HISTORIA CLINICA

1. ECTOSCOPIA
a. Estado de gravedad
b. Edad aparente
c. Signos destacados

2. ANAMNESIS: directa o indirecta

a. Filiación:
- Nombres, edad, sexo, raza, ocupación, estado civil, grado
de instrucción, religión, idioma, lugar de nacimiento,
lugar de procedencia, domicilio, persona responsable,
fecha de ingreso, fecha de historia clínica.
b. Enfermedad Actual.
- Síntomas principales.
- Tiempo de enfermedad.
- Forma de inicio.
- Curso de la enfermedad.
- Relato de síntomas.
c. Funciones biológicas.
- Apetito.
- Sed.
- Orina.
- Deposiciones.
- Sueño.

d. Antecedentes:
- Antecedentes personales generales.
 Vivienda.
 Alimentación.
 Vestimenta.
 Hábitos nocivos.
 Situación económico-social.
 Residencias anteriores.
 Inmunizaciones.
 Alergias y transfusiones sanguíneas.

- Antecedentes personales fisiológicos.

 Pre-natales.
 Natales.
 Lactancia y ablactancia.
 Desarrollo psicomotor.
 Menarquia y régimen catamenial.
 Actividad sexual.
 Antecedentes obstétricos.
 Menopausia o climaterio.
 - Antecedentes personales patológicos.
 Enfermedades de la infancia
 Enfermedades en la adolescencia.
 Hospitalizaciones anteriores
- Antecedentes familiares.

3. EXAMEN FISICO
a. Examen general
- Signos vitales, peso, talla.
- Aspecto general: estado de gravedad, facies, tipo
constitucional, actitud, estado de nutrición, estado de
hidratación, estado mental y grado de colaboración.
- Examen de la piel y faneras.
- TCSC.
- Sistema linfático.
- Aparato locomotor.
b. Examen regional.

A.- CABEZA:

- Posición y movimientos.
- Cráneo: forma y tamaño. Frente.
- Región orbitaria:
* Región supraorbitaria.
* Párpados, conjuntiva palpebral.
* Globo ocular: posición, tamaño, movilidad, conjuntiva bulbar.
* Córnea: tamaño, brillo, humedad, superficie, ulceraciones, arco
senil.
* Cámara anterior: profundidad, transparencia, alteraciones.
* Iris: color, alteraciones; Pupilas: posición, tamaño, reflejos.
* Fondo de Ojo.

- Región nasal:
* Nariz: Forma y tamaño de la pirámide nasal, tabique nasal
(integridad, posición), fosas nasales (mucosa, color, secreciones,
vascularización, cornetes, permeabilidad).

- Región auricular y mastoides.

* Pabellones auriculares: forma, consistencia, alteraciones.
* Conducto auditivo externo: permeabilidad, folículos pilosos,
glándulas sebáceas, glándulas ceruminosas, alteraciones (quistes,
abscesos, eczemas).
* Membrana timpánica: triángulo luminoso, abombamiento, eritema,
perforación, secreción.
* Zona preauricular: articulación temporomandibular, trago.
 - Región oral:
* Labios: forma, tamaño, color, comisuras, alteraciones.
* Mucosa oral: color, superficie, humedad.
- carrillos.
- encías.
- lengua: color, tamaño, hidratación, papilas, frenillo,
movilidad, alteraciones.
- paladar duro y paladar blando.
- suelo de la boca: conductos salivales.
- piezas dentarias. Número, color, implantación, estado de
conservación, oclusiones, prótesis.
- Orofaringe: velo del paladar, úvula (posición, movilidad).
Amígdalas: tamaño, color, patología (supuradas,
congestiva, hipertrófica).

B.- CUELLO:

 Inspección: posición, longitud, forma, alteraciones de superficie.

Observar latidos, tiraje supraesternal y supraclavicular.
Tumoraciones, movilidad activa y pasiva.
 Palpación: Examinar masas musculares, tono, alteraciones
(rigidez).
o Columna cervical: puntos dolorosos, movilidad,
alteraciones.
o Tráquea: posición, movilidad, desviaciones.
o Glándula tiroides: tamaño, simetría, consistencia,
sensibilidad, nódulos, induraciones, bocio difuso.
o Vasos sanguíneos: latidos arteriales, ondas venosas.
 Auscultación.

