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HISTORIA CLINICA hemospermia, tumor, fístulas, cálculos, orina
- Datos generales: 1er apellido, 2do apellido,
nombre(s), No. HC, FN, edad, sexo, raza,
remitido por, ocupación, dirección, padre,
madre, avisar a, policlínica, FI, HI, sala, ID.
- MI
- HEA.
- APP: Sarampión, parotiditis, varicela, tos ferina,
difteria, rubéola, escarlatina,
fiebre tifoidea, influenza, sinusitis, amigdalitis,
bronquitis, bronconeumonía, alergia, asma,
urticaria, parasitismo, disentería, paludismo, TB,
sífilis, blenorragia, DM, reumatismo, HTA,
ictericia, apendicitis, psicopatías, encefalitis,
poliomielitis, otros.
- Reacción a medicamentos (especificar cuales).
- Transfusiones sanguíneas previas (especificar
si se le ha hecho)
- Traumatismo.
- Operaciones (cuando y de que)
- Antecedentes hereditarios y familiares.
- Hábitos tóxicos (tabaco, café, alcohol, drogas)
- Genero de vida: horas diarias de trabajo y
recreación.
- Alimentación: buena, regular y mala.
- Vacunaciones recibidas: anti polio, anti-
tifoidea, triple, toxoide tetánico, cuádruple, anti-
variolica, BCG, otros.
- Vivienda:
 Piso: tierra, cemento o mosaico.
 Techo: guano, zinc, tejas, concreto,
fibrocemento.
 Agua: río, pozo, manantial, acueducto,
dentro o fuera de la vivienda (tubería)
 Servicios sanitarios: inodoro o letrina
(interior o exterior, uso exclusivo o de
varios)
 Baño o ducha (uso exclusivo o varios).
INTERROGATORIO POR APARATOS
- SR: disnea, tos expectoración, hemoptisis,
vomito, cianosis, dolor, etc.
- SCV: dolor, disnea, vértigo, palpitaciones,
edemas, cefaleas, tos, astenia, acroparestesias,
lipotimias, epistaxis, etc.
- SD: disfagia, pirosis, acidez, dolor, cólicos,
nausea, vómitos, hematemesis, melena,
enterorragia, intolerancia alimenticia,
aerogastria, aerocolia, diarreas, tenesmo rectal,
constipación, ictericia, hemorroides, etc.
- SGU: dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia,
disuria, polaquiuria, retención, incontinencia,
turbia, exudación uretral, frigidez, impotencia,
erotismo, etc.
- SG: última menstruación, fórmula menstrual,
menarquia, menopausia, leucorrea, abortos,
partos, menalgia, metromenorragia, amenorrea,
tumor, dolor, frigidez, etc.
- SHLP: adenopatias, bazo, púrpura, fragilidad
capilar, equimosis, petequias, etc.
- SN: cefaleas vómitos, traumas canéales,
convulsiones (comienzo y forma), alteraciones
de la personalidad (sensoriales y motoras, de
los sentidos: gusto, olfato, visión, audición,
tacto)
- SEM: relativo a hipofisis, tiroides, paratiroides,
páncreas, suprarrenales, ovarios o testículos,
etc.
- SOMA
- Otros datos: astenia, anorexia, perdida de
peso, fiebre sangramiento.
EXAMEN FÍSICO GENERAL.
- Biotipo: normo, brevi, longilineo.
- Tipo de marcha: hemipléjica, atáxica, en tijera
de Dittle, parkinsoniana, insegura del
cerebeloso, espástica, pendular flácida.
- Tipos de facies:
SR: Adenoidea. Neumónica
SCV: Aórtica. Ansiosa de la asistolia.
SGU: Edematosa
SD: Peritoneal o hipocrática.
SEM: Acromegalica
SN: Parálisis facial
Otras: Tetánica. Cretinoidea. Parkisoniana. Tifoidea
Dolorosa. Mediastinal. Hipotiroidea. Febril
- Tipos de Decúbito: Decúbito pasivo. Decúbito
activo (indiferente y forzado: Ortopnea,
Signo del Almohadón, Plegaria Mahometana).
Decubito lateral forzado, Decubito Supino o
dorsal, Decubito Prono o ventral, Emprostotonos,
Opistotonos, Pleurostotonos, Orptotonos, Gatillo
de escopeta.
Paciente (normo, brevi, longilíneo) que deambula
con o sin dificultad, con facies y marcha
característica o no de procesos patológicos y que
guarda un decúbito activo indiferente o forzado.
- Mucosas: Húmedas o secas y
normocoloreadas, hipocoloreadas, etc.
- Piel: Propia de su edad sexo y raza, buena
coloración, lustrosa, húmeda o seca, con
presencia de cicatrices o no, con lesiones hiper

o hipocrómicas distribuidas en circulación
colateral (distribución, cantidad, tipos de redes
que forman), lesiones purpúricas, equimosis,
hematomas.
- Faneras:
Pelo: Buena distribución o implantación según
edad, sexo raza y tipo, de buena
consistencia, color, alopecia, calvicie, canicie...
Uñas: Normales, de color rosado de superficie
lisa, consistencia elástica, con presencia o no de
lúnula de color blanquecina que ocupa la 1/5
parte de su superficie, con presencia de estrías
longitudinales, limpias y recortadas, no
onicomicosis ni onicofagia, de Beau, en vidrio de
reloj.
- TCS: Infiltrado o no (describir Edemas).
Panículo adiposo: conservado, aumentado o
disminuido.
- Peso: Ideal y actual (Kg.). Talla: En cm.
- Temperatura.
- SOMA: Sin alteraciones aparentes, buen
trofismo, buen tono muscular, no dolor a la
palpación de los músculos, buena consistencia,
no flacidez, fuerza muscular presente.
SEMIOTECNIA: Explorar fuerza muscular en
bíceps, tríceps y MI.
- CV: Sin alteraciones aparentes, con presencia
de curvaturas fisiológicas, no desviaciones, no
dolor a la percusión de las apófisis espinosas,
MI de igual longitud, no rectificación ni
acentuación del segmento lumbar.
MANIOBRAS:
Columna vertebral
Cadera
1-Dejerine.
1-Volkmann.
2-Nafziger-Jones.
2-Erischen.
3-Neri I y Neri II
3-Lewin.
4-Lassegue.
4-Menell.
5-Bragard.
5-Fabere.
6-Signo del talón y la punta.
No presenta deformidades articulares y los
movimientos de las articulaciones los realiza si
dificultad.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL.
- Cabeza: Cráneo y cara normoconfigurados.
- Cuello: Normal (de acuerdo a su biotipo), que
sigue los movimientos, buena coloración, resalto
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laringo-traqueal presente, no ingurgitación
yugular ni reflujo hepatoyugular, no latidos
arteriales, no tumoraciones ni adenopatías
(tamaño, localización: preauriculares,
retroauriculares, submentonianas, submaxilares,
occipitales, cervicales, supraclaviculares,
axilares, epitrocleares, inguinales... sensibilidad,
consistencia, temperatura, adherida a planos
superficiales o profundos.
- Tórax: Propio de su biotipo, piel (color, textura,
cicatrices, C. colateral), tiraje (supraclavicular,
infraclavicular, suprayugular e intercostal),
mama o tetilla D o I sin alteraciones (ver
cuadrantes), regiones axilares sin adenopatías.
- Abdomen: Blando, depresible, plano, globuloso
o excavado, que sigue los movimientos
respiratorios y golpes de tos, RHA: conservados,
disminuidos o aumentados, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, no
visceromegalia ni procesos T, timpánico, no
circulación colateral.
- Regiones inguinales: T, hernias o adenopatías.
- CV: descrita en SOMA:
- Extremidades: MS y MI sin alteraciones.
EXAMEN FÍSICO POR APARATOS.
SISTEMA RESPIRATORIO:
- I: Tórax simétrico propio de su biotipo, no
abovedamientos ni retracciones, expansibilidad
torácica conservada, disminuida o aumentada,
no C. colateral ni tiraje. Tipos de tórax: -tísico o
paralítico, enfisematoso, raquítico,
infundibuliforme, de zapatero, conoide,
ensanchado).
- P: Expansibilidad torácica normal, no roces
pleurales, vibraciones vocales conservadas.
- Pe: Sonoridad pulmonar normal.
- A: MV conservado, respiración broncovesicular,
soplo glótico por debajo del cartílago cricoides,
no estertores secos (roncos y sibilantes), no
estertores húmedos (crepitantes, subcrepitantes
y cavernosos), no soplos pulmonares (tubario,
pleural, cavernoso, anfórico).
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
- I: ESTATICA: deformaciones torácicas,
aneurismas de la aorta ascendente, del cayado
y
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torácica, ginecomastia, politelia, dilatación de las COLON: Método bimanual y de deslizamiento.
arterias superficiales... APENDICE: Roswing, Blumberg, Guencau de
DINAMICA: latido de la punta visible, ver latido Mussy, Meltzer.
epigastrio, (Choque de la punta negativo, en TR: Esfinger Hier, hipo o normotecnico, no T,
escalera, en cúpula de Bard, universal). Próstata (describirla).
- P: Choques valvulares, no thrill o catario, no
ritmo de galope, no-frémito pericárdico. SISTEMA GENITOURINARIO:

- Pe: Submatidez cardiaca en limites normales. - Riñones: No palpables, peloteables ni

- A: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados,
no soplos (SS son de la insuficiencia, SS de la
base son de la estenosis; SD de la punta son de
la estenosis y SD de la base son de la
insuficiencia) ---Semiografía de los Soplos:
Intensidad hasta 6/6. Tono, timbre, momento de
la revolución cardiaca, duración (holo, proto,
meso, tele), propagación o irradiación, sitios en
que son escuchados con mayor intensidad.
pinzables.
MANIOBRAS: Guyon, Glenard (acecho, captura
y escape), Goelet, maniobra de puño percusión.
- PPRU: Anteriores (superiores, medios, inferiores
TV o TR). Posteriores (costovertebral y
costomuscular).
- SG: tacto vaginal. Genitales externos sin
alteraciones.
SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:

- SAP: Pulsos presentes, sincrónicos, rítmicos y - Bazo: No palpable ni percutible.

de buena amplitud. Ver pulsos (temporal, MANIOBRAS: Schuster, Ziemmsen, Llanio.
maxilar, carotídeo, braquial, radial, cubital, - No adenopatías ni lesiones purpúrico
femoral, poplíteo, tibial post., pedio) hemorrágicas.

- SVP: No varices, ni micro várices, no C. SISTEMA NERVIOSO:

colateral.
SISTEMA DIGESTIVO:
- BOCA:
 Examen externo: Labios normales, buena
coloración, no erupciones labiales ni ulcerosas,
no fulginosidades, no queilitis...
 Examen interno: Mucoso oral con buena
coloración, húmeda, no sepsis, dentición normal o
adente, no prótesis, no caries, encías normales,
lengua húmeda y bien papilada, tipos:
Macroglosia, saburral, descamada, geográfica,
negra vellosa o melanoglosia, fisural, seca, glositis
media rómbica), orofaringe con buen estado y
coloración.
MANIOBRAS ABDOMINALES:
ESTOMAGO: Para solaritis por ptosis gástrica: Faja
de Glenard, Señal dolor Levin.
HIGADO: Percutible en V o VI espacio intercostal D,
borde inf. No rebasa el reborde costal.
-monomanual.
-bimanual: Chauffard o de peloteo, Gilbert,
Mathiew, Devoto, Glenard.
VESICULA BILIAR: Murphy, Abraham, Fiessinger.
PANCREAS: Grott, Mallet-Guy, punto pancreatico
de Desjardine.
Paciente consciente, orientado en tiempo, persona y
espacio, con lenguaje claro y coherente y memoria
retrógrada y anterógrada conservadas, con facies y
marcha no característicos de proceso neurológico y
actitud de pie y en el lecho normal.
1. Conciencia.
2. Orientación en tiempo, espacio y persona.
3. Memoria anterógrada y retrógrada (conservada
o no)
4. Facie, marcha, actitud.
5. Esferas cognoscitiva, afectiva y conativa.
6. Praxia: actos transitivos, intransitivos e
imitativos.
7. Taxia: ESTATICA: Romberg simple y
sensibilizado.
DINAMICA: Índice-índice, Índice-nariz, Dedo-dedo,
Talón-rodilla, Marionetas.
8. Motilidad:
Voluntaria activa: Fuerza muscular, oposición a los
movimientos, Barré superior e inferior y Mingazzini.
Voluntaria pasiva: Tono muscular, palpación de los
músculos.
Involuntaria: No movimientos involuntarios.
9. Trofismo: Atrofia o hipertrofia, escaras,
músculos bien nutridos.
10. Sensibilidad:
Superficial: Táctil, térmica y dolorosa.
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Profunda: Cacosmia.
 Barestesia. (Presión) Parosmia.
 Batiestesia. (Sensibilidad articular y Cacosmia y alucinaciones
muscular) olfatorias.
 Barognosia. (Peso)
 Esterognosia. (Tacto discriminativo) NERVIO II OPTICO.
 Paliestesia. (Vibración)
11. Reflectividad: Osteotendinosa: Agudeza visual: se utiliza la tabla de Snellen
Cutaneomucosa: a una distancia de 20 pies, se le ordena leer letras
Porción cefálica: de diferentes tamaños con cada ojo por separado.
Nasopalpebral. Se dice que el pte. tiene una visión máxima cundo
–Corneal. logra leer las letras menores, designadas como 20,
Maseterino. diciendo que este tiene 20/20. Si el pte no fue capaz
–Cutaneomucoso abdominal. de leer ninguna de las letras se le muestran
MS: Biccipital. entonces los dedos para que los cuente, si los
–Cremasterino y homologo cuenta se dice que tiene visión cuenta dedos. Si no
Triccipital. los cuenta, pero los ve borrosos se dice que tiene
–Babinsky (piranidismo y poussap) visión de bultos. Si no los ve ni borrosamente
Supinador largo. entonces se le lleva a un cuarto oscuro y se le hace
y sus sucedáneos: incidir sobre su pupila un haz de luz, y si no lo
Cubito pronador. percibe entonces tiene Amaurosis o Ceguera.
Oppenheim Campimetria: Precisar cada uno de los
MI: Rotuliano. campos visuales del pte.
Schaeffer Perimetria: Precisar el perímetro del campo
Aquileo. visual del pte. El medico frente al pte se tapa un ojo
Gordon y le ordena que tape el ojo de el que le queda al
Medio pubiano. frente, se le pide que lo mire fijamente, se introduce
12. Clonus: del pie y de la rotula. un objeto en el campo visual de ambos a igual
13. Esfera meníngea: los signos meníngeos casi distancia hasta que desaparezca del campo visual
siempre responden a infecciones por agentes de uno o de ambos.
biológicos a que aumentan la producción de Visión en colores: Se le muestran al pte
BCR que provoca HT endocraneana, además colores simples para ver si los identifica.
afecta algunas regiones musculares. Fondo de ojo: Se puede observar atrofia de
- Kerning superior e inferior la pupila (disco de color banco o gris perla según si
- Brudzinski (signo de la nuca y es primaria o secundaria), papiledema o hinchazón
contralateral) del N. Optico.
- Trípode de Arnossa.
- Signo de Lewinson. NERVIO III OCULOMOTOR.

EXAMEN FÍSICO DE LOS PARES CRANEALES.
NERVIO I OLFATORIO.
Se explora cada FN por separado con la
boca cerrada, antes debemos cerciorarnos de que
el Pte no tenga catarro nasal o alguna otra afección
que impida el paso del aire a través de las FN. Se
ocluye con un dedo una FN dejando libre la que
vamos a explorar y usando olores conocidos y que
no sean irritantes, se le pide que nos diga si siente
el olor y después que no los identifique.
AFECCIONES: Anosmia (unilateral –lesión en la
cintilla olfatoria o bilateral –lesión en FN)
Hiposmia.
Hiperosmia.
INERVA: Párpado sup., Músculos oblicuo menor,
Recto sup., Recto inf., Recto int.
Se comprueba la igualdad de la abertura
palpebral, ver si ambos globos oculares están
simétricos o desviados. Fijamos la cabeza del pte
con una mano y le pedimos que siga los
movimientos del dedo (de der. A izq., de arriba
abajo y por último circularmente), vamos a ver si
existen sacudidas bruscas o Nistagmos.
Ver la pupila si está en forma normal o si por
el contrario hay anisocoria, midriasis, miosis. Ver el
reflejo fotomotor (frente a la luz se debe contraer y
oscuridad se dilata) y reflejo de acomodación (lejos
de la luz se dilata y cerca se contrae).

AFECCIONES: Hippus papilar (exageración de los
movs oculares)
Bradicoria: Enlentecimiento del
reflejo fotomotor.
Signo de Argyll-Robinsson:
Ausencia del reflejo fotomotor.
Ausencia del reflejo fotomotor y
conservación del de acomodación.
Ausencia del reflejo consensual (sin
reflejo fotomotor en ambos ojos).
NERVIO IV TROCLEAR.
INERVA: Músculo oblicuo mayor. Si hay afección de
este el paciente no puede mirar hacia abajo y
afuera.
NERVIO VI ABDUCTOR.
INERVA: Músculo recto externo. Si hay afección el
paciente mira hacia adentro (estrabismo interno
convergente.
NERVIO V TRIGEMINO.
INERVA: Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la
cara, mucosa nasal, amígdalas, nasofaringe, orejas,
CAE, labios, suelo de la boca, y sensibilidad general
de los 2/3 anteriores de la lengua.
Explorar el reflejo corneal y estornutatorio.
Exploramos la motilidad de la cara: Palpamos
ambos músculos maseteros mientras le invitamos
que apriete fuertemente los dientes y así palpamos
la contracción de ambos músculos. Le ordenamos
que abra la boca y nos oponemos a ese
movimiento.
NERVIO VII FACIAL
Sensorial: Comprobar el gusto de los 2/3 anteriores
de la lengua. Paciente con la lengua afuera, se le
aplican algodones humedecidos con diferentes
sabores conocidos, primero en una mitad y luego en
la otra, se anota en un papel con letra grande los
sabores aplicados y le pedimos que nos señale con
el dedo identificando este.
Motilidad: Observamos si hay desviación de la
comisura labial, salida de salivas o si se derraman
lágrimas. Se le pide que frunza el ceño, que nos
enseñe los dientes, que se ría, que silbe, cierre
fuertemente los ojos. En pacientes inconscientes,
estuporosos y comatosos la maniobra de Pierre-
Marie-Foix (presión firme sobre la parte post del
ángulo de la mandíbula) puede poner de manifiesto
la parálisis facial del paciente.
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ALTERACIONES: Parálisis facial central y
periférica.
Ageusia: perdida del sentido del
gusto.
Hipoageusia: disminución.
Parageusia: confusión del gusto.
NERVIO VIII VESTIBULOCOCLEAR.
Porción COCLEAR.
Realizar el examen otoscópico del oído para
ver si hay algún obstáculo, dificultad o enfermedad
del CAE u oído medio y alteraciones en la
membrana timpánica.
En una habitación a prueba de ruidos se le manda a
tapar un oído y se le habla en voz baja a cierta
distancia, acortándola hasta que nos oiga (se repite
con el otro oído). Se le acerca un reloj al oído y
luego se le aleja hasta que deje de oír el tictac.
PRUEBA DE WEBER: se hace vibrar un diapasón y
se le coloca en el vértice del cráneo y se le ocluye
uno de los dos oídos. Normalmente antes de ocluir
el oído las vibraciones se sienten igual en ambos y
luego se siente más en el ocluido. Si se laterizan las
vibraciones hay Weber lateralizado.
PRUEBA DE RINNE: se hace vibrar un diapasón y
se le coloca en la apófisis mastoide del oído que
exploramos y cundo deje de percibirlo se lo
acercamos al CAE par ver si lo sigue percibiendo.
La percepción aérea siempre es mayor que la ósea,
normalmente debe escucharse.
PRUEBA DE SWABACH: vibramos el diapasón y se
lo ponemos sobre la apófisis mastoide y le pedimos
que nos diga cundo deje de escuchar las
vibraciones, midiendo el tiempo nosotros.
Normalmente deben ser 18 s. Si dura más esta
alargada, si dura menos esta acortada.
FINALIDAD DE ESTAS TRES PRUEBAS:
1. Si la sordera se debe a perdida de la conducción
aérea:
- Paciente no oye el reloj.
- Weber lateralizado a la lesión.
- Rinne (-)
- Swabach alargado.
2. Si la sordera se debe a alteración de la
transmisión ósea:
- Weber lateralizado al lado opuesto.
- Rinne (+)

- Swabach acortado.
AFECCIONES: Hipoacusia o sordera.
Paracusia (mejor audición en
medios de ruidos).
Porción VESTIBULAR.
Ver si hay nistagmo. Prueba de desviación
del índice de Barany: se le pide al paciente que con
el brazo extendido toque el dedo índice del medico
que esta situado a una distancia de un largo de
brazo, luego que baje el brazo y lo repita con los
ojos cerrados, se hace con ambas manos. En casos
patológicos siempre desvía 1ó los 2 índices en un
mismo sentido.
La marcha en casos patológicos es de
zigzag.
Signo de la estrella de Babinsky: se le
vendan los ojos al paciente y se le ordena que de 10
pasos hacia adelante y hacia atrás, en casos
patológicos va a caminar como describiendo los
picos de una estrella.
Se le realiza Romberg simple y sensibilizado. Hay
pérdida del equilibrio y vértigos.
Prueba calórica de Barany: Paciente con la cabeza
inclinada hacia atrás, se le irriga el CAE con agua
fría y se le pide que nos diga cundo sienta mareos o
nauseas o ambos. Luego se precisa la presencia de
nistagmo.
NERVIO IX GLOSOFARINGEO.
INERVA: Fibras motoras: inervan el músculo
Stilofaringeo y pilares anteriores y posteriores de las
fauces que intervienen en la deglución.
Fibras sensitivas: Reciben la sensibilidad gustatoria
del 1/3 post. De la lengua por detrás de la V lingual
y estímulos sensitivos de la mucosa de la faringe,
paladar blando, istmo de las fauces, amígdalas,
trompa de Eustaquio y cavidad timpánica.
SEMIOTECNIA: -Explorar el gusto en el 1/3
posteriores de la lengua, con igual técnica a la
anterior, pero aquí se debe utilizar corriente
galvánica de 0.25 - 0.50 mA y el paciente debe
percibir un sabor ácido de lo contrario tendría
ageusia.
- Tocar un lado de la pared posterior de la faringe
con un depresor y esta se contrae (reflejo
faríngeo). La ausencia de este solo valor en
caso de ser unilateral, porque normalmente
existe ausencia del reflejo de forma bilateral.
- Fenómeno de Vernet: se le ordena que con la
boca abierta diga ¨A¨ produciéndose una
contracción de la pared posterior de la faringe.
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- Exploración del reflejo del seno carotídeo: la
presión cuidadosa hecha con los dedos sobre el
seno carotídeo se va a producir: disminución del
pulso, TA e incluso el sincope.
NERVIO X VAGO.
SEMIOTECNIA: - Examen del velo del velo del
paladar: que diga ¨A¨, normalmente se eleva el velo
en toda su extensión y la úvula se queda en el
centro. En caso de parálisis se eleva el velo del lado
sano y la úvula va hacia el.
- Examen de las cuerdas vocales con el
Laringoscopio y se observa si se mueven ambas
cuerdas durante la emisión del sonido o solo
una de ellas.
- Exploración del seno carotídeo.
- Exploración del reflejo oculocardiaco: Paciente
en decúbito supino con los ojos cerrados, se le
presiona cuidadosamente con la yema de los
dedos los globos oculares y esto produce
bradicardia.
- Exploración de la sensibilidad de la faringe (muy
difícil clínicamente).
NERVIO XI ACCESORIO.
SMIOTECNIA: - Inspección de la región cervical y
nuca, buscando asimetría o flacidez de los músculo
esternocleidomastoideo y trapecio, también atrofia y
fasciculaciones de ellos.
- Palpación de estos músculos para comprobar el
tono.
- Se le orden al paciente que eleve ambos
hombros, flexione la cabeza y rote la cabeza y
nos oponemos a estos movimientos.
NERVIO XII HIPOGLOSO.
SEMIOTECNIA: - Abrir la boca y observar la lengua
observando si sus dos mitades son simétricas. En
caso de atrofia se observa depresión de una de sus
mitades, también fasciculaciones de esta.
- Que el paciente saque la lengua, observamos si
la punta esta en el centro o hacia un lado (se
desvía hacia la lesión).
- Fuerza muscular segmentaria de la lengua: Le
pedimos que presione la mejilla con su lengua y
el medico la palpa por fuera.
INDICAR FONDO DE OJO.
HISTORIA BIOPSICOSOCIAL.
DISCUSION DIAGNÓSTICA.
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1. Fecha y hora.
1. Fecha y hora. 2. Motivo de ingreso.
2. Motivo de ingreso. 3. Resumen sindrómico (Síndromes más
3. Historia de la enfermedad actual. importantes).
4. Datos positivos al interrogatorio. 4. Datos de interés al examen físico.
5. Datos positivos al examen físico. 5. Diagnóstico definitivo.
6. Resumen sindrómico. 6. Otros diagnósticos.
7. Diagnóstico nosológico. 7. Tratamiento (Médico, quirúrgico o ambos).
a) Diagnóstico etiológico 8. Complicaciones.
b) Diagnóstico topográfico. 9. Operaciones.
c) Diagnóstico radiológico. 10. Transfusiones.
8. Diagnóstico diferencial. 11. Traumatismos.
9. Conducta a seguir (Ingreso, estudio y 12. Evolución (Satisfactoria o no satisfactoria).
tratamiento). 13. Resultado (Curado, mejorado, igual, empeorado,
10. Pronóstico (Puede ser: benigno, reservado, muerte, sin especificar).
grave o letal). 14. Fecha de ingreso.
11. Firma. 15. Fecha de egreso.
16. Estadía hospitalaria.
HOJA DE EGRESO. 17. Firma.