E – 40-690

Tratamiento quirúrgico
de los abscesos anales y perineales
de origen fistuloso
A. Egal, P. Atienza, I. Etienney

Resumen: El tratamiento quirúrgico de las supuraciones anales y perineales de origen

fistuloso requiere un perfecto conocimiento anatómico y una sólida experiencia en ciru-
gía anoperineal. La gestión de la relación operado-cirujano debe conjugar paciencia y
confianza, preservando al máximo la calidad de vida en este largo y complicado tra-
tamiento. El tratamiento obedece a dos cuestiones que pueden parecer irreconciliables:
la cicatrización completa e interrupción de la supuración y respetar al máximo la fun-
ción esfinteriana. Las técnicas clásicas de fistulotomía representan aún el tratamiento
de referencia, con tasas de curación excelentes y duraderas, aunque pueden ocasionar
trastornos de continencia anales con una considerable alteración de la calidad de vida.
Se han desarrollado técnicas denominadas «de preservación esfinteriana», con un menor
impacto sobre la continencia anal pero con menores tasas de éxitos, incluso decepcio-
nantes. En la actualidad, se están evaluando técnicas nuevas que preservan el aparato
esfinteriano con resultados, en ocasiones, prometedores.
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Palabras clave: Fístula anal; Continencia anal; Fistulotomía; Fistulectomía; Colgajo de avance;
Pegamento biológico; LIFT

Plan supuraciones permite guiar el examen clínico y la explora-

ción quirúrgica [1] . El tratamiento, tanto en la fase aguda
■ Introducción 1 de la supuración como en la fase crónica, debe basarse
en una valoración precisa y rigurosa de las lesiones, y
■ Exploración física 1 debe obedecer a dos cuestiones: tratar toda la supuración
■ Clasificación de las supuraciones 2 y respetar al máximo la función esfinteriana.
Trayectos fistulosos principales 2 La fístula anal de origen criptoglandular, sin patolo-
Divertículos y difusiones 3 gía subyacente, es la más frecuente de las supuraciones
■ Pruebas complementarias 3 anoperineales, pero, descartada la enfermedad de Crohn,
■
es necesario saber reconocer otras supuraciones secunda-
Tratamientos 3
rias, a menudo, más complejas: enfermedad de Verneuil,
Lugar de la antibioticoterapia 3
supuraciones relacionadas con patógenos específicos
Tratamiento de un absceso en fase aguda 4
(enfermedades de transmisión sexual [ETS], tuberculosis,
Tratamiento del trayecto fistuloso 4
actinomicosis), complicaciones de patología tumoral (lin-
Tratamiento quirúrgico clásico: esfinterotomía/
foma, neoplasia coloide mucosa o posradioterapia) o un
fistulotomía 4
traumatismo (cuerpo extraño), ya que la actitud terapéu-
Tratamientos de preservación del esfínter 5
tica es diferente.
Elección de la técnica 7
■ Conclusión 7

 Introducción
La literatura sobre el tratamiento de las supuraciones
anales y perineales es relativamente abundante, pero de
una calidad variable, con descripciones de técnicas diver-
sas y no siempre probadas. El tratamiento quirúrgico de
las supuraciones anales y perineales es delicado. El conoci-
miento de la anatomía y de los espacios de difusión de las
 Exploración física
El absceso agudo y la fístula anal son los dos modos evo-
lutivos de las supuraciones anales y perineales. Se suceden
y pueden asociarse en el tiempo. Tanto en la fase aguda
como en el período de supuración crónica, la exploración
física, tras una anamnesis precisa, asocia la inspección
del margen anal, el tacto anal y rectal, o vaginal, y una
anoscopia, que la mayoría de las veces se puede realizar
incluso en un ano dolorido y que resulta indispensable

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 37 > n◦ 1 > febrero 2021
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(20)44619-7
E – 40-690  Tratamiento quirúrgico de los abscesos anales y perineales de origen fistuloso

Cuadro 1.
Principales diagnósticos diferenciales de una fístula anal de ori-
gen criptoglandular.
Fisura anal infectada
Supuración cutánea (enfermedad de Verneuil, sinus pilonidal
infectado)
Enfermedad de Crohn
Infección por patógenos específicos (Chlamydiae, gonococo,
tuberculosis, actinomicosis)
Otras supuraciones (glándulas apocrinas infectadas,
bartolinitis, postoperatoria)
Neoplasia (adenocarcinoma, linfomas, leucemia)
Traumatismo (empalamiento, cuerpo extraño)

Figura 1. Fístula interesfinteriana con orificio externo sobre el

Cuadro 2.
Principales clasificaciones de los trayectos fistulosos.
Parks Arnous y Parnaud
Interesfinteriano Interesfinteriano e intramural
Transesfinteriano Transesfinteriano superior a
Transesfinteriano inferior a
Supraesfinteriano Supraesfinteriano
Extraesfinteriano Extraesfinteriano
a
Depende de si el trayecto afecta a más o menos del 50% de la altura
del esfínter externo.
para la realización de un tratamiento adecuado. Debe per-
mitir identificar el orificio interno que parte de la pared
digestiva, ya sea al nivel de una cripta en el fondo de
la cual desemboca una glándula de Hermann y Desfos-
ses o al nivel de una zona inflamatoria o dañada de la
mucosa digestiva, percibir a la palpación un trayecto fis-
tuloso superficial, que desemboca en un posible orificio
externo, y un posible divertículo. El tacto anal debe apre-
ciar también el estado del esfínter, cuya evaluación es
indispensable para establecer una estrategia terapéutica
adecuada.
En fase aguda, en la exploración física se encuentra
una tumefacción inflamatoria (tétrada clásica calor, dolor,
rubor y tumor) a nivel del margen anal con, en el tacto
rectal, una induración o un resalto en el espacio interesfin-
teriano o intramural del recto. La presencia de un cordón
subcutáneo indurado puede permitir identificar la orien-
tación en el espacio de la fístula, aunque no está siempre
presente en caso de fístula profunda. La anoscopia puede
identificar el orificio interno en forma de una gota de pus
o de una cripta patológica hipertrofiada o eritematosa. En
caso de absceso intramural, la colocación del anoscopio
puede permitir la evacuación de pus, bajo presión, lo que
proporciona un alivio inmediato al paciente.
En la exploración física se buscan también elementos
que orienten hacia una supuración secundaria; los diag-
nósticos diferenciales son numerosos en teoría, pero poco
frecuentes en la práctica [1] . Es necesario saber sospechar-
los en caso de supuración que se origine objetivamente en
un nivel diferente al de la línea pectínea, según el contexto
(relaciones sexuales anales no protegidas, seropositivi-
dad u otros déficits inmunitarios, enfermedad de Crohn
previamente conocida, cuerpos extraños) o en ausencia
manifiesta de fístula (enfermedad de Verneuil, sinus pilo-
nidal infectado) (Cuadro 1).
 Clasificación
de las supuraciones
Al final de la exploración física y de las posibles pruebas
de imagen debería ser posible clasificar la fístula en simple
si el trayecto es de localización baja, directo y único sin
divertículo asociado en un paciente que nunca ha sido
margen anal.
Figura 2. Fístula interesfinteriana posterior con absceso intra-
mural del recto.
operado. La fístula se denomina «compleja» cuando no se
cumple al menos uno de estos criterios.
Se debe describir, como muy tarde durante el tiempo
quirúrgico exploratorio, el trayecto principal y su altura en
relación con el músculo esfinteriano así como la presencia
de posibles divertículos. Las clasificaciones más utilizadas
son las de Parks y, en Francia, la de Arnous y Parnaud [1]
(Cuadro 2).
Trayectos fistulosos principales
El más frecuente es el trayecto interesfinteriano (40-
70%). No atraviesa el esfínter externo y con mayor
frecuencia se dirige hacia abajo en el espacio interesfin-
teriano (espacio de Eisenhammer) para desembocar al
nivel del margen anal, generalmente muy próximo al ano
(Fig. 1). Con menos frecuencia, puede propagarse hacia
arriba en el espacio intramural del recto, desembocando
en ocasiones en la luz rectal con un trayecto generalmente
rectilíneo, pero que en ocasiones puede ser más complejo
(en espiral, en V, en Y) (Fig. 2) [1] .
El trayecto transesfinteriano, menos frecuente (20-
40%), se extiende por el esfínter externo, atraviesa la fosa
isquioanal para fistulizarse a continuación al nivel del
margen anal a una distancia variable del ano (Fig. 3). Con-
viene distinguir estos trayectos en función de la altura del
músculo atravesado, lo que permite definir los trayectos
transesfinterianos superiores, que afectan a más del 50%
de la altura del esfínter, de los inferiores, que afectan a
menos del 50%. Esta última indicación es importante para
el tratamiento quirúrgico posterior [1, 2] .
El trayecto supraesfinteriano es poco frecuente (5-15%).
Situado muy alto, atraviesa todo el esfínter externo así
como una parte del elevador del ano, antes de acumu-
larse en la fosa isquioanal y abrirse a la piel de la nalga, a
menudo lejos del margen anal (Fig. 4) [1] .

