Enfoque del px con falla cardiaca aguda en
urgencias urgencias y menciona que solo tiene 2 días de
Berly 00:30 – 10:06
Falla cardiaca aguda en Colombia
 Disnea: principal causa de consulta al
servicio de urgencias
 1,1 millones de pacientes en Colombia
(actualmente son mucho más)
 Aumento del 50% de consultas de urgencia
de 2009 a 2012
 Costo de hospitalización $6.500.000 pesos
por paciente
 Mortalidad del 25% para pacientes en
estadio C
La falla cardiaca aguda en Colombia es un tema
serio que requiere un abordaje. A pesar de que
estas cifras mostradas son del 2016, siguen
teniendo un impacto importante
Definición de falla cardiaca
“Síndrome clínico que se caracteriza por síntomas
cardinales (disnea, edema de tobillos y fatiga) que
puede estar acompañado por signos clínicos
(presión venosa yugular elevada, crépitos, edema
periférico)” – ESC guía de falla cardiaca 2021
Los síntomas como la disnea y la fatiga son
síntomas centrales en la falla cardiaca, por lo que
casi ningún paciente con falla cardiaca niega la
disnea. Entonces, básicamente el motivo de
consulta de un paciente con falla cardiaca es disnea.
Con respecto a los signos clínicos, a veces se
encuentran y otras veces no.
La falla cardiaca aguda se refiere al establecimiento
rápido (de unos pocos días u horas) o gradual de
signos y síntomas de falla cardiaca que obligan al
paciente a buscar atención médica urgente.
La falla cardiaca puede presentarse en un
consultorio de consulta externa y el paciente dirá
que tiene semanas o meses de sentirse ahogado.
Esto es muy diferente cuando el paciente ingresa a
sentirse ahogado, no puede ir al baño o vestirse
porque se está ahogando y la situación es
realmente incapacitante. En este último caso, se
habla de falla cardiaca aguda
Al hablar de síndrome clínico se hace referencia a
una constelación de signos y síntomas que
obedecen a alteraciones estructurales y/o
funcionales que conllevan a presiones intracardiacas
elevadas y/o a un inadecuado gasto cardiaco en el
reposo y/o ejercicio.
Cuando se habla se presiones intracardiacas
elevadas son aquellas asociadas con el ciclo
cardiaco, entre ellas la precarga y la poscarga que
constituyen la presión que ejerce el ventrículo, la
resistencia que encuentre dentro de él y la que
encuentre a la salida. Sin embargo, la presión de fin
de diástole (o tele diastólico) es la que define la falla
cardiaca.
Cuando los signos y síntomas debido a alteraciones
funcionales y/o estructurales, se establecen
rápidamente en el tiempo a veces de forma súbita o
gradual (cuestión de días u horas, no semanas o
meses) y obligan al paciente a acudir a urgencias, se
habla de falla cardiaca aguda.
Síndrome clínico: falla cardiaca
En falla cardiaca se pueden encontrar varias
presentaciones:
Paciente que ya tiene
diagnosticado falla cardiaca y
Descompensación
tiene una exacerbación de
aguda de falla
sus síntomas (aumenta la
cardiaca (70-80%)
disnea, fatiga, aparecen
edemas)
Paciente no tenía idea que te
Falla cardiaca de tenía un problema cardiaco y
Novo (20-10%) empieza a generar los
síntomas cardinales.
Falla cardiaca en Paciente que tiene años de
estadio terminal tener IC, siempre está
 hospitalizado, no mejora. hipotensión, alteración de conciencia, pálido, con
(5%)
Estadio D. llenado capilar largo, etc.
Entidad poco frecuente,
La falla cardiaca derecha (Cor pulmonale), se refiere
aunque se sigue viendo. Para
Shock al paciente con hipertensión pulmonar pero que
Atilio, el shock cardiogénico
cardiogénico (5%) viene con manifestaciones de falla cardiaca, ese
es mas frecuentes que la IC
en estadio terminal paciente también hace parte del síndrome clínico
de falla cardiaca.

Existe un espectro de presentaciones Entonces tener la capacidad de enfrentarse a un

paciente con disnea y determinar que tenga falla
cardiaca, puede estar en el espectro de todas estar
presentaciones. Es importante por medio del
interrogatorio ver en que lugar se encasilla a este
paciente.

Aumento de la
precarga
Paciente con una falla aguda leve o moderada à
ahogo, edema en miembros inferiores…

Anthony 10:06 – 19:42

Usted lo ausculta, no tiene crépitos, no está

desaturado pero el dice que se ahoga, que no
aguanta a caminar, al auscultar el corazón escuchó
un soplo, el PMI está desplazado a la izquierda,
entonces tiene datos de falla cardiaca y de
cardiomegalia, pero aún no tiene síntomas
Una de las causas para que haya una exacerbación
demasiado floridos. Pero puede pasar este paciente
para que haya una falla cardiaca aguda, es que la
por una descompensación aguda hipertensiva
precarga aumente, la precarga aumenta con el
(emergencia hipertensiva a órgano blanco corazón),
consumo de líquidos, con la colocación iatrogénica
que llegue con 220 mmHg de presión arterial, con
de líquidos (IV)
disnea, desaturado, crépitos, a veces los crépitos
se pueden escuchar cuando están en frente del Disfunción miocárdica
paciente colocando el oído cerca de su boca y se
Infartos, miocarditis,
describe la “olla de agua hervida burbujeante”, el
pericarditis, infartos sin
cual es un dato de edema pulmonar que puede
obstrucción coronarias,
ser o no hipertensivo.
cardiomiopatía de
Se puede presentar también un edema pulmonar Takotsubo.
agudo en un paciente con un infarto y que no
Cuando hay este tipo
está necesariamente hipertenso, sino que tiene
de disfunción también
una falla cardiaca aguda por un infarto.
hay exacerbación.
También se observa el Shock cardiogénico que la
característica es la hipoperfusión, la frialdad,
Aumento de la post-carga El ventrículo no se queda con esa presión, al
aumentarse esta presión de fin de diástole en el V.I
este se la transmite a la aurícula y la aurícula se la
transmite a las venas pulmonares que van llegando
y se va haciendo una presión retrograda, del
ventrículo a la aurícula, de la aurícula a las venas
pulmonares y de esta a los capilares pulmonares y
en esto se producirá un edema pleural.

Cuando se solapan las 3, y hay un aumento de la

pre-carga, aumento de la post-carga y la
contractibilidad alterada, ocurrirá el aumento de la
presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo.

Cuando se tiene un paciente con 1 o más de esas

alteraciones que lo llevan a una exacerbación aguda
de la falla cardiaca, lo que ocurre es que realmente
justo en el momento de la diástole cuando se llena
el ventrículo izquierdo y va a comenzar a
Se ve una radiografía con unas opacidades
contraerse, en ese momento del fin de la diástole, la
intersticiales hacia arriba, se ve el ilio derecho e
presión intraventricular aumenta y al aumentar hace
izquierdo.
que el ventrículo izquierdo no se contraiga
adecuadamente. Un VI alterado, una pre-carga Se ve una cefalización, una trama vascular
aumentada o una post-carga aumentada justo al prominente desde el centro (ilios) hacia afuera, por
final de la diástole e inicio de la sístole, la presión eso se habla de unas alas de mariposa. Pero eso se
aumenta y al aumentar la presión el trabajo del ve muy pocas veces.
ventrículo aumenta, la dilatación aumenta, la
Diego 19:42 – 29:18
presión en la pared ventricular interna aumenta, y
comienzan a generarse cambios para tratar de La Rx de Tórax de un paciente con falla cardiaca
compensar o dar una respuesta fisiológica a ese puede incluir derrame pleural, derrame pericárdico,
aumento de presión. y muchas veces inclusive normal la placa.
Cuando yo tengo presión de fin de diástole
aumentada, aurícula aumentada, venas pulmonares
aumentadas, capilares pulmonar aumentado, la
presión hidrostática hace que se extravase líquido
hacia el intersticio pulmonar y ahí empieza la
disnea. Lo primero que ocurre es esa alteración
intersticial. Es lo que se ve aquí: unas opacidades
lineales, irregulares que van del centro hacia fuera,
son intersticiales.

Se ve el líquido en la cisura, se ven muy bien las

Eso lo que hace es que la membrana alveolo capilar
se empiece a separar porque el intersticio está
ocupado, y por ende el intercambio gaseoso allí
falla y se genera la disnea.
Diagnóstico de falla cardíaca
opacidades intersticiales, cardiomegalia. No siempre
se ve así.
Una de las preguntas que hay que hacerse es si
realmente mi paciente en urgencias tiene falla
cardiaca o no, es decir, ¿la disnea de mi paciente es
por falla cardiaca?

El LR nos habla de qué tanta probabilidad tengo de

tener un diagnóstico frente a la presencia de un
síntoma.

Valentina 29:18 – 38:54

Tenemos una constelación de signos y síntomas,
Si el px viene por disnea y tiene antecedentes de
estos son los criterios clásicos de diagnóstico clínico
FC, eso aumenta casi 6 veces la probabilidad de
de falla cardiaca, los criterios mayores y menores de
tener realmente FC; su especificidad es bastante
Framingham.
alta.

Los síntomas más importantes son disnea

paroxística nocturna, disnea, ortopnea y edemas.
Sus LR no son tan grandes (lo ideal es que estén
por encima de 5-10), por lo que no ayudan mucho,
pero sirven para hacer el dx. Sus especificidades no
son tan importantes.

En el examen físico, es importante el tercer ruido
(con un LR de 11)àpx con disnea y que se ausculte
un 3º ruido se confirma la FC. Si tiene reflujo
hepatoyugular, distensión de venas yugulares,
crépitos (no aportan mucho).
Un px que consulte por disnea, con antecedentes
de FC o SCA, que tenga DPN y galope S3àse
confirma la FC. La cuestión es que no todos los px
llegan con los síntomas cardinales y hay que saber
si es o no FC.
Luego que ya sabemos, nos preguntamos qué perfil
de FC tiene.
La FC se clasifica según Stevenson, que se basa en
la combinación de signos y síntomas de congestión
y de perfusión; seco-húmedo se refieren a
congestión y frio-caliente a perfusión.
A: caliente/seco
- Personas sanas
- Bien perfundidos/no signos de congestión
- No se consideran descompensación aguda
- Si el px no tiene síntomas de congestión ni
signos de hipoperfusión, se requiere verificar
que venga con un tratamiento completo
(ARNI (sacubitril-valsartan), BB,
espironolactona, glifozinaàdisminuyen
mortalidad por FC, deben estar SI O SI en el
tto).
B: caliente/húmedo
- Descompensación aguda
- La mayoría van a estar bien perfundidos
(hipertensos) pero con signos de congestión
(ortopnea, DPN, estertores, galope S3,
ingurgitación yugular, reflujo hepato-
yugular/hepatomegalia/ascitis).
- Es la presentación mas frecuente.
Aprenderlo. Generalmente son por falta de
tto adecuado y transgresión alimentaria (px
come lo que no debe comer, aumenta la
ingesta de líquidos)àse aumenta la
precarga y se descompensa.
- Descompensación por eventos
agudosàinfarto, infección, cobi.
C: frio/húmedo
- Px con choque cardiogénico. Esta húmedo y
con congestión, o sea, tiene presiones
intracardiacas elevadas y gasto cardiaco
disminuido porque no está bien perfundido.
- Piel fría, alteración de la conciencia,
oligo/anuria, hipotensión (puede no estarlo),
llenado capilar lento, creatinina y lactato
elevado.
- Alta mortalidad, no es tan frecuente.
L: frio/seco
- Muy infrecuente
- Esta seco, no tiene signos de congestión (no
disnea, no crépitos, IY) pero mal perfundido
(hipotenso, alteración de conciencia, frio).
- Hay que preguntarse si el px esta mal
perfundido por falta de líquidos, por
disfunción miocárdica (se esperaría que
 tenga congestión), por aumento en la
diuresis (deshidratación por los diuréticos).
- Optimizar el estado de hidratación (ponerle
liquido si es necesario) y revalorar el perfil
clínico.
- Alta mortalidad
En el Stevenson A son los medicamentos de un px con FC
crónica; idealmente debe recibir un ARNI (sacubitril-
valsartan), betabloqueador, espironolactona (sobre todo en px
con fracción de eyección menor a 35%) y glifozinas
(inhibidores del cotransportador sodio/glucosa en el tubulo
contorneado proximal. Ayudan a aumentar la diuresis y
control de la FC. Se usan aun en px no diabéticos).
Carolina 38:54 – 48:30
Esos son los 4 medicamentos pilares en el
tratamiento de la falla cardiaca, entonces cuando
tienen un paciente con falla cardiaca, y ya tenemos
la idea del que paciente tiene esta patología.
Entonces ¿qué paraclínicos pedirle?
1. Hemograma
2. Función renal
3. Electrolitos
4. Gases arteriales/ lactato.
5. Troponina
Es importante estos paraclínicos para saber si hay
infecciones, anemias que son la causa por la cual
hubo una agudización de la falla cardiaca. La
función renal puede ser consecuencia y causa al
tiempo, si tengo un deterioro de la función renal
eso me puede empeorar el estado de falla cardiaca
y esta falla cardiaca me puede empeorar la función
renal y ahí entramos en el capítulo del
sindromecardio renal. Los electrolitos son
importantes por los pacientes con FC que sufren de
hipokalemia, hiponatremia, es más, los mismo
trastornos electrolíticos ocasionan una agudización
de la falla cardiaca. Los gases arteriales son
importantes por si el paciente esta desaturado, y si
yo sospecho hipoxemia el lactato me ayuda para
saber si el px tiene un grado de hipoperfusión o no.
La troponina la tengo con una doble interrogación
porque la pregunta es, ¿para que quiero ver las
troponinas?, los pacientes con falla cardiaca pueden
tener las troponinas positivas, simplemente por la
FC. Debo tener cuidado con la solicito y como la
interpreto.
Si yo tengo un paciente que tuvo un dolor en el
pecho hace una semana y que luego de eso
empezó con disnea, ahí si hay que pedir las
troponinas porque estoy sospechando que tiene un
SCA. Para eso utilizo la troponina para saber si mi
paciente tuvo un evento coronario agudo y a ver si
lo puedo clasificar como infarto agudo de
miocardio y ahí puedo sospecho si la falla cardiaca
es causa a un evento isquémico que es la mas
frecuente y es necesario evaluar las arterias con un
cateterismo.
Los péptidos Natriuréticos son fundamentales, y
ahora mismo las definiciones de falla cardiaca se
basan en los péptidos natriuréticos, además son
fáciles de pedir, ya el gobierno los coloco que
hacen parte del plan de beneficio. Tienen una muy
buena sensibilidad y poca especificidad lo cual
descartan muy bien la falla cardiaca por su alta
sensibilidad, pero no logran confirmar con certeza
la falla cardiaca por la especificidad.
Tienen un LR positivo no tan bueno pero un Lr
negativo de 0.1 muy bueno, quiere decir que
descarta muy bien, en palabras mas o palabras
menos, cuando tengo un BNP por debajo de 100 y
un Pro-BNP menos a 300 se puede excluir falla salen de la pleura brillantes es la respiración ( son
cardiaca con certeza, y debemos buscar otra cosa. líneas B) y tienen mejor sensibilidad y especificidad
que el BNP, tiene un LR+ de 11 y un LR- de 0.7,
Si tengo un BNP mayor a 100 y un Pro-BNP mayor
o igual a 300 me sugiere falla cardiaca en el
contexto clínico adecuado, porque por ejemplo un
paciente con TEP también se eleva el BNP y no
viene por una falla cardiaca, también px con falla
renal crónica se eleva el BNP. Entonces uno tiene
que poner todo en contexto.