C.- TORAX Y PULMONES:

 Inspección.
o Estática:
 Pared torácica: piel, TCSC, músculos, depresiones,
atrofias.
 Conformación torácica; ángulo epigástrico, diámetro
transverso y AP.
 Deformaciones bilaterales: enfisematoso, paralítico,
xifoescoliótico, etc.
 Deformaciones hemitorácicas; retracciones.
o Dinámica: Movimientos respiratorios.-
 Tipo respiratorio: costal superior (mujeres),
costoabdominal (varones).
 Frecuencia: normal, polipnea, bradipnea.
  Amplitud: normal, hiperpnea (profunda), hipopnea
(superficial).
 Ritmo: la fase inspiratoria dura la mitad de la
espiratoria.
 Retracciones torácicas.
 Disnea.

 Palpación.
o Sensibilidad torácica, dolorabilidad.
o Edemas, enfisema subcutáneo.
o Amplexación: expansión torácica.
o Vibraciones vocales: personas con voz aguda se transmiten
más en los vértices, los de voz grave son más intensas en las
bases.
 Percusión: tener en cuenta la matidez hepática y cardiaca, además del
espacio de Traube.
o Sonoridad normal.
o Sonoridad disminuida o abolida: neumonía, tumores,
derrames pleurales.
o Sonoridad incrementada: enfisema, neumotórax, cavernas
(localizada).
 Auscultación.
o Ritmo:
 Alterado: espiración prolongada, respiración
entrecortada.
o Intensidad: la inspiración es más fuerte que la espiración.
o Timbre:
 Normal: El MV tiene un sonido suave, continuo en la
inspiración, y sonido más breve y bajo en la
espiración.
 Anormal: respiración ruda (áspera), soplante (en
espiración), respiración bronquial (en inspiración y
espiración, cavernosa, etc.
o Alteraciones audibles a la auscultación:
 Soplos: tubárico (neumonía), pleural, cavernoso,
anfórico (neumotórax).
 Estertores bronquiales: roncantes, sibilantes,
subcrepitantes.
 Estertores alveolares: crepitantes.
 Ruidos pleurales: frote pleural.
 Auscultación de la voz:
 Disminución o abolición
 Egofonía.
 Broncofonia (neumonía).
 Pectoriloquia (cavernas).
 Pectoriloquia áfona (derrame pleural,
bronconeumonía).
 Voz anfórica , de timbre metálico.
D. APARATO CARDIOVASCULAR:

 Extremidades.
o Inspección y palpación de vasos periféricos: color de la piel,
palidez, cianosis, llenado capilar. Várices en piernas y parte
inferior del abdomen.
o Pulso: frecuencia, ritmo, tensión, amplitud, forma, sincronía.
Consignar hallazgos patológicos: pulso parvus, pulso pequeño y
céler, saltón. Extrasístoles.
 Pulso venoso: ver región cervical.
 Signos de insuficiencia venosa y arterial.
o Presión arterial:
 En decúbito, sentado.
 Presión auscultatoria.
 Región del cuello.
o Pulso carotídeo.
o Pulso venoso yugular: ondas “A”.
o Presión venosa yugular:
 Con el paciente a 45º.
 Ingurgitación venosa yugular
 Región precordial:
o Inspección: deformaciones, impulso ventricular.
o Palpación: palpar región apical, borde esternal izquierdo, área
aórtica y pulmonar.
 Impulso ventricular: localización, en decúbito dorsal y
lateral, desplazamiento.
o Percusión: matidez cardiaca, tamaño cardiaco (su valor es
relativo).
o Auscultación:
 Orden: foco mitral, tricúspide, pulmonar, aórtico.
 Frecuencia y ritmo de los ruidos cardiacos.
 Identificar 1º y 2º ruidos, relación con pulso carotideo.
 Desdoblamiento del 2º ruido.
 Ruidos extracardiacos: frote pericárdico.
 Ubicar soplos: ubicación en el tiempo, localización
(focos), intensidad I-VI, tono, timbre, irradiación.
 Región epigástrica y abdominal:
o Latido aórtico, latido del ventrículo derecho.
o Reflujo hepatoyugular.

E. ABDOMEN:

 Inspección:
o Forma, simetría, movilidad con la dinámica respiratoria, cicatriz
umbilical, piel, TCSC.
o Describir ascitis, distensión abdominal, hernias, eventraciones,
tumoraciones, útero grávido.
 o Piel: pigmentaciones, cicatriz operatoria, circulación colateral,
telangiectasias.

 Auscultación:
o Ruidos hidroaéreos: incremento, disminución, ausencia.
o Soplos: aorta abdominal, arterias renales.
o Otros ruidos: borborigmos.
 Palpación :
o Superficial:
 Piel, TCSC, sensibilidad, temperatura, signo del pliegue,
edemas.
 Pared abdominal: reacción de defensa muscular.
 Reacciones herniarias: epigástrica, umbilical, inguinal,
crural, eventraciones.
o Profunda:
 Identificar puntos dolorosos.
 Signo de Blumberg: dolor de rebote.
 Signo de Mc Burney (apendicitis).
 Signo de Murphy (colecistitis).
 Masas abdominales.
 Vísceras abdominales:
 Hígado: determinar su límite superior (por
percusión).Normalmente no sobrepasa el reborde
costal derecho. Consignar el borde, superficie,
sensibilidad, consistencia, reflujo hepatoyugular.
 Bazo: no sobrepasa reborde costal izquierdo. La
palpación debe hacerse en decúbito oblicuo anterior
derecho, con el miembro inferior izquierdo
flexionado y el brazo izquierdo cruzado sobre el
pecho.
 Percusión:
o Percutir por cuadrantes, determinar matidez, submatidez,
timpanismo.
o Hígado: tamaño de 5 cm. en la línea media esternal, 10 cm. en la
línea media clavicular, 13 cm. en la línea media axilar.
o Bazo: percutir siguiendo línea axilar media izquierda. Espacio de
Traube. Presenta matidez en un diámetro oblicuo de 4-6 cm. No
debe sobrepasar línea axilar anterior.
o Vejiga: globo vesical, tumoraciones.
 Región inguinal:
o Investigar ganglios, lipomas, hernias.
o Características de las hernias: Reductible, encarcelada, directas o
indirectas.
 Tacto rectal:
o Inspección de región inguinal y perianal, buscar lesiones,
hemorroides, sangrado, fístulas.
o Palpación: sensibilidad y tono del esfínter anal, buscar alteraciones
en paredes en paredes del recto, tumoraciones.
o En caso de varón: palpar la próstata.
F. APARATO URINARIO:

 Inspección:
o Edemas: palpebral, generalizado (anasarca).
o Cambio de coloración en la piel: palidez terrosa.
o Región abdominal: asimetrías, tumoraciones, globo vesical, edema
localizado en región lumbar .Hiperemia o contracturas.
 Palpación:
o Grado de los edemas.
o Puntos dolorosos renoureterales:
 Anteriores : subcostal, ureteral superior, ureteral medio.
 Posteriores: costolumbar, costovertebral
o Palpación del riñón:
 Palpación bimanual (Guyón), peloteo renal.
o Palpación de la vejiga: vejiga distendida y/o dolorosa.
 Percusión:
o Percusión en la zona lumbar, positivo en procesos inflamatorios
infecciosos del riñón.
o Percusión vesical: vejiga con contenido > 150 ml, matidez en la zona
hipogástrica.
 Auscultación:
o De ángulos costovertebrales y de cuadrantes superiores del abdomen,
en busca de soplos (estenosis o aneurismas de la arteria renal).

E. EXAMEN NEUROLOGICO:

 Estado mental
o Examen del nivel de conciencia: lucidez, somnolencia, obnubilación,
sopor, estupor, coma.
o Orientación: en tiempo, espacio y persona.
 Pares craneales
o Evaluar según la práctica.
 Función Motora
o Fuerza muscular (intensidad)
o Tono muscular.
 En reposo: consistencia muscular, resistencia.
 De actitud: hipertonías, espasticidad, rigidez, hipotonías.
o Movimientos involuntarios: temblores, fasciculaciones, mioclonías,
movimientos coreicos atetócicos.
o Pruebas de equilibrio y coordinación: de pie, en marcha y de
coordinación segmentaria.
 Estación de pie y marcha.
 Pruebas de coordinación: índice-índice, índice-nariz, talón-
rodilla.
 o Reflejos:
 Tendinosos y cutáneomucosos.
 Tendinosos: maseterino, bicipital, tricipital, estiloradial,
cúbitopronador, rotuliano, aquiliano.
 Intensidad: arreflexia, hiporeflexia, normal,
hiperreflexia, clonus.
 Cutáneo-mucosos: corneano, velo del paladar, cutáneos
abdominales, cremasteriano.
 Reflejos patