microvascular
Metas glucémicas
Glucosa prepandrial 80 – 130 mg/dL
Pico de glucosa postpandrial < 180 mg/dL (1 – 2 horas luego de

comidas)
HbA1C < 7%
Metas
glucémicas con
HbA1C
Autocontrol glicémico
• Se recomienda a todos los pacientes que utilicen insulina
• Puede incluir mediciones en ayunas, prepandriales, antes de dormir,
antes de hacer ejercicio, por riesgo de hipoglicemia, postpandriales
• Data insuficiente para personas que solo utilicen insulina basal o
medicamentos orales
• Se recomienda el uso de monitores continuos de niveles de glucosa
en personas que utilicen esquemas con múltiples dosis de insulina o
bombas de infusión subcutánea
Monitoreo continuo de niveles de glucosa
Tecnología en diabetes
• Existen varios tipos:
• MCG en tiempo real: monitoriza de forma
continua y brinda alarmas automatizadas
• MCG escaneado intermitente: mide
continuamente los niveles de glucosa, su
lectura debe realizarse de manera manual
con un lector o teléfono inteligente
Tratamiento farmacológico de
diabetes mellitus
Terapia Farmacológica para el tratamiento de
diabetes mellitus
Estimulan la secreción de insulina al unirse al receptor de sulfonilureas
• Sulfonilureas y análogos de meglitidina
Disminuyen la glicemia por su efecto en hígado, musculo y tejido

adiposo
• Metformina, Tiazolidinedionas
Afectan la absorción de glucosa
• Acarbosa, miglitol
Terapia Farmacológica para el tratamiento de
diabetes mellitus
Incretinas
• Agonistas del receptor GLP-1, inhibidores del DPP-4
Inhibidores del co-transportador Na – Glu (SGLT2)
Combinaciones
• Metformina con sulfonilureas, SGLP-2, DPP-4

• GLP-1 con insulina
• DPP-4 con sulfonilureas, SGLT2
Insulinas
Manejo inicial de Diabetes
Mellitus tipo 2
• Iniciar con Metformina en la mayoría de los
pacientes con DM-2
• Reevaluar esquema a los 3 meses y luego
de alcanzar metas cada 6 meses
• No retrasar intensificación de la terapia oral
o inicio de insulina
• En los pacientes con HbA1C > 1.5 - 2% por
encima de metas considerar terapia dual
• Según comorbilidades
• En pacientes con HbA1C > 10% o glicemias
> 300 mg/dL iniciar Insulina
tempranamente
Metformina
• Biguanida
• Disminuye la producción hepática de glucosa
• Reducción de HbA1C de 1 a 2%
• Beneficios: no cambia peso, no causa hipoglicemia, barato, amplia
experiencia, disminuye riesgo CV
• Efectos adversos: diarrea, nauseas, acidosis láctica, deficiencia de
vitamina B12
• Contraindicaciones: TFG < 30
Inhibidores SGLT-2
• Canaglifozina, dapaglifozina, empaglifozina, ertuglifozina
• Aumenta excreción renal de glucosa
• Reducción de HbA1C de 0.5 a 1%
• Beneficios: no causa hipoglicemia, disminución peso y PA,
disminución de riesgo CV (falla cardíaca), disminuye progresión de
ERC
• Efectos adversos: infecciones urinarias y genitales, poliuria,
deshidratación, riesgo de hiperkalemia y cetoacidosis diabética
• Contraindicaciones: insuficiencia renal, deficiencia de insulina
Análogos de GLP-1
• Albiglutide, dulaglutide, exenatide, liraglutide, lixisenatide,
semaglutide
• ↑ Insulina, ↓ Glucagón, enlentece el vaciamiento gástrico
• Reducción de HbA1C de 0.5 a 1%
• Beneficios: no causa hipoglicemia, disminución peso
• Efectos adversos: inyectable, nauseas, aumenta el riesgo de
hipoglicemia al utilizarlo con secretagogos
• Contraindicaciones: insuficiencia renal, agentes que disminuye
motilidad GI, carcinoma medular de tiroides, enfermedad páncreas
Inhibidores DPP-4
• Alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina
• Prolonga la acción de los GLP-1 endógenos, ↑ Insulina, ↓ Glucagón
• Reducción de HbA1C de 0.5 a 0.8%
• Beneficios: no causa hipoglicemia
• Efectos adversos: angioedema, urticaria y afecciones dermatológicas
inmunes
• Contraindicaciones: reducir dosis en insuficiencia renal
Tiazolidinedionas
• Pioglitazona, Rosiglitazona
• ↓ Resistencia a la insulina, ↑ utilización de glucosa
• Reducción de HbA1C de 0.5 a 1.4%
• Beneficios: disminuye requerimientos de insulina
• Efectos adversos: edema periférico, falla cardíaca, ganancia de peso,
fracturas, edema macular
• Contraindicaciones: falla cardíaca, enfermedad hepática
Sulfonilureas
• Glicazide, glimepirida, glipizide, gliburide
• Aumenta la secreción de insulina
• Reducción de HbA1C de 1 a 2%
• Beneficios: inicio de acción rápido, disminuye glicemia post-pandrial,
barato
• Efectos adversos: hipoglicemia, ganancia de peso
• Contraindicaciones: ERC, hepatopatías
Insulina
• Humanas o recombinantes
• ↑ utilización de glucosa, ↓ producción hepática de glucosa
• Reducción de HbA1C no limitada
• Beneficios: uso de larga data
• Efectos adversos: inyectable, ganancia de peso, hipoglicemia
• Contraindicaciones: disminuir dosis en ERC
Indicaciones para iniciar insulina en DM-2
• Muchos pacientes con DM-2 van a requerir terapia con insulina para
su control glicémico por la naturaleza progresiva de la enfermedad
• Se recomienda considerar su inicio en pacientes con:
• Pérdida de peso u otros datos de catabolismo proteíco
• Hiperglicemia sintomática (poliuria, polidipsia)
• HbA1c > 10% o glicemias > 300 mg/dL
• Considerar su uso con HbA1C > 9% so está sintomático
• Limitantes para su uso: hipoglicemia, ganancia ponderal, necesidad
de inyectarse, valoración de dosis, necesidad de monitorización de
glicemias, tiempo de aprendizaje, sensación de falla/culpa
Indicaciones para iniciar insulina en DM-2
• Ya que la secreción endógena de insulina se mantiene, usualmente se
inicia con una dosis basal de insulina de larga acción en las noches
• NPH, glargina, detemir o degludec)
• Calcular 0.1 – 0.2 UI/Kg al día y tiritar dosis según niveles de glicemia en días a
semanas
• A medida que la enfermedad avanza, se pueden requerir dosis
prepandriales
• IRH, análogos (aspart, lispro, glulisina), otras (Fiasp, lispro-aabc, inhalada)
• Iniciar con una dosis prepandrial del 10% de la insulina basal con la comida
más copiosa del día, intensificar dosis y numero de inyecciones según glucosa
pandrial
Insulina
• Es la piedra angular del manejo de la DM tipo 1 y su uso en DM tipo 2
aumenta cuando hay falla de las células beta
• Existen múltiples preparaciones:
• Las menos fisiológicas son la regular humana y la NPH humana
• Los análogos de insulina de acción rápida y prolongada son más fisiológicos
• Ya no se utilizan derivadas de animales
• La meta es implementar un régimen de insulina que simule la
secreción fisiológica de insulina en DM-1 y DM-2 en algunos casos
• Insulina basal
• Insulina postpandrial
Insulina Regular Humana
• Insulina de corta acción mezclada con Zinc que tiene la misma
secuencia de aminoácidos que la humana
• Está en forma de hexámeros lo que retrasa un poco su absorción, se
debe colocar 30 minutos antes de comer
• Su efecto puede ser más prolongado que el pico hiperglicémico postpandrial
• Se utiliza para bolos preprandiales y en infusión endovenosa para
crisis hiperglicémicas
• Existe en concentraciones de 100 UI por mL y de 500 UI por mL
Insulina NPH humana (Protima Neutral
Hagedorn)
• Es una suspensión cristalizada de insulina regular que contiene
protamina y Zn para enlentecer su liberación al torrente sanguíneo
• Requiere administración cada 12 horas, generando riesgo de
hipoglicemia matutina si no se come rápido y de hipoglicemia en la
noche si no se toma una colación nocturna (snack)
• Se debe mezclar justo antes de su uso a temperatura ambiente (10
frotes en la mano y 10 volteadas de arriba a abajo)
• Se puede mezclar con insulina regular o análogos, pero siembre se
saca primero la insulina de acción rápida
Análogos de Insulina de Acción Rápida
• Tienen una leve ventaja en control glicémico y es la que debe utilizar en la
infusión continua de insulina por bombas automatizadas
• Aspart
• Cambio de Aspartato por prolina en la posición B28 que reduce la formación de
hexámeros
• Otra preparación (Faster Aspart) añade L-arginina y nicotamida para inicio de acción
más rápido
• Lispro
• Cambio de Lisina y prolina en posiciones B28 y B29
• Otra formulación más rápida (lispro-aabc) añade teprostinil y citrato
• Existe presentación de 200 UI/mL
• Glulisina
• Glicina y glutamato en la posición B3 y B29
Análogos de Insulina de Acción Prolongada
• En comparación con la NPH tienen menor variabilidad glicémica, con
menos episodios de hipoglicemia nocturna y sintomática
• Glargina
• Cambio de Glicina en posición A21 y 2 argininas en el extremo amino,
favorece la formación de hexámeros demorando la absorción
• No se puede mezclar con insulinas de acción rápida
• Es más efectiva en las primeras 12 horas,
• Tiene presentación U-300 con una acción más plana y prolongada
• Detemir
• Insulina acetilada que permite unión a albúmina y su mayor duración, se da
en formulación con ratio 4:1 (1 Ui detemir : 4 Ui otra insulina)
• Se puede utilizar cada 12 horas
Análogos de Insulina de Acción Prolongada
• En comparación con la NPH tienen menor variabilidad glicémica, con
menos episodios de hipoglicemia nocturna y sintomática
• Degludec
• Deleción de la treonina en la B30 y adición de un enlace glutamil en B29
favoreciendo la unión a la albúmina y formación de multihexámeros en el sitio
de inyección
• Acción muy prolongada (> 40 horas) con menor variabilidad
• Tiene presentación U200
• Icodec
• En estudio, es una insulina de administración semanal
• Misma reducción de glicemia, con mayor riesgo de hipoglicemia
Cambios de
aminoácidos en los
análogos de insulina
Otras presentaciones de insulina
• Insulinas premezcladas
• Poco utilizada en DM-1 debido a que estos pacientes no deberían tener dosis
fijas de bolos sino conteo de carbohidratos
• Posible papel en DM tipo 2 especialmente cuando solo se requiere un bolo
• Insulinas Inhaladas
• Incremento más rápido de la insulina sérico, sin embargo requieren dosis
elevadas y solo se pueden graduar de 4 UI
• Están contraindicadas en personas con enfermedad pulmonar crónica
Formas de aplicación de insulina
• Se pueden utilizar plumas, jeringuillas y bombas de infusión
• Las plumas son mas caras pero tienen menos riesgo a errores
• Utilizar jeringuillas con menor volumen posible
• El sitio de aplicación altera la velocidad de absorción, a excepción de
glargina y degludec (abdomen > brazo > muslo/glúteos)
• La técnica de aplicación afecta su eficacia
• Entrenar al paciente en la correcta administración subcutánea
• Siempre rotar sitios de aplicación
• Al aplicar la insulina, vaciar y esperar 10 segundos antes de retirar la aguja
• La cantidad de insulina depositada disminuye la velocidad de
absorción
Administración de insulina
Efectos adversos:
• Aumento de peso: asociado a
problemas en la dieta, aumento
de comidas por temor a
hipoglicemias
• Posible papel neoplásico por
estimulación de IGF-1 (no hay
evidencia actualmente)
Perfil farmacocinético de las insulinas
Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med. 2005

Tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 1
• Manejo con esquemas de múltiples dosis de insulina: basal +
prepandriales o infusión subcutánea de insulina contínua
• 1 o 2 dosis basales + ≥ 3 dosis pandriales
• Fenómeno del alba: disminución de la sensibilidad a la insulina de 5 – 8 am
• Efecto Somogyi: elevación de glucemia predesayuno secundaria a
hipoglicemia nocturna por acción de hormonas contrarreguladoras
• Metas de tratamiento: iguales a DM-2
• Educación sobre conteo de carbohidratos, proteínas y lípidos para
guiar el uso de insulina
Complicaciones de la diabetes
mellitus
Complicaciones agudas de la diabetes
mellitus
Hipoglucemia Hiperglicemia
Síndrome
Cetoacidosis
hiperosmolar
diabética
hiperglucémico
Complicaciones agudas
Hipoglicemia
• La hipoglicemia es un trastorno raro en personas que no están en
tratamiento para DM
• Es un síndrome clínico caracterizado por niveles séricos o plasmáticos
de glucosa que llevan a desarrollar síntomas de activación simpática –
adrenal (sudoración, ansiedad, temblor, nausea, palpitaciones y
taquicardia) secundario a la liberación aumentada de las hormonas
contrarreguladoras (epinefrina)
• A medida que disminuye la glicemia aparecen síntomas de
neuroglucopenia (fatiga, mareos, cefalea, cambios visuales,
somnolencia, dificultad del habla, dificultad para la concentración,
comportamiento anormal, confusión, perdida de la conciencia y
convulsiones)
Triada de Whipple para el diagnóstico de la
hipoglucemia
• Síntomas característicos de hipoglucemia
• Niveles bajos de glucemia plasmática (< 50 mg/dL)
• Desaparición de los síntomas tras administrar glucosa (alrededor de

15 minutos)
Complicaciones agudas
Hipoglicemia
• Se clasifica:
• Hipoglicemia en ayunas (tumor de células beta del páncreas, administración
de insulina o sulfonilureas, tumores extrapancreáticos)
• Hipoglicemia postprandial (cirugía gástrica, diabetes mellitus oculta)
• Asociada a consumo de alcohol
• De origen inmune (anticuerpos contra insulina o receptores de insulina
• Inducida por drogas
Hipoglicemia
Tratamiento
Carbohidratos de fácil absorción
• Administrar de forma oral a pacientes conscientes, efecto rápido

• Tabletas de glucosa o bebidas ricas en glucosa
Dextrosa IV
• Indicado en hipoglicemias severas, pacientes con alteración del estado de alerta y limitación de
la ingesta oral
• Bolo de 20 – 50 mL de D/A 50%, seguido de infusión de D/A 5% o 10% para mantener glucemia
> 100 mg/dL
Glucagón
• Terapia inicial en hipoglicemia severa de pacientes incoscientes SIN acceso venoso

• Glucagón 1 mg IM o SC
Complicaciones crónicas de la diabetes
mellitus
Tipo de afectación Estructura afectada

Macrovascular Coronarias, cardiopatía isquémica
Cerebrovascular
Vascular periférica
Pie diabético
Microvascular Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Complicaciones macrovasculares
• Afección de origen ateroesclerótico de los vasos de mediano y gran
calibre
• De inicio más precoz, con una gravedad y extensión mayores
• Principal causa de morbilidad y mortalidad
• Aumenta cuando se asocia a otros factores de riesgo: tabaquismo,
hipertensión arterial o dislipidemia
• La presencia de microalbuminuria o proteinuria es importante factor
predictor de padecer enfermedad cardiovascular o de mortalidad
total
Prevención cardiovascular en diabetes
• La enfermedad ateroesclerótica
cardiovascular (enfermedad
coronaria, ECV, enf arterial periférica)
es la principal causa de morbi-
mortalidad en las personas
diabéticas
• Condiciones como la hipertensión
arterial y la dislipidemia usualmente
coinciden con la diabetes mellitus
• Un abordaje comprensivo es
necesario para disminuir las
complicaciones de la diabetes
Tratamiento de comorbilidades
Estatinas Hipertensión Aspirina
• Iniciar en personas de 20 • Meta: PA < 130/80 • Considerar ASA infantil

a 39 años con riesgo CV • ARA- 2 o IECAIniciar en (75 a 162 mg) diario en >
• Iniciar estatinas de personas con 50 años sin riesgo
moderada intensidad en hipertensión o aumentado de sangrado
personas de 40 a 75 albuminuria y al menos un FR CV
años sin riesgo CV • Considerar uso de
• Estatinas de alta diuréticos tiazídicos y Ca
intensidad en personas antagonistas
con riesgo CV de 40 a 70
años
• Meta LDL < 70 mg/dL
Dislipidemia
Prevención secundaria
• Para todas las personas con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica se

debe iniciar estatina de alta intensidad
• Meta: LDL < 55 mg/dL
• Considerar añadir Ezetimibe o inhibidor PCSK9
Retinopatía diabética
Primera causa de ceguera del adulto
Aparición más frecuente de glaucoma y cataratas
Factores que predicen empeoramiento Tratamiento

• Tiempo de duración de diabetes • Buen control glucémico (HbA1C
mellitus < 7%)
• Niveles altos de hemoglobina • Control estricto de la presión
glicosilada arterial
• Severidad de la retinopatía • Fotocoagulación con laser
• Elevación de la presión arterial • Cirugía
• Niveles elevados de lípidos
• Embarazo (DM-1)
Fases Lesiones
No Proliferativa • Microaneurismas
• Hemorragias
• Exudados duros
• Edema macular
Preproliferativa • Exudados venosos
• Anormalidades venosas
• Anormalidades arteriales
• Anormalidades capilares
• Edema macular
Proliferativa • Neoformación de nuevos vasos
• Hemorragias vítreas o preretinianas
• Proliferación de tejido fibroso
• Desprendimiento de retina
• Edema macular
Periodicidad de exámenes oculares
Tipo de paciente Primer examen Exámenes sucesivos
Diabetes tipo 1 Dentro de los 5 años del 1 – 2 años *
diagnóstico
Diabetes tipo 2 Al momento del 1 – 2 años *
diagnóstico
Embarazo en paciente Antes del embarazo y Según los resultados (cada
diabética durante el primer trimestre y 1 año post-
trimestre del embarazo parto)
Evaluación de fondo de ojo con dilatación pupilar por oftalmólogo o optometrista

Nefropatía diabética
• Causa principal de insuficiencia renal
• La primera evidencia es la aparición de la microalbuminuria
• Puede evolucionar desde microalbuminuria a proteinuria e insuficiencia

renal terminal
• Se asocia a mayor riesgo cardiovascular
• Mayor beneficio cuando es tratado de forma precoz

Medir al menos anualmente la albúmina urinaria (relación albúmina – creatinina
en orina al azar)
Tratamiento
• Considerar Iniciar IECA o ARA-2 en pacientes con albuminuria
moderada (relación alb – creat 30 – 299 mg/g) e iniciar con elevación
severa (> 300 mg/g)
• Monitorizar creatinina y potasio sérico
• Iniciar SGLT-2 para reducir riesgo de progresión de ERC en pacientes
con TFG > 20 o albuminuria > 200 mg/g
• Referir a Nefrología de presentar elevación de albuminuria
persistente o TFG < 30
Tratamiento
• Control glucémico estricto (HbA1C < 7%)
• Control de la presión arterial (PA < 130 / 80 mmHg)
• Restricción proteica de la dieta (< 0.8 g/Kg/día)
• Abordaje y control de otros FR cardiovascular
• Cesación del tabaco
• Evitar fármacos nefrotóxicos y contrastes yodados
• Detección y tratamiento precoz de otras causas de enfermedad renal
Neuropatía diabética
Tratamiento de la neuropatía diabética
• Control glucémico
• Cesación de tabaco y alcohol
• Manejo del dolor
• Tratamiento de alteraciones
• Gastrointestinales
• Genitourinarias
• Cardiovasculares
• Sudorales
• Neuroglucopenia
• Es una tolerancia anormal a la glucosa durante el embarazo que se da
por los cambios fisiológicos del metabolismo de carbohidratos
durante la gestación
• Hasta el 60% de las mujeres serán diagnosticadas con DM en los 10
años siguientes
• El 70% de las mujeres con DG repiten el trastorno en el siguiente
embarazo
• Se clasifica:
• Diabetes pregestacional
• Diabetes gestacional (5 – 20 % de los embarazos)
Complicaciones
• Efectos sobre el feto:
• Incremento del riesgo de macrosomía (peso al nacer > 4000 g) con los
problemas obstétricos asociados (parto distócico, muerte intrauterina)
• Efectos sobre la madre:
• A corto, medio y largo plazo riesgo aumentado de padecer:
• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial
• Dislipidemia
• Enfermedad cardiovascular
• Aumento del número de cesáreas y complicaciones obstétricas
Tamizaje
• Tamizaje temprano (<15
semanas)
• Glicemia en ayunas > 110
mg/dL
• HbA1C 5.9%
• Realizar a las 24 – 28
semanas de gestación
• Tamizar a las 4 – 12 semanas
post parto con prueba de
tolerancia a la glucosa (75g)
• Control de glicemia cada 3
años
Diabetes gestacional
Tratamiento
• Metas de tratamiento
• Glucosa en ayunas < 95 mg/dL
• Glicemia postpandrial (1h) < 140 mg/dL
• Glicemia postpandrial (2h) < 120 mg/dL
• HbA1C < 6% (se puede relajar a < 7% para evitar hipoglicemia)
• Recomendaciones nutricionales
• Tratamiento de elección es insulina (IRH, NPH, análogos) no cruzan la
barrera placentaria
• No se recomienda el uso de metformina ni gliburide
Conclusiones
• La diabetes mellitus esta formado por un grupo de enfermedades
metabólicas caracterizadas por hipoglicemia secundario a defectos en
su secreción, acción o ambos
• Su prevalencia está en aumento
• Hasta el 55% de los panameños mayores de 40 años tienen diabetes mellitus
• La diabetes mellitus tipo 2 es la más común (90 – 95 % de los casos)
• Las personas con diabetes tienen un riesgo aumentado de
complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía)
y de morbi-mortalidad por enfermedades macrovasculares (IAM, ECV,
EVP)
Conclusiones
• La meta principal de su manejo es evitar las complicaciones y mejorar
la calidad de vida del paciente
• Su manejo adecuado amerita un grupo multidisciplinario que aborde:
• Trabajo social: evaluar características sociodemográficas del paciente
• Psicología: evaluar estado emocional y adherencia a terapia
• Nutrición: recomendaciones dietéticas
• Medico de cabecera: evaluar comorbilidades y coordinar tratamiento
• Endocrinólogo, medico internista
• Consultas con Oftalmología, Nefrología, cirugía vascular periférica, otros
Bibliografía
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https://diabetesjournals.org/care/article/46/Supplement_1/S5/14
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• Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med. 2005 Jan 13;352(2):174-83.
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• Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. 2019
• The Washington manual of medical therapeutics. Edición 36. 2020
• Current medical diagnosis & treatment 2023. Edición 62. 2023
Complicaciones Agudas
de diabetes mellitus
Medicina Interna II
UAM
GENERALIDADES
 Las 2 complicaciones metabólicas agudas más graves de la DM son la
Cetoacidosis Diabética (CAD) y el síndrome hiperglucémico
hiperosmolar
 Dreschfold en 1886 hizo la descripción original de la CAD
 En 1922 se descubrió la insulina, antes la mortalidad era casi 100%
Dhatariyaet al. Diabetic ketoacidosis. Nat Rev Dis Primers2020

Generalidades
 La cetoacidosis diabética (CAD) y el síndrome hiperosmolar

hiperglicémico (SHH) se producen en caso de hiperglicemia
extrema
 Su manejo debe ser rápido y agresivo para evitar consecuencias
potencialmente mortales de la deshidratación y alteraciones de
electrolitos
 La hiperglicemia grave es consecuencia de niveles de insulina
insuficientes junto al aumento de las hormonas
contrarreguladoras
 Generando utilización deficiente de glucosa y posterior
glucogenólisis y gluconeogénesis para para producción de
combustible
Conceptos
DM TIPO 1 DM TIPO 2
CETOACIDOSIS COMA
DIABÉTICA HIPEROSMOLAR
(CAD)
HIPER - ACIDOSIS
GLUCEMIA
CAD
CETOSIS
Cetoacidosis diabética
Generalidades
Cetoacidosis diabética Sd hiperglucémico hiperosmolar

 Usualmente se presenta en  Personas con diabetes mayores
personas diabéticas menores de de 65 años
65 años  Mayor mortalidad que CAD
 Se trata de un estado con  Se trata de un déficit parcial de
déficit absoluto de insulina que insulina:
da lugar a lipolisis sin inhibición
 Capaz de inhibir lipolisis e
 Los ácidos grasos experimentan inhibir formación de CC
oxidación con la posterior
 Incapaz de corregir glicemia,
producción de cuerpos
deshidratación o alteraciones
cetónicos y desarrollo de de electrolitos
acidosis metabólica
Conceptos
Coma Cetoacidosis
hiperosmolar diabética
Factores precipitantes
 Infección: 30 a 40 %
 Omisión o uso inadecuado de insulina
 Diabetes mellitus de reciente inicio
 Vasculares: IAM, ECV, Gangrena
 Medicamentos: SGLT2, cortisol, diuréticos
 Endocrinológicos: Embarazo, Hipertiroidismo, Cushing
 No identificados: 2 al 10 %
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Descompensación hiperglucémica severa que

se acompaña de acidosis por aumento de
cuerpos cetónicos, que requiere hospitalización
y terapia urgente con insulina e hidratación
parenteral.
Fisiopatología
 Deficiencia relativa o absoluta de insulina
 Hipersecreción de hormonas antagónicas de la insulina
(contrarregulación o estrés): Glucagón, cortisol, catecolaminas,
hormona del crecimiento
 Promoción de gluconeogénesis, glicogenolisis y formación de ácidos
cetónicos en el hígado
 La Hiperglicemia puede resultar de:
 Aumento de la producción hepática de glucosa: Gluconeogénesis -
Glicogenolisis.
 Disminución de la utilización tisular de la glucosa.
 Disminución de la excreción renal de la glucosa.
Fisiopatología
 La cetosis es secundaria a la elevación de ácidos grasos
libres liberados por los adipocitos, resultando en síntesis
de cetonas en el hígado
 A pH fisiológico las cetonas existen como ácidos cetónicos,
pero a medida que se depletan las reservas de HCO3 se
produce la acidosis metabólica
 La producción de acido láctico contribuye a la acidosis
 Finalmente se agrega hipovolemia, que agrava la
hiperglicemia al disminuir la excreción renal de glucosa y
estimular la secreción de hormonas de estrés.
CAD
Presentación clínica
 Usualmente < 24 horas de síntomas
 Polidipsia; poliuria; pérdida de peso
 Fatiga, debilidad,
 Letargia, obnubilación y coma.
 Respiración de Kussmaul
 Nauseas, vómitos, dolor abdominal
 Pérdida del turgor de la piel,
mucosas secas
 Aliento cetónico
 Taquicardia finalmente hipotensión
arterial
CAD
Laboratorios
 Acidosis metabólica con anión gap elevado
 pH < 7.3
 HCO3 sérico < 15 mEq/L
 Cuerpos cetónicos o -hidroxibutirato en suero
 Glicemia ≥ 250 mg/dL
 Desequilibrios electrolíticos:
 Hiperkalemia, hiponatremia leve, hiperfosfatemia
 Elevación de BUN y creatinina
CAD
Laboratorios
 Acidosis metabólica con anión gap elevado
 pH < 7.3
 HCO3 sérico < 15 mEq/L
 Cuerpos cetónicos o -hidroxibutirato en suero
 Glicemia ≥ 250 mg/dL
 Desequilibrios electrolíticos:
 Hiperkalemia, hiponatremia leve, hiperfosfatemia
 Elevación de BUN y creatinina
CAD
Objetivos del tratamiento
Mejorar hidratación y perfusión tisular FLUIDOS
Detener la cetogénesis INSULINA
INSULINA
Descender la glucemia
POTASIO
Corregir los trastornos electrolíticos
BICARBONATO ???
Actuar sobre factores desencadenantes ANTIBIOTICOS

OTRAS MEDIDAS
Monitorización de la terapia
 Su manejo debe ser en UCI
 Requiere monitorización horaria de glicemias capilares
 Medición de electrolitos cada 2 a 4 horas
 Utilización de gasometrías arteriales frecuentes
 Evaluar acidosis y oxigenación
CAD
Tratamiento
Fluidos IV Insulina Dextrosa
Potasio Bicarbonato
Hidratación
 META: Repletar volumen circulante
 Calcular déficit con peso usualmente 7 a 9%. Si se presenta con hipotensión
10%
 Dar bolo de 1 litro de SSN 0.9%, luego infusión de 500 a 1000 mL/h (si
función cardiaca y renal normal) hasta completar 2 litros (1 – 2 horas)
 Cuando si el Na sérico corregido pasa a ser normal o alto: Cambiar
infusión a SS 0.45% a 150 – 500 mL hora
 Cuando el nivel de glucosa sea < 200 mg/dL reducir infusión de
insulina y:
 Agregar infusión de D/A 5% pp a 50 – 100 mL/h (modelo de doble bolsa)
 Cambiar infusión a D5/SS0.45% a 150 – 200 mL/h
Insulina
 Meta: Cortar cetogénesis y corregir hiperglicemia
 No iniciar hasta tener K sérico > 3.5 mmol/L
 Administrar bolo de IRH a 0.1 UI/Kg IV, seguido de infusión endovenosa de IRH
a 0.1 UI/Kg/h
 Meta: reducir glicemia plasmática de 50 – 75 mg/dL/hora
 Evitar corregir > 100 mg/dL/hora por riesgo de encefalopatía osmótica
 Cuando el nivel de glucosa sea < 200 mg/dL reducir infusión de insulina a 1 –
2 UI/ h (0.02 – 0.05 UI/Kg/h) y mantener glucemia de 150 a 200 mg/dL hasta
“cortar” o corregir la acidosis con AG elevado:
 HCO3 > 15 mEq/L, mejoría clínica y resolución de AG
 Administrar insulina basal SC 2 horas antes de suspender la infusión
Potasio y Bicarbonato
Potasio Bicarbonato
 Meta: prevenir hipokalemia a  No se utiliza de rutina
medida que la insulina introduce  Se puede considerar en:
el potasio del EC al IC
 Choque o coma
 Agregar a fluidos 10 – 20 mEq KCL
 pH < 6.9
 Si el K sérico > 5.2 mEq/L no  HCO3 < 5 mEq/L
agregar K y evaluar electrolitos
 Disfunción cardiopulmonar
cada 2 horas
 Hiperkalemia severa
 En general 100 - 200 meq. Son
requeridas en las 1ras 24 a 36  50 – 100 mEq en SS0.45% 1L pp en
hrs 30 a 60 minutos, evaluar pH
arterial
 Agregar potasio
Complicaciones
 Acidosis láctica: secundaria a deshidratación prolongada, choque,
infección e hipoxia tisular. Sospechar en pacientes con AG elevado a pesar
de terapia optima
 Trombosis arterial (ECV, IAM, TVP)
 Edema cerebral causada por sobrehidratación con agua libre o corrección
rápida de la glicemia
 Es más frecuente en niños
 Datos de hipertensión intracraneana: cefalea, alteración del estado
de alerta y papiledema
 Rebote de acidosis secundaria a la omisión temprana de la infusión de
insulina o administración de insulina basal insuficiente
ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLICÉMICO
Descompensación hiperglucémica severa que

se acompaña de hiperosmolaridad y
deshidratación en ausencia de cetonas
Síndrome hiperglucémico hiperosmolar
Fisiopatología
 La cetoacidosis está ausente por que los niveles de
insulina circulante inhiben la lipolisis y cetogénesis
subsecuente
 Sin embargo los niveles son insuficientes para mediar la
captación de glucosa periférica y detener la
gluconeogénesis y glicólisis hepática
FISIOPATOLOGIA DEL SHHNC
DEFICIT DE INSULINA  H DE CONTRARREGULACION
Impide la utilización de glucosa Induce la degradación Inducen la producción

por los tejidos de glicógeno hepático y de glucosa por
muscular neoglucogénesis
HIPERGLICEMIA
Glucosuria
Hipovolemia Diuresis osmótica
 Perfusión renal Eleva la glicemia

Deshidratación y la osmolaridad
Incapacidad de eliminar
glucosa
Hipotensión - shock
Factores precipitantes
 Deshidratación
 Estrés
 Infecciones
 Enfermedad cerebrovascular
 Abandono de tratamiento de DM
 Dieta inadecuada
 Abuso de sustancias (alcohol y cocaína)
 Lesión renal aguda
SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
FACTORES DESENCADENANTES Y/O ASOCIADOS
Agentes terapéutico Procedimientos terapéuticos Enfermedades crónicas Patologías agudas
Insuficiencia renal Infecciones

Glucocorticoides Peritoneodiálisis
Insuficiencia Sepsis
Diuréticos Hemodiálisis
cardíaca Urinarias
Difenilhidantoína Alimentación parenteral
Hipertensión arterial Pulmonares
Betabloqueadores Alimentación enteral
Secuela AVC Gangrena
Inmunosupresores Cirugía
Alcoholismo diabética
Fenotiazinas
Psiquiátricas Quemaduras
Diazoxide
Pérdida de sed severas
Cimetidina
Drogadicción HDA
Olanzapina
AVC
IAM
Pancreatitis
Intoxicación
por cocaína
Presentación Clínica
 Usualmente inicio insidioso (días a semanas)
 Debilidad, poliuria, polidipsia
 Historia de consumo de grandes cantidades de bebidas o
alimentos azucarados
 Días de deterioro de control glicémico llevan a confusión y
letargia progresiva (Osm > 310 mOsm/Kg)
 Convulsiones o coma (Osm > 320 - 330 mOsm/Kg)
 Datos de deshidratación y respiración de Kussmaul
Laboratorios
 Glicemia > 600 mg/dL
 Osmolaridad sérica > 310 mOsm/Kg
 Ausencia de cuerpos cetónicos
 No Acidosis
 pH > 7.3, HCO3 > 15 mEq/L y AG normal
 En casos leves puede existir hiponatremia dilucional pero al progresar
la enfermedad Na > 140 mEq/dL
SHH
Laboratorios
 Glicemia > 600 mg/dL
 Osmolaridad sérica > 310 mOsm/Kg
 Ausencia de cuerpos cetónicos
 No Acidosis
 pH > 7.3, HCO3 > 15 mEq/L y AG normal
 En casos leves puede existir hiponatremia dilucional pero al progresar
la enfermedad Na > 140 mEq/dL
SHH
Tratamiento
Fluidos IV Potasio Insulina
Dextrosa Bicarbonato
Hidratación
 META: Estabilidad hemodinámica y repletar volumen circulante
 Es el principal tratamiento
 Con requerimientos altos: de 10 a 12 litros, balance hídrico positivo en
24 a 72 horas
 Dar bolo de 1 – 1.5 litros de SSN 0.9%
 Cuando si el Na sérico corregido pasa a ser normal o alto:
Cambiar infusión a SS 0.45% a 150 – 500 mL hora
 Cuando el nivel de glucosa sea < 300 mg/dL reducir infusión de
insulina y:
 Agregar infusión de D/A 5% pp a 50 – 100 mL/h (modelo de doble bolsa)
 Cambiar infusión a D5/SS 0.45% a 150 – 200 mL/h
Insulina
 Meta: corrección de la hiperglicemia, rol secundario
 No iniciar hasta tener K sérico > 3.5 mmol/L
 Administrar bolo de IRH de 5 – 10 UI (>600 mg/dL) o menor (<600 mg/dL) y
posterior infusión de 0.1 – 0.15 UI/Kg/h
 Meta: reducir glicemia plasmática de 50 – 75 mg/dL/hora
 Evitar corregir > 100 mg/dL/hora por riesgo de encefalopatía osmótica
 Cuando el nivel de glucosa sea < 300 mg/dL reducir infusión de insulina a 1 –
2 UI/ h (0.02 – 0.05 UI/Kg/h)
 Mantener glucemia de 250 a 300 mg/dL hasta que el paciente esté alerta
y resuelva estado hiperosmolar
 Administrar insulina basal SC 2 horas antes de suspender la infusión
Potasio y Bicarbonato
Potasio Bicarbonato
 Meta: prevenir hipokalemia a  No se utiliza de rutina
medida que la insulina introduce  Podría considerarse en acidosis
el potasio del EC al IC láctica
 Agregar a fluidos 10 – 20 mEq KCL
Complicaciones
 Eventos tromboembólicos: cerebrales, miocárdicos, trombosis
mesentérica, embolismo pulmonar, coagulación intravascular diseminada
 Edema cerebral
 Sd de distrés respiratorio agudo
 Rabdiomiólisis
 Mortalidad 10 veces mayor que la CAD (pacientes mayores)

 La instauración temprana del tratamiento la mortalidad disminuye en 50%
Bibliografía
 Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. 2019

 The Washington manual of medical therapeutics. Edición 36. 2020
 Current medical diagnosis & treatment 2023. Edición 62. 2023
 ACP. MKSAP Endocrinología. Edición 18
 Dhatariya, K.K., Glaser, N.S., Codner, E. et al. Diabetic ketoacidosis. Nat Rev Dis
Primers 6, 40 (2020). https://doi.org/10.1038/s41572-020-0165-1
 Introducción
 Epidemiología
 Causas
 Fisiopatología
 Manifestaciones Clínicas
 Laboratorio y Gabinete
 Pronóstico
 Tratamiento
 La AR es una enfermedad crónica autoinmune
multisistémica de causa desconocida
 Se caracteriza por la afección simétrica de las
articulaciones periféricas (principalmente
articulaciones pequeñas) y alteraciones sistémicas
 Evolución variable
 Afecta del 0.24 al 1% de la población mundial
 2x más a mujeres
 Poblaciones más susceptibles: Oceania, Europa del
este y norte américa. Ciertas poblaciones de indígenas
americanos tienen la mayor incidencia
 Usualmente se presenta más en la edad mediana y
mayor (pico de incidencia 65 a 80 años)
Factores
Genética
Ambientales
Probabilidad
 Es hereditario hasta en el 40% de los casos (especialmente en artritis
seropositivas y AR de inicio temprano)
› Riesgo 3x familiares de primer grado
› Riesgo 2x familiares de segundo grado
 Coincidencia del 15 al 30% en gemelos homocigoticos y del 5 % en
gemelos dicigóticos
 Se han descrito más de 100 locus para AR
› HLA DRB1 para AR con FR positivo o Anticuerpo antiproteína citrulinada
 Factores de estilos de vida
› Mala alimentación (dieta alta en azucares)
› Obesidad e inactividad física
 Daño a mucosa pulmonar
› Tabaquismo (incluyendo tabaquismo pasivo)
› Exposición a Silicio
 Citrulinación de proteínas de la mucosa
›  enolasa, queratina, fibrinógeno, fibronectina, colágeno,
vimentina
 Condiciones que causen inflamación crónica de la
mucosa:
› Daño a la mucosa pulmonar
› Enfermedad periodontal (Porphyromonas gingivalis)
› Disbiosis de flora gastrointestinal
› Agentes infecciosos
 Parvovirus B19, Hepatitis B y C, chikungunya, CMV, EBV, rubeola,
HTLV-1, Micoplasma, Proteus, E. coli
› Mimetismo molecular  Factor reumatoideo
Copyrights apply
 A pesar que la etiología de la AR sigue siendo
desconocida
 Gatillantes ambientales en la superficie mucosa
(tabaquismo) induce las deiminasas de peptidil
arginina (PADs) que modifican péptidos convirtiendo
arginina a citrulina
 Las proteínas modificadas son procesadas por células
presentadoras de antígeno y son presentadas a los
linfocitos T (mucosa)
 A nivel de los órganos linfoides centrales, estos eventos
llevan a la producción de anticuerpos contra los
péptidos alterados
 Con el tiempo hay elevación de los anticuerpos anti
proteínas citrulinadas y citoquinas, años antes de la
aparición de síntomas
 Se cree que la sinuvitis es secundaria a un “segundo
golpe” en donde la formación de complejos inmunes
aumenta la permeabilidad del sinovium y activa a las
células sinoviales
 Los mediadores inflamatorios (autoanticuerpos,
citoquinas, factores de crecimiento, quemoquinas y
metaloproiteinasas del matrix (MMPs) contribuyen a la
iniciación y perpetuación de la atritis
 La inflamación sinovial activa a las células
mesenquimales de la articulación que pueden invadir y
destruir el cartílago y hueso subcondral
 La formación de citoquinas por las diferentes líneas
celulares es central en la fisiopatología de la AR
 TNF 
 Interleucina 6
 Interleucina 1
 Activación de
linfocitos B
 Activación de
macrofagos
 Citoquinas: TNF-, IL-
1, IL-6
 Activación de
fibroblastos
 Señales intracelulares que median la acción de las
citoquinas
› Janus kinasa 1 y 3
 Median la acción de citoquinas, interferones y factores de
crecimiento
› Tirosin kinasa
› Fosfatidil inositol 3 kinasa
 Hiperplasia de la membrana sinovial
 Sinoviositos Tipo B o parecidos a fibroblastos asumen un
fenotipo semi-autónomo
› Producción elevada de citoquinas
› Moléculas de adhesión
› Metaloproteasas de la matriz
 Daño del cartílago
› Causado por la hiperplasia de la membrana sinovial
 Daño óseo
› Se encuentra en el 80% de los pacientes al año del
diagnóstico
› Activación de osteoclastos que invaden la superficie
adyacente al cartílago
 55 – 65% de los pacientes
AR Típica o Clásica  Semanas a meses
 Fatiga y malestar general
 Dolor y debilidad muscular
 Inicio monoarticular  poliarticular no simétrico
 Rigidez matutina
8 – 15% de los pacientes

Reumatismo Palindrómico

 Cuadros episódicos y florido (horas a días)
 Dolor articular asimétrico
 Diagnóstico difícil (descartar sepsis, vasculitis)
 La presencia de anticuerpos contra péptidos citrulinados
(ACPA) pueden predecir su progresión a AR
 Articulaciones más afectadas:
› MCF, IFP, muñeca, rodilla, hombros, tobillos
 Predictores de desarrollo de AR
› Mayor número de articulaciones afectadas
› 90 minutos de rigidez matutina
› Autoanticuerpos
 Dolor y edema de articulaciones afectadas
› Al examen se evidencia dolor a la palpación o a la movilización
 El edema puede ser secundario a la hipertrofia sinovial o
efusión (fluctuante)
› Usualmente no el eritema y calor no son importantes
 Afecta principalmente las articulaciones periféricas
› La afección axial es menos común (incluye la articulación
atlantoaxial, acromioclavicular, esternoclavicular,
temporomandibular)
 Afección SIMETRICA
Copyrights apply
 Las manifestaciones extraarticulares incluyen:
› Dolor generalizado
› Rigidez
› Pérdida de peso
› Depresión
› Fatiga
 La mayoría de los pacientes con manifestaciones
extraarticulares tienen enfermedad avanzada y severa
Columna Cervical
 Dolor
 Rango de
movimiento
conservado
 Subluxación
atlanto-axial
 Articulación temporomandibular
 Cricoaritenoides
 Huesecillos del oído
 Esternoclavicular y manubrioesternal
Hombros
 Lesión del manguito

rotador
 Subluxación superior del
húmero
Codos
 Usualmente
comprometida
pero con poco
dolor
 20 al 60% de los
pacientes
afectados
 Limitación a la
extensión del
codo
Muñeca
 Desviación cubital MCP
 Erosión del cartílago
articular, pérdida del
espacio articular y
anquilosis
 Relación carpo-MC
 Cúbito flotante
 Quistes sinoviales
 Sd túnel carpal
Mano
 Edema dorsal
 Fuerza aprensión
 Erosión de cartílagos
 Artropatía reabsortiva
› Dedo en telescopio
 Tenosinovitis de Quervain
 Deformidad Z del pulgar
 Dedo en cuello de
cisne
› Flexión de MCF
› Hiperextensión IFP
› Flexión de IFD
 Dedos de
Boutonniere
› Flexión de IFP
› Hiperextensión de
IFD
Caderas
 50 % de los pacientes
 Colapso de cabeza
del fémur
 Compresión medial
del acetábulo
 Marcha dolorosa,
dolor con la
movilización activa y
pasiva
Rodillas
 Sinovitis evidente
 Atrofia de cuádriceps
 Contracturas en flexión
 Quiste de Baker
 Ruptura del quiste sinovial
 Gran inestabilidad
 Deformidades en valgo
Pies y tobillos
 Subluxación MTF
 Caída del arco del pie,
deformidad en valgo
 Hallux valgus
 Dedos en garra
 Dolor y limitación de los
movimientos
 Síndrome de Sjögren o
queratoconjuntivitis Sicca
 Epiescleritis
› Ojo rojo
› Molestias leves
 Escleritis
› Dolor intenso
› Descoloración rojiza bilateral
› Scleromalacia perforans
Vasculitis
 Inusual
 En los pacientes más severos
 Panarteritis
 Poco común
 Afección por medicamentos es más común:
› Necrosis papilar renal  AINES
› Nefropatía membranosa  Penicilamidas y oro
 Amiloidosis secundaria
Pulmón
 Pleuritis
 Fibrosis intersticial
 Enfermedad nodular
 Bronquiolitis
 Hipertensión pulmonar
 Puede estar causado por AR o medicamentos
 Hemograma
› Anemia leve y trombocitosis
 VES  30 mm/hr
 PCR  0.7 pg/mL
 Factor Reumatoideo
› 5% población normal
 Anticuerpo Antiproteínas citrulinadas
 Pruebas hepáticas, renales y metabólicas
normales
 Puede encontrarse ANA + con patrón
Homogéneo (15-40%) ( Especificidad
Antigénica)
 Cetrino levemente turbio, puede tener fibras de fibrina
 5000 a 25000 cel/mm3
  50% PMN
 Sin cristales
 C4 y C2 bajo
 Glucosa normal
 Cultivos negativos
 Altos títulos de FR
 Alto nivel de VES o PCR
 Sinovitis agresivas
 Erosiones tempranas
 Nódulos reumatoideos
 Compromiso visceral y sistémico
 Prolongación de la etapa de actividad no controlada
 Bajo nivel socioeconómico
Estadio I: -No hay cambios destructivos en el Rx.
Inicial - Los signos radiológicos de osteosporosis son aceptables
Estadio II: -Signos radiológicos de osteosporosis con o sin leve

Moderada destrucción de hueso subcondral.
- No hay deformidades articulares, aunque la movilidad
articular puede estar limitada.
- Atrofia muscular adyacente.
- Pueden existir lesiones en los tejidos blandos
extrarticulares como nódulos o tenosinovitis.
Estadio III: -Signos radiológicos de destrucción ósea y cartilaginosa

Grave además de osteosporosis.
- Deformidad articular, como subluxación, desviación
cubital o hiperextensión, sin fibrosis ni anquilosis ósea.
- Pueden existir lesiones en los tejidos blandos
extrarticulares como nódulos o tenosinovitis.
Estadio IV: -Criterios del estadio III

Terminal - Anquilosis ósea o fibrosa
Artritis inflamatoria en 3 o más articulaciones
Presencia de factor reumatoideo o anticuerpos contra péptidos citrulinados
Elevación de PCR o VES
Exclusión de enfermedades similares (artritis psoriásica, artritis postviral, gota, LES)
Duración de síntomas por más de 6 semanas

 Reconocimiento e inicio de tratamiento temprano
 Referencia a medico especialista (reumatólogo)
 Inicio de temprano de drogas antirreumáticas
modificadoras de la enfermedad (DMARD) a todos los
pacientes
 Control estricto con metas de remisión de enfermedad
 Uso de antiinflamatorios (AINES o Glucocorticoides) solo
de forma adjunta a DMARD
Terapia
Educación Actividad
cognitivo
y consejería física
conductual
Terapia
Terapia
Ocupaciona
Física
l
 Laboratorios generales: BHC, Creatinina,
Aminotransferasas, VES, PCR
 Tamizaje de infecciones: Heptitis B y C, tuberculosis
latente
 DAS 28
 Síndrome de Caplan
 En 1953, Caplan describe patrón radiográfico
característico en trabajadores de minas de carbón con
AR
 Múltiples nódulos redondeados bien definidos en
radiografías de tórax
 De 0.5cm a varios cm de diámetro
 Usualmente con antecedente de neumoconiosis
› Algunos expuestos a sílice o asbestos
 Nódulos de inicio súbito
 Complicación de AR seropositiva, hasta el 3% de los pacientes con
AR
 Descrita en 1924 por A.R Felty que describe la triada de AR,
neutropenia y esplenomegalia
 Pueden cursar asintomáticos, pero son frecuentes las infecciones en
piel y pulmones
 Remoción acelerada de granulocitos y supresión de
granulocitopoyesis
 Adherencia de anticuerpos a la membrana del neutrófilo facilitando
adherencia del complemento y fagocitosis por sistema
retículoendotelial
 Secuestro de neutrófilos en las venulas pulmonares y en el bazo
 Anticuerpos contra el factor de crecimiento granulocito-macrófago
 Médula ósea
› Hipercelular
› Con arresto de células
inmaduras
› Predominio linfocitario
 Hígado
› Hiperplasia nodular
regenerativa
 La artritis reumatoide es una enfermedad multisistémica
 Su diagnóstico y reconocimiento temprano es
importante para prevenir el daño articular
 Se recomienda el inicio temprano de drogas
modificadoras de enfermedad en todos los pacientes
 La meta del tratamiento es la remisión o el control
cercano de la enfermedd
 J Imboden, D Hellmann, J Stone. Current Diagnosis & Treatment Rheumatology. Second
Ed. Mc Graw Hill.
 G Firestein, R Budd, E Harris, I McInnes, S Ruddy, J Sergent. Kelley's Textbook of
Rheumatology. 8th edition. Elsevier Saunders. 2008
 Afzal Mir. Atlas of Clinical Diagnosis. Second edition. Elsevier. 2003
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 The Washington manual of medical therapeutics. Edición 36. 2020
 Current medical diagnosis & treatment 2023. Edición 62. 2023
Lupus
Eritematoso
Sistémico
Alejandra Loban
Medicina Interna
UAM
Indice
 Reseña Histórica
 Definición
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Manifestaciones Clínicas
 Laboratorios
 Abordaje y Tratamiento
Reseña Histórica
Edad Media
Lupus: lesiones erosivas como mordidas

de lobo
1846
Ferdinand von Hebra: rash en alas de

mariposa, lupus eritematoso en su libro
Siglo XIX
Moritz Kaposi la reconoce como una

enfermedad con repercusión visceral
Reseña Histórica
Sigo XIX
Osler y Jadassohn la reconocen como

una enfermedad sistémica
1909
Reinhart y Hauck: Falsos positivos para

Sífilis
1923
Libman y Sacks: lesiones endocárdicas

Reseña Histórica
1935
Baehr: cambios glomerulares
1941
Klemperer, Pollack y Baehr:

enfermedad difusa del tejido conectivo
1948
Hargraves, Richmond y Morton: células

LE
Lupus Eritematoso
Sistémico: Definición
Definición
 Enfermedad crónica autoinmune de
causa desconocida que puede afectar
cualquier órgano o sistema
 Caracteriza por anormalidades
inmunológicas especialmente la
producción de anticuerpos antinucleares
 Presentación altamente variable, de
indolente a fulminante
SOAPBRAIN MD
 Serositis
 Oral ulcer
 Artritis
 Photosensitivity
 Blood Disorders
 Renal Involvement
 Antinuclear antibodies
 Inmunologic phenomena
 Neurologic Disorder
 Malar rash
 Discoid rash
Otras definiciones
•Curso variable caracterizado por episodios de brotes y
remisiones
•Aumento de la actividad de la enfermedad que amerite el
Brotes cambio del tratamiento
•Remisión completa: ausencia de anormalidades físicas o de

laboratorio sin uso de glucocorticoides (rara)
•Ausencia de actividad de la enfermedad clínica asociado a tx
Remisión (PDN < 5 mg/d)
•Ausencia de actividad de órgano blanco y de nuevos síntomas

Baja •Asociado al uso de medicamentos (PDN < 7.5 mg/d)
actividad
Lupus Eritematoso
Sistémico: Epidemiología
Epidemiología
 Incidencia de 5 casos por 100 000 habitantes
 Prevalencia 20 a 150 casos por 100 000
habitantes
 Más alta en afro descendientes, asiáticos y
latinos
 Más común en áreas urbanas
 Mujeres 9 veces más afectadas que hombres
 65% de los pacientes tienen de 16 a 55 años
Lupus Eritematoso
Sistémico: Fisiopatología
No se conoce por completo pero involucra una
pérdida de la tolerancia inmunológica que lleva a
autoinmunidad y daño tisular
Factores Genéticos
 Se han identificado más de 100 locus
genéticos con polimorfismos que
predisponen a LES y más de 30 genes que
causan LES monogénicamente
 Gemelos homocigóticos lo presentan 10
veces más
 Personas con familiares de primer grado
con LES tienen 5 a 30 veces más
probabilidad de presentarlo
Factores Epigenéticos
 Variabilidadentre gemelos
homocigóticos
 Metilación del ADN
 Disminuida en LES
 Asociada a microRNA que controlan las
ADN metiltransferasas
Factores
Ambientales
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed. Copyright © 2012 Saunders, An Imprint of Elsevier cap 79-81.USA.
Factores Ambientales
Luz Ultravioleta
 Causa brotes en 70% de los pacientes
 Apoptosis de queratinocitos
 Movimiento del ADN y ARN citoplasmático
a la membrana
 Doblamiento de la membrana de adentro
hacia afuera
 Modificación de proteínas intracelulares
Virus de Epstein Barr
 Se aloja en las células B
 Los pacientes con LES tienen más
infecciones por EBV que controles
 Contine secuencias de aminoácidos que
mimetizan espliceosomas humanos
 Reacción cruzada de antígeno de EBNA-1
con anti Ro y anti Smith
Sexo femenino
 Mayor respuesta de anticuerpos que varones
 Las mujeres expuestas a terapia hormonal
(ACO o TRH) tienen riesgo aumentado (RR 1.2
– 2)
 El estradiol se une a receptores de linfocitos T
y B aumentando su activación y sobrevida
 Genes presentes en el cromosoma X, mayor
riesgo con en personas XXY (Sd Klinefelter)
Respuesta Inmune Anormal
Pérdida de la tolerancia Inmune
 Destrucción, inactivación y supresión de
linfocitos B y T autorreactivos
 Células dendríticas
 Inducción de tolerancia
 Activación de linfocitos T
Limpieza inadecuada de complejos
inmunes
 Disminución de receptores del
complemento (CR1 y 2)   transporte a
macrófagos  deposición en tejidos
 Fagocitosis inadecuada
 Alteración del receptor Fcγ
Regulación hacia abajo inadecuada de
linfocitos T
 Células T CD8 (citotóxicos)
 Alteración de lisis
 No suprimen producción de
autoanticuerpos IgG
 Disminuyen con el tiempo
 Células T CD4 CD25 (ayudadores)
Autoanticuerpos
 Todo el mundo produce autoanticuerpos
 IgM, unión débil, reactividad cruzada
 Autoanticuerpos patológicos
 IgG, gran afinidad, altamente específicos
Autoanticuerpos
Contra complejo ADN/ proteínas
• Anti nucleosoma, Anti ss-DNA, Anti ds-DNA
Contra complejo ARN/proteínas

• Anti Smith
Estructuras de membrana celular

• Eritrocitos y plaquetas
Moléculas intracelulares
• Anti Ro, AC antifosfolípidos
LES: Manifestaciones
Clínicas
Compromiso Mucocutáneo
Lesiones No
Lesiones Específicas Específicas
 Aguda  Lesiones vasculares
 Rash malar, cutáneas
generalizado o necrosis  Vasculitis
epidérmica tóxica  Vasculitis
 Subaguda leucocitoclástica
 Anular  Tromboflebitis
 Papuloescamoso  Raynauds
 Crónica  Lesiones bulosas
 Lupus discoide  Urticaria
 Paniculitis  Alopecia
 Mucosas
 Lesiones agudas: Rash Malar
 Lesiones agudas: Eritema palmar
 Lesiones
subagudas: Lupus cutáneo
eritematoso subagudo
 Lesiones Crónicas: Lupus discoide
 Lesiones crónicas:
Paniculitis lúpica
 Lesiones crónicas: Alopecia
 Lesiones crónicas: Úlceras Orales
 Lesiones
no específicas: Fenómeno de
Raynaud
 Lesiones no específicas: Vasculitis
 Lesiones no
específicas: Livedo
reticularis
Compromiso Articular
 Artralgias y artritis no
erosivas
 Articulaciones pequeñas
de las manos, muñeca y
rodillas
 Síntomas fuera de
proporción con afección
articular
 Sinuvitis transitorias,
migratorias y reversibles
 Tenosinuvitis
Compromiso Articular
 Miositis
 Mialgias y
debilidad proximal
 Necrosis avascular
 Dolor agudo en
hombros, caderas
y rodillas
Nefritis Lúpica
 La manifestación más seria del LES, la NL y
las infecciones son las principales causas de
muerte
 La mayoría de los pacientes con NF son
asintomáticos, con anormalidades en el
urinálisis
 El 20% de las personas con glomerulonefritis
proliferativa difusa fallecen o están en TRR a
los 10 años
Nefritis Lúpica
 La mayoría de los pacientes ameritan

biopsia renal para guiar el tratamiento
 La biopsia renal está indicada
 Excreción urinaria de orina > 500 mg / día
 Sedimento urinario con hematuria
persistente (> 5 GR por c, dismorficos) o
cilindros celulares
 Aumento progresivo de la creatinina
Complicaciones Neurológicas
 Causa importante de morbilidad y
mortalidad
 Múltiples manifestaciones del SNC y SNP
 La manifestación más común es el
disfunción cognitiva (alteraciones de la
memoria y razonamiento)
 Las cefaleas son comunes y su intensidad
puede asociarse a brotes
 Otras: convulsiones, psicosis, mielopatías
L. Goldman, D. Ausiello. Cecil Medicine. Twenty-Third Edition. Elsevier Inc.USA.2007.
Complicaciones
Cardiovasculares
 La ateroesclerosis y enfermedad
cardiovascular es una causa importante de
mortalidad
 Aumento de la prevalencia de TIAs, ECV e
infarto de miocardio
 Pueden ser secundarios a sd antifosfolípido e
hipercoagulabilidad, oclusión por vasculitis o
embolización de placas ateromatosas
 Endocarditis estéril de Libman - Sacks
 Pericarditis en 25% de los pacientes
Manifestaciones Pulmonares
 Pleuritis
 Dolor pleurítico 45 a 60% de pacientes
 Efusión pleural exudativa 50%
 Enfermedad intersticial
 Usualmente asintomática pero puede ser
severa
 Neumonitis lúpica aguda
 Tos, disnea, dolor pleurítico, hipoxemia y fiebre
 Infiltrado bilateral
Manifestaciones
Gastrointestinales
 Disfagia
 Dispepsia
 Dolor abdominal, náuseas y vómitos
 Peritonitis
 Vasculitis mesentérica
 Enfermedad hepática
 Hepatomegalia
 Esteatosis hepática
Manifestaciones Linfáticas
 Adenopatías en el 40% de los pacientes
 Al inicio de la enfermedad o en las
exacerbaciones
 Suaves, no dolorosas, pequeñas
 Localizadas en cuello, axilas y área
inguinal
Laboratorios
Manifestaciones
Hematológicas
 Anemia
 Crónica inflamatoria
 Destrucción hemolítica
 Pérdidas aumentadas
 Leucopenia
 Asociado a la actividad del LES
 50% de los pacientes con GB  4000/l
 Linfocitopenia
 Trombocitopenia
 25 a 50% con disminución leve 100 000 – 150 000 l
 Destrucción mediada por anticuerpos
Laboratorios
 Elevación de marcadores de inflamación
 ↑ PCR y VES
 Pueden asociarse con ↑ actividad
 Urinálisis
 Proteinuria, túbulos celulares y hematuria
 Complemento (C3 y C4)

 Niveles bajos o altos están asociados con
actividad
Autoanticuerpos
Tratamiento
Evaluación Inicial
 Llevara remisión a actividad baja de la
enfermedad
 Prevenir el daño a órgano blanco
 Minimizar toxicidad a droas
 Mejorar la calidad de vida
El tratamiento es individualizado según las preferencias

del paciente, manifestaciones clínicas, severidad y
actividad de la enfermedad y otras comorbilidades
Requiere de monitoreo frecuente (reumatología, MI)

Y apoyo multidisciplinario en caso de daño a órgano
blanco
Clasificación de la
enfermedad
Enfermedad Leve
• Fatiga, rash malar, compromiso articular
• Leve leucopenia
Enfermedad Moderada
• Enfermedad significativa (constitucional, cutánea,
musculoesq, hematológica)
Enfermedad Severa
• Enfermedad con daño a órgano blanco (renal, SNC)
• ↓ TFG, C3/C4 bajo, ↑ Ac anti dsDNA, ↑ reactantes de fase
aguda
Conclusiones
 El LES es una enfermedad multisistémica, aunque
ocasionalmente puede limitarse a pocos órganos
 Se diagnostica basado en la clínica y presencia de
anormalidades de laboratorio
 El manejo del LES es multidisciplinario y su
tratamiento es individualizado
 Puede ameritar inmunosupresión de alta intensidad
 La meta del tratamiento es mejorar la sobrevida a
largo plazo, prevenir el daño a órganos blancos y
mejorar la calidad de vida
Bibliografía
 G Firestein, R Budd, E Harris, I McInnes, S Ruddy, J Sergent. Kelley's Textbook of
Rheumatology. 8th edition. Elsevier Saunders. 2008
 Wolff. Allen. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology,
Fifth Edition. Mc Graw-Hill. 2009
 Afzal Mir. Atlas of Clinical Diagnosis. Second edition. Elsevier. 2003
 M Lockshin. An In-Depth Topic Review of Systemic Lupus Erythematosus.
http://www.hss.edu/professional-conditions_in-depth-topic-review-systemic-
lupus-erythematosus.asp
 Hahn, McMahon, Wilkinson et al. American College of Rheumatology
Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis.
Arthritis Care & Research. Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808
 2019 update of the EULAR recommendations for the management of
systemic lupus erythematosus. Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis
2019;78:736–745. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089
 Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. 2019
 The Washington manual of medical therapeutics. Edición 36. 2020
 Current medical diagnosis & treatment 2023. Edición 62. 2023
Medicina Interna
UAM
Enfermedad antigua: El rey de las enfermedades y
la enfermedad de los reyes
 1500 AC Papiro de Ebers la describe y su
tratamiento con colchicina
 400 AC Hipócrates nota su ausencia en mujeres
de edad fértil y enucos
 30 DC Aulus Cornelius Celsus describe su
asociación con el alcohol, inicio tardío en
mujeres y asociación con enfermedad renal
 En 1200 Randolphus de Bocking la llama gota
 1679 Antonie van Leeuwenhoek nota los

cristales de urato
 1848 Alfred Baring Garrod asocia el exceso de

ácido úrico en sangre con la gota
 1961 McCarty y Hollander utilizan el
microscopio de luz polarizada para el análisis
del líquido sinovial
▪ Identificar el rol de diferentes cristales en el desarrollo
de artritis agudas y crónicas
 Se define como el deposito anormal de
microcristales en las superficies articulares
que desencadenan lesiones articulares
focales y signos de inflamación local
 Se evalúan con el líquido sinovial
 Enfermedad metabólica que afecta a
hombres de mediana edad y ancianos y a
mujeres postmenopáusicas
 Se caracteriza por episodios de artritis aguda
y crónica causados por la deposición de
cristales de urato monosódico en las
articulaciones, tejido conectivo y riñones
 Síndrome caracterizado por:
 Elevación del ácido úrico sérico *
 Ataques recurrentes de monoartritis en los que se
puede demostrar cristales de urato en los
leucocitos del líquido sinovial
 Deposición de cristales de monourato de sodio
dentro y alrededor de las articulaciones
 Enfermedad renal glomerular, tubular e
intersticial
 Nefrolitiasis por ácido úrico
 Aumento de los niveles de urato en sangre
 Condición necesaria – aunque no suficiente –
para la aparición de la gota
 Niveles > 7 mg/dL
 Límite de solubilidad  6.8 mg/dl
 Prevalencia de hiperuricemia es variable 10%
 Asociado a niveles de creatinina y BUN, peso,
talla, edad, presión arterial y consumo de
alcohol
 Es mayor en hombres que en mujeres 3-4:1
 Prevalencia de gota 1 al 15%
 Es más común en
 Hombres en 4ta y 5ta década
 Mujeres en 6ta y 7ma década
 Está asociado a los niveles de hiperuricemia
Medicamentos (Tiazidas, ciclosporinas, ASA bajas dosis)
Resistencia a la insulina
Sd metabólico
Obesidad
Enfermedad renal, cardíaca
Dieta alta en pescado y carnes rojas
Consumo alto de alcohol (cerveza, licores)
ASA en dosis altas

Consumo de café y productos lácteos
Vitamina C
 Hiperuricemia persistente, con producción
excesiva de uratos o deterioro relativo de la
excreción renal de acido úrico
 Todos los pacientes con gota tienen
hiperuricemia en algún momento de la
enfermedad
 Niveles altos de ácido úrico sin datos de artritis
ni nefrolitiasis
 Pueden permanecer asintomáticos
 Puede desarrollarse la enfermedad en 12 años (5
a 40 años)
 Manifestación temprana más común
 Usualmente es monoarticular  poliarticular
 Articulaciones: Primera MTF, tarso, rodilla y
tobillo
Podagra
 Dolor intenso, enrojecimiento, calor, edema
 En la at
 Inicio agudo, usualmente en la noche y
monoarticular
 Dolor intenso, edema, calor y enrojecimiento
rápido de la articulación
 Remisión espontánea en días a semanas
 Pueden presentar leucocitosis, fiebre y
elevación del VES
 Radiografías solo muestran edema de tejidos
blandos
 Desencadenantes:
 Excesos en la dieta y consumo de alcohol
 Trauma y cirugía
 Terapia hipouricémica
 Medicamentos: tiazídicos, diuréticos de asa,
aspirina
 Diagnóstico Diferencial: artritis séptica, otras
artropatías por cristales
 Denominado al período totalmente
asintomático entre ataques de gota
 La mayoría presentan ataques dentro de los
siguientes 6 meses a 2 años
 De no recibir tratamiento, los próximos
ataques se dan más frecuentemente, pueden
ser poliarticulares, durar más tiempo y ser
más severos
 Se caracteriza por la colleciones de uratos
solidos acompañados de inflamación crónica
y destrucción de tejidos
 Los tofos son visibles y palpables (orejas,
articulaciones, tendones o bursas)
 No son doloroso
 Pueden presenta coloración amarilla o blanca
 50% de los pacientes la presentan 10 años
luego del primer ataque
 No tiene periodos libres de enfermedad
 Puede confundirse con otras causas de artritis
 La formación de tofos es proporcional a los
niveles de ácido úrico
 Urolitiasis (5 – 10% de litos USA, 40% en
países áridos)
 Nefropatía por urato
 Deposición de cristales en el intersticio
 Progresión lenta
 Asociado a hipertensión y proteinuria
 Nefropatía por ácido úrico
 Deposición de cristales en los túbulos colectores
 En pacientes con cáncer
 La artritis gotosa aguda se caracteriza por
presencia de cristales de urato monosódico
(MSU) en LS, observado por microscopia de
luz polarizada con birrefringencia negativa
Apariencia Viscosidad Células % PMN Cristales Cultivo
por mm3
Normal Transparente Alta <180 <10% Negativo Negativo
Artritis Traslucido Baja 2000- Variable Negativo Negativo
Reumatoide 50,000
Gota Traslucido o Baja 200- >90% Aguja, Negativo
turbio >50,000 birrefringencia
negativa
Pseudogota Traslucido o Bajo 200- >90% Romboideo, Negativo
turbio 50,000 birrefringencia
positiva
Artritis Turbio Variable 2000- >90% Negativo Positivo
Bacteriana >50,000
 Durante los ataques agudos de gota pueden
haber datos de inflamación:
 Leucocitosis
 ↑ VES y PCR
 Los niveles de urato pueden estar normales
secundarios a la terapia
 Erosiones con márgenes escleróticos
 Borde calcificado delgado
 Calcificación de los tofos
 Anquilosis
 Tofos visibles en RMN que refuerzan con

gadolinio
 Los hallazgos USG pueden
apoyar fuertemente el
diagnóstico de gota
 Útil para el diagnóstico
temprano y control de la
enfermedad
 Presencia de densidad lineal
hiperecoica que rodea el
cartílago articular y
depósitos tofáceos en
tendones o articulaciones
Copyrights apply
Copyrights apply
 Permite estimar la probabilidad de gota en atención
primaria durante episodios agudos cuando no es
posible realizar artrocentesis
 Sexo masculino (2 puntos)
 Reporte de episodio previo por paciente (2 pts)
 Inicio en un día (0.5 puntos)
 Eritema de articulación (1 punto)
 Afección de 1ra art. metatarso falángica (2.5 pts)
 Hipertensión u otra enfermedad CV (1.5 puntos)
 Niveles de ácido úrico > 5.88 mg/dL (3.5 pts)
Bajo ≤ 4 Intermedio
Alto ≥ 8 pts
pts 5-7 pts
 Inicio temprano: resolución más rápida, debe
iniciarse idealmente en las primeras horas
 Duración del tratamiento: cesación del
tratamiento luego de 2 a 3 días de resolución
completa de síntomas (días a semanas)
 Profilaxis de brotes: continuar con dosis
bajas de antiinflamatorios
 Mantener terapia para hiperuricemia
durante brotes
Gluco-
Colchicina corticoides
AINES
Naproxeno 500 mg BID Colchicina 1.2 mg Prednisona 30 a 40 mg

Indometacina 50 mg TID seguido de 0.6 mg dia al día
Considerar glucocorticoides parenterales en pacientes seleccionados (IM, IV o IA)

 Se debe iniciar en pacientes con:
 Al menos 2 episodios agudos anuales
 Presencia de daño articular o tofos
 Pacientes de alto riesgo seleccionados
 Iniciar al menos 2 semanas luego del episodio
a dosis bajas
 Monitoreo de pruebas de función renal y
efectos adversos
 Meta: ácido úrico < 6 mg/dl
 Inhibidor de la Xantina oxidasa
 Alopurinol primer línea
 Febusoxtat
 Uricosúricos
 Probenecid
 Sulfinpirazona
 Benzbromarona
 Uricasa
 Pegloticasa
 Cambios en el estilo de vida
 Pérdida de peso, cambios en la dieta, reducción de
consumo de alcohol
 Manejo de comorbilidades
 Vitamina C (no mas de 500 mg al día)
 Losartán en pacientes hipertensos
 Atorvastatina en dislipidemia
 Fenofibrato en hipertrigliceridemia
PSEUDOGOTA
 Más común en ancianos
 Prevalencia
▪ 10 a 15% en personas de 65 a 75 años
▪ 36% en personas de 75 a 84 años
▪ 50% en personas > de 85 años
  80% de los pacientes son mayores de 60 años
 La enfermedad por depósito de dihidro
pirofosfato de Calcio es conocida como
pseudogota, condrocalcinosis y artropatía
por pirofosfato
 Término que abarca a las enfermedades
causadas por la deposición de cristales de
dihidro-pirofosfato de calcio (CPPD)
 La mayoría de los individuos son asintomáticos
 La asociación de reumatología de la alianza
europea (EULAR) la clasifica:
 Enfermedad por CPPD asintomática
 Artritis aguda por depósitos de CPP (pseudogota)
 Artritis crónica inflamatoria por CPP (pseudo-AR)
 OA con CPPD, con o sin ataques agudos (pseudo-OA)
 Degeneración articular severo
 Compromiso espinal
AUMENTO DEL CPPD INTRA-ARTICULAR
 Daño articular previo

 Disminución de glucosaminoglicanos
 Aumento de producción de pirofosfato
 Mutación ANKH
 Metabolismo del ATP  adenosina y pirofosfato
 Disminución de pirofosfatasas en el cartílago
FAGOSITOSIS DEL CPPD Y ACTIVACIÓN DE
INFLAMOSOMA
 Envejecimiento
 Enfermedades
 Hiperparatiroidismo primario
 Hemocromatosis
 Hipofosfatasia
 Hipomagnesemia
 Gota crónica
 Meniscectomía
 Síndrome de Gitelman
 Displasia epifisiaria
 Ataques de artritis agudos y autolimitados
 Inicio súbito, dolor intenso, edema, calor y eritema
periarticular
 Afección de una o más articulaciones
 Rodilla (50%)
 Muñecas, hombros, tobillos, pies y codos
 Desencadenantes
 Trauma y cirugías
 Condiciones médicas
 Medicamentos: hialuronato, bifosfonatos,
 Artritis inflamatoria no erosiva con presencia
de CPP en fluido sinovial
 Se presenta con
 Rigidez matutina, fatiga
 Engrosamiento sinovial, edema y restricción de
movimiento
 Afecta múltiples articulaciones (MsSs y MsIs)
en patrón simétrico
 Seudo AR
 Poco común
 Seudo OA
 La forma más frecuente de CPPD
 20% de reemplazos articulares
 Degeneración progresiva y afecta múltiples
articulaciones
 Rodillas, muñecas, MCF, caderas, hombros, codos
y columna
 Puede ser simétrica o asimétrica
 Afección del cartílago articular
 Basado en la demostración
de cristales de pirofosfato
de Ca en tejido o líquido
sinovial
 La presencia de cartílago
calcificado
(condrocalcinosis) apoya el
diagnóstico
Apariencia Viscosidad Células % PMN Cristales Cultivo
por mm3
Normal Transparente Alta <180 <10% Negativo Negativo
Artritis Traslucido Baja 2000- Variable Negativo Negativo
Reumatoide 50,000
Gota Traslucido o Baja 200- >90% Aguja, Negativo
turbio >50,000 birrefringencia
negativa
Pseudogota Traslucido o Bajo 200- >90% Romboideo, Negativo
turbio 50,000 birrefringencia
positiva
Artritis Turbio Variable 2000- >90% Negativo Positivo
Bacteriana >50,000
 Manejo agudo
 AINES
 Glucocorticoides
 Colchicina
 Profilaxis
 Colchicina
 Reemplazo de articulación
 G Firestein, R Budd, E Harris, I McInnes, S Ruddy, J Sergent.
Kelley's Textbook of Rheumatology. 8th edition. Elsevier
Saunders. 2008
 J Imboden, D Hellmann, J Stone. Current Diagnosis & Treatment
Rheumatology. Second Ed. Mc Graw Hill.
 Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison’s
Principles of Internal Medicine. 18th Edition. Mc Graw – Hill. 2012
 T Neogi. Gout. N Engl J Med 2011;364:443-52.
 B Rothschild, H Diamond. Gout and Pseudogout. Emedicine.
Updated: Jan 9, 2013
 N Cáceres. Base de la medicina clínica: Reumatología. Artropatía
por cristales. Universidad de Chile
 Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. 2019
 The Washington manual of medical therapeutics. Edición 36. 2020
 Current medical diagnosis & treatment 2023. Edición 62. 2023
Examen Físico En Reumatología
Medicina Interna
UAM
Examen General
• Cuero cabelludo
▫ Alopecia Areata
▫ Psoriasis
Examen General
• Cara
▫ Rash Malar
Examen General
• Ojos
▫ Ptosis
▫ Eritema Heliotropo
▫ Ojo rojo
Examen General
• Mucosas
▫ Enfermedad de Behcet
Examen General
• Uñas
Evaluación Muscular
• Desvestir al paciente
• Comparar el lado sano con el lado enfermo
• Evaluar el tono muscular
• Fuerza muscular de grupos musculares distales y
proximales
• Reflejos y sensibilidad
Examen Músculo-esquelético
• Evaluación sistemática
▫ Articulaciones
▫ Tejidos blandos periarticular
▫ Tendones
▫ Ligamentos
▫ Bursa
▫ Músculos
• De la cabeza a los pies
Examen Músculo-esquelético
• Signos claves de afección articular:
▫ Edema
▫ Dolor
▫ Limitación del movimiento
▫ Crepitantes
▫ Deformidad
▫ Inestabilidad
Signos claves de afección articular
EDEMA
• Puede ser causado por:
▫ Efusión intra-articular
▫ Proliferación sinovial
▫ Tejidos blandos periarticular
▫ Bursitis
▫ Tendinitis
• Comparar ambas articulaciones en la inspección
y palpación
Tipos De Articulaciones
Articulaciones Articulaciones Sinoviales
• Sinoviales o diartrosis
• Anfiartrosis
• Sinartrosis
Articulación Temporomandibular
• Comparar
• Colocar dedo en área
preauricular
• Palpar al abrir y cerrar
la boca y al moverla de
lado a lado
Articulación Esterno-clavicular
• Articulaciones
costocondrales y
acroclaviculares
• Inspección
• Dolor a la palpación
• Subclínica
Hombro
• Comprende
▫ Cintura
Escapular
▫ Cintura
glenohumeral
Hombro
• Inspección
frontal y dorsal
• Comparar con el
hombro sano
• Puntos
dolorosos
Hombro
• Rango de movilidad
▫ Flexión 0 a 180
▫ Extensión 0 a 50- 60
▫ Abeducción 0 a 130
▫ Aducción 0 a 135 grados
▫ Rotación interna 0 a 80- 90 grados
▫ Rotación externa 0 a 90 grados
Codo
• Compuesto por 3 articulaciones
• Inspección de la piel
▫ Placas Psoriasis
▫ Nódulos
Codo
• Evaluar flexión,
extensión y rotación
▫ Valgus fisiológico 9 - 14
Muñeca
• Articulación compleja del
radio, cúbito y huesos del
carpo
• Movimientos
▫ Flexión
▫ Extensión
▫ Desviación radial
▫ Desviación cubital
▫ Circunvolución
Muñeca
• Ganglión
• Subluxación cubital
Muñeca
• Dedo en gatillo
• Prueba de Finkelstein
para la tenosinuvitis
de Quervain
Articulaciones MCF e Interfalángicas
Articulaciones MCF
e Interfalángicas
Articulaciones MTF
e Interfalángicas
• Dedo en cuello de
cisne
▫ Flexión de MCF
▫ Hiperextensión IFP
▫ Flexión de IFD
Articulaciones MTF e Interfalángicas
• Dedos de Boutonniere
▫ Flexión de IFP
▫ Hiperextensión de
IFD
• Movilidad
• Fuerza
Cadera
• Observación de la
postura y marcha
Cadera
• Prueba de
Trendelenburg
Cadera
• Medición de la
longitud
Rodilla
• Articulación condilar
compuesta por 3
huesos
• Historia de limitación,
roce o fallo de la
articulación
Rodilla
• Inspección de la postura, marcha y supino
Rodilla
• Quiste Baker
Rodilla
• Flexión (hasta 135°)
• Extensión (llegar a 0°)
• Rotación Interna
• Rotación Externa
Rodilla
• Evaluación de la rótula
Pies y Tobillos
• Evaluar la marcha
Tobillo
• Articulación de
polea
Tobillo
Tobillo
Tobillo
• Flexión dorsal 14
• Flexión plantar 75
Pies
• Unidad funcional de 26 huesos unidos por 28
articulaciones
Pies
• Puntos normales de presión
• Puntos de presión en pie cavo y pie plano
Pies
• Hallux valgus
Documentar la afección articular
• Sistema S-T-L (edema, dolor y limitación)
• DAS 28
Inspección
• Escoliosis
• Actitud antiálgica
Columna Cervical
• Se explora con el paciente sentado al frente del
examinador
• Se busca dolor a la movilización o limitación del
movimiento
Columna Dorsal
• Se evalúa con las manos
detrás de la nuca
Columna Vertebral
• Palpación
▫ Buscar la vértebra
afectada
Bibliografía
• G Firestein, R Budd, E Harris, I McInnes, S Ruddy, J
Sergent. Kelley's Textbook of Rheumatology. 8th
edition. Elsevier Saunders. 2008
• Surós, A. Surós, J. Semiología Médica y Técnica
Exploratoria. Octava Edición. Masson. España. 2001.
• Wolff. Allen. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis
of Clinical Dermatology, Fifth Edition. Mc Graw-
Hill. 2009
• Afzal Mir. Atlas of Clinical Diagnosis. Second
edition. Elsevier. 2003
• Fernandez. Psoriasis ungueal. Piel. 2007;22(7):346-51
• Tejedor. Exploración del hombro doloroso. JANO 5-7
DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705- www.jano.es
OTRAS ENFERMEDADES
REUMATOLÓGICAS
DRA. ALEJANDRA LOBAN
MEDICINA INTERNA II
UAM
ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO
• Forma sistémica de la artritis crónica juvenil

• Síndrome muy raro que ocurre en adultos de forma bimodal (15 a 25 y 36 a
46)
• Incidencia anual de 0.16 casos por 100,000 hab
• Etiología desconocida
• Asociación con infecciones por Yersinia enterocolitica y Micoplasma pneumoniae
CUADRO CLÍNICO
• Fiebre
• Con elevaciones diarias de hasta 40°c
• Asociada a sudoración y escalofríos
• Faringiris no supurativa severa
• Erupción cutánea (rash)
• Fugaz (evanescente), asalmonado, no prurítico en tronco y abdomen
• Artralgias y artritis
• Leve (al inicio), transitoria y monoarticular, puede lleva a destrucción articular
CURSO
Patron monofásico Patron Intermitente Patrón crónico
• Semanas a meses • Uno o mas brotes • Enfermedad activa

con resolución en < • Periodos de persistente
1 año remesión de • Predominio de
• Fiebre, rash, semanas a 2 años síntomas articulares
serositis, • Presencia o no de
hepatoespleno- síntomas articulares
megalia
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
• Sospechar de presentar triada: fiebre diaria, faringitis y rash
• Laboratorios: elevación de VES, leucocitosis con neutrofilia, anemia,
trombocitosis, hipoalbuminemia, elevación de ferritina, elevación de enzimas
hepáticas, ANA y FR negativo
• Tratamiento
• AINES
• Corticoides Asociación con síndrome de activación de macrófago
o Síndrome hemofagocítico
• Terapia biológica Complicación potencialmente fatal
Activación descontrolada del sistema inmune, con
estimulación de masiva de linfocitos T y macrófagos
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
• Desorden autoinmune multisistémico caracterizado por eventos
tromboembólicos en arterias, venas o vasos pequeños, morbilidad durante el
embarazo y presencia de anticuerpos antifosfolípidos
• Los anticuerpos antifosfolípidos son un grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos
contra las proteínas de unión de fosfolípidos: Anticoagulante lúpico, anticuerpo
anticardiolipina, anticuerpo contra beta-2-glicoproteina-1
• El SAF ocurre como enfermedad primera (50%) o asociado a una

enfermedad reumatológica de basal, en especial LES (50%)
• Prevalencia de 17 a 50 pacientes por 100,000 hab
CUADRO CLÍNICO
Eventos trombóticos
• Principal manifestación (venoso > arterial)
• El riesgo aumenta con la positividad de: Anticoagulante lúpico, anticuerpo
anticardiolipina, anticuerpo contra beta-2-glicoproteina-1
• Trombosis venosa: la trombosis venosa profunda de MsIs es el sitio más
común 20 – 30%.
• Trombosis arterial: la trombosis de la vasculatura cerebral es la más común,
ECV o TIA. Oclusión retinal, coronaria, renal o mesentérica
• Trombosis recurrente
CUADRO CLÍNICO
• Afección neurológica secundarias a eventos trombóticos y daños directos por aPL.
• Sd de Sneddon: livedo reticularis diseminado en asociación con ECV
• Anormalidades hematológicas: trombocitopenia 22 a 42% > 50,000/mcL
• Afección pulmonar: hipertensión pulmonar tromboembólica y no tromboembólica
• Afección cardíaca: daño valvular, mayor riesgo de enfermedad coronaria e IAM
CUADRO CLÍNICO
• Manifestaciones cutáneas: hemorragias ungueales en
astilla, livedo reticularis y racemosa, necrosis cutánea,
gangrena, ulceraciones y sugestivas de vasculitis
• Afección renal (falla renal y proteinuria)
• Afección Gastrointestinal (isquemia)
• Afección ocular (amaurosis fugax)
• Daño suprarrenal
• Osteonecrosis
CUADRO CLÍNICO
• Complicaciones del embarazo:
• Característica principal
• Muerte fetal después de las 10 semanas de gestación
• Parto prematuro secundario a preeclampsia o insuficiencia placentaria
• Pérdidas embrionarias (<10 semanas)
• Las pacientes con aPL y preeclampsia o HELLP tienen riesgo de presentar APS
catastrófico
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
• Anticoagulantes orales
• Warfarina de elección
• Durante el embarazo
• Heparinas de bajo peso molecular + ASA
SÍNDROME ANTICUERPO ANTIFOSFOLÍPIDO
CATASTRÓFICO
• Forma rara potencialmente mortal de APS (1% de los pacientes con APS)
• Caracterizada por complicaciones trombóticas severas (trombosis microvascular y de
grandes vasos) que afectan a múltiples órganos de manera simultánea o en un corto
periodo de tiempo
• Lleva a afección multiorgánica (riñón, cerebro, pulmón, corazón, piel, hígado, vasos
periféricos, TGI)
• Mortalidad 30 - 50% (con tratamiento)
• Tratamiento: anticoagulación, glucocorticoides y plasmaféresis o inmunoglobulinas
ESCLEROSIS SISTÉMICA
ESCLERODERMIA
• Enfermedad crónica rara caracterizada por disfunción vascular sistémica y

fibrosis difusa de la piel y órganos internos
• Esclerodermia: piel engrosada y endurecida. Es la principal manifestación de la ES
• Prevalencia de 38 a 341 casos por millón hab
• Usualmente aparece en la 3ra a 5ta década de vida
• Afección 3x más en mujeres (3:1)
PATOGÉNESIS
• Desconocida
• Involucra:
• Activación inmune
• Daño vascular
• Síntesis excesiva de matrix extracelular
con deposición aumentada de colágeno
• Poblaciones de fibroblastos
fibrogenéticos activados son los
principal activadores de la enfermedad
Síndrome de CREST
ESCLEROSIS SISTÉMICA calcinosis cutánea, fenómeno de
Raynoud, dismotilidad esofágica,
CUADRO CLÍNICO esclerodactilia y telangectasia
LIMITADO DIFUSO
• 80% de los pacientes • 20% de los pacientes
• 1 o más síntomas de CREST • Fenómeno de Raynoud con cambios
• Pesencia de fenómeno de Raynoud por cutáneos en < 1 año
años • Esclerodermia troncal y acral
• Esclerodermia acral (cara, cuello y piel • Fricción de tendones de antebrazos y
distal a rodillas/codos) rodillas
• Mejor pronóstico (afección pulmonar, renal • Afección temprana y significativa de riñón,
y cardíaca es rara) pulmón, TGI y miocardio
• Isquemia digital y pérdida dactilar
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• La afección cutánea es casi universal en

ES
• Se caracteriza por engrosamiento y
endurecimiento de la piel
• Cuadros de edema y eritema pueden
preceder la induración cutánea
• La fibrosis cutánea progresiva se asocia
a deterioro de la función pulmonar
VASCULOPATÍA DIGITAL
• El fenómeno de Raynoud siempre está
presente y puede preceder otras
manifestaciones por años
• FR es un vasoespasmo reversible
secundario a cambios funcionales de
arterias de las manos y pies
• Con los años hay daño en los vasos
pequeños llevando a flujo alterado,
desarrollo de isquemia y ulceraciones
MANIFESTACIONES MUSCULO-
ESQUELÉTICAS
• Artralgias, artritis, tendinitis, fricción
tendinosa, contracturas de
articulaciones
• Secundarias a la fibrosis alrededor
de tendones y otras estructuras
periarticulares
• Presencia de calcificaciones de
tejidos blandos (calcinosis cutis) en
rx
• Manifestaciones TGI (90%): disfagia, atoramiento, acidez, disfonía, tos al

tragar, llenado rápido, constipación/diarrea, sobrecrecimiento bacteriano y
malabsorción
• Afección pulmonar (80%): fibrosis pulmonar e hipertensión arterial. Disnea
• Afección cardíaca
• Afección renal (60-80%)
• Sarcopenia
DIAGNÓSTICO
• Historia de fenómeno de Raynoud Otros laboratorios
• Examen físico completo • Anticuerpos antinucleares (ANA 95%)
• Laboratorios • Antitoipoisomerasa I (anti-Scl-70)
• BHC: anemia • Esp 99.5% Sen 20 – 50%
• Elevación de creatinina secundario a • Anticuerpos anticentrómero
daño renal
• Elevación de CPK en afección muscular • Anti RNA polimerasa III
• U/A con proteinuria y cilindros celulares • Anti Th/To
TRATAMIENTO
• No hay tratamiento específico para la enfermedad
• Tratamiento sintomático según órgano afectado
• Fenómeno de Raynoud: Antagonistas de calcio (nifedipina, amlodipina)
• Crisis de hipertensión secundario a SS renal: IECA
• Enfermedad esofágica: IBP
• Enfermedad articular: MTX
• Enfermedad pulmonar intersticial: micofenolato, ciclofosfamida
• Sobrevida a 9 años es del 40%, peor pronóstico en enfermedad difusa

• En pacientes que no desarrollan manifestación visceral en los primeros 3 años su
pronóstico a 9 años es del 72%
PREGUNTAS
BIBLIOGRAFÍA
• UpToDate
Eje Hipotálamo - Hipofisiario
Medicina Interna II
UAM
Introducción
• El hipotálamo es el centro de coordinación del todo el sistema
endocrino
• Consolida la señales recibidas del estímulos corticales superiores,
función autonómica, señales ambientales, temperatura y
retroalimentación endocrina
• El hipotálamo brinda señales precisas a la glándula pituitaria que a su
vez, libera hormonas que influencian la mayoría de los sistemas
endocrinos del organismo
Glándula
tiroides
Balance Glándulas
hídrico suprarrenales Otras funciones no hormonales
Eje del hipotálamo:
Hipotálamo • Regulación de la
temperatura
- • Actividad del sistema
Producción
Hipofisiario Gónadas
nervioso autónomo
• Control del apetito
de leche
Crecimiento
Anatomía: Hipotálamo
• El hipotálamo está localizado en la base del cráneo, debajo del tercer

ventrículo y justo por encima del quiasma óptico y la glándula pituitaria
Anatomía: Hipófisis
Anatomía : Hipotálamo
• Las neuronas del hipotálamo
producen las hormonas liberadoras
(RH) en sus cuerpos vertebrales
localizados en el hipotálamo
• La anatomía y vasculatura son
esenciales para su función
• Las hormonas hipotalámicas son
péptidos pequeños que son activos a
concentraciones elevadas alcanzadas
únicamente en el sistema porta
pituitario
• La glándula hipófisis esta
asentada en la silla turca, debajo
del quiasma óptico, por fuera de
la dura madre
• Se divide en dos porciones
embriológicamente distintas
• Pituitaria anterior o
adenohipófisis (glandular)
originada de la bolsa de Rathke
faríngea
• Pituitaria posterior o
neurohipófisis (neural) del
ectodermo neuronal
• La glándula pituitaria está
localizada posterior al área entre
los ojos
• Puede ser abordada
quirúrgicamente a través del
hueso esfenoides (intranasal)
Circulación del eje hipotalámico - hipofisiario
Pituitaria Anterior:
Las terminales nerviosas
hipotalámicas liberan las
hormonas en el plexo capilar
primario → viajan en tallo
hipofisiario → se vacían en la
circulación porta venosa que irriga
a la pituitaria anterior → ↑
concentración rápido (antes que
se diluyan en circulación
sistémica)
La pituitaria anterior no tiene irrigación arterial directa, está irrigada por el sistema porta venoso H-H
Síndrome de Sheehan: hipotensión secundaria a hemorragia post-parto puede llevar a infarto de la
pituitaria
Circulación del eje hipotalámico - hipofisiario
Pituitaria Posterior:
• Contiene los axones y terminales
nerviosas de neuronas
originadas en el núcleo
paraventricular y supraóptico
del hipotálamo
• Irrigado por la arteria
hipofisiaria inferior → drena a
venas hipofisiarias → liberación
a circulación sistémica
(vasopresina y oxitocina)
Hormona de la Pituitaria
Anterior
Hormona
Hormona del
Prolactina Adenocortico-
crecimiento
tropa
Hormona
Gonadotropinas estimulante de
la tiroides
Prolactina
• Las células lactotrofas comprenden el 15 al 25%
de las células funcionales del hipotálamo
anterior y emergen de un precursor común de
células productoras de PRL y GH
• Hay hipertrofia de las células lactotrofas
durante el embarazo y la lactancia
• Su mecanismo de control es único, el control
hipotalámico es inhibitorio mediado por
dopamina
Prolactina
• Secreción pulsátil con picos durante sueño REM
• La lactancia (succión) activa vías neuronales en
el hipotálamo que promueven la liberación de
prolactina
• La prolactina induce y mantiene la lactancia,
disminuye la función reproductiva y suprime el
deseo sexual
• Suprime la liberación hipotalámica de GnRH
• Impide esteroigénesis en hombres y mujeres
Eje Hipotálamo – Hipófisis – Hormona
Crecimiento
• La hormona liberadora de
somatotropina (GHRH) tiene 44 aa es
secretada en pulsos, con picos en la
noche.
• La somatostatina o factor inhibidor de la
liberación de somatotropina (SRIF) se
sintetiza en el núcleo preóptico del
hipotálamo e inhibe la secreción de GH
• Las células somatotropas componen del
35 al 45% de las células de la hipófisis
anterior
Crecimiento
• La hormona de crecimiento (GH) regula
el crecimiento lineal en niños y regula la
composición corporal y masa muscular
en adultos
• Actúa de forma directa en tejidos periféricos
(hígado, músculo, cartílago, adipocitos y
corazón
• La mayoría de sus efectos están mediados
por la acción de la GH en los IGF-1
• Sus niveles disminuyen con la edad y es
suprimida por bolos de glucosa
• Sus niveles aumentan con el sueño, ejercicio,
estrés, trauma y sepsis
Crecimiento
Factores de crecimiento similar a
Hormona del crecimiento (HC o GH) insulina (IGF-I)
• Induce la síntesis proteica y • Mediador de los efectos
retención de nitrogenados fisiológicos de la HC
• Altera la tolerancia a la glucosa, • Los IGF se producen en el hígado
antagonizando la acción de la en respuesta a incrementos de la
insulina HC
• Estimula la lipolisis (↑ ácidos grasos • Promueve la hipoglicemia y mejora
libres, ↓ masa omental) la sensibilidad a insulina
• Retención de Na, K y agua • Uso prolongado aumenta la
retención de azoados, síntesis
proteica y anabolismo
Eje Hipotalámico-Hipofisiario-Suprarrenal
• Esencial para la supervivencia celular y respuesta del organismo al
estrés
• Cortisol regula:
• Gasto energético y metabolismo
• Inmunidad
• Homeostasis cardiovascular
• Las células corticotropas componen el 20% de las células funcionales
de la pituitaria anterior
• La hormona liberadora de
corticotropina (CRH) es un péptido
de 44 aa sintetizado en el núcleo
paraventricular
• Principal regulador del eje H-H-
suprarrenal
• Induce la liberación de ACTH →
cortisol
• CRH controla el ritmo diurno de 24
horas requerido para ACTH y
cortisol
• La hormona corticotropina (ACTH)
actúa sobre la parte exterior de la
glándula suprarrenal y media la
producción de cortisol
• La ATCH se deriva de un precursor
proteico
• También genera: -lipotropina, -
endorfinas, metencefalina y hormona
estimuladora de melanocitos
• Su producción está inducida por CRH,
AVP y citoquinas proinflamatorias
• La secreción de ACTH
es pulsátil y exhibe un
ritmo circadiano con
pico a las 6 am y nadir
a 12 am
Eje hipotálamo – hipofisiario – gonadal
• Este eje regula la función y
desarrollo sexual y la fertilidad:
• La síntesis de y secreción de
esteroides
• Desarrollo y función de células
germinales
• Las hormonas liberadoras de
gonadotropinas (GnRH) se
secreta en pulsos (esencial para
su función) una exposición
continua genera desensibilización
• Las células gonadotropas de la
hipófisis anterior, constituyen un
10% y son responsables de la
producción de LH y FHS
• La hormona luteinizante (LH) y
la hormona folículo-estimulante
(FSH) son glicoproteínas
formadas por una subunidad-α
común y una subunidad-
específica
• En las mujeres
• FSH regula el desarrollo folicular y
estimular y producción de
estrógeno
• LH: controla la ovulación y
mantenimiento del cuerpo lúteo
• En hombres
• FSH: desarrollo de túbulo seminal
y espermatogénesis
• LH: Producción testicular y
secreción de testosterona por
células de Leydig
Eje Hipotalámico – Hipófisis – Tiroideo
• El eje tiroideo regula el desarrollo,
metabolismo energético y crecimiento
• Las células tirotropas expresan TSH y
componen el 5% de las células
funcionales de la hipófisis anterior
• La hormona liberadora de tirotropina
(TRH) es un tripéptido que estimula la
producción de TSH y prolactina
Eje Hipotalámico – Hipófisis – Tiroideo
• La hormona tirotropa (TSH) tiene una
subunidad- específica y una subunidad-
α que comparte con la LH y FSH
• La TSH se une a su receptor en las células
foliculares de la tiroides y estimulan la
producción y liberación de hormona
tiroidea (T4)
• Su producción se inhibe con T4, dopamina,
somatostatina y glucocorticoides
• Producción pulsátil pero tiene una vida media
larga por lo que una toma única es suficiente
para su evaluación
Copyrights apply
Copyrights apply
Tumores Selares
Tumores Selares ADENOMAS PITUITARIOS
 Causa mas común de tumor selar
(4 casos por 100,000)
• Formas de presentación:  Tumores benignos
• Síntomas neurológicos por efecto de masa
• Hallazgo incidental en una imagen (RMN o TAC) “Incidentalomas”
• Por el síndrome hormonal (exceso o déficit)
• Masas selares No hipofisiarias

• Raros
• Etiología: inflamatoria, metástasis, aneurismas, meningiomas, cordomas,
quiste de Rathke, craneofaringioma
Adenomas Hipofisiarios Los tumores pequeños pueden producir
grandes excesos de hormonas y tumores
Clasificación grandes patologías por compresión
SEGÚN CÉLULA QUE LE DIO ORIGEN
SEGÚN TAMAÑO SEGÚN FUNCIONALIDAD
Microadenomas Funcionantes
• Prolactinomas
• ≤ 10 mm • Acromegalia/Gigantismo
• Enf de Cushing
• Gonadotropinomas
Macroadenomas
No Funcionantes
• > 10 mm • De origen gonadotropo
• Null Cell
Adenomas Hipofisiarios
Clasificación según estirpe celular
• Lactotropo – Prolactinoma 40 – 45%
• Somatotropo 20% (Acromegalia o silentes)
• Corticotropo 10 – 12% (Enfermedad de Cushing o silentes)
• Gonadotropo 15% (usualmente asintomáticos NF)
• Tirotropo 1 – 2% (NF o asintomáticos, hipertiroidismo)
• Mixtos (lactotropo / somatotropo)
Tumores Tumores
Benignos Malignos
Aumento
Inflamatorio
fisiológico
Vascular
Copyrights apply
Genética
• Presencia de oncogenes clásicos
• MEN1
• asociado a la neoplasia endocrina múltiple tipo 1
• Tumores en paratiroides, isletas páncreas, pituitaria
• Gs-Alpha
• Activación de la subunidad alfa de la proteína estimuladora (guanine nucleotide
stimulatory protein)
• Encontrado en el 40% de los adenomas somatotropos
• AIP
• Mutaciones en el proteína AIP (aryl hidrocarbon receptor – interacting prot)
• Se asocia a adenomas familiares, más agresivos y de presentación más temprana
Pruebas para adenomas funcionantes
Desorden Pruebas
Acromegalia IGF-1 IGF-1 según sexo y edad
Prueba de tolerancia oral a la glucosa y GH Supresión de GH < 1 μg/L
(0, 30 y 60 min)
Prolactinoma Niveles séricos de PRL > 500 ng/mL patognomónico de
macroprolactinoma
> 200 ng/mL probable prolactinoma
Enfermedad de Cortisol urinario en 24h Asegurar la toma de orina con medición de
Cushing Creatinina
Cortisol salival nocturno Cortisol salival refleja ritmo circadiano
Dexametasona 1 mg 11 PM y cortisol Supresión con Dexametasona a < 1.8 μg/dL
sérico en ayunas a las 8AM
Distingue adenomas adrenales de tumores
ACTH ectópicos secretores de ACTH o enf Cushing
Tumor secretor de TSH Si T4 o T3 se encuentran elevados y TSH es medible
TSH T4 libre o elevado, puede ser secundario a tumor secretor
T3 total de TSH
Síntomas compresivos locales
• Superior
• Hemianopsia (quiasma)
• Cefalea (tracción de duramadre)
• Hidrocefalia
• Lateral
• Parálisis oculomotora (diplopía)
• Inferior
• Rinorrea hialina (fístula LCR)
Alteraciones visuales
• Inicial cuadrantopsia
superior externa
• Posterior hemianopsia
bitemporal
• Puede llegar a ceguera
total
Examen visual por confrontación
Manifestaciones Clínicas
• Cefaleas
• Síntomas visuales
• Disminución de agudeza visual
• Alteraciones del campo visual por compresión del quiasma óptico
• Efecto “tallo”
• La compresión del tallo causa aumento de prolactina por perdida de
inhibición de la dopamina
• Hipopitituarismo y panhipopitituarismo
• Hipogonadismo-hipogonadotrófico, Hipotiroidismo, Hipocortisolismo, Déficit
de GH
Adenoma Hipofisiario
Abordaje
• Historia clínica y examen físico completo
Incidentaloma Pituitario
• Imagenología: RMN contrastada de hipófisis Evaluación dependiente del
(Gadolinio) tamaño
• Perfil hormona: para determinar si es funcional > 1 cm evaluación completa
< 1 cm sin datos clínicos de
• Prolactina
disfunción solo Prolactina
• IGF-1
• ACTH, cortisol den orina de 24, cortisol basa
• LH, FSH, testosterona, estradiol
• TSH, T4 libre
• Campimetría visual computarizada en
macroadenomas
Hipopituitarismo
Panhipititurismo > 2 ejes
Hipopituitarismo afectados
• Se define como el déficit de una o varias hormonas hipofisiarias