quiere decir que las líneas en este momento se

constituyen un pilar para el diagnostico de falla
cardiaca aguda en urgencias, ya las guías
internacionales las incluyen en el diagnostico.

¿qué es lo que debo hacer para evaluar

correctamente a px con falla cardiaca aguda?
Entonces debo tomar la HC, los signos y síntomas y
luego le tomo un electrocardiograma que me
ayuda saber si hay hipertrofia ventricular, si hay
cardiopatía isquemia, si tiene depresión del ST,
sobrecarga ventricular izquierda, una gasometría si
me ayuda a saber si el px esta hipoxémico, un
ecocardiograma, los laboratorios, una placa de
tórax y un ultrasonido pulmonar y otras
evaluaciones si se requiere como un TAC en algún
contexto o la troponina. Confirmamos falla cardiaca
aguda cuando el Pro-BNP mayor a 300 en el
contexto adecuado, porque todo esto viene
después de la HC y los síntomas que sospechan FC.
También evaluamos corazón, la flecha anaranjada
es la válvula mitral, ahí evaluamos que tanta
abertura tiene la válvula mitra, esta apertura es muy
poca, esta válvula mitral debería pegarse muy bien
al ventrículo y debería abrirse con mucha energía y
no lo esta haciendo. Esta herramienta nos ayuda a
evaluar la disfunción del ventrículo izquierdo,
predecir la FEVI, y evaluar otras causas de fallas,
puede tener un BNP elevado y resulta que el
paciente tiene un derrame pericárdico.

ECOGRAFIA CLINICA (POCUS)

Sahira 48:30 – 58:06
El circulo rojo es la línea pleural, la sombra negra
Existe otra forma de ver que la válvula mitral no se
son las costillas (circulo verde), lo que se ve en la
abre adecuadamente
mitad es el espacio intercostal y esas líneas que
Entonces el ultrasonido pulmonar se ha hecho a
través del protocolo blue en el que si se ven líneas B
confirma edema pulmonar inmediatamente y este
px no necesita hacer más nada. La rotación de
urgencias con el POCUS vamos a diagnosticar
neumonías, EPOC, TEP y neumotórax que son
como dx puntuales de disnea en urgencias
Preguntan: ¿que son las líneas B?
Son unos artefactos del ultrasonido, cuando entra al
pulmón que tiene alteraciones intersticiales se
pintan las líneas B
Cuando el ultrasonido entra en el pulmón que tiene
lleno de intersticio o de liquido se ven unas
manchas blancas que salen de la línea pleural hacia
abajo
En el caso de una
ecografía de pulmón
normal NO se ven esas
líneas verticales (líneas B),
sino que se ven unas
líneas horizontales (líneas
A)
¿Quién NO se puede ir a casa?
Una descompensación severa, un px con disnea
hipertenso NO se puede ir para la casa y que aun
tenga disnea en reposo MENOS se puede ir,
aunque llego con una arritmia o la tiene NO se
puede ir, y el que sospechamos de un síndrome
coronario agudo NO se puede ir para la casa, son
px que no se le puede dar de alta y hay que
dejarlos en urgencias seguramente en medicina
interna para que lo evalúen y le definan tratamiento
a seguir intrahospitalario
¿QUÉ HACER Y QUÉ NO HACER EN URGENCIAS?
Todos los pacientes con perfil caliente/húmedo
deben recibir: furosemida, infusión si es necesario,
pueden recibir morfina
Pero NO pueden recibir: furosemida nebulizada o
bolos adicionales de furosemida
Si el px venia tomando furosemida 80mg, si el px
viene sin furosemida a 40 y con ese bolo inicial
nuevo uno deja las dosis a 20mg cada 6 horas/8
horas o puede dejar una infusión continua a 1, 2 o
3mg por hora dependiendo lo que se requiera
La morfina se da por su función vasodilatadora, es
un vasodilatador del lecho esplácnico bueno y
mejora la disnea y la sensación de ansiedad de que
se esta muriendo, y como es vasodilatadora
disminuye la precarga haciendo que mejore la
disnea, la presión de fin de diástole del ventrículo
izquierdo
La furosemida ayuda al tema de diuresis, pero
también se pone nitroglicerina.
Este estudio mostro que cuando la aplicación de la
furosemida sobrepasa los 30 minutos la mortalidad
intrahospitalaria aumenta y eso para decir no se
demoren en poner la furosemida
Se identifica el px con falla cardiaca y están seguro
por la alta sospecha de falla cardiaca póngale
furosemida, NO se puede demorar, debe ponérsela
inmediatamente
También se le pone al px nitroglicerina, no tanto el
nitroprusiato porque recuerden que produce
fenómeno robo coronario pero mejor nitroglicerina
para bajar la presión sobre todo si TAS esta por
encima de 110mmHg, también la nitroglicerina
disminuye la precarga del ventrículo izquierdo
Recuerden que estamos precarga, contractilidad,
poscarga. Entonces la nitroglicerina me baja la
presión, me baja la poscarga, es un vasodilatador,
disminuye la pregarga y eso hace que mi
contractilidad sea mas eficiente y px mejore
rápidamente los síntomas.
Si mi px aún tiene mucho trabajo respiratorio, está
muy disneico, que tenga tirajes, esta hipoxémico, es
decir, una PO2 por debajo de 60, este paciente
debe recibir ventilación mecánica no invasiva, que
es una mascara que se coloca en la cara o a veces
solo en nariz y boca y que coloca aire a presión
para abrir el alveolo y que haya un mejor
intercambio gaseoso, que algunos alveolos
cerrados se abran para que el px no tenga tanta
hipoxemia y respire mejor
Entonces el px con Stevenson B se le da furosemida,
nitroglicerina, ventilación no invasiva, que serian las
3 intervenciones más importantes, si me parece que
lo requiera el px se le da morfina que lo ayuda con
la disnea y la sed de aire
¿La nitroglicerina hace lo mismo que la morfina?
Si, solo que la morfina no es la primera elección,
sino que la primera elección es la nitroglicerina para
bajar la presión y bajar la precarga
El Stevenson C esta frio/húmedo:
Necesita furosemida, si tiene hipoxemia necesita
ventilación mecánica no invasiva, si la presión
arterial está por encima de 110mmHg necesita
nitroglicerina. PERO NO betabloqueadores porque
tengo un px hipoperfundido con falla cardiaca
aguda, me tiro toda la contractilidad porque los Stevenson A no es una urgencia (se podría
betabloqueadores son inotrópicos negativo manejar en el hogar)-
Congestión sin hipoperfusión
En la falla cardiaca crónica tiene un efecto diferente.
(caliente y húmedo). Se usa
En un px que esta congestivo e hipoperfundido yo nitroglicerina, furosemida y
Stevenson B ventilación no invasiva, en algunas
hago todo el manejo del congestivo (furosemida,
nitroglicerina, VMNI) casos aplicar morfina puede
ayudar si el paciente presenta
demasiada ansiedad y disnea.
Congestión con hipoperfusión. Se
hace uso de la ventilación no
Stevenson C invasiva junto con la aplicación de
nitroglicerina (si TAS >110),
furosemida, morfina (si lo
requiere) y un inotrópico.
Hay que ser precavidos con el uso de la
nitroglicerina porque además de bajar la presión
Pero si esta hipoperfundido debo considerar el uso va a disminuir la precarga del ventrículo izquierdo
de inotrópicos porque el gasto cardiaco esta caído, que es lo que le aumenta la presión de fin de
entonces dobutamina, levosimendán, milrinone son diástole del ventrículo izquierdo.
opciones en el px, el doctor recomienda
dobutamina como primera elección, en algunos
escenarios se usa levosimendan

En el Stevenson L que esta frio/seco puede

considerar por el contexto clínico poner algo de
líquidos y después de esto ver si el paciente mejora
o no. El px está hipotenso e hipoperfundido por lo
que no debe recibir diuréticos ni inotrópicos ni
vasodilatadores hasta que no se este seguro de que
es lo que está ocurriendo con el paciente y de ver si
responde o no a volumen.
Mapa 58:06 – 1:07:42
Recordemos
Optimizar el manejo ambulatorio,
Según la presión arterial sistólica se define el uso de
nitratos, ver si la ventilación no invasiva está
indicada, los diuréticos si hay sobrecarga de
volumen (disnea, crépitos, edema) y si la presión
esta baja considerar inotrópicos no vasodilatador y
un vasopresor.
Ejemplo: Paciente que llega a urgencias con disnea,
ingurgitación yugular y crépitos al que se le realiza
una ecografía con hallazgo de líneas B. Además de
antecedentes de falla cardiaca crónica
diagnosticada hace un año, un infarto previo.à
Falla cardiaca (impresión diagnostica luego de
valorar signos y síntomas, antecedentes, examen
físico, POCUS, etc.).
A ese paciente se le toma la presión y esta 80/50
(frio) con llenado capilar prolongado, con alteración
del estado de conciencia, anuria, lactato de 4 à
Stevenson C (congestivo e hipoperfundido). Pero
con esa presión arterial no se puede aplicar la
dobutamina enseguida porque esta también tiene
efecto vasodilatador, por lo que primero se coloca
norepinefrina (esto aplica para cualquier Stevenson
siempre que el paciente llegue hipotenso) para que
mejore la presión arterial y así luego poder poner la
dobutamina junto con la furosemida (NO se le pone
nitroglicerina ni morfina porque esta hipotenso).
Además, se colocaría ventilación no invasiva si lo
necesita.
pacientes entran junto con los que están en shock o
que están hipotensos y hay que averiguar la razón,
lo que frecuentemente se dice es que estos
pacientes pueden requerir volumen, para los
inotrópicos hay que responder otras preguntas
antes de poder aplicarlos.
Si se tiene un Stevenson L y no hay forma de saber
más lo que se haría seria poner norepinefrina sería
la primera decisión porque esta hipotenso e
hipoperfundido, de esta forma se estabilizaría la
presión arterial para después poder decidir qué es
lo que está pasando con el paciente..
Julián 1:07:42 – 1:17:18

El paciente Stevenson B usualmente llega con cifras

tensionales excesivamente altas acompañada de
disnea, crépitos, ingurgitación yugular. A ese Finalmente, siempre hay que buscar la causa
paciente se le administraría nitroglicerina (tiene un precipitante. La falla cardiaca no es algo que se
rango muy amplio de dosis se puede poner una genere del aire, tiene una causa o etiología. Por
infusión continua de hasta 200 ende, si no resolvemos la etiología no vamos a
microgramos/minuto), morfina (2-3 miligramos), solucionar la falla cardiaca.
ventilación no invasiva.

Una de las características de la falla cardiaca es que

rápidamente mejora, es decir, en la gran mayoria
de las veces un paciente en falla cardiaca en
cuestión de horas va a estar bien si lo manejaron
adecuadamente desde el principio.

Al Stevenson L no se le administran inotrópicos,

primero hay que evaluar si el paciente lo que
necesita son líquidos o no (un paciente con
hipotensión y falla cardiaca tiene un amplio enfoque
Hay que ver si es un infarto, si no se esta tomando
à evaluar la vena cava inferior, confirmar la
el medicamento como debe ser, si esta tomando
congestión ya que a un paciente que no se le
mucho líquido, si hay arritmias tipo Fibrilación
escuchen crépitos, pero tenga líneas B no se le
auricular, extrasístoles, taquicardias
puede colocar líquidos por lo que tiene una falla
supraventriculares, crisis hipertensivas, infección o
cardiaca congestiva y dejaría de ser un Stevenson L.
sepsis en el paciente.
Hay que hacer varias intervenciones). Estos
También hay que tener en cuenta otras posibles
causas como taponamiento cardiaco, anemias,
hiper o hipotiroidismo deterioro de la función renal.
Todos estos son precipitantes de la falla cardiaca,
por ende, se entiende que no es suficiente con
hacer una historia clínica y ya, hay que hacer un
buen interrogatorio, un buen examen físico,
explorar todos los datos físicos de falla cardiaca,
pedir el BNP, hacer ecografía pulmonar, etc.
Además de todo esto hay que buscar la causa de
todo lo que está generando esto.
Preguntar siempre si ha tenido dolor en el pecho, si
hay antecedentes familiares, también es importante
pensar en Chagas (LORD DIB SABIA QUE NOS
VOLVERIAMOS A ENCONTRAR XD) ya que es una
causa común de falla cardiaca y cardiomegalia, y
sobre todo en la costa caribe como en las regiones
de bolívar, y por los montes de maría, así como en
el interior del país, Santander y Boyacá.
Entonces es importante determinar cual es la causa
de la falla cardiaca que tengo aquí para de esta
maneta decir así es que la voy a tratar.
RESUMEN.
Hacer un buen diagnostico de falla cardiaca y usar
POCUS.
Hacer un buen interrogatorio, definir muy bien sus
antecedentes, hacer un buen examen físico.
Siempre teniendo en cuanta que esto no es solo un
gran conjunto de signos y síntomas. No solo es que
tenga crépitos y ya /que ya vimos que no aporta
mucho), sino que también tiene antecedentes de
falla cardiaca todos estos datos ayudan al
diagnóstico.
Hay que hace una buena clasificación de la falla
cardiaca, saber si esta húmedo o seco, si esta frio o
caliente, bien perfundido o mal perfundido,
congestivo o no congestivo. Muy seguramente en
el 95% de los casos vamos a llegar a B y C caliente y
húmedo o frio y húmedo respectivamente.
Recordemos que el Stevenson tipo C es choque
cardiogénico y tiene que manejarse con toda la
precaución y las ganas del mundo ya que este tiene
una alta mortalidad.

Definir el tratamiento. Furosemida, no invasiva,
nitratos. Ojo con los nitratos y la presión. Si la
presión esta muy al limite de los 110-120 no
podemos poner nitratos. Ya si la presione esta por
los cielos si que hay que poner nitratos
inmediatamente. Y la dobutamina si estoy en
presencia de hipoperfusión.
Hay una idea errónea de que la furosemida baja la
presión, siendo que esta es pésimo antihipertensivo.
Por ende, no hay que pensar no es que le voy a
poner 40-80 de furosemida y el paciente se me va a
hipotensar. Falso, cero. Póngale el bolo de 40-80 de
furosemida hermano que no le va a pasar nada. Si
venia tomando antes furosemida se le pone 80, si
no venía tomando se le pone 40, para poder
controlar y empezar a generar la diuresis que
necesitamos.
Y por último siempre buscar la causa precipitante,
ya que esto nos va a ayudar a determinar el
tratamiento a largo plazo y definitivo.
Ahí en la urgencia vamos a saber si es un derrame
pericárdico, una infección, un síndrome coronario
agudo, para de esta manera estudiarlo y resolverlo.
Todo esto debe abordarse por completo.
¿si el paciente tiene PAS en 100 le puedo dar
nitratos?
NO. Recordemos que el limite de PAS es mayor a
110, entonces, el que esta mayor de 110, en ese
considero ponerla. Según José Atilio entre 110-120
le da algo de temor. La idea es utilizarla sobre todo
en esos pacientes que son hipertensos.
¿En un Stevenson C cuando considero que necesita
inotrópicos?
El Stevenson C consideramos que necesita
inotrópicos cuando el paciente tiene todos los
signos de hipoperfusión, si esta frio, hipo
perfundido, lactato elevado.
¿es el choque cardiogénico que nos explica un
choque hipovolémico dentro del propio choque
cardiogénico? (No entendí que quiso preguntar
Giselle xd, voy a poner esto).
No se diría propiamente choque hipovolémico
dentro del cardiogénico, tal vez no se hizo bien la
diferenciación. El choque hipovolémico esta fuera
del cardiogénico.
El choque hipovolémico es poco volumen
(hipovolemia) por perdidas de sangre, perdidas
gastrointestinales o falta de ingesta, en fin. Es una
cosa aparte.
El choque cardiogénico está en el contexto de
hipoperfusión en el paciente con falla cardiaca.
Entonces cuando estas frente a un paciente con
falla cardiaca que este hipo perfundido, pero no
tiene congestión, la clasificación de Stevenson lo
puso como un Stevenson L (low profile) un perfil de
bajo gasto cardiaco.
En este paciente el dato central es que no tiene
datos de falla cardiaca (crépitos, ingurgitación
yugular, etc) no tiene congestión, por eso lo sacan INTERVALO DE 90 A 110 SOLO LE DOY
un poquito del grupo de falla cardiaca que es B y C. INOTROPICO Y DIURETICO (STEVENSON C).

Aà tengo falla, pero no estoy descompensado.
B y Cà tengo falla y estoy descompensado.
Là tengo falla, estoy hipo perfundido, pero no
tengo signos de falla (congestión).
Entonces aquí la pregunta seria, no es choque
cardiogénico, porque está hipo perfundido, ahí
entonces pienso en hipovolemia, pero son dos
choques diferentes.
¿Cuándo se dice que está hipo perfundido una de
esas causas de hipo perfusión puede ser la
hipovolemia?
Si, pero no en el Stevenson C. en el Stevenson C tú
tienes congestión, ingurgitación yugular, crépitos,
etc.
Podría ser así, pero depende mucho del paciente. Si
llega un paciente con 90/60mmhg con
hipoperfusión (Stevenson C) posiblemente si le
inicio inotrópico y diurético, pero muy atento
porque ese inotrópico (dobutamina puede hipo
tensarlo llevándolo a 80/40 y hay que ponerle
norepinefrina rápidamente. Entonces, aquí la
respuesta mas que una receta de cocina es para
individualizar cada paciente. En términos generales
mayor de 110 le pongo nitroglicerina, menor de
110 tengo que esperar, pero menor de 110 hipo
perfundido le tengo que poner inotrópicos claro
que sí.
FIN.

En el L como no tienen esos signos de congestión

es que piensas ñerda entonces esto ser por falta de
volumen. Por esto vemos que es una evaluación
más compleja. Mirar la cara inferior del corazón,
mirar los pulmones, el corazón, los síntomas con los
que viene, alteración de consciencia, fiebre, etc. Hay
que buscar como un enfoque de paciente e choque
y no como un paciente con falla cardiaca.

¿Cuándo considero adicionar morfina a un paciente

que ya tiene nitroglicerina?

Eso es algo que no tiene una indicación clara con

evidencia, pero normalmente se usa cuando un
paciente tiene mucho trabajo respiratorio,
sudoroso, ahogándose, ansioso, para que
rápidamente este paciente se sienta un poco mejor
le pongo 1mg o 2 mg de morfina, pero es en el
paciente que esta en emergencia hipertensiva, el
paciente que esta justo en el medio no. Es para
aquel paciente que tiene mucha disnea y que la
morfina lo ayuda a sentirse un poco menos ansioso.

MENOR DE 90MMHG LE DOY VASOPRESOR, Y

MAYOR DE 110MMHG VASODILATADOR, EN