2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Tratamiento quirúrgico de los abscesos anales y perineales de origen fistuloso  E – 40-690
Figura 3. Fístula transesfinteriana superior con divertículo
supraelevador. Vista anteroposterior.
Figura 4. Fístula supraesfinteriana. Vista anteroposterior.
De acuerdo con la ley de Goodsall [3] , las fístulas
anteriores presentan un trayecto rectilíneo y las fístulas
posteriores un trayecto curvilíneo. Esta afirmación, muy
útil para el clínico, especialmente en la búsqueda del ori-
ficio primario, es, no obstante, errónea en alrededor del
20% de los casos.
Aparte y rarísimas, se encuentran las fístulas dobles (o
incluso triples), que tienen dos orificios primarios, y las
fístulas en Y, que constan de un orificio primario único
pero cuyo trayecto se divide en dos al atravesar el esfínter,
para dar dos trayectos intramusculares diferentes y por lo
tanto dos orificios secundarios.
Divertículos y difusiones
Los divertículos son más frecuentes cuanto más alto esté
situado el trayecto fistuloso. El riesgo aumenta también
en caso de toma de antibióticos, de antiinflamatorios no
esteroideos o de corticoides, de enfermedad de Crohn o
de antecedentes de cirugía proctológica [1] .
Los divertículos intramurales del recto surgen de la
extensión en altura de la supuración interesfinteriana.
Pueden ser responsables de síntomas sistémicos (síndrome
séptico) que precisan un tratamiento quirúrgico rápido.
Los divertículos supraelevadores son también una
extensión en altura, aunque esta vez a partir de la fosa
isquioanal, que atraviesan el músculo elevador del ano,
pero respetando la aponeurosis pélvica superior. En raras
ocasiones y con mayor frecuencia por errores quirúrgicos,
puede «sobrepasarse» esta aponeurosis y producirse una
extensión en el espacio pelvirrectal o al recto, con, en el
caso más extremo, un cuadro de peritonitis iatrogénica.
Las difusiones en la fosa isquioanal contralateral están
representadas por la extensión en «herradura». Se produce
con más frecuencia por atrás, en la vertiente posterior,
por el espacio subesfinteriano de Courtney (70%). Son
posibles también otras vías de paso: capa longitudinal
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
compleja, espacio posterior del elevador del ano, núcleo
fibroso central del perineo (15%). También son posibles
las fístulas en «herradura» anteriores, aunque resultan
mucho menos frecuentes.
 Pruebas complementarias
Sólo son necesarias las pruebas de imagen si la explo-
ración física no permite evaluar la ubicación del orificio
interno, del trayecto fistuloso, de un posible divertículo y
el estado del esfínter.
Los dos exámenes que se pueden realizar son la eco-
grafía endoanal y la resonancia magnética (RM) pélvica,
con una especificidad y sensibilidad superiores al 95%. La
ecografía es de elección para la evaluación esfinteriana,
mientras que la RM pélvica es más sensible para detectar
los divertículos en caso de fístula compleja o multiope-
rada, especialmente las extensiones más allá del elevador,
así como la localización del orificio primario [4, 5] . Además,
la RM diferencia mejor los trayectos activos de las lesiones
cicatriciales con un radiólogo formado.
Se puede recomendar una colonoscopia total en caso de
duda sobre una posible enfermedad de Crohn o en caso
de enfermedad de Crohn activa para buscar un absceso
intraluminal asociado.
Puede ser útil el uso de muestras bacteriológicas especí-
ficas (Chlamydiae, gonococo, herpes) o biopsias profundas
del trayecto fistuloso o de la cápsula de un absceso intra-
mural, en función del contexto, para no pasar por alto una
infección por patógenos específicos y argumentos histoló-
gicos en favor de una etiología secundaria (actinomicosis,
enfermedad de Crohn o tumores). Aunque las principa-
les ETS anorrectales (Chlamydiae, gonococo, herpes, sífilis
y más raramente donovanosis y chancroide) se presentan
en forma de una ulceración, en casos raros puede asociarse
una fístula sin que se sepa si la ulceración ha fistulado pro-
duciendo casi siempre un trayecto inusual con un orificio
interno no criptoglandular o si la fístula criptoglandu-
lar se ha sobreinfectado con un patógeno específico. El
aumento de la prevalencia de las ETS incita a la vigilancia.
Del mismo modo, pueden aparecer fístulas auténticas en
el seno de un tumor, al igual que una fístula puede dege-
nerar en neoplasia, especialmente en caso de enfermedad
de Crohn [6] .
 Tratamientos
Lugar de la antibioticoterapia
El lugar de los antibióticos está mal definido, tanto
en las recomendaciones europeas como en las estadou-
nidenses. En primer lugar, se trata de reafirmar que la
antibioticoterapia en exclusiva no es en ningún caso cura-
tiva en los abscesos del margen anal. Por lo tanto, no se
debe prescribir de entrada si ello puede permitir la reso-
lución de un cuadro agudo, favorecer la extensión poco
sintomática de la supuración, complica la cirugía ulterior
y no impide la recidiva de la supuración [1] . Es discutible
su utilización en ausencia de acceso inmediato a atención
especializada hasta el traslado a una unidad de atención
competente. No obstante, un ensayo clínico reciente pre-
sentó una disminución de la incidencia de recidivas de
abscesos del margen anal en los que se realizó incisión
y tratamiento antibiótico durante 5-10 días, aunque el
seguimiento es demasiado corto y la ausencia de otros
ensayos incita por el momento a la prudencia [7] .
No se recomienda la prescripción de antibióticos tras
cirugía de un absceso fistuloso aunque podría ser de
interés como «adyuvante» del tratamiento quirúrgico en
algunas situaciones particulares tanto por el paciente
(inmunodepresión, riesgo de endocarditis o de infección
de material protésico) como por la importancia de la
3
E – 40-690  Tratamiento quirúrgico de los abscesos anales y perineales de origen fistuloso
supuración, especialmente en las formas muy graves de
gangrena de Fournier.
En caso de tratamiento antibiótico, son de elección las
cefalosporinas de tercera generación (o quinolonas) aso-
ciadas a imidazoles, dirigidos a los patógenos de origen
digestivo, y tener en cuenta las resistencias bacterianas
actuales, y esto durante unos 10 días.
Tratamiento de un absceso en fase
aguda
En urgencia, se debe realizar una incisión bajo anestesia
local, para aliviar el dolor, disminuir los signos inflamato-
rios locales y evitar una propagación de la supuración. En
caso de absceso intramural aislado, la simple inserción de
un anoscopio puede permitir la evacuación del absceso.
La evacuación de pus puede permitir diferir el trata-
miento quirúrgico de la fístula subyacente y la obtención
de imágenes en caso necesario. En caso de fracaso del dre-
naje, de inicio de una celulitis pelviperineal o en caso de
sintomatología sistémica (fiebre, escalofríos, shock), debe
realizarse una cirugía de urgencia acompañada de medidas
de reanimación pre y postoperatorias.
Tratamiento del trayecto fistuloso
La controversia entre los anglosajones (absceso que en
ocasiones evoluciona hacia al fístula anal) y los franceses
(absceso siempre precedido por una fístula anal) continúa
aún en 2019 y, por lo tanto, plantea la cuestión del trata-
miento de la fístula anal [8] . Además, se ha demostrado que
algunas fístulas «simples» se cierran espontáneamente tras
el drenaje del absceso [7] , lo que justifica para algunos auto-
res el simple seguimiento de los pacientes tras la incisión
de drenaje con tratamiento quirúrgico de la patología fis-
tulosa o cuando hay un trayecto evidente, evitando así
las consecuencias deletéreas de la creación de una falsa
vía. No obstante, este tratamiento conlleva el riesgo de
nuevos dolores en caso de recidiva y de una potencial
complejidad de los trayectos que dificultan el procedi-
miento quirúrgico. El tratamiento de la fístula subyacente
parecería razonable desde el primer episodio de absce-
dación para obtener un estudio patológico y evitar las
complicaciones relacionadas con una posible recidiva del
absceso, excepto en situaciones excepcionales (reticen-
cia del paciente, inmunodepresión grave, anticoagulación
que no se puede interrumpir, pacientes frágiles, etc.) [1] .
Así, el tratamiento navega entre dos objetivos contradicto-
rios: tratar toda la supuración, evitar su difusión y respetar
al máximo la función esfinteriana.
Tratamiento quirúrgico clásico:
esfinterotomía/fistulotomía
En última instancia se basa en el desbridamiento del
trayecto fistuloso mediante una técnica precisa y rigurosa.
El primer tiempo exploratorio, con el paciente en posi-
ción de talla vesical, es fundamental para precisar la
localización del absceso, del orificio interno, de la altura
del trayecto, la posible presencia de divertículos y el estado
del esfínter. Es necesario obtener información sobre todos
estos elementos, ya que guiarán la estrategia de trata-
miento.
La búsqueda del trayecto fistuloso obedece a reglas pre-
cisas, de las que nunca hay que desviarse; son más útiles
cuanto más compleja es la situación.
La búsqueda y cateterización del trayecto fistuloso se
debe realizar únicamente de forma retrógrada, es decir, a
partir del orificio interno para no crear falsos trayectos [1] .
Si existe un orificio secundario visible, el uso de una
prueba con índigo carmín inyectando colorante por el ori-
ficio secundario permite poner de manifiesto el trayecto
4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
que atraviesa el esfínter e identificar el orificio interno.
Esta maniobra se realiza de entrada sin el uso de un sepa-
rador para poder objetivar el trayecto intraesfinteriano y,
a continuación, con un separador poco abierto para evitar
cerrar el trayecto fistuloso y poder identificar la salida del
colorante a nivel de la cripta patológica.
En caso de que la prueba con colorante sea negativa,
se puede aplicar una tracción suave al trayecto, disecado
meticulosamente hasta a ras del aparato esfinteriano, lo
que crea una depresión intracanalar de la cripta causal.
Si estas maniobras son negativas, se exploran las criptas
una a una, con ayuda de la ley de Goodsall y el posible
carácter hipertrófico o inflamatorio de una de las crip-
tas [4] .
En ocasiones puede ser preferible interrumpir la disec-
ción del trayecto fistuloso a ras del esfínter externo y dejar
la fístula «en su lugar» en vez de crear un falso trayecto
que complique el procedimiento ulterior si aparece una
recidiva.
Se marca el trayecto identificado con un asa de acero
para continuar con la intervención y la puesta a plano
de los posibles divertículos. Estos posibles divertículos se
ponen a plano en el recto utilizando un separador, desde
arriba hacia abajo con el bisturí eléctrico, con la coagu-
lación a alta intensidad para reducir el sangrado. Si el
divertículo es largo (>7-8 cm), se puede también drenar
con un setón elástico antes de realizar una puesta a plano
secundaria, sin que se haya demostrado científicamente el
interés de dicha maniobra. Los divertículos supraelevado-
res se abren, hacia el exterior, a partir de la fosa isquioanal
sobre una pinza de Kelly, con el bisturí eléctrico, evitando
ir demasiado lejos y crear una brecha que comunique con
el espacio pelvirrectal [1] .
Una vez puestos a plano los posibles divertículos y rea-
lizado el legrado del trayecto, se toma una decisión sobre
la técnica que se va a utilizar en función de la altura del
trayecto y de las características del paciente.
Si éste es excesivamente bajo o interesfinteriano infe-
rior, se puede realizar una fistulotomía en un tiempo,
correspondiente a la puesta a plano del trayecto, con
legrado y, para algunos autores, marsupialización de los
bordes [1] , aunque ello expone a una deformidad en
«rendija» del conducto anal, responsable de supuración.
Por ello se prefiere la colocación de un setón «de corte»
elástico que se va cerrando progresivamente en la consulta
por el cirujano, cada 8-15 días, para reducir el trayecto
fistuloso hasta su completa exteriorización y la caída
del drenaje. A continuación, debe realizarse una paleta
cutaneomucosa entre el orificio secundario y el orificio
primario para que los «ajustes» del elástico sean lo menos
dolorosos posible. El objetivo de esta técnica es minimi-
zar la deformación anal residual y conservar un esfínter
externo cicatricial en vez de ausente a la altura del trayecto
fistuloso.
La cirugía en dos tiempos, que asocia un primer
tiempo de drenaje del trayecto fistuloso con un setón
«no cortante» y la electrocoagulación del orificio interno,
seguido de un segundo tiempo quirúrgico tras puesta a
plano o colocación de un setón elástico, está indicada
en las fístulas transesfinterianas superiores o para los
pacientes que presentan un riesgo de incontinencia anal
postoperatoria.
Las fístulas en «herradura» representan un caso particu-
lar y siempre precisan dos tiempos quirúrgicos. El primer
tiempo permite drenar todas las cavidades y colocar un
drenaje en el trayecto principal y un segundo en el tra-
yecto que conecta las dos fosas isquioanales, casi siempre
por el espacio de Courtney.
Durante el segundo tiempo, se retira el drenaje entre las
dos fosas isquioanales y se coloca un setón elástico en el
trayecto principal para estenosis regulares.
El postoperatorio es bastante variable y puede ser
doloroso en caso de fístula compleja que precise un des-
bridamiento amplio de tejidos. Es indispensable realizar
 Tratamiento quirúrgico de los abscesos anales y perineales de origen fistuloso  E – 40-690
curaciones locales diarias de los bordes para evitar una
adhesión demasiado rápida de los bordes, garantizar una
cicatrización desde el fondo de las heridas hacia la superfi-
cie y mantenerlas limpias. Idealmente, las debería realizar
el propio paciente (de ahí la importancia de realizar un
esquema descriptivo que se le entregará a su alta hospita-
laria).
Aunque el tratamiento «clásico» de las fístulas por fis-
tulotomía en uno o dos tiempos permite obtener muy
buenos resultados en términos de cicatrización de la fís-
tula, con tasas superiores al 95% [9, 10] , las secuelas sobre la
continencia no son despreciables [11] . En efecto, se comu-
nica más de un 20% de trastornos de la continencia en
caso de puesta a plano de entrada de una fístula baja
(interesfinteriana o transesfinteriana inferior) o de colo-
cación de un setón elástico sobre una fístula más alta
(transesfinteriana superior o supraesfinteriana) [12, 13] . La
frecuencia y la importancia de los trastornos son mayores
en caso de fístulas complejas, supraesfinterianas, anterio-
res en la mujer, multioperadas, en tejido irradiado o en
caso de diarrea crónica (Cuadro 3), que causará una alte-
ración importante de la calidad de vida. Así, para estas
situaciones se han desarrollado las técnicas denominadas
«de preservación», para poder tratar las fístulas preser-
vando la continencia esfinteriana o limitando el riesgo
de trastornos de la continencia iatrogénicos.
Tratamientos de preservación
del esfínter
Estas técnicas, muy diversas, tienen todas como pun-
tos comunes no alterar funcionalmente el esfínter externo
y poco el esfínter interno del ano. Van precedidas siste-
máticamente por un primer tiempo de drenaje, con la
colocación de un setón sin ajustar o con una puesta a
plano de los posibles divertículos. Para el conjunto de
estas técnicas, la tasa de cicatrización es menor que la de
la fistulotomía.
Colgajo de avance
El colgajo rectal, históricamente descrito por Noble en
el tratamiento de las fístulas anorrectovaginales, es una
técnica que ha conocido diversas modificaciones con el
tiempo. Debido a las numerosas variantes técnicas, los
Cuadro 3.
Factores de riesgo de incontinencia anal postoperatoria.
Trayecto fistuloso anterior (especialmente en la mujer)
Trayecto fistuloso de situación alta
Fístula compleja
Edad avanzada
Sexo femenino
Incontinencia anal o hipotonía anal preoperatoria
Lesiones esfinterianas previas (obstétrica, quirúrgica, etc.)
Diarrea crónica (patología cólica funcional, enfermedad de
Crohn, etc.)
Cuadro 4.
Resultados de los principales estudios con más de 90 pacientes para el colgajo de avance.
Autor Año n Curación (%)
[19]
Ozuner et al 1996 101
Golub et al [20] 1997 167
Mizrahi et al [21] 2002 94
Ortiz et al [22] 2008 91
Van Koperen et al [23] 2011 136
Mitalas et al [24] 2010 278
Jarrar et al [25] 2011 98
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
resultados son heterogéneos y no están completamente
documentados [14] .
La técnica clásica, presentada en Francia por Faucheron
et al en 2001 [15] , utiliza un colgajo musculomucoso de
descenso sin asociar una plicatura de la muscular. Precisa
una preparación preoperatoria y postoperatoria del colon
para evitar una colostomía temporal. La cirugía se rea-
liza en posición de talla vesical, con las piernas separadas
(también se puede realizar en decúbito ventral). Se realiza
una fistulectomía hasta el aparato esfinteriano y a conti-
nuación, tras la colocación de un retractor anal, se diseca
un colgajo rectal en forma de U (base más amplia, para pre-
servar un aporte vascular superior), que contiene mucosa
y submucosa, y se diseca una banda de esfínter interno
liso a partir del espacio interesfinteriano. Tras la disección,
se extirpa la parte distal del colgajo que contiene el ori-
ficio interno. A continuación, se cierra la muscular rectal
con un punto en X tras legrado del trayecto fistuloso, y
se baja el colgajo musculomucoso que, a continuación,
se sutura con sutura reabsorbible. Esta técnica necesita
una mucosa rectal de buena calidad y no se puede rea-
lizar en caso de rectitis inflamatoria activa, de estenosis o
sobre una mucosa irradiada. Tampoco es conveniente en
los casos de fístulas con un orificio demasiado amplio [16] .
Relativamente simple y con poca destrucción tisular, esta
técnica precisa una hospitalización breve, inferior a 1
semana, y se puede repetir, en caso de fracaso, si no existe
una fibrosis cicatricial importante [17] . La tasa de éxitos,
es decir, de cierre de la fístula [18] , está entre el 50-97%,
según los estudios (Cuadro 4) [19–25] , y se aproxima al 80%
en un metaanálisis reciente que agregó a más de 1.500
pacientes [14] . El tabaquismo y la enfermedad de Crohn,
especialmente cólica, al igual que la obesidad y los antece-
dentes de cirugías múltiples, parecen ser factores de riesgo
de fracaso [16] .
A pesar de su carácter denominado «de preservación
esfinteriana», las complicaciones postoperatorias están
dominadas principalmente por trastornos menores de la
continencia, que varían entre el 6-35% según las series [26] ,
que se atribuyen al uso del separador de Parks, a una pér-
dida de estabilidad mucosa o al uso del esfínter interno en
el colgajo. Los estudios manométricos objetivan en efecto
una disminución de la presión máxima de reposo y de la
contracción voluntaria antes y después de la cirugía [27] ,
esencialmente a nivel del colgajo, lo que probablemente
corresponda al uso de músculo en la realización de éste [28] .
También se constata una mejor función esfinteriana en
caso de colgajo exclusivamente mucoso o cutáneo [28] . En
los estudios ecográficos se observan defectos esfinterianos
tras el uso de esta técnica, que sólo son significativos para
el esfínter interno [29] .
El uso de un colgajo exclusivamente mucoso con leio-
mioplicatura es una alternativa interesante (Fig. 5), eficaz
en las fístulas anorrectovaginales y anoperineales anterio-
res y con pocos trastornos de la continencia [30, 31] .
Pegamentos biológicos
El pegamento biológico está compuesto por una mez-
cla de factores de la coagulación que sirve de soporte a las
Mediana de seguimiento (meses)
71 31
98 77
59,6 40,3
82,4 42
73,5 6
64 12
55,1 84
5
E – 40-690  Tratamiento quirúrgico de los abscesos anales y perineales de origen fistuloso

Figura 5. Esquemas del colgajo

de avance con leiomioplicatura
(según [30] ) (A-C).

A B C

Cuadro 5.
Resultados de los principales estudios con más de 35 casos con pegamento biológico.
Autor Año n Curación (%) Mediana de seguimiento (meses)
[33]
Patrlj et al 2000 39 74 28
Loungnarath et al [34] 2004 42 73,8 26
Zmora et al [35] 2005 60 53 6
Yeung et al [36] 2010 40 50 5,2
Altomare et al [37] 2011 39 38,4 12
Haim et al [38] 2011 60 74 66

Cuadro 6.
Resultados de los principales estudios con más de 50 casos para el tapón.
Autor Año n Curación (%) Mediana de seguimiento (meses)
[39]
Christoforidis et al 2009 64 31 6,5
Schwandner et al [40] 2009 60 62 12
Lenisa et al [41] 2010 60 60 6
Ellis et al [42] 2010 63 81 12
Garg et al [43] 2009 317 59,9 9,7
Han et al [44] 2011 114 54,4 19,5
Cintron et al [45] 2013 73 38 12

células del huésped para activar la trombina y favorecer
la formación de un coágulo de fibrina durante su degra-
dación por un fenómeno de fibrinólisis, que desencadena
la cicatrización de los tejidos vecinos y la obturación pro-
gresiva del trayecto fistuloso.
La intervención es simple y rápida. Tras desinfección de
la zona quirúrgica, sin producto yodado, legrado meticu-
loso del trayecto fistuloso con una cureta o una compresa
trenzada, se inyecta el pegamento de forma retrógrada sin
exceso desde el orificio primario.
Algunos cirujanos suturan el orificio interno. En el
postoperatorio, el paciente debe estar lo más «inmóvil»
posible para evitar la expulsión del pegamento, especial-
mente durante las primeras 2 horas, lo que podría verse
favorecido por el uso de una anestesia raquídea en vez de
una anestesia general y el mantenimiento de una posición
en decúbito durante muchas horas tras la intervención [18] .
Durante el primer mes también se deben prohibir todas
las actividades que impliquen movimientos excesivos [18] .
Las fístulas correctamente drenadas y no productivas, por
la colocación de un setón no apretado desde por lo menos
2 meses, con un trayecto fino y que miden más de 4 cm de
largo, son buenas indicaciones [32] . La tasa de buenos resul-
tados a corto plazo está entre el 50-60% (Cuadro 5) [33–38] .
En estos pacientes se dispone de pocos datos a largo plazo,
aunque parece ser que las recidivas son frecuentes [38] . A
pesar de estos fracasos, que con mucha frecuencia se expli-
can por la fuga precoz del pegamento en el postoperatorio,
esta técnica es la más utilizada debido a su sencillez, su
carácter renovable y de la ausencia total de riesgo sobre la
continencia [38] .
Tapón (plug)
El principio es obturar el trayecto fistuloso con una bio-
prótesis cónica de origen porcino, rehidratada, que se fija
en el orificio primario, que también se sutura. La limi-
tación de la actividad física durante los primeros días
postoperatorios evita cualquier migración del material.
A pesar de resultados iniciales muy prometedores, las
tasas de éxito son muy variables, cercanas al 50% (Cuadro
6) [39–45] , con complicaciones en particular infecciosas;
aparece un absceso en más del 20% de los pacientes en
algunos estudios [46, 47] . Estos datos, asociados a un impor-
tante deterioro de los resultados con el tiempo y a un alto
coste, han hecho abandonar esta técnica.
Ligation of intersphincteric fistula tract
(LIFT)
Esta técnica, popularizada por Rojanasakul et al en
2009 [48] , parte del postulado de que es preciso tratar el
trayecto fistuloso a nivel de su paso interesfinteriano.
Así, la intervención consiste en disecar desde el margen
anal el espacio interesfinteriano hasta el nivel del trayecto
transesfinteriano de la fístula para realizar su ligadura.
A continuación, se cierra la incisión cutánea con pun-
tos separados de material reabsorbible tras un meticuloso
legrado del trayecto fistuloso en su parte externa.

6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Tratamiento quirúrgico de los abscesos anales y perineales de origen fistuloso  E – 40-690
Cuadro 7.
Resultados de los principales estudios con más de 35 casos para la técnica LIFT.
Autor Año n Curación (%)
[52]
Bleier et al 2010 39
Tan et al [49] 2011 93
Abcarian et al [53] 2012 40
Schulze et al [54] 2015 75
Parthasarathi et al [55] 2015 167
Chen et al [56] 2017 43
Sun et al [50] 2019 70
En las principales series [49, 50] , la tasa de cierre de la
fístula a corto plazo, oscila entre el 70-80%, con resulta-
dos que parecen mejores en caso de un trayecto corto de
menos de 3 cm [51] (Cuadro 7) [49–56] . Los fracasos aparecen
con mucha frecuencia precozmente, en forma de supura-
ción, o más tardíamente en forma de una recidiva de la
supuración, en general en el año siguiente a la cirugía [56] .
A pesar de todo, parece ser que el tratamiento de estas
recidivas postoperatorias es más sencillo, y a menudo el
trayecto es inferior con relación a su topografía inicial [57] .
Se han comunicado trastornos menores de la continen-
cia anal (descargas menores, fugas de gas) en el 6% de
los 183 pacientes evaluados en un metaanálisis de Yas-
sin et al en 2013 [58] . Al igual que en las otras técnicas de
preservación, los resultados son peores en la enfermedad
de Crohn [59] , en pacientes multioperados y en caso de
fístulas complejas [60] .
Cierre con láser de las fístulas (Fistula Laser
Closure [FiLaC]) y tratamiento
de las fístulas anales asistido por vídeo
(VAAFT)
Recientemente, se han desarrollado otras técnicas con
resultados alentadores [60, 61] . El FiLaC consiste en cauteri-
zar el trayecto fistuloso utilizando un electrodo colocado
en el trayecto y que se retira progresivamente a partir del
orificio interno [61] . La serie más importante presenta una
tasa de cicatrización del 64,1% en 117 pacientes con un
seguimiento medio de 25,4 meses [62] . El VAAFT consiste
en explorar el trayecto fistuloso utilizando un fistulosco-
pio y a continuación cauterizarlo bajo control visual [63] ,
con una tasa de cicatrización del 76% en un metaanáli-
sis de más de 700 pacientes [64] . Sin embargo, no existe
ningún estudio a medio y largo plazo de estas técnicas.
Elección de la técnica
Aunque el contexto del paciente y el riesgo potencial
de trastornos de la continencia inciten a utilizar una téc-
nica de preservación esfinteriana, se dispone de pocos
datos comparativos que permitan privilegiar una técnica
en comparación con las otras. El colgajo presenta sin duda
los mejores resultados, con un riesgo potencial sobre la
continencia que podría reducirse con el uso de un col-
gajo exclusivamente mucoso asociado a una plicatura de
la muscular lisa. La técnica LIFT parece ser ligeramente
menos eficaz que el colgajo en los raros estudios compara-
tivos retrospectivos disponibles, aunque con un impacto
menor y poco frecuente sobre la continencia [65, 66] . El
pegamento biológico sólo permite obturar el trayecto
en alrededor del 50% de los casos, y es posible que se
deba reservar a los trayectos largos, limpios y secos. Se
debe tener en cuenta la elección del paciente dentro de
la estrategia, si se le han explicado correctamente todas
las cuestiones. En todos los casos, la calidad del primer
tiempo de drenaje es primordial, ya que una técnica de
preservación, sea la que sea, sólo puede considerarse sobre
un trayecto limpio y correctamente drenado sin un diver-
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Mediana de seguimiento (meses)
57 5
86 6
74 4,5
88 14,6
94 1
89 26,2
82 16,5
tículo persistente. La longitud del trayecto, su altura en el
espacio interesfinteriano y el calibre del orificio interno
pueden servir de guía para la elección, que con frecuencia
está en relación con los hábitos del cirujano.
 Conclusión
El tratamiento de referencia de las supuraciones ana-
les es la fistulotomía debido a una alta eficacia, superior
al 95% a pesar de los trastornos secundarios de la con-
tinencia anal. Las técnicas de preservación del esfínter se
han convertido en una alternativa imprescindible para las
fístulas complejas o con riesgo sobre la continencia, aun-
que sus resultados sean globalmente peores en términos
de cicatrización de la supuración. El plug prácticamente se
ha abandonado, y permanecen tres técnicas en la actua-
lidad: el colgajo de avance, el pegamento biológico y la
LIFT, y existen otras técnicas en evaluación. La elección
de la técnica está guiada por el tipo de fístula, el riesgo
sobre la continencia, las patologías previas del paciente
y la calidad del drenaje tras el primer tiempo explorato-
rio. La información que se ofrece al paciente sobre una
posible menor continencia anal postoperatoria debe ser
objetiva, documentada y no debe reflejar los temores o
la justificación del cirujano; se debe poner en balance con
los riesgos inherentes a la cronificación de una supuración
anoperineal.
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Service de proctologie médico-interventionnelle, Groupe hospitalier Diaconesses-Croix Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Egal A, Atienza P, Etienney I. Tratamiento quirúrgico de los abscesos
anales y perineales de origen fistuloso. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2021;37(1):1-9 [Artículo E – 40-690].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9