• Puede producirse como consecuencia de la compresión de las células de la
hipófisis normal por parte de un tumor, secundaria a complicación de
cirugía o radioterapia craneal y por lesión hipotalámica (no se producen
factores liberadores)
• Las células somatotropas y gonadotropas parecen ser mas sensibles al
daño, siendo los déficits más comunes (GH, LH y FSH)
• Los déficit de ACTH y TSH son menos comunes pero más graves
• La apoplejía hipofisiaria y síndrome de Sheehan (infarto de hipófisis
asociado a hemorragia puerperal) pueden provocar hipopituitarismo
potencialmente mortal debido al déficit de ACTH
Causas de Hipopituitarismo
• Enfermedades hipotálamo
• Lesiones de masa (tumores malignos y benignos)
• Radiación (malignidades de SNC y nasofaríngeas)
• Lesiones infiltrativas (sarcoidosis)
• Infecciones (meningitis TBC)
• Otras: trauma craneal, ECV
• Pituitarias
• Lesiones de masa: adenomas, quistes
• Cirugía y radiación pituitaria
• Lesiones infiltrativa (hemocromatosis, hipofisitis)
• Infección o abscesos
• Infarto y apoplejía
• Mutaciones genéticas
• Silla turca vacía
Síntomas de déficit hormonal
Hipopituitarismo Agudo Vs Crónico
Parcial Vs. Total
• Hipopitituarismo hipogonadotrófico
• O hipogonadismo secundario
• Es el déficit hormonal más común debido a la compresión hipofisiaria tumoral
• Baja libido, astenia e infertilidad
• Hombre: disfunción eréctil y testosterona baja
• Mujeres: amenorrea, oligomenorrea, síntomas climatéricos y estradiol bajo
• Insuficiencia suprarrenal secundaria
• Hipotiroidismo central
• T4 libre
Hipopituitarismo
Insuficiencia suprarrenal secundaria (ISR)
A diferencia de la forma primaria
• Aguda y total • No hay crisis salina, deshidratación,
• Crisis adrenal hipovolemia, hiperkalemia (no hay
• Emergencia endocrinológica déficit de aldosterona)
• Crónica: anorexia, astenia, pérdida • No hay hiperpigmentación
de peso, disminución de libido, • Al igual que en la ISR primaria SI
hipoglucemia, eosinofilia hay hiponatremia (SIADH) por
• Diagnóstico: déficit de cortisol
• Cortisol basal < 4
+ Cortisol basal > 17 μg/dL NORMAL
• ACTH norma o baja Cortisol basal 4 – 17 indeterminado
Test de estimulación con ACTH

Hipopituitarismo
Apoplejía hipofisiaria
• Sangrado interno y repentino que se desarrolla en hipófisis (adenoma
hipofisiario ya pre-existente)
• Síntomas: cefalea intensa súbita, pérdida súbita de la visión,
alteración de la motilidad ocular y trastornos de la conciencia.
• Factores predisponentes
• Tumor hipofisiario previo
• Postparto por hemorragia abundante (hipertrofia fisiológica) Sd Sheehan
• Anticoagulantes, radioterapia
• Diagnóstico
• TAC o RM que demuestre hemorragia aguda
Hipopituitarismo
Apoplejía hipofisiaria
Evaluación de cada eje al
sospechar hipopituitarismo
Eje de hormona de
crecimiento e IGF-1
• Retardo del crecimiento en niños
• Déficit de GH en adultos
• Usualmente no diagnosticado
• Síntomas pueden ser leves o severos
• Obesidad central
• Disminución de energía física o mental
• Alteración de la concentración o la memoria
• Depresión
• Alteración de la masa muscular (Baja relación
músculo/grasa)
• Aumento de LDL y disminución del gasto
cardíaco
Eje Gonadal
• LH/FSH bajas o inapropiadamente
normales
• Estradiol bajo
• Testosterona baja
• Hipogonadismo hipogonadotrofico
(aislado o plurihormonal)
• Mujer: Oligo-amenorrea,
disminución de libido, atrofia
mamaria
• Hombre: disfunción eréctil, atrofia
gonadal, disminución de vello,
ginecomastia
Eje Tiroideo
• TSH baja o inapropiadamente
normal
• T4 baja
• Hipotiroidismo secundario
(aislado o plurihormonal)
Eje Adrenal
• ACTH baja
• Cortisol bajo
• Insuficiencia adrenal secundaria
• Hay atrofia de la corteza
suprarrenal a las 2 semanas del
daño hipofisiario, la producción de
mineralocorticoides es normal
• Síntomas: astenia, decaimiento
vespertino, perdida del vello en
mujeres, palidez marcada, N/V,
dolor abdominal, hipoglicemia
Eje de Prolactina
• Alteración del factor inhibidor
(dopamina)
• Prolactina aumentada
• Hiperprolactinemia
• Hipoprolactinemia
• Falla para iniciar o mantener la lactancia
Hipopituitarismo
Tratamiento
• Insuficiencia suprarrenal secundaria
• Reemplazo de corticoides: hidrocortisona oral en la mañana y tarde
• Hipotiroidismo secundario
• Reemplazo de hormonas tiroideas: levotiroxina
• Hipogonadismo gonadotrópico
• Testosterona, estradiol y progesterona según la edad
• Déficit de hormona de crecimiento
• Somatropina u hormona de crecimiento recombinante
Acromegalia
Gigantismo: ocurre antes
Acromegalia de la pubertad y cierre de
las epífisis óseas
• Síndrome clínico caracterizado por la elevación crónica e inapropiada

de la hormona de crecimiento (GH)
• La GH estimula la secreción hepática del factor de crecimiento similar a la
insulina 1 (IGF-1)
• Ocurre después de la pubertad luego del cierre de las epífisis
• Produciendo crecimiento acral exagerado, alteración funcional
visceral y trastornos metabólicos
• Enfermedad crónica rara
• Incidencia anual de 10 casos por millón
• Retraso en el diagnóstico de 10 años por inicio insidioso
Efectos del exceso de GH/IGF-1
Acromegalia sobrecrecimiento de tejido conectivo,
cartílagos, hueso, piel y órganos
Cuadro clínico viscerales
• Cefalea y alteraciones visuales

• Disfunción hormonal (deficiencia gonadal más
frecuente e hiperprolactinemia)
• Aumento de tamaño de manos, dedos y pies (> 75%)
• Cambios en la fisionomía (Fascias acromegálica)
• Crecimiento mandibular y maloclusión
• Hipertrofia de tejidos blandos, macroglosia y organomegalia
• Artralgias
• Síndrome del túnel carpiano
• Hiperhidrosis, Hipertricosis, seborrea y acné
• Diabetes mellitus (10 – 20%)
• HTA y cardiomegalia
• Apneas del sueño
Acromegalia
Cuadro clínico
• Cambios faciales
• Hiperostosis frontal
• Frente arrugada o ceño fruncido
• Agrandamiento de la base de la nariz
• Agrandamiento del surco nasogeniano
• Engrosamiento de los labios
• Hipertrofia parotídea
• Empeoramiento del prognatismo y
maloclusión
• Pérdida de las características faciales ovales
Acromegalia
Riesgo cardiovascular
• Mortalidad por enfermedad
cardiovascular y cáncer aumentada
• Presencia de hipertensión, hipertrofia
del ventrículo izquierdo y
cardiomiopatía (falla cardíaca)
• Apnea obstructiva del sueño
secundaria a anormalidades
craneales, macroglosia y crecimiento
de tejidos blandos
• Hiperinsulinismo, resistencia a la
insulina y diabetes
• Aumento de riesgo de cáncer de
colon
95% de los casos es
secundario a un
adenoma
hipofisiario
productor de GH
Acromegalia
Diagnóstico
• La GH aislada no es de utilidad para el diagnóstico ni seguimiento
• Concentración sérica de IGF-1
• Mejor prueba diagnóstica para acromegalia
• Esta elevado en casi todos los pacientes con acromegalia y refleja la elevación
de días de GH
• De presentarse elevada en personas con síntomas sugestivos confirma
diagnóstico
• Valores normales sugieren que NO es acromegalia
• PTOG con GH confirma cuando el valor de GH no disminuye a <
1ng/mL
Acromegalia
Objetivos de tratamiento Cirugía
transesfenoidal
• Revertir los efectos de la
hipersecreción de GH
• Normalizar los valores de IGF-1
• Reducir o remover la masa Farmacológico
tumoral
• Conservar la función hipofisiaria
• Disminuir la mortalidad asociada
con la enfermedad: HTA, DM
Radioterapia
Hiperprolactinemia
Hiperprolactinemia
• La prolactina es secretada exclusivamente por las células lactotropas
del la pituitaria
• La hiperprolactinemia es el resultado de enfermedades que causen
hipersecreción de prolactina por las mismas
• Puede ser fisiológica o patológica
• En el caso de hiperprolactinemia asociada a tumor selar, es
importante distinguir entre tumor secretor de prolactina Vs.
Hiperprolactinemia por desconexión
• Prolactina > 200 ng/mL sugestivo de PROLACTINOMA
• Prolactina 20 – 200 ng/mL puede ser secundario a Prolactinoma Vs Meds
• Prolactina < 250 ng/mL + macrotumor: hiperprolactinemia por desconexión
(compresión en el tallo)
Hiperprolactinemia
• Los prolactinomas son los adenomas hipofisiarios mas frecuentes (51
a 66% de estos)
• Prevalencia de 44 casos por 100,000 hab
• Edad media de presentación al diagnóstico son 32 años
• 76 a 81% son microadenomas
• En hombres los macroadenomas son mas frecuentes
Causas principales de hiperprolactinemia
• Embarazo y lactancia
• Adenoma pituitario productor de prolactina (prolactinoma)
• Hiperprolactinemia idiopática
• Medicamentos (fenotiazidas, antipsicóticos atípicos, metoclopramida,
verapamilo)
• Interferencia con la síntesis o transporte de Dopamina hipotalámica
• Lesiones hipotalámicas
• Macroadenomas pituitarios no secretores
• Hipotiroidismo primario
• Falla renal crónica
Hiperprolactinemia
Cuadro Clínico
• Síntomas por compresión tumoral (cefaleas, cambios visuales)
• Puede causar hipogonadismo hipogonadotropo y reducción de la
fertilidad
• Hombres:
• Disminución de libido, disfunción eréctil y ginecomastia
• Mujeres premenopáusicas (90%)
• Amenorrea, oligomenorrea o infertilidad
• Deficiencia de estrógenos: resequedad vaginal, irritabilidad, ansiedad y
depresión
• Galactorrea
• Pueden co-secretar GH y causar acromegalia
Hiperprolactinemia
Diagnóstico y tratamiento
• Imagenología • Tratamiento
• Niveles séricos de prolactina, • Descontinuar medicamentos
siempre verificar con nueva • Agonismo dopaminérgicos, la
muestra primara opción, controlan la
secreción de PRL y disminuyen
• Descartar embarazo, ingesta de tamaño tumoral
drogas, hipotiroidismo, cirrosis, • Cabergolina dosis semanal
hiperparatiroidismo e • Bromocriptina cada 12 horas
insuficiencia renal • RAD: nauseas, vómitos constipación,
hipotensión postural, vértigo,
• Objetivo del tratamiento: cefalea, depresión y otros efectos
psiquiátricos. Insuficiencia valvular
• Disminuir el tamaño tumoral cardíaca
• Normalizar niveles de prolactina • Cirugía pituitaria transesfenoidal
Adenoma pituitario No funcional
Adenoma pituitario no funcional
• Tumores neuroendocrinos benignos que no producen síntomas
asociados a hipersecreción
• Los adenomas pituitarios no funcionales pueden ser
• Macroadenomas > 1cm
• Microadenomas < 1cm
• Microadenomas
• Son frecuentes, encontrados en el 4 a 37 % de las RMN cerebrales
• Macroadenomas:
• Pueden presentar síntomas por compresión (cefalea, cambios visuales)
• Pueden presentar aumento de PRL por compresión del tallo
Gracias
Preguntas
Bibliografia
• S. Melmed. Hypothalamic – pituitary Regulation. Conns translational
neuroscience
• UpToDate
Medicina Interna II
UAM
• Se define como la infección de una articulación
• Usualmente es causada por bacterias pero también
puede ser causada por otros microorganismos
• AS, bacteriana, piogénica o supurativa es la más común y la más
importante ya que causa daño articular rápido
• Las Artritis virales usualmente comprometen varias articulaciones
y forman parte de una infección sistémica
• Incidencia de 2 a 10 casos por 100 000 habitantes por
año
• En pacientes con artritis reumatoide es de 28 a 38 casos
por 100 000 habitantes por año
• Mortalidad del 7 al 15%
• El 50% de los pacientes presentan disminución de la
movilidad articular luego del cuadro
• Edad avanzada
• Enfermedad articular pre-existente
• Cirugía articular reciente o antecedente de infección
articular
• Infección de piel o tejidos blandos
• Uso de drogas intravenosas
• Uso de catéteres
• Inmunosupresión (incluyendo diabetes mellitus)
Contigüidad
Inoculación
Directa
Diseminación
Hematógena
Adherencia Destrucción
• Hematógena • Hiperplasia
• Directa sinovial
• Sinovium •  presión intra-art
• Extensión • Exposición de • Células
• Proteasas y
Contigua proteínas de la inflamatorias
citoquinas
MEC • Invasión
Inoculación Inflamación
Tropismo Bacteriano:
• S. aureus: proteína fijadora de fibronectina y MEC (matriz extracelular)
• Kingella Kingae: pili
• S. agalactiae: adhesina fibronectina
• S. aureus
• 60 % de los casos
• Hasta el 75% en AR
• MRSA mayores complicaciones y
estadía hospitalaria
• Streptococcus spp
• Bacilos Gram Negativos
• 5 al 20% de los casos
• Neonatos, ancianos, drogas IV e
inmunocomprometidos
• P. aeruginosa: drogas IV
• Polimicrobiana
• Trauma penetrante
HISTORIA CLÍNICA
• Dolor, edema, calor articular agudo con
limitación del movimiento (80%)
• Fiebre y malestar general
• Ancianos pueden no presentar fiebre
• Monoarticular 90%
• Rodilla 50%
• Cadera en niños
• Esqueleto axial: drogas IV
• Poliarticular 10 – 20%
• 2 o 3 articulaciones
• S. aureus
• AR, inmunosupresión, cuadro séptico o
bacteremia prolongada
EXAMEN FÍSICO
• Dolor, inflamación, eritema y calor de la articulación afectada
• Limitación y dolor al movimiento pasivo o activo
• En niños: cadera flexionada en rotación externa
Cuadros menos floridos en ancianos y personas inmunosuprimidas
LABORATORIOS
• BHC con leucocitosis
• Elevación de VES y PCR
• Hemocultivos positivos por S. aureus
• Sospechar en pacientes con inicio agudo de edema y dolor en
una articulación
• Su diagnóstico se basa en el análisis y cultivo del líquido
sinovial
• Abordaje:
• Artrocentesis
• Hemocultivos de sangre periférica
• Imagenología: USG, Rx
• Descartar endocarditis (según MO aislado y factores de riesgo)
• Líquido Sinovial
• Purulento
• Baja viscocidad
•  20 000/l GB
•  75% PMN
• Ausencia de cristales
• 80 – 90% casos con cultivo
positivo
• Frotis gram 50% positivo
• Radiografías
• Ultrasonido
• Tomografía computada
• Medicina nuclear
• Resonancia magnética
ARTRITIS GONOCOCCICA
• Enfermedad Gonoccocica diseminada secundaria a la
diseminación hematógena del patógeno de transmisión
sexual: Neisseria Gonorrhoeae
• 42 al 85% artritis séptica mono o oligoarticular
• Tenosinuvitis, dermatitis y poliartralgia
• Ocurre en el 0.5 a 3% de las personas infectadas por
N.gonorrhoeae
• La incidencia ha bajado en un 75% de 1975 al 2002
• En los años 1970 y 1980 Neisseria Gonorrheae era la causa más
común de artritis séptica en adultos jóvenes sexualmente activos
• Bacteremia secundaria a infección de las
mucosas
• Mayor riesgo
• Infección asintomáticas de mucosas
• Menstruación reciente
• Embarazo y postparto
• Inmunodeficiencias (LES,
acomplementemia, medicamentos)
• Síntomas más comunes:
• Inicio agudo
• Triada de dermatitis, tenosinuvitis y
poliartrialgias (Sd artritis-dermatitis)
• Fiebre con escalofríos
• Artralgias migratorias
• Artritis purulenta aislada (<50%)
• Mono o oligoarticular
• Sospechar la posibilidad de
gonococcemia diseminada en personas
sexualmente activas (especialmente <
40 años, múltiples parejas sexuales,
HSH) que se presentan con:
• Artralgia o dolor articular sugestivo de
artritis séptica
• Acompañado de lesiones cutáneas
(pustular o vesiculopustular)
• Tenosinuvitis (dolor en vaina flexora o
con extensión pasiva)
• Leve leucocitosis
• Elevación del VES
• Hemocultivo
• Toma de muestra urogenital,
rectal y faríngea (NAAT,
cultivo de Thayer-Martin,
Gram)
• 50 000 a 100 000/l GB
• Predominio PMN
• 25% gram positivos
• 50% Cultivo positivo
• PCR con sensibilidad 80%
ARTRITIS VIRALES
• Artritis o artropatías asociadas a virus usualmente son
agudas, asociadas a síntomas y signos de enfermedad
febril y resuelven al resolver la enfermedad
• Pueden causar artritis por infección directa del sinovium
o por mecanismos inmunes
• Pueden ser causadas por:
• Enterovirus (principal causa) y virus Coxsackie
• Parvovirus B19
• Rubeola
• Hepatitis A, B y C
• HIV y HTLV-1
• Alphavirus: Virus Chikungunya
Parvovirus B19
• En niños:
• Presenta un cuadro de
fiebre, rash, coriza, malestar
general y cefalea
• Artritis en casos raros
• En adultos
• Síntomas parecidos al
resfriado y fiebre
• Poliartralgia y sinovitis
marcada similar a AR (MCF e
IFP)
• Aguda y moderadamente
severa
Rubeola
• Artritis secundaria a infección o
aplicación de vacuna de virus
vivos atenuados
• Infección del sinovium
• Más común en mujeres
• La infección se caracteriza por
rash maculopapular
eritematoso, adenopatias
• Artritis simétrica, migratoria y
aditiva con resolución
espontánea
• Puede persistir por varias
semanas
Chikungunya
• Arbovirus transmitido por Aedes
aegypti y Aedes albopictus
• Causa poliartralgia migratoria, artritis
inflamatoria y erupciones cutáneas
• Cuadro
• Inicia con poliartralgias (manos >
muñecas > tobillos)
• Tenosinuvitis y edema articular
• Fiebre y malestar general
• Rash maculopapular eritematoso
• Puede tener complicaciones agudas
severas
• Desarrollo de artritis y artralgias
crónicas (25 a 75% de los pacientes)
La Artritis por Micobacterias y hongos se presentan de forma
crónica como una artritis lentamente progresiva
ARTRITIS CRÓNICAS
ARTRITIS POR ESPIROQUETAS
Enfermedad de Lyme
• Borrelia burgdorferi
• Causa artritis en el 70% de los casos no tratados
• Artralgias y mialgias intermitentes días a semanas luego de la
inoculación por Ixodes
• Enfermedad articular
• 50% episodios intermitentes de mono/oligoartritis, rodilla y
articulaciones grandes, que pueden resolver sin tratamiento
• 20% artralgias
• 10% inflamación sinovial crónica, con lesiones erosivas y
destrucción de la articulación
• IgG Borrelia burgdorferi
Sífilis
• Treponema pallidum
• Ocurren en diferentes etapas de la enfermedad:
• Sífilis congénita temprana: edema periarticular e inmovilización
de articulaciones afectadas (Seudoparálisis de Parrot)
• Sífilis congénita tardía: sinovitis crónica indolora (articulación de
Cluton)
• Sífilis secundaria: artralgias y artritis simétricas (rodillas, tobillos,
hombros y muñecas) con sacroileitis
• Sífilis terciaria: articulación de Charcot
ARTRITIS POR MICOBACTERIAS
• Artritis tuberculosa
•  1% de los casos de tuberculosis
• 10% casos de tuberculosis extrapulmonar
• Monoartritis crónica granulomatosa
• 50% de los casos en caderas, rodillas y tobillos
• Causada por infección primaria sistémica o reactivación de la
enfermedad en pacientes inmunosuprimidos
• 20 000/l GB
• 50% PMN
• 33% BAAR positivo
• Cultivos positivos 80%
ARTRITIS POR HONGOS
• Artritis monoarticular crónica
• Infección granulomatosas por hongos dimórficos en pacientes
sanos:
• Coccidioides immitis
• Blastomyces dermtitidis
• Histoplasma capsulatum
• Sporothrix schenckii
• Causada por infección hematógena o contigüidad de huesos
infectados
• Infecciones por Candida en pacientes inmunocomprometidos
• Usualmente monoarticular (rodilla, cadera u hombro)
• Secundario a procedimientos quirúrgicos o inyecciones
intraarticulares
• Diseminación hematógena en pacientes inmunosuprimidos
• Líquido sinovial
• 10 000 a 40 000/l GB
• 70% PMN
• Cultivo y frotis confirman el diagnóstico
• G Firestein, R Budd, E Harris, I McInnes, S Ruddy, J Sergent. Kelley's
Textbook of Rheumatology. 8th edition. Elsevier Saunders. 2008
• J Imboden, D Hellmann, J Stone. Current Diagnosis & Treatment
Rheumatology. Second Ed. Mc Graw Hill.
• Wolff. Allen. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology, Fifth Edition. Mc Graw-Hill. 2009
• Afzal Mir. Atlas of Clinical Diagnosis. Second edition. Elsevier. 2003
• Mandell, Bennett, Dolin. Principles and practice of infectious
diseases. Séptima edición 2010.
• C Mathews, G Coakley. Septic arthritis: current diagnostic and
therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008,
20:457–462
• The Washington manual of medical therapeutics. Edición 36.
2020
Vasculitis Primarias

Medicina Interna
UAM
Vasculitis
 Síndromes caracterizados por la inflamación de los vasos
sanguíneos que llevan a necrosis y daño tisular
secundario a oclusión e hipoxia del tejido irrigado
 Incluye a un amplio espectro de desórdenes
 Pueden ser primarias o secundarias
 Para su estudio se pueden dividir en el tipo de vaso que
afectan
 Grandes, medianos y pequeños vasos
Clasificación De Vasculitis según Congreso de
Chapel Hill -1994-
Predominantemente Predominantemente Predominantemente
vasos grandes vasos medianos vasos pequeños
Arteritis de Takayasu Poliarteritis nodosa Granulomatosis de
Arteritis de células Enfermedad de kawasaki Wegener
gigantes Poliangitis microscópica
Vasculitis
crioglobulonémica
Púrpura de Henloch
Schönlein
Angeítis leucocitoclástica
primaria
Asociado a ANCA
MANIFESTACIONES TÍPICAS
GRANDES VASOS MEDIANOS VASOS PEQUEÑOS VASOS
Fiebre, pérdida de peso, Fiebre, pérdida de peso, Fiebre, pérdida de peso,
malestar general, artralgias o malestar general, artralgias o malestar general, artralgias o
artritis artritis artritis
Claudicación de extremidades Nódulos cutáneos Púrpura
Presión sanguínea asimétrica Úlceras Lesiones vesiculobulosa
Frémitos Livedo reticularis Urticaria
Dilatación aórtica Gangrena digital Gromerulonefritis
Mononeuritis múltiple Hemorragias alveolares
Microaneurismas Granulomas cutáneos
extravasculares necrotizantes
Hemorragias en astillas
Uveítis, epiescleritis, Escleritis
Afecta Aorta y ramas principales
Arteritis de células gigantes
Arteritis de Takayasu
VASCULITIS DE GRANDES VASOS

ARTERITIS DE CÉLULAS
GIGANTES ARTERITIS DE TAKAYASU
 Arteritis temporal o de Horton  Edad de Inicio: 10 a 40 años
 Arteritis ideopática más común  Más frecuente en Asia
(más frecuente norte Europa)  ♀ > ♂ 7:1
 El 50% de los pacientes tienen  Afecta a la Aorta y ramas
polimialgia reumática principales
 Edad de inicio: > 50 años
(80% > 70 años)
 ♀ > ♂ 3:1
 Afecta a la Aorta y ramas
principales
ARTERITIS DE CÉLULAS
GIGANTES
 Síntomas clásicos:  Exploración:
 Sx constitucionales (fiebre,  Arteria temporal nodular,
fatiga, pérdida de peso) agrandada, dolorosa y sin pulso

 Asimetría de los pulsos de brazos
 Cefalea
 Fremitos claviculares,
 Hiperestesia del cuero cabelludo
secundarios a estenosis de art
 Sx visuales: amaurosis fugax o subclavia
diplopía
 Laboratorios
 Claudicación mandibular,
 VES > 50 mm/hr
disgeusia u odinofagia
 ↑ PCR
ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES
Arteria temporal
Agrandada
Estrechamiento de arteria
Subclavia izquierda
ARTERITIS DE TAKAYASU
 Síntomas clásicos:
 Sx constitucionales (fiebre, fatiga,
pérdida de peso)
 Artralgias
 Carotidinea
 Pulsos periféricos débiles
 Diferencia de PA entre MsSs
 Claudicación de extremidades
 Frémito arterial
 Retinopatía
 Hipertensión
Poliarteritis nodosa
Enfermedad de Kawasaki
VASCULITIS DE MEDIANOS VASOS

POLIARTERITIS NODOSA
 Arteritis necrotizante de vasos medianos
 Predilección por piel, nérvios periféricos, vasos
mesentéricos (incluyendo art renal), corazón y cerebro
 Rara (30 casos por millón)
 El 10% de los casos están asociados a infección por
Hepatitis B
 Síntomas clásicos:
 Sx constitucionales (fiebre, fatiga, pérdida de peso)
 Dolor en extremidades (artralgias, mialgias, neuropatías)
 Lesiones cutáneas (livedo reticularis, nódulos subcutáneos, úlceras
maleolares)
 Hipertensión (por afección de arteria renal)
 Náuseas, vómitos y dolor abdominal (afección de arterias mesentéricas)
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
 Una de las vasculitis más comunes de la infancia, ocurre
rara vez en adultos
 Condición típicamente autolimitada caracterizada por
fiebre e inflamación sistémica (12 días)
 Complicaciones: aneurismas de arterias coronarias,
deterioro de contractibilidad miocárdica, falla cardía,
infarto de miocardio, arritmias y oclusión de arterias
periféricas
SINDROME DE
KAWASAKI
Vasculitis asociadas a ANCA (Poliangeítis microscópica, granulomatosis con poliangeítis,
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis)
Vasculitis mediada por inmunocomplejos (Enfermedad contra membrana basal, vasculitis
crioglobulinémica, vasculitis por IgA, vasculitis hipercomplementémica urticarial)
Vasculitis de vasos variables (Enfermedad de Behçet, Síndrome de Cogan, vasculitis
secundarias)
VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS

VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA
 Vasculitis necrotizante asociadas a anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos
(ANCA), no involucra la deposición de complejos inmunes
 Afecta principalmente a vasos pequeños
 Se asocia a ANCA específicos para mieloperoxidasa (MPO-ANCA) o
proteinasa 3 (PR3-ANCA)
 La forma más común de vasculitis de pequeños vasos sistémica en adultos
 Granulomatosis con poliangeítis (de Wegener)
 Poliangeítis microscópica
 Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Sd de Churg Strauss)
Figure 2 Schematic representation of the neutrophil responses that are
putatively involved in the pathogenesis of ANCA-associated small vessel
vasculitis
Kallenberg CGM et al. (2006) Mechanisms of Disease: pathogenesis and treatment of ANCA-associated
vasculitides Nat Clin Pract Rheumatol 2: 661–670 doi:10.1038/ncprheum0355
GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS
GPA
 Previamente conococida como Granulomatosis de Wegener
 12 casos por millón de habitantes anual
 Se caracteriza por afectar
 Vasos pequeños, arteriolas y capilares
 Granulomas necrotizantes en vías aéreas superiores e inferiores
 Gromerulonefritis
 Expectativa de vida sin tratamiento < 1 año
 Afecta a mujeres y hombres por igual
 Principalmente en la 4ta y 5ta década de vida
GPA
 90% síntomas respiratorios superiores y 60% sx inferiores
 Superiores: congestión nasal, sinusitis, otitis media, mastoiditis,
inflamación de las encías, estridor subglótico por estenosis
 Inferiores: tos, disnea, hemoptisis
 75% evolucionan a glomerulonefritis
 Otras manifestaciones:
 Poliartritis migratoria de grandes articulaciones
 Enfermedad ocular: proptosis unilateral, ojo rojo de escleritis, epiescleritis,
uveítis anterior, queratitis ulcerativa
 Piel: purpura
 Neurológico: disestesias
Granulomatosis con
Poliangeítis PGA
Granulomas necrotizantes en vía

aérea superior e inferior
Glomerulonefritis focal necrotizante
Vasculitis focal necrotizante en otros tejidos
+ p/c ANCA
Neuropatía periférica (10 - 15%)
Granulomatosis no siempre hallada en biopsia
Tratamiento: Rituximab + prednisone, ciclofosfamida +

prednisone, MTX + prednisona
Nariz en
Silla de montar Estenosis
traqueal Nódulos y masa bilaterales
GPA
POLIANGEITIS MICROSCÓPICA MPA
• Vasculitis sistémica necrotizante pauci-inmune
• Afecta vasos de pequeño calibre, arteriolas, capilares y vénulas
• Usualmente causa gromerulonefritis y capilaritis pulmonar
• 80% p-ANCA (MPO)
• Ausencia de inflamación granulomatosa
• Puede afectar pequeños y medianos vasos, sobreponiédose a
Granulomatosis con poliangeítis y a Poliarteritis nodosa
• Puede darse secundaria a uso de fármacos: propiltiuracilo,
hidralazina, alopurinol, penicilamina, micociclina y sulfasalazina
POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA MPA
 Causa más común del síndrome

riñon-pulmón
 90% Glomerulonefritis focal
necrotizante
 Lesiones cutáneas: púrpuras
palpables, ulceras, hemorragias
en astillas, lesiones
vesiculobullosas
POLIANGEÍTIS GRANULOMATOSA
EOSINOFÍLICA GEP
 Síndrome de Churg-Strauss o granulomatosis alérgica
 Se caracteriza por:
 Eosinofilia periférica
 Asma
 Sinusitis con poliposis
 Infiltrados pulmonares
 Vasculitis cutánea, renal y neuropatías
 40% ANCA (MPO)

POLIANGEÍTIS GRANULOMATOSA
EOSINOFÍLICA GEP
Compromete a arterias de
pequeño y mediano tamaño
de piel y pulmón, pero puede
ser generalizada.
Puede incluir granulomas
vasculares y extravasculares.
Enfermedad anti membrana basal gromerular
Vasculitis crioglobulinémica
Vasculitis por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein)
Vasculitis urticarial hipocomplementémica

SECUNDARIAS A COMPLEJOS INMUNES
 Vasculitis con depósitos moderados a marcados de
inmunoglobulinas y/o complemento que afectan principalmente a
pequeños vasos
 Presencia de glomerulonefritis
 Rara vez afecta vasos de mediano calibre
 Incluye:
 Enfermedad anti membrana basal gromerular
 Vasculitis crioglobulinémica
 Vasculitis por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein)
 Vasculitis urticarial hipocomplementémica
ENFERMEDAD ANTI MEMBRANA BASAL
GLOMERULAR
 Enfermedad de Goodpasture
 Rara < 2 casos por millón
 Vasculitis de pequeños vasos causada por anticuerpos
contra la MB glomerular y la MB alveolar
 Presentación
 Glomerulonefritis rápidamente progresiva 90%
 25 a 60% con hemorragia alveolar concomitante
 Anticuerpos contra MB y 10 – 50% con presencia de ANCA
VASCULITIS CRIOGLOBULINEMICA
 Las crioglobulinas son inmunoglobulinas monoclonales o
policlonales que precipitan con el frío
 Vasculitis de pequeños vasos mediada por complejos
inmunes
 Edad media 50 años
 Asociado a infección por hepatitis C (5% de los ptes)
 Otras infecciones: endocarditis bacteriana, osteomielitis, VIH y
hepatitis B
 Enfermedades del tejido conectivo: Sd Sjögren
 Enfermedades linfoproliferativas, mieloma múltiple
CRIOGLOBULINEMIA
 Manifestaciones:
 Vasculitis cutánea
 Artritis
 Neuropatía periférica
 Glomerulonefritis
 Presencia de crioprecipitados,
factor reumatoideo,
hipocomplementemia
VASCULITIS POR IgA
Púrpura de Henoch Schönlein
 Vasculitis más común en niños
 20 casos por 100,000 hab
 Deposición de complejos inmunes de IgA1
en vasos pequeños
 Antígenos asociados a infección de vías
aéreas superiores, drogas, alimentos,
picaduras de insectos y vacunas
 Usualmente autolimitada
VASCULITIS POR IgA
 Se caracteriza por:
 Púrpura palpable o petequias SIN
datos de trombocitopenia ni
coagulopatía
 Artritis o artralgia de inicio agudo
 Dolor abdominal difuso
 Enfermedad renal (proteinuria o
hematuria)
Enfermedad de Behçet
Síndrome de Cogan
Vasculitis de órgano único
Vasculitis secundarias
VASCULITIS DE VASOS VARIABLES

SINDROME DE BEHÇET
 Enfermedad de Behçet
 Enfermedad multisistémica con
afección de arterias o venas de
cualquier tamaño
 Más común en medio oriente
 Adultos jóvenes 20 a 40 años
 Prevalencia variable según región
(USA 5.2 Vs Turquía 80 – 370 por
100 000 hab)
SINDROME DE BEHÇET
 Se caracteriza por ulceras mucocutáneas
dolorosas recurrentes (orales, genitales)
usualmente únicas, que persisten por 1 –
2 semanas y desaparecen
 Asociado a lesiones en piel, ojos (uveítis,
ceguera), articulaciones, SNC
(parenquimatoso) y TGI
 Su severidad usualmente disminuye con
el tiempo y la expectativa de vida es
buena si no afecta el SNC
Conclusiones
 El diagnóstico de vasculitis se debe sospechar cuando
hay síntomas sistémicos acompañados de purpura
palpable, infiltrados pulmonares + hematuria
microscópica, sinusitis inflamatoria crónica, mononeuritis
múltiple, eventos isquémicos sin causa aparente y
glomerulonefritis
 Siempre se deben descartar condiciones que pueden
simularla
BIBLIOGRAFÍA
 Jennette et al. 2012 revised International Chapel Hill
Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis
Rheum. 2013 Jan
 UpToDate
 Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición.
2019
 The Washington manual of medical therapeutics. Edición
36. 2020
 Current medical diagnosis & treatment 2023. Edición 62. 2023
Desordenes de las
glándulas suprarrenales
D RA . AL E JA NDRA LOBA N
M E D IC INA I NT E RN A I I
UAM
Glándulas suprarrenales
Son componentes importantes del sistema endocrino
Contribuyen de forma importante al mantenimiento de la homeostasis del
organismo, especialmente mediante:
◦ Regulación de la respuesta corporal al estrés
◦ Mantenimiento del balance de agua, sodio y potasio
◦ Control de la presión arterial
Las hormonas producidas por las suprarrenales pertenecen a dos familias (por
su estructura)
◦ Esteroides: glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos
◦ Catecolaminas: norepinefrina y epinefrina
Ambas glándulas suprarrenales se encuentran asentadas
encima de los riñones
Están rodeadas de una cápsula de tejido fibroso y compuestas
de una corteza externa y médula interna, con origen
embrionario distinto:
◦ Corteza externa; tejido mesodérmico 90%
◦ Médula interna: origen neuronal 10%
La corteza puede dividirse en 3 zonas distintas

◦ Zona glomerulosa – Mineralocorticoides
◦ Zona fasciculada – Glucocorticoides
◦ Zona reticularis -- Andrógenos
Insuficiencia adrenal
Insuficiencia adrenal
Puede ser secundaria a:
◦ Enfermedad de las glándulas suprarrenales (falla
suprarrenal primaria o Enfermedad de Addison):
deficiencia de cortisol y aldosterona con
elevación de ACTH
◦ Desórdenes del hipotálamo (Insuficiencia
suprarrenal secundaria): ACTH disminuido que
causa deficiencia de cortisol
Sus síntomas dependen de la rapidez y grado
de perdida de la función adrenal, si está
preservada la función de mineralocorticoides y
del estrés
Crisis Suprarrenal
Insuficiencia suprarrenal aguda secundario a
◦ Insuficiencia adrenal crónica primaria: cuando el paciente es sometido a
estrés (infección, cirugía), puede ser la primera presentación clínica o por falta
de adherencia a tx
◦ Destrucción glandular secundaria a infarto o hemorragia bilateral
◦ Infarto pituitario
Manifestaciones clínicas
◦ Choque
◦ Otros: anorexia, nauseas vómitos, dolor abdominal, debilidad, fatiga, fiebre,
confusión y coma
Crisis Suprarrenal
Se da secundaria al déficit de la
producción de mineralocorticoides y
glucocorticoides
Pérdida de aldosterona con alteración
de la retención de sodio y
vasoconstricción periférica
El déficit de glucocorticoides
contribuye a la hipotensión al
disminuir la respuesta vascular a la
angiotensina II y norepinefrina, reducir
la producción del sustrato de renina y
aumento de producción de
prostaciclinas
Insuficiencia adrenal crónica
Insuficiencia primaria
◦ Datos de deficiencia de glucocorticoides,
mineralocorticoides y deficiencia de
andrógenos en mujeres
Insuficiencia Secundaria o Terciaria
◦ Función mineralocorticoide normal
Insuficiencia adrenal primaria
Enfermedad de Addison
Destrucción o ausencia de la corteza suprarrenal
Enfermedad poco común
◦ Prevalencia 90 – 140 casos por millón
◦ Incidencia anual 5 – 6 casos por millón
Etiología
◦ Autoinmune en la mayoría de los casos (90%)
◦ Enfermedades infiltrativas bilaterales (neoplasias e infecciones)
◦ Infección viral (CMV en pacientes VIH sin tratamiento)
◦ Hemorragia suprarrenal bilateral: presentación 1 semana después de choque,
hemorragia, o trauma con dolor, fiebre y choque
◦ Causas congénitas
Síntomas no específicos que resultan en
retraso de su diagnóstico
Fatiga (84 - 95%) hasta 5 años antes de ser
diagnosticados
Pérdida de peso: secundario a anorexia y
deshidratación (30 – 60%)
Molestias gastrointestinales: nauseas,
ocasionalmente vómitos, dolor abdominal,
alternación de diarrea y constipación
Reproductivos: amenorrea en el 25% de las mujeres
Musculoesquelético: mialgias y artralgias difusas
Psiquiátricas: síndrome cerebral orgánico leve a moderado (5 –
20%), alteración de la memoria (delirium, confusión), depresión (20
– 40%), psicosis (20 – 40%). manía (12%), ansiedad (24%),
desorientación (20%), alucinaciones (40%)
Calcificación de cartílago auricular: ocurre exclusivamente en
hombres
Datos de insuficiencia adrenal primaria
Enfermedad de Addison
Hipotensión postural: causadas por depleción de
volumen por hipoaldosteronismo
Ansias de sal
Hiperpigmentación: secundario a deficiencia de
cortisol y aumento de producción de
propiomelanocortina, prohormona de ACTH que
resulta en aumento de producción de melanina
Vitíligo: destrucción autoinmune de melanocitos
Insuficiencia suprarrenal
Laboratorios
◦ Hiponatremia (70 – 80%)
◦ Hipercalcemia
◦ Hipoglicemia: más común en deficiencia de ACTH o pacientes con
DM-1 que desarrollan insuficiencia adrenal
◦ Anemia normocítica y perniciosa (autoinmune)
◦ Hiperpotasemia (40%)
Insuficiencia Adrenal
Tratamiento
Crisis • Emergencia médica → Tratamiento inmediato
• Hidratación IV
Adrenal • Hidrocortisona IV
Insuficiencia • Educación del paciente y familiares

• Régimen de glucocorticoides: Hidrocortisona BID
crónica • Reemplazo de mineralocorticoides: fludrocortisona
Síndrome de Cushing
Síndrome de
Cushing
Conjunto de alteraciones
clínicas y metabólicas que se
producen por el exceso
crónico de glucocorticoides
Etiología
CUSHING EXÓGENO
Causa más frecuente
1.Administración prolongada de
glucocorticoides
2.Administración prolongada de ACTH
(muy raro)
Etiología
CUSHING ENDÓGENO
Dependiente de ACTH (80%):
 Hiperproducción hipofisaria (enfermedad de Cushing): 70% (usualmente
microadenoma)
 Secreción ectópica de ACTH y/o CRH 10-15%: 50% cáncer broncogénico
micronodular, Ca de timo, páncreas, ovario, feocromocitoma
Independiente de ACTH (20%):
 Adenoma suprarrenal: 8-15%
 Carcinoma suprarrenal: 6%
 Hiperplasia nodular suprarrenal: 3%
Prevalencia: 40 casos por millón
Incidencia: 0.7 a 2.4 casos por millón
anual
◦ Cushing iatrogénico: En EEUU más de 10
millones de personas reciben
glucocorticoides al año, probable
subdiagnóstico
Afecta 3x más a mujeres
Cuadro Clínico
Fenotipo característico Alt. Menstruales
◦ Amenorrea, oligomenorrea,
↑ de peso infertilidad
Fatiga y debilidad Estrías cutáneas rojo-
Cara de luna llena vinosas
HTA Cambios de personalidad
Hirsutismo Equimosis
Tolerancia anormal a la Edemas
glucosa Osteoporosis
Hiperpigmentación
Endocrinol Nutr. 2009;56(1):32-9
Laboratorios
Hiperglicemia e Intolerancia a la glucosa secundaria a resistencia a la
insulina
Leucocitosis y linfocitopenia
Hipopotasemia
 Alcalosis hipopotasémica hipoclorémica en 20% (sd ACTH ectópico o Ca
suprarrenal).
Poliuria y glicosuria
Diagnóstico
Las pruebas de hipercortisolismo permiten evaluar
Falla en la variación diurna del cortisol
Reducción de supresión del cortisol por dexametasona
Aumento de la producción de cortisol
Supresión del ACTH plasmático por hipercortisolismo de nódulo
adrenal
Diagnóstico
Cortisol salival nocturno (10 pm)
 Útil para evaluar hipercortisolismo dependiente de ACTH
 Niveles normales < 150 ng/dL, Anormales > 250 ng/dL
 Alta sensibilidad y especificidad para síndrome de Cushing
Test de supresión con Dexametasona (Test de Nugent)
 Test de tamizaje sensible para hipercortisolismo leve independiente de ACTH
 Administración de Dexametasona 1mg VO a las 11 pm y se toma muestra de cortisol
a las 8am
 Niveles normales < 1.8 mcg/dL
 Puede alterarse con ciertos medicamentos (Rif, anticonvulsivantes), durante el
embarazo, uso de ACOs o terapia de reemplazo hormonal
Diagnóstico
Cortisol y creatinina urinaria de 24 horas
 Utilizado para confirmar hipercortisolismo en pacientes con resultados
anormales de cortisol salivar o de supresión con dexametasona
 Niveles > 50mcg/día
 Relación cortisol/creatinina > 95 g cort/ g creat
 Niveles elevados pueden encontrarse en ingesta elevada de líquidos y durante
el embarazo
Diagnóstico de la causa
Niveles séricos de ACTH (hormona
adenocrotricotropa) y DHEAS
(dihidroepiandrosterona)
 ACTH < 6 pg/mL con DHEAS bajo indica probable tumor adrenal
 ACTH elevado en producción ectópica de ACTH o tumor adrenal
 DHEAS < 40 mcg/dL sugieren hipercortisolismo independiente de ACTH
 Se puede utilizar DHEAS como proxy de los niveles de ACTH ya que su
secreción es dependiente de ACTH
Imagenología
Cushing independiente ACTH
• TAC de las suprarrenales → masa (adenoma suprarrenal)
Cushing dependiente ACTH
• RMN de hipófisis → adenoma hipofisiario (50%)

• RMN normal o con masa muy pequeña→ cateterización de
senos petrosos para medición de ACTH
Reversión de
Normalización de
signos y síntomas Tratamiento de
los niveles de
de comorbilidades
cortisol
hipercortisolismo
Tratamiento
Depende de la causa etiológica
 Iatrogénica: retirar medicamentos ofensores
 Primaria: resección de adenomas adrenales benignos o carcinomas
adrenocorticales
 Secundaria (enfermedad de Cushing): resección de micro o macroadenoma
Terapia médica
 Pacientes que no deseen cirugía o en los cuales la cirugía no fue exitosa
Enfermedad de
Cushing
Tratamiento
Enfermedad de Cushing
Enfermedad de
Cushing
Tratamiento
Enfermedad de
Cushing
Tratamiento
Tratamiento
médico
Pronóstico
Las manifestaciones del síndrome de Cushing mejoran con el tiempo
Pueden persistir con deterioro cognitivo o psiquiátrico, debilidad
muscular, osteoporosis y secuelas de fracturas
Los pacientes con adenoma suprarrenal benigno tienen una sobrevida a 5
años del 95% y a 10 años del 90% posterior a una suprarrenalectomia
exitosa
Los pacientes con enfermedad de Cushing y cirugía exitosa tienen un
riesgo de recurrencia de 10 -20% a los 10 años
La sobrevida de los tumores secretores de ACTH es variable al igual que el
carcinoma suprarrenal
Bibliografía
UpToDate
Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. 2019
The Washington manual of medical therapeutics. Edición 36. 2020
Current medical diagnosis & treatment 2023. Edición 62. 2023
ESTADOS DE CHOQUE
INTRODUCCIÓN
 Es el estado causado por la reducción profunda y generalizada de la

perfusión tisular efectiva que inicialmente lleva a lesión tisular
inicialmente reversible que si se prolonga se vuelve irreversible
 La perfusión tisular efectiva puede estar disminuida por una
reducción de la perfusión sistémica (gasto cardíaco GC) o por una
perfusión tisular progresivamente inefectiva secundaria a una mal
distribución del flujo sanguíneo o por defectos a nivel celular
 El choque es el síndrome clínico que resulta de la perfusión tisular
inadecuada
CHOQUE
 El choque es una condición potencialmente mortal secundario a fallas

en la circulación que lleva a una entrega inadecuada de oxígeno que
no cumple con los requerimientos metabólicas y resulta en hipoxia
celular y tisular
 Usualmente es secundario a la suma
 Disminución de la entrega de oxígeno
 Aumento de los requerimientos de oxígeno
 Utilización inadecuada de oxígeno
 La principal manifestación de la falla circulatoria es la hipotensión
 Inicialmente puede ser reversible pero de no tratarse puede pasar a una
falla orgánica irreversible
EPIDEMIOLOGÍA
 El choque séptico (choque distributivo) es el más común en pacientes

admitidos a cuidados intensivos, su presentación aproximada:
 Choque séptico 62%
 Choque cardiogénico 16%
 Choque hipovolémico 16%
 Otros tipos de choque distributivo 4%
 Choque obstructivo 2%
 Su frecuencia depende del centro (trauma, urbano, rural)
DETERMINANTES DE LA PERFUSIÓN
TISULAR EFECTIVA EN EL CHOQUE
FUNCIÓN CARDIOVASCULAR DISTRIBUCIÓN DEL GASTO
CARDÍACO
 Función cardíaca
 Precarga  Factores reguladores locales
 Poscarga  Factores tisulares locales
 Contractilidad  Factores reguladores extrínsecos
 Frecuencia cardíaca  Simpáticos
 Retorno venoso  Adrenales
 Presión de la aurícula derecha  Enfermedad anatómica vascular
 Presión arterial media
 Agentes vasoactivos exógenos
 Inotropos
 Vasopresores
 vasodilatadores
DETERMINANTES DE LA PERFUSIÓN
TISULAR EFECTIVA EN EL CHOQUE
Función Difusión local

microvascular de oxígeno
Capacidad de
utilización de
oxígeno celular
CAMBIOS
HEMODINÁMICOS
HIPOTENSIÓN
Usualmente presente, no es requerido
PRESIÓN ARTERIAL MEDIA

MAP = GC x RVP GC = FC x VS
Disminución en una de las dos
VOLUMEN SISTÓLICO
Resistencia vascular periférica
Depende de la precarga,
 Depende de la longitud y diámetro del vaso y contractibilidad miocárdica y
las viscosidad de la sangre postcarga
ESTADIOS DEL CHOQUE
• Choque compensado (cambios leves de la presión arterial)

Pre- • Respuestas compensatorias para contrarrestar hipoperfusión (taquicardia, vasoconstricción
Shock periférica)
• Fallo de los mecanismos compensatorios

Shock • Signos y síntomas de disfunción orgánica
• Daño visceral irreversible, falla orgánica múltiple y muerte

Falla • Acidemia, anuria, hipotensión resistente, hiperlactatemia, coma
orgánica
SIGNOS DE CHOQUE
DATOS CLÍNICOS
 Hipoperfusión tisular
 Cerebro
 Piel
 Riñón
DATOS BIOQUÍMICOS
 Elevación de niveles de lactato
 Metabolismo celular de O2 anormal
EFECTO DEL CHOQUE EN LOS ÓRGANOS
 Corazón – ↓ GC / hipotensión / depresión

miocárdica
 Pulmón – ↓ Intercambio gaseoso /
taquipnea / edema pulmonar
 Endocrino – ADH – ↑ reabsorción de agua
 SNC – ↓ perfusión – somnolencia
 Sangre – coagulación anormal – CID
 Riñón – ↓ TFG – ↓ gasto urinario
 TGI – isquemia de mucosas – sangrado y
daño hepático - ↑ enzimas
FISIOPATOLOGÍA DEL CHOQUE
Metabolismo celular cambia de aeróbico a anaeróbico

Producción de acido láctico
Cese de función celular y edema
Aumento de la permeabilidad de la membrana celular
Salida de electrolitos y fluidos fuera de la célula
Disfunción de Na/k ATPasa
Daño mitocondrial
MUERTE CELULAR
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA DEL CHOQUE
Distributivo Hipovolémico Cardiogénico
Obstructivo Mixto
Se caracteriza por vasodilatación
periférica severa (choque por
CHOQUE DISTRIBUTIVO vasodilatación)
Las moléculas que causan
vasodilatación varían
SD DE RESPUESTA INFLAMATORIA
CHOQUE SÉPTICO
SISTÉMICA
 Respuesta mal regulada a infecciones  Respuesta inflamatoria robusta
que lleva a disfunción orgánica causada por insulto corporal
importante (infeccioso o no)
 La forma más común
 La mayoría de los pacientes no
 Mortalidad del 40 al 50% progresan a choque pero debe
 Se caracteriza por uso de aumentar la vigilancia
vasopresores y lactato elevado (> 2  Causas: pancreatitis, quemaduras,
mmol/L) trauma, embolismo graso, amniótico,
etc
CHOQUE DISTRIBUTIVO
CHOQUE NEUROGÉNICO CHOQUE ANAFILÁCTICO
 En pacientes con trauma  Anafilaxis: reacción sistémica aguda

craneoencefálico severo o lesión causadas por la liberación de
medular mediadores de mastocitos y basófilos
 Secundario a la interrupción de vías  Secundario a reacciones alérgicas
autonómicas causando disminución severas mediadas por IgE a picaduras
de la RVP y alteración del tono vagal de insecto, alimentos, drogas y
toxinas
 Asociado a pérdidas sanguíneas y
choque cardiogénico
CHOQUE ENDOCRINO
Secundario a falla de bomba de causas
CHOQUE CARDIOGÉNICO INTRACARDÍACAS que resultan en
disminución del gasto cardíaco
CARDIOMIOPÁTICO ARRITMICO
 Causado por infarto de miocardio  Taquiarritmias o bradiarritmias

con afección severa del VI (>40%) o de atriales o ventriculares
VD, exacerbación de falla cardíaca,
depresión miocárdica (choque séptico
o neurogénico) y miocarditis MECÁNICO
 Mortalidad 60 – 90%
 Insuficiencia mitral o aórtica severo,
ruptura de cuerdas tendinosas,
disección Ao, ruptura de septo IA o IV
CHOQUE CARDIOGÉNICO
Secundario a volumen intravascular
CHOQUE HIPOVOLÉMICO disminuido (disminución de la
precarga) que reduce el gasto cardíaco
HEMORRÁGICO NO HEMORRAGICO
 Secundario a hemorragias por  Pérdida de Na y agua secundario a

traumas cerrados o penetrantes,  Pérdidas gastrointestinales
hemorragias digestivas altas o bajas  Pérdidas cutáneas
 Pérdidas renales
 Pérdidas por tercer espacio
(postquirúrgico, trauma, lesión por
aplastamiento, pancreatitis o cirrosis)
Secundario a falla de bomba de causas
EXTRACARDÍACAS asociadas a
CHOQUE OBSTRUCTIVO disminución del gasto del ventrículo
derecho
VASCULAR PULMONAR MECÁNICO
 La mayoría son por falla del ventrículo  Presentación similar a choque

derecho causados por hipovolémico ya que son secundarios
tromboembolismo pulmonar a disminución de la precarga (No por
significativo o hipertensión pulmonar fallo de bomba)
severa
 Incluyen: neumotórax a tensión,
taponamiento pericárdico,
pericarditis constrictiva,
CHOQUE MIXTO
 Choque secundario a sepsis o pancreatitis:

 Distributivo (cascada inflamatoria) + hipovolémico (perdidas insensibles, diarrea) +
cardiogénico (depresión miocárdica por mediadores inflamatorios)
 Pacientes con cardiomiopatía
 Hipovolémico (diuresis) + cardiogénico
 Secundario a trauma severo
 Hipovolémico (perdidas sanguíneas) + distributivo (SIRS)
CHOQUE DISTRIBUTIVO
ABORDAJE DEL PACIENTE
CHOCADO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Varían según la etiología y estadio del choque

 Manifestaciones sospechosas
 Hipotensión
 Taquicardia
 Oliguria
 Alteración del estado mental
 Taquipnea
 Piel fría, húmeda y cianótica
 Acidosis metabólica
 Hiperlactatemia
CARACTERÍSTICAS DEL CHOQUE
Hipotensión Taquicardia Taquipnea
• Absoluta: PAS < 90 • Mecanismo • Mecanismo

o PAM < 65 mmHg compensador compensador de
• Relativa: caída de • Los pacientes shock y acidosis
la PA > 40 mmHg jóvenes pueden • Elevación de FR
• Ortostática: caída desarrollar
PAS > 20 o PAD > taquicardia severa
10 mmHg al y persistente
levantarse • Uso de beta-
bloqueadores
Oliguria Cambios mentales Piel fría
• Causado por • Secundario a • Secundaria a la

cortocircuito de la irrigación inadecuada vasoconstricción
sangre a otros o encefalopatía periférica
órganos vitales metabólica compensatoria, para
• Depleción del • Inicia con agitación y mantener perfusión
volumen progresa a confusión, • Piel cianótica o
intravascular delirio, obnubilación marmórea
• Daño directo (por y coma • Piel cálida puede
medicamentos) presentarse en shock
distributivo
Acidosis metabólica Hiperlactatemia
• Acidosis metabólica con • En conjunto con acidosis

AG elevado metabólica o no
• Puede ser dado por lesión • Niveles elevados de
renal aguda o toxinas lactato se asocian con
peor pronóstico y
mortalidad (trauma, sepsis
y post arresto cardíaco)
ABORDAJE INICIAL
 El inicio temprano y adecuado del soporte hemodinámico para los

pacientes en choque es crucial para prevenir deterioro y falla orgánica
 Se debe iniciar las medidas de resucitación mientras se investigan las
causas del choque
 Una vez identificadas la causa esta debe ser corregida rápidamente
(control del sangrado, cateterismo o intervención coronaria, trombólisis o
embolectomía para TEP masivo, antibióticos)
 El uso temprano de acceso venoso central y líneas arteriales para
monitoreo, tratamiento y toma de muestras está indicado en casos que
requieran extensiva
ABORDAJE INICIAL
Asegurar oxigenación, ventilación e hidratación IV (ABC)
Estratificación de riesgo
Evaluación diagnóstica
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
 Estratificar al paciente según la severidad del shock y necesidad de terapia

temprana o inmediata
 Historia y examen físico dirigido junto con monitorización cardíaca (EKG)
 Evaluación general: historia clínica dirigida (familiares, expediente), evaluar
sensorio, mucosas, labios y lengua, venas cervicales, pulmones, corazón,
abdomen, piel y articulaciones.
 hipotensión, oliguria, estado mental alterado y piel fría y húmeda → iniciar terapia
para choque
 EKG: arritmias o cambios en el ST sugestivos de isquemia, infarto o
pericarditis. Presencia de datos clásicos de embolismo pulmonar (S1, Q3, T3)
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL
 Iniciar terapia empírica basada en el diagnóstico presuntivo

 Pacientes con choque menos severo o pacientes críticos que hayan sido
estabilizados deben continuar evaluación diagnóstica mientras se
realizan medidas de resucitación, laboratorios y gabinete
 Lactato sérico
 Panel metabólico completo (PF Renal, PF Hepáticas) Estudios dirigidos
 Enzimas cardíacas y péptido natriurético atrial Toxicológico
 BHC Amilasa
 Estudios de coagulación y dímero D Urinálisis
 Gasometría arterial Triptasa e histamina
 Rx de tórax Electrolitos urinarios
Fibrinógeno
 USG portátil (RUSH, FOCUS, ACES, FAST)
Frotis de sangre periférica
Ventrículo
Pericardio
izquierdo
Ventrículo Vena cava

derecho inferior
Espacio
Cavidad
pulmonar y
peritoneal
pleural
Venas
Aorta proximales
inferiores
INTERVENCIONES DE URGENCIA
Choque anafiláctico
• En paciente con cuadro clínico (hipotensión, estridor

inspiratorio, edema facial, rash, historia (picaduras)
• Epinefrina 0.3 mg (1:1000) I.M. en muslo y repetir cada 5 a 15
minutos según necesario
• Otros medicamentos:
• Antihistamínicos: Difenhidramina 25 a 50 mg IV
• Beta agonistas: Albuterol, Salbulamol nebulizado
• Metilprednisolona 1 a 2 mg/Kg IV
Neumotórax a tensión
• Sospechar en taquipnea, dolor pleurítico

unilateral y disminución de ruidos
respiratorios, venas cervicales distendidas,
desviación de la tráquea y factores de riesgo
• Toracotomía o descompresión con aguja
Taponamiento pericárdico
• Sospechar en disnea, taquicardia, hipotensión,

elevación de presión venosa yugular, RsCs
disminuidos, pulso paradójico, factores de
riesgo
• Demostración de taponamiento por USG
• Pericardiocentesis
Hemorragia traumática
• Historia de trauma cerrado o penetrante Pueden requerir

• FAST (USG abdominal enfocado a trauma abdominal) grandes volúmenes
de hemoderivados
Hemorragia no traumática (acceso venoso
adecuado)
• Ruptura de aorta: hipotensión, dolor abdominal, Se evita uso de
torácico o de espalda, historia de aneurisma o vasopresores
disección. TAC o USG
• Hemorragia digestiva: manejo según causa
Taquiarritmias
• Cardioversión Las arritmias pueden ser la

• Infusión de atropina o agentes causa primaria o secundarias
vasoactivos a cambios metabólicos
(acidosis, hipokalemia) o
enfermedades (sepsis,
Bradiarritmias embolismo pulmonar, IAM)
• Marcapaso transitorio
Choque séptico
• Los pacientes con sospecha de infección (fiebre,

hipotensión, foco séptico) se benefician del inicio
temprano de antibióticos (guiados por sitio de infección)
• Laboratorios: leucocitosis y presencia de bandas
• Tomar cultivos de sangre y fluidos previo a inicio
Surviving Sepsis Campaign 2021

Early goal directed therapy
Tromboembolismo pulmonar masivo
• Hipotensión, disnea aguda e hipoxemia

• Rx tórax normal, signo de Westermark, Dímero-D, troponina y péptido natriurético atrial
elevado
• Angiotomografía de elección, pero USG/ECOTT puede justificar trombólisis
Crisis Adrenal
• Hipotensión, depleción de volumen, abandono de glucocorticoides

• Hidratación IV y Dexametasona 4 mg IV
Mordeduras o picaduras
• Inicio de suero antiveneno para revertir shock

SOPORTE VENTILATORIO
 La administración de oxígeno debe iniciarse inmediatamente

para aumentar la entrega de oxígeno y prevenir hipertensión
pulmonar
 La oximetría de pulso no es confiable por la vasoconstricción
periférica la medición de la saturación de O2 suele ameritar
gasometrías
 Considerar intubación temprana en pacientes con marcado
distrés respiratorio o inestabilidad hemodinámica severa
SOPORTE HEMODINÁMICO
 Iniciar en pacientes con evidencia clínica y de laboratorio de hipoperfusión:

cambios en el estado mental, piel fría y húmeda, gasto urinario disminuido,
lactato elevado)
 Mantener presión arteria media de 65 a 70 mmHg
Fluidos Intravenosos Vasopresores
• Terapia de primera línea • No son de elección en choque hipovolémico
• Bolos de 500 – 1000 mL en intervalos de 15 – 30 • Siempre titular dosis según respuesta: presión
minutos arterial, gasto urinario, estado mental
• Volumen depende de la causa: • Agentes adrenérgicos
• IAM VI: 500 a 1000 mL • Norepinefrina (levophed): es el de elección
• Sepsis o IAM VD: 2 – 5 L • Fenilefrina: utilizado en caso de taquiarritmias
• Hemorragia: > 3 – 5 L • Agentes inotrópicos:
• Cristaloides de elección y GRE en hemorragias • Dobutamina: más frecuente
OTRAS
MODALIDADES
DIAGNÓSTICAS
 Cateterización de arteria
pulmonar (catéter de Swan –
Ganz)
 No se utiliza de rutina
 Permite medición de valores
hemodinámicos que pueden ser
útil en caso de dudas y para
guiar el tratamiento: gasto
cardíaco (índice cardiaco),
resistencia vascular periférica,
presión de enclavamiento del a
arteria pulmonar, presión de la
aurícula derecha y saturación de
oxígeno venosa mixta
ESCALAS DE SEVERIDAD
ESCALAS DE SEVERIDAD PARA SEPSIS
 Permiten la identificación temprana de pacientes que pueden desarrollar sepsis

para reducir la mortalidad
 qSOFA (quick SOFA)
 NEWS (national early warning score)
 SOFA (sequential organ failure assesment)
 SIRS (sistemic inflamatory response síndrome)
 MEWS
 Glasgow coma scale
 Uso de sistemas de alerta por inteligencia artificial en algunos centros ha reducido
la mortalidad hasta 10%
QUICK SOFA
 Las guías de SSC 2021 recomiendan

en contra de su uso como único
marcador de sepsis en adultos
 Nuevos estudios han demostrado
que es más específico pero menos
sensible que los criterios de SIRS
CRITERIOS DE SIRS
SD RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
Frecuencia cardíaca > 90x
Temperatura > 38° o < 36°
Frecuencia respiratoria > 20x o PaCO2 < 32 mmHg
Leucocitos > 12000/mm3 o < 4000/mm3 o > 10% de bandas

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE
EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
SISTEMAS DE MONITOREO
HEMODINÁMICO
 Cateterización de la arteria pulmonar
 Permite la medición directa de los parámetros
hemodinámicos
 Monitoreo del gasto cardíaco continuo por

termodilución (PiCCO) o Litio
 Permite calcular el gasto cardiaco y volumen
intratorácico por formulas que utilizan la
termodilución transpulmonar y análisis del
contorno de la onda de pulso
 Inyección de liquido frio por CVC de VCS y
medición de termodilucion en arteria femoral
 Menos invasivo (no atraviesa el corazón)
HEMODINÁMICO
 Monitoreo cardíaco no invasivo continúo
 Existen dispositivos especiales que miden gasto
cardiaco por bioimpedancia eléctrica o bioreactancia
 Sistemas de medición que utilizan el análisis de la

onda arterial para estimar el gasto cardíaco
HEMODINÁMICO
 Análisis de curva de
pulso arterial
 Medición de O2 de
vena cava inferior
continua
 Variabilidad de
presión de pulso
 Variabilidad del
volumen minuto
CONCLUSIONES
IDENTIFICACION Y MANEJO RECONOCER LA FISIOPATOLOGÍA BUSCAR LAS CAUSAS

RÁPIDO DEL PACIENTE EN SHOCK DEL CHOQUE ETIOLÓGICAS DEL CHOQUE
Trastornos de la
glándula tiroides
La Glándula
Tiroides
La glándula tiroides tiene forma de mariposa y está
localizada debajo de la laringe
• Produce hormonsa tiroideas y calcitonina
• Mide aprox 5 cm y pesa de 10 a 20 gramos
Las hormonas tiroideas regulan el metabolismo del
organismo
2
La Glándula Tiroides
• Las células foliculares secretan las

hormonas tiroideas secretadas son:
• Tiroxina (T4) → 93%
• Triyodotironina (T3) → 7%
• El 20% tiene origen en la tiroides
• El 80% restante es generada en los tejidos
periféricos mediante la desyonidación
3
Regulación
del eje
tiroideo
TRH hipotálamo estimula la
producción de TSH por en la
hipófisis que a su vez estimula a
la tiroides a producir T3/T4
La T3/T4 inhiben la producción
de TRH y TSH
4
Formación de
Hormonas Tiroideas
• El yodo entra a las células foliculares de la
tiroides mediante el NIS
• Requerimiento de 150 g/día
• Transporte al coloide a por medio de la
pendrina
• Oxidación del yodo inorgánico por TPO y
unión a la tiroglobulina
• Con formación de T1 y T2
NIS Simportador Na-Yodo
• Al unirse forma T3 y T4 5 TPO peroxidasa tiroidea
Excreción y
transporte
• Excreción
• Entrada a la célula por pinocitosis
• Unión a lisosoma que degrada
tiroglobulina
• Fusión con la membrana celular
• Transporte
• Unido a proteínas: TBG > TTR >
Albúmina > Lipoproteínas
• Desyodación periférica 6
7
Acción celular de
triyodotironina
• Entra T3 al interior de la célula y se une al

receptor nuclear de la HT y junto al receptor de
retinoide
• Actúan en conjunto con un factor de transcripción
y favorecen la expresión de ciertos genes
Efecto de las hormonas tiroideas
• Aumento de la tasa metabólica celular y
termogénesis
• Aumento del numero y tamaño de las
mitocondrias (60 – 100%)
• Crecimiento y desarrollo
• Estimula el crecimiento óseo y encefálico
(prenatal y postnatal)
• Metabolismo
• Estimula metabolismo de CH y
gluconeogénesis
• Estimula lipólisis y aumenta FFA en sangre
9
Efecto de las hormonas tiroideas
• Vitaminas
• Genera mayor necesidad de vitaminas por la mayor actividad
metabólica
• Disminución del peso corporal
• En ocasiones no sucede por el aumento del apetito
compensatorio
4/9/20XX Título de la presentación 10

Efectos
Cardiovasculares
Efectos inotrópicos y
cronotrópicos positivos y
potencia sensibilidad
adrenérgica del miocardio
Aumenta la tasa de
relajación diastólica
miocárdica, aumenta el
volumen intravascular y
reduce la resistencia
vascular periférica
11
Efectos de las hormonas tiroideas
• Aumenta la función cerebral

• Aumenta la función muscular
• Temblor de elevada frecuencia en reposo
• Si es excesivo genera atrofia por consumo
• Pulmonar
• Aumento de la frecuencia respiratoria por aumento de CO2 en sangre
• Aumento de la motilidad intestinal
12
Exploración de la
glándula tiroides

Exploración de la glándula tiroides
• La glándula tiroides esta situada en el cuello, a mitad de camino

entre la escotadura esternal y el cartílago tiroides
• Está unida a la tráquea en su parte posterior y se eleva con la
deglución
• La exploración incluye la visualización y palpación mientras el paciente
ingiere líquido
• El examinador puede palparla desde detrás del paciente
colocando la mano en forma de circunferencia para centrarse en
la palpación o con el examinador delante del paciente
Exploración de la glándula tiroides
15
Trastornos Nódulos
estructurales de la tiroideos
tiroides Bocio

Nódulos Tiroideos
• Son lesiones estructurales diferenciadas, distintas del

parénquima glandular de basa en la ecografía
• En la mayoría de los casos se detectan de manera incidental en
estudios de imágenes
• La prevalencia en la exploración física es de 5% en mujeres y de
1% en hombres
• Presentes hasta en el 40% de USG de población estadounidense
• Son más frecuentes a medida que aumenta la edad
Nódulos Tiroideos
• El 87% de los nódulos palpables (> 1 cm) son adenomas

benignos, nódulos de coloides o quistes
• En un menor porcentaje puede ser malignidades tiroideas
primarias
• En casos más raros pueden ser malignidades metastásicas
18
Nódulo Tiroideo
Evaluación inicial
USG de tiroides
Realizar a TODOS los pacientes con
sospecha de nódulo tiroideo o bocio
Permite identificar lesiones con mayor
riesgo de cáncer y guiar toma de BAAF
La citología de la BAAF puede

no ser diagnostica en el 5 –
10% de los casos
60 – 70% son benignos
20% indeterminados
5 – 10% malignidad
19
Biopsia por
aspirado de
aguja fina BAAF
Cuando esté indicada debe
realizarse con guía USG
20
Nódulos Tiroideos
Clínica Baja Sospecha Alta Sospecha
Historia Historia familiar de bocio, vivir en áreas con Radioterapia de cabeza, cuello o tórax,
bocio endémico disfonía
Características Mujeres mayores, nódulo suave, bocio Adultos jóvenes, hombres, nódulo indurado,
Físicas multinodular parálisis de cuerdas vocales, metástasis a
distancia
Suero Títulos altos de anticuerpos anti- Elevación de calcitonina
tiroperoxidasa, hipo o hipertiroidismo
Aspiración por Nódulo coloide o adenoma Carcinoma papilar, lesión folicular, carcinoma
aguja fina medular o anaplásico
Captación de Nódulo caliente Nódulo frío
I123
Ultrasonido Lesión quística Lesión sólida
Radiografía Calcificación en cáscara Calcificación puntiforme
Respuesta a Regresión luego de terapia por 6 meses Aumento de tamaño
Levotiroxina (0.05-01 mg/día) 21
BOCIO

Bocio
• El término bocio denota una glándula tiroides hipertrófica

• Puede darse en contexto de función tiroidea normal,
hipotiroidismo o hipertiroidismo
• Puede ser difuso o nodular
• La causa más frecuente a nivel mundial es el bocio
endémico por un déficit de yodo grave

Consumo de yodo por país
24
Bocio
• La principal causa es la deficiencia

de yodo
• Bocio multinodular
• Riesgo de 3 a 5% de cáncer
• Tiroiditis crónica autoinmune
(Hashimoto)
• Enfermedad de Graves

Bocio
Fisiopatología
• Aumento de la TSH
• Observado en deficiencia de yodo y tiroiditis autoinmune crónica
• Factores genéticos
• Historia familiar de bocio
• Transformación de algunos nódulos tiroideos a funcionar de
forma autónoma
26
Bocio
• La presentación depende de la presencia de disfunción tiroidea

y el tamaño del bocio
• La mayoría de los pacientes son asintomáticos y eutiroideos, por un
crecimiento muy lento
• En caso de tiroiditis de Hashimoto o deficiencia severa de yodo se
pueden presentar con datos de hipotiroidismo
• En caso de bocio multinodular autónomo o enfermedad de Graves con
datos de hipertiroidismo
• Síntomas obstructivos en pacientes con bocio cervical o esternal

Bocio
Síntomas Obstructivos
• Bocio de crecimiento lento pueden

desarrollar sx por compresión progresiva de la
tráquea
• Síntoma más común es la disnea de esfuerzo
• Bocio subesternal puede llevar a disnea posicional
o nocturna
• En caso de compresión de la tráquea severa puede
haber sibilancias y estridor de reposo
• Tos
• Apnea obstructiva del sueño 28
Bocio
Síntomas Obstructivos
• Disfagia es menos común por posición posterior del esófago

• Compresión del nervio laríngeo recurrente puede causar
parálisis transitoria o permanente de cuerdas vocales (disfonía)
• Parálisis del nervio frénico
• Síndrome de Horner por compresión de la cadena simpática
cervical
• Compresión o trombosis vascular
• Síndrome de vena cava superior

Síndrome de
Horner
Triada de
Miosis
Ptosis palpebral
Anhidrosis facial
4/9/20XX 30
Síndrome de
vena cava
superior
Compresión de la vena cava
superior con incremento de
la presión venosa: edema de
cabeza, cuello y brazos;
cianosis, plétora y dilatación
de vasos subcutáneos
4/9/20XX 31
Bocio
Multinodular Difuso
• Es la causa de bocio más • La causa más frecuente es
frecuente en personas de la enfermedad tiroidea
edad avanzada (en sitios sin autoinmune asociada a
deficiencia de yodo) disfunción de tiroides
• Evaluación de TSH, si no está (Hashimoto o Graves)
inhibida → USG tiroides • Trastornos infiltrativos
• La frecuencia de cáncer
• Puede darse en pacientes
similar a nódulos tiroideo
eutiroideos
• Tx: cirugía en casos de
compresión o cáncer
34
Cáncer de Tiroides Factores de Riesgo
Exposición a radiación ionizante
AHF o APP de cáncer de tiroides
Edad extrema (<30a o >60a)
Sexo masculino
• Incidencia anual de 13.9 casos por 100,000
• Su incidencia ha aumentado en las últimas cuatro
décadas y actualmente es el 4to cáncer más
frecuente en mujeres (incidentalomas)
• Tasa de supervivencia de 98.1% a los 5 años
• La mayoría de los casos son cáncer de tiroides
diferenciado (carcinoma papilar tiroideo y
carcinoma folicular tiroideo)
• Tratamiento: tiroidectomía total o parcial junto
a yodo radioactivo
35
Hipotiroidismo

Hipotiroidismo
• Enfermedad altamente prevalente

• Prevalencia del 0.1 – 2% llegando a 4 – 10% en adultos
mayores
• 5 – 8 veces más común en mujeres
• Especialmente en aquellas con baja talla al nacer o durante la
niñez
• Se diagnostica y clasifica según los valores de laboratorio
Hipotiroidismo
Causas
• Primario: afección glandular (95%)

• Secundario: afección hipofisiaria
• Terciario: afección central
• Resistencia a T3 (mutaciones)
• Consumo (aumento de desiodinasa de T3)
También puede clasificarse en congénito o

adquirido 38
Tiroiditis crónica autoinmune
Enfermedad de Hashimoto
• Principal causa de hipotiroidismo (en lugares sin deficiencia I)

• Afecta principalmente a mujeres (5-8:1) con prevalencia del 5% en
adultos (15% mujeres añosas)
• Causa destrucción mediada por células y complejos inmunes de
la glándula tiroides
• Tiene una variante atrófica y otra variante con bocio
• Depende del grado de afección histológico
• Factores de riesgo: sexo femenino, Sd Down, Sd Turner,
consumo alto de yodo, deficiencia de selenio, sobrepeso y
obesidad en la niñez y tabaquismo 39
Historia natural
• Pérdida gradual de la función tiroidea

• Hipotiroidismo leve (subclínico) con ligera elevación de TSH en
presencia de anticuerpos contra la tiroides
• Hipotiroidismo sintomático, pasa con tasa de 5% anual
• Puede llegar a remitir (no siempre es destrucción)
• Puede empezar con hipertiroidismo
• Puede tener presentaciones severas con encefalitis
• Vasculitis autoinmune

Fisiopatología

Serología
• No es necesario tomar
anticuerpos a todos los
pacientes con
hipotiroidismo
• Lo más común es
enfermedad de
Hashimoto

Otras causas de hipotiroidismo
• Iatrogénica
• Tiroidectomia (suele ocurrir en el primer año en hemitiroidectomia)
• Radioterapia o iodoterapia (2 a 6 meses)
• Irradiación externa del cuello (radioterapia o accidente nuclear)
• Yodo
• Déficit en algunos países (<100mcg/día)
• Exceso (wolk-Chaikoff) puede general hipotiroidismo crónico en
pacientes de riesgo
• Inhibición de la organificación de tiroglobulina
• Pacientes con Hashimoto, hemitiroidectomía, radioterapia o tiroiditis
43
Fuentes de Yodo

Medicamentos que puede afectar la función
tiroidea
45
Otras causas de hipotiroidismo primario
• Medicamentos
• Antitiroideos, etionamida, amiodarona (14%), litio (6%)
• Alteraciones de la levotiroxina
• Exposición ambiental
• Infiltración
• fibrosis, hemocromatosis, esclerodermia, leucemia, cistinosis, amiloidosis,
sarcoidosis, tuberculosis y Pneumocystis jirovecii
• Congénito
• Transitorio
• Tiroiditis postparto o postinfecciosa
• Tiroidectomía subtotal
46
Hipotiroidismo
Cuadro clínico
• Afección multisistémica
• La severidad varía según el déficit y también del tiempo de
instauración
• Si hay afección pituitaria puede haber datos de otros déficits
• La afección se debe a principalmente a 2 alteraciones:
• Disminución del metabolismo
• Acumulación de glucosaminoglicanos en la MEC
47
4/9/20XX 48
Afección
Afección Cutánea Hematológica
• Atrofia e hiperqueratosis • Anemia normocítica
piel engrosada normocrómica
• Disminución de sudoración • Puede haber anemia
por mala calorigénesis y megaloblástica por anemia
disfunción glandular perniciosa (10%)
• Uñas partidas y debilidad • Se ha descrito Sd de von
del cabello Willebrands 1 adquirido
• Edema con fóvea Negativo
• Asociación con vitíligo y
alopecia areata
Título de la presentación 49
Afección
Afección Ocular Afección Pulmonar Cardiovascular
• Edema periorbitario • Fatiga, disnea, rinitis y • Disminución en
contractibilidad y frecuencia
disminución de capacidad
• Restos de orbitopatía cardíaca
funcional
tiroidea si es un Graves • Disminución de la capacidad
tratado • Hipoventilación por funcional
disminución de fuerza • Intolerancia al ejercicio
muscular • Falla cardíaca o angina
• Macroglosia • Efusión pericárdica
• Hipertensión de predom
diastólico
4/9/20XX Título de la presentación • Hipercolesterolemia 50
Afección Afección Afección

Gastrointestinal Reproductiva Musculoesquelética
• Constipacion • Oligo/amenorrea (17%) • Debilidad, mialgias y
hipermenorrea (7%) calambres con aumento de
• Disgeusia
CPK
• Disminución de la fertilidad
• Atrofia gástrica por anemia
• Dolor articular
perniciosa • Mayor riesgo de aborto
• Aumento de riesgo de
• Enfermedad celiaca (4x)
hiperuricemia y gota
• Hígado graso no
alcohólico

Alteraciones Neurológicas
• Depresión y disminución de habilidades cognitivas

• Es muy común y puede generar gran
discapacidad
• Encefalopatía de Hashimoto
• Alteraciones del estado de alerta, convulsiones y
mioclonías
• Coma mixedematoso
• Sd el túnel carpiano 52
• Afección Metabólica
• Hiponatremia euvolémico por disminución en la excresión
de agua a nivel renal
• Aumento de creatinina reversible (20 – 90%)
• Disminución de depuración lipídica (↑FFA y LDL)
• Disminuye metabolismo de algunos medicamentos

Título de la presentación 54
Hipotiroidismo
Diagnóstico
• Ante la sospecha clínica o si tiene indicación de tamizaje se

debe tomar TSH
• Si se sospeche patología central (hipotálamo o hipófisis) se puede
tomar T4 libre
• Si esta tomando medicamentos que afecten la tiroides o en
pacientes hospitalizados (T4 libre)
• Si la TSH se encuentra elevada se debe repetir junto a T4L

Hipotiroidismo
Diagnóstico
Normal o Sospecha Secundario o

T4 disminuida
disminuida clínica terciario
TSH
Normal Subclínico
Aumentada T4
Disminuido Hipotiroidismo

Hipotiroidismo
Diagnóstico
• Se asume que es la etiología más común: Hashimoto

• Antecedentes en la historia clínica (embarzos, cirugía,
radioterapia)
• Medicamentos
• Otras pruebas
• Anti-TPO: cuando hay bocio sin hipotiroidismo, hipotiroidismo
subclínico, tiroiditis post-parto

Hipotiroidismo
Tamizaje
• Anormalidades de laboratorio o radiológicas relacionadas con

hipotiroidismo
• Presencia de bocio
• Antecedente de enfermedad autoinmune, radioterapia o
terapias con yodo
• Antecedente familiar de patología tiroidea
• Embarazadas en zonas de insuficiencia de yodo
• Personas > 50 años, especialmente mujeres (poca evidencia)

Hipotiroidismo
Manejo
• Objetivo • Levotiroxina (T4)

• Aliviar los síntomas • T4 que es convertida a T3 en
• Normalizar la concentración de tejidos periféricos y actúa
TSH • Disminuye la TSH por
• Individualizar según edad y retroalimentación negativa
comorbilidades (monitoreo)
• Reducir el bocio
• Evitar sobretratamiento
59
Hipotiroidismo
Manejo: Levotiroxina
• Dosis 1.6 mcg/Kg/día (peso ideal)

• Logra más rápidamente niveles adecuados de TSH
• No aumenta el riesgo de hipertiroidismo subclínico
• Se debe tomar en ayunas 1 hora antes del desayuno
• Las drogas que alteran su absorción se deben tomar varias horas
después

Hipotiroidismo
Manejo: Seguimiento
• Se valoran los síntomas a las 2 a 3 semanas

• Mejoría de síntomas: control a las 6 semanas. Evaluar TSH
• No mejoría de síntomas: control a las 3 semanas, aumento de dosis si
T4L baja
• Ajustes de 12 a 25 mcg/día
• Aumentar dosis: durante el embarazo, aumento del 10% del
peso, disminución de absorción (TGI), aumento de excresión,
medicamentos (rifampicina, carbamacepina)

Hipotiroidismo
Subclínico

Hipotiroidismo Subclínico
• Suele ser asintomático y se diagnóstica por niveles séricos de

TSH elevados y T4L normal
• Afecta al 5 – 10% de la población general
• Tasa de progresión a hipotiroidismo es del 2 – 4% anual
• Un tercio revierte a función tiroidea normal
• Es necesario descartar una elevación transitoria de la TSH,
repitiendo en 6 – 8 semanas
• Los niveles normales de TSH aumentan con la edad
• TSH hasta 10 mcg/mL son normales en personas > 80 años
Coma Mixedematoso
• Hipotiroidismo severo que lleva a decaimiento del estado

mental, hipotermia y otros síntomas relacionados al
enlentecimiento de la función orgánica
• Es una emergencia médica rara con elevada mortalidad
• Puede ocurrir como la etapa final del hipotiroidismo severo de
larga data o ser precipitado por un evento agudo en el paciente
hipotiroideo controlado (infección, IAM, frío o cirugía)

Coma Mixedematoso

Hipertiroidismo

Hipertiroidismo
• El término tirotoxicosis describe la exposición de los tejidos

a niveles altos de hormonas tiroideas circulantes (T4, T3)
por cualquier causa
• El hipertiroidismo corresponde a la tirotoxicosis causada
por la producción endógena excesiva de hormonas
tiroideas
• Puede ser primaria por disfunción de la glándula tiroides o
secundaria (infrecuente)
Hipertiroidismo
• La prevalencia global de hipertiroidsmo en EEUU es del

1.3%
• Aumenta a 4 – 5% en mujeres añosas
• 5 veces más común en mujeres
• Graves es más común en mujeres jóvenes
• Bocio nodular tóxico es mas común en mujeres añosas
• Es más común en fumadores
Hipertiroidismo
Causas
• Enfermedad de Graves 60 – 80%

• Causas:
• Estimulación excesiva
• Destrucción con liberación
hormonal
• Producción autónoma
• Producción exógena

Hipertiroidismo
Causas
• Se puede dividir en 2 grupos

según la prueba de captación
de radioisótopo
• Alta captación → Indica
producción activa de la hormona
• Baja captación → Inflamación
con liberación de precursores
70
Captación Elevada
• Enfermedad de Graves
• Anticuerpos contra receptor TSH
• Tirotoxicosis de Hashimoto
• Fase inicial de la tiroiditis de Hashimoto
• Se da por los mismos AC que Graves
• Adenoma tóxico y bocio multinodular tóxico
• Mutaciones en el receptor de TSH, que se activa sin la unión a su ligando
71
Captación Elevada
• Inducida por yodo

• Contraste yodo
• Medicamento como amiodarona
• Enfermedades trofoblástica o tumor de células germinales
• Activación del receptor de TSH por otros ligandos como hCG (gonadotropina
coriónica humana)
• Hipotiroidismo mediado por TSH
• Neoplásico: adenoma, usualmente macroadenoma con defectos visuales y 40%
con galactorrea
• No neoplásicos: mutaciones en el receptor de T3 (ausencia de
retroalimentación)
72
Captación disminuida
• Tiroiditis
• Granulomatosa (Quervain), infecciosa y tiroiditis no dolorosa
autoinmune
• Toxicidad medicamentosa (amiodarona o litio)
• Exógeno o ectópico
• Ingesta
• Struma ovarii o metastasis funcionantes

Hipertiroidismo
• Sudoración
• Termogénesis
• Hiperpigmentación
• Sobreproducción de ACTH
• Prurito, onicolisis y adelgazamiento
ungueal
• Acumulación de glucosaminoglicanos
Mixedema
74
Afección Ocular
• Es común presentar:
• Ojos saltones
• Retracción palpebral
• Orbitopatía tiroidea
• Solo se presenta en la enfermedad de
Graves
• Inflamación de los músculos periorbitarios
con acumulación de grasa
• Exoftalmos, alteración de la función ocular,
edema periorbitario y conjuntival
75
Afección Cardiovascular
• Taquicardia y palpitaciones
• Hipertensión sistólica y disminución de resistencia vascular
periférica, aumento de la presión de pulso
• Incremento inapropiado de la FEVI ante el ejercicio
• Desarrollo de falla cardiaca con GC normal o aumentado
• Fibrilación auricular (5 al 15%)
• 55 – 75% retornan a la normalidad con el tx

Afección Pulmonar
• Disnea e hiperventilación
• Hipoxia e hipercapnia por aumento de consumo de O2 y
producción de CO2
• Debilidad de la musculatura accesoria pulmonar
• Obstrucción por bocio
• Exacerbación del asma
• Aumento de la presión de la arteria pulmonar
Afección Gastrointestinal
• Pérdida de peso por aumento del índice metabólico y de

forma secundaria por aumento de la motilidad intestinal y
malabsorción
• Mayor prevalencia de enfermedad celiaca en Grave
• Vomito, dolor abdominal, disfagia y anormalidades de las
pruebas de función hepática

Afección Hematológica
• Aumento de la masa de GR aumenta con un aumento aun

mayor del volumen plasmático
• Anemia normocítica normocrómica
• Trombocitopenia, anemia perniciosa y neutropenia de
origen autoinmune en enfermedad de Graves
• Estado protrombótico

Afección Genitourinaria Afección Ósea
• Aumento de la frecuencia miccional • Aumenta la resorción ósea

(polidipsia, hipercalsuria) aumentando el Calcio en la sangre
• Mujeres: ↑ SHBG lleva a ↑ • Inhibición de PTH y activación de
estradiol/LH: oligomenorrea y vitamina D
anovulación • Osteoporosis
• Hombres: ↑ SHBG lleva a ↑ • Reducción del 10 – 20% de la
testosterona/LH ↑ Conversión DMO
periférica a estradiol: ginecomastia, • Aumento de riesgo de fracturas
reducción libido, disfunción eréctil
80
81
Población Geriátrica
• Un tercio de los pacientes presentan la variante apática

• No tienen síntomas de hiperexitabilidad

Hipertiroidismo
Diagnóstico
• Sospecha clínica (cuadro clínico completo o cuadros leves

con pocos síntomas)
• La función tiroidea alterada determina el diagnóstico TSH ↓
• Alteración en otros laboratorios:
• Perfil lipídico (↓ colesterol total, HDL y LDL)
• Anemia normocítica normocrómic
83
Hipertiroidismo TSH
Diagnóstico
Normal o
Disminuida
Aumentada
Sospecha
T3 y T4
En el paciente crítico clínica
con TSH y T3/T4
normal sospechar
T3 / T4
hipertiroidismo aumentada
Normal Aumentada
Secundario o
Subclínico Hipertiroidismo
terciario
84
Hipertiroidismo
Determinar la etiología
• Orientarse según la clínica y los resultados

• ↓ TSH ↑ T3 → Graves
• ↓ TSH ↑ T4 → No tiroideo, uso de levotiroxina
• N/ ↑ TSH ↑ T4 → Secundario (adenoma pituitario)
• Diferente aboordaje según las guías
• Americanas: captación de gammagrafías
• Europeas: USG con doppler

Hipertiroidismo
• Orientarse según la clínica y los resultados

• Paciente con oftalmopatía, tiroides agrandada y datos de
hipertiroidismo con ↑ T3 → Graves
• Paciente no tiene nódulos tiroideos → USG Doppler de tiroides,
TRAb y gammagrafía con yodo radioactivo
• Paciente con nódulos tiroideos → gammagrafía con yodo
radiactivo (bocio multinodular tóxico / adenoma tóxico / Graves)

Hipertiroidismo

Enfermedad de Graves
• Enfermedad multiorgánica que puede afectar la tiroides, los

músculos oculares y la piel
• Causa el 80% del hipertiroidismo en las regiones con yodo
suficiente
• Trastorno autoinmune que afecta de manera predominante a
mujeres, con incidencia máxima entre los 30 y 60 años
• Es más frecuente en personas con trastornos autoinmunes y
antecedentes familiares de enfermedad tiroidea

• Los linfocitos T se sensibilizan a los

antígenos tiroideos y estimulan a los
linfocitos B a producir anticuerpos
contra el receptor de TSH (AcTR o
TSI)
• La tiroides muestra hipertrofia difusa,
puede presentar soplo y tiene una
textura lisa y firma a la exploración
89
• La oftalmopatía de Graves afecta al

25% de los pacientes
• Edema periorbital, quemosis (edema
conjuntival), proptosis ocular
(protrusión del globo ocular),
diplopía (perdida de paresa
oculomotora) y perdida de la visión
• No responde al tratamiento del
hipertiroidismo y puede ameritar
glucocorticoides o cx 90
Otras Etiologías
Adenoma tóxico y bocio multinodular Tiroiditis destructiva
• Por lo general afectan a ancianos • Se produce como consecuencia de

• Los nódulos tiroideos sintetizan y la liberación no regulada de la
secretan hormonas tiroideas hormona tiroidea preformada de los
independiente de la estimulación folículos tiroideos dañados
por TSH • Tiene tres fases: tirotóxica,
• La exposición a medios de contraste hipotiroidea y regreso al
yodados pueden provocar la eutiroidismo
conversión de adenomas no tóxicos
a adenomas tóxicos
91
Otras Etiologías
Adenoma tóxico y bocio multinodular Tiroiditis destructiva
• Por lo general afectan a ancianos • Se produce como consecuencia de

• Los nódulos tiroideos sintetizan y la liberación no regulada de la
secretan hormonas tiroideas hormona tiroidea preformada de los
independiente de la estimulación folículos tiroideos dañados
por TSH • Tiene tres fases: tirotóxica,
• La exposición a medios de contraste hipotiroidea y regreso al
yodados pueden provocar la eutiroidismo
conversión de adenomas no tóxicos
a adenomas tóxicos
92
Hipertiroidismo
Manejo
• Drogas antitiroideas • En Graves todos son útiles

• Yodoterapia • Otras causas los medicamentos
• Cirugía no son útiles

Drogas Antitiroideas
• Metimazol
• Tionamidas
• Propiltiuracilo
• Inhiben la síntesis de hormona tiroidea
• Timazol
al inhibir la peroxidasa tiroidea
evitando la organificación • Carbimazol
• Efecto terapéutico aparece de 3 a 8

semanas

• Candidatos
• Pacientes con hipotiroidismo leve, bocio mínimo y no orbitopatía
curso de 1 a 2 años con tionamidas
• Ancianos con poca expectativa de vida
• Paciente que no puede seguir recomendaciones de yodo terapia
• BHC y pruebas de función renal

Dosis de Drogas Antitiroideas
• Metimazol Propiltiuracilo
• Dosis depende de severidad: 5 a 40 mg VO cada día • Mujeres en el primer
• Dosis de mantenimiento usual 5 – 15 mg/d trimestre del embarazo
• Tiamizol • Manejo inicial de
tirotoxicosis o tormenta
• Dosis depende de la severidad 10 – 40 mg/d tiroidea
• Dosis de mantenimiento usual 5 a 10 mg/d
• Pacientes con reacciones
• Carbimazo (140% dosis de tiamazol) leves a metimazol que no
deseen cx o radioyodo
• Propiltiuracilo
• 50 – 100 mg día

Reacciones adversas Seguimiento

• Más comunes (5%) • Evaluación a las 2 a 6 semanas y
posteriormente cada 4 meses
• Prurito, artralgia y GI
• Se deja medicación hasta que se
• Severos completen 12 a 18 meses de
eutiroidismo (hasta 10 años)
• Agranulocitosis 0.1 a 0.3 %
• Medir Ac-RT y TSH previo a
• Hepatitis, colestasis y vasculitis descontinuar
Recurrencia del 50 – 55% especialmente en poblaciones de riesgo 97

Yodoterapia
• Menos costoso con menos complicaciones que la cirugía.

Es la terapia de elección
• En pacientes con síntomas significativos, ancianos o con
datos de falla cardiaca: se trata con tionamidas (junto a
betabloquedores) antes de la yodoterapia
• Se administra como cápsula y causa daño tisular tiroideo
extenso, ablación de la tiroides en 6 a 8 semanas
4/9/20XX 98
Cirugía: Tiroidectomía
• De elección en pacientes con hipertiroidismo severo y

bocio de gran tamaño
• Pacientes que no toleran tionamidas o no desean yodoterapia
• Presencia de orbitopatía tiroidea
• Perfil fosfacalcico y niveles de vitamina D
• Tomar calcio posterior a la cirugía
• Iniciar Levotiroxina

Betabloqueadores
• Se recomienda a todo paciente con tirotoxicosis sintomática

• En especial si la FC en reposo es > 90x, ancianos o
presencia de falla cardíaca
• Medicamentos
• Propanolol 10 – 40 mg, de 3 a 4 veces al día
• Atenolol 25 a 100 mg, una o dos veces al día
• Metoprolol 25 a 50 mg, 2 a 3 veces al día

Casos especiales
• Tiroiditis de Quervain
• Se maneja con BB, AINES o ASA de forma sintomática
• Corticoides en casos severos
• Amiodarona o inducida por yodo
• Drogas antitiroideas o corticoides
• Adenoma tóxico o bocio multinodular tóxico
• Yodoterapia o cirugía tiroidea

Hipertiroidismo subclínico
• Su diagnóstico se basa en la inhibición de TSH con niveles normales de

T4 y T3
• Prevalencia estimada del 0.7% de la población
• Progresión anual a hipertiroidismo 0.5 a 7% y un 5-12% pueden revertir a función
normal
• Su principal causa es el bocio multinodular tóxico
• Se asocia a un riesgo elevado de fibrilación auricular, riesgo
cardiovascular, riesgo de fracturas
• Tratamiento recomendado cuando TSH < 0.1 mcUI/L que presenten sx
o riesgo cv u osteoporosis 102
Tormenta tiroidea
• Es una condición rara que atenta contra la vida

• Precipitado por eventos agudos: cx, trauma, infección, yodo
• Tiene una prevalencia de 0.2 a 0.76 casos por cada 100,000
habitantes
• Mortalidad del 8 al 25%
• Incidencia en disminución
• Preparación preoperatoria para cirugía en pacientes hipertiroideos

Tormenta Tiroidea

Bibliografía
• UpToDate
• The Washington manual of medical therapeutics. Edición
36. 2020

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Obesidad y Síndrome

 Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de

 Estado de exceso de masa de grasa corporal perjudicial

 Usualmente evaluado con el índice de masa corporal (IMC)

 Otras formas para evaluar obesidad:

Blüher M. Metabolically Healthy Obesity. Endocr

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

compared to prevalence estimates before 2011.

Circumferencia ♂≥ 94 (latino ≥ 90) ♂≥ 102 ♂≥ 94

Glucosa en ayunas ≥ 100 o Dx de DM ≥ 100 o uso de ≥ 100 o uso de

HDL (mg/dl) ♂< 40 ♀< 50 ♂< 40 ♀< 50 ♂< 40 ♀< 50

Definición del Síndrome Circumf abd + ≥ 2 ≥ 3 factores de riesgo ≥ 3 factores de riesgo

Yajnik C, Yudkin J Lancet January

Etnicidad Prevalencia del Síndrome

Una Dieta Saludable que le Funcione al Paciente

El uso de medicamentos de rutina para la prevención de

N Engl J Med 2021; 384:989-1002

Para niños < 5 años OMS recomienda utilizar índice Peso/Talla

Adolescentes > 16 años utilizar criterios

Niños < 10 años no se puede

Existen percentiles de circunferencia

Fernandez JR, et al. J Pediatr 2004;145:439-

La prevalencia de síndrome metabólico fue 39% en los niños con obesidad

Insulino-resistencia medido con HOMA-IR

Weiss R et al, N Engl J Med 2004;350:2362-74

Está asociado a riesgo de infertilidad, hiperplasia endometrial y cáncer de

50-80% de las pacientes con PCOS tienen

1/3 de las pacientes con PCOS tienen peso

McCrtney CR, Marshall JC, N Engl J Med,

Existen Diferentes Fenotipos

McCrtney CR, Marshall JC, N Engl J Med,

Exceso de andrógenos promueven:

Pérdida de Peso sostenida: Único Tx con potencial de resolución del

Períodos Irregulares/Ciclos anovulatorios/prevención hiperplasia endometrial:

 La obesidad y SM están asociados a enfermedad de hígado graso no

 Disminución de la compliance de la pared torácica,

• Mayor riesgo de desarrollar cáncer, peor resultados de

• Mayor riesgo de osteoartritis secundario al trauma secundario al

 La obesidad es un problema de salud pública que está

• Glucosa plasmática en ayuno ≥ 7 mmol/L o

• Todas las personas mayores de 35 años al menos cada 3 años

• Hiperinsulinismo • Hiperinsulinismo • Hipoinsulinismo

Acantosis Nigricans Xantelasmas y Xantomas

Pérdida inicial de 1 a 2 libras por semana

Progresión promedio de prediabetes a DM-2 es del 12% anual

• Manejo multidisciplinario (médico, nutricionista, trabajador social)

• La Hemoglobina glicosilada o HbA1c es el método estándar para evaluar el

Glucosa prepandrial 80 – 130 mg/dL

Pico de glucosa postpandrial < 180 mg/dL (1 – 2 horas luego de

• Sulfonilureas y análogos de meglitidina

Disminuyen la glicemia por su efecto en hígado, musculo y tejido

Afectan la absorción de glucosa

• Agonistas del receptor GLP-1, inhibidores del DPP-4

Inhibidores del co-transportador Na – Glu (SGLT2)

• Metformina con sulfonilureas, SGLP-2, DPP-4

Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med. 2005

• Niveles bajos de glucemia plasmática (< 50 mg/dL)

• Desaparición de los síntomas tras administrar glucosa (alrededor de

• Administrar de forma oral a pacientes conscientes, efecto rápido

• Terapia inicial en hipoglicemia severa de pacientes incoscientes SIN acceso venoso

Tipo de afectación Estructura afectada

• Iniciar en personas de 20 • Meta: PA < 130/80 • Considerar ASA infantil

• Para todas las personas con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica se

Factores que predicen empeoramiento Tratamiento