PAPELETA DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS E INCIDENTES DE TRABAJO

MARQUE CON UNA (X) TIPO DE VINCULACIÓN

Funcionario Contratista Visitante Proveedor
NOMBRE DE QUIEN
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
HACE EL REPORTE
LUGAR DE LA ENTIDAD DONDE SE IDENTIFICO LA CONDICIÓN o ACTO INSEGURO, O DONDE
OCURRIO EL INCIDENTE DE TRABAJO:
MARQUE CON UNA (X) LA CLASE DE REPORTE.

ACTO INSEGURO CONDICION INSEGURA INCIDENTE DE TRABAJO CONDICION DE SALUD

DESCRIPCIÓN DEL REPORTE, MARQUE CON UNA (X)

SI LA DESCRIPCIÓN NO ESTA EN LAS IMÁGENES, POR FAVOR DESCRIBA EL REPORTE

PROPUESTA DE MEJORA

REGISTRO FOTOGRAFICO (Opcional)

PLAN DE ACCIÓN CERRADO POR (Espacio exclusivo para el investigador)

FECHA FECHA REAL DE
No ACCION A EJECUTAR RESPONSABLE SEGUIMIENTO
Compromiso CUMPLIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
PLAN DE ACCIÓN CERRADO POR: Firma

Firma del Observador Firma del Observado

 PAPELETA DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS E INCIDENTES DE TRABAJO

INSTRUCTIVO FORMATO INSPECCIONES DE EQUIPOS DE EMERGENCIA

Tipo de vinculación: Se debe marcar con una (X) si es funcionario, contratista, visitante o proveedor.

Nombre de quien hace el reporte: Nombre del funcionario que realiza la inspección

Fecha de Diligenciamiento: Escribir el día, mes y año en que se realiza y diligencia el formato de Actos y Condiciones Inseguras e
Incidentes de Trabajo
Lugar de la Entidad donde se identifico la condición o acto inseguro, o donde ocurrio el incidente de trabajo: Se debe describir la oficina o
ubicación donde se presento el evento.
Marque con una (X) la clase de reporte: Con una (X) indicar si es un Acto inseguro, Condiciones Inseguras, Incidente de Trabajo o
Condición de Salud.
Acto inseguro: Son las fallas, olvidos, errores u omisiones, que hacen las personas al realizar un trabajo,
tarea o actividad y que pudieran ponerlas en riesgo o sufrir un accidente". Ejemplo: Subir o bajar escaleras sin usar los pasamanos, hacer
arreglo eléctricos sin la debida capacitación, trabajar en alturas sin usar elementos de protección personal.
Condición Insegura. “Son las instalaciones, equipos de trabajo, maquinaria y herramientas que NO están en condiciones de ser usadas
de realizar el trabajo para el cual fueron diseñadas o creadas y que ponen en riesgo de sufrir un accidente a la(s) persona(s) que la(s)
ocupan”.
Ejemplo: Armamento defectuoso, superficies o instalaciones locativas en mal estado.
Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que
hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

Condición de Salud: Afección medica o fisiologica que afecte el, normal desempeño de las funciones que realiza laboralmente.

Descripción del reporte: Marque con una (X) si una de las imágenes describe el evento ocurrido, de no ser así, describa exactamente
con sus propias palabras la clase de reporte que se vaya a diligenciar.
SI LA DESCRIPCIÓN NO ESTA EN LAS IMÁGENES, POR FAVOR DESCRIBA EL REPORTE: Se debe escribir la situación
presentada que sea diferente a las señaladas en las imágenes anteriores o las condiciones de salud que afecten en desempeño de sus
labores.

Propuesta de mejora: Describa con sus palabras, de que forma puede evitar que se presente nuevamente ese evento.

Registro fotográfico: Se deben anexar imágenes que evidencien el mal estado del equipo de emergencias

Plan de Acción (Espacio exclusivo para el investigador): Cada conclusión de las causas genera una o varias intervenciones para minimizar o
controlar el riesgo desde la eliminación, sustitución, ingeniería, administración o elementos de protección personal, es importante desplegar la intervenció
primero desde la eliminación y por último los elementos de protección personal; cada plan de acción tiene una fecha de cumplimiento, fecha de
seguimiento, responsable de ejecución y fecha real de cumplimiento.

Número: Escribir secuencialmente el número las acciones que se vayan a tomar ante el hallazgo.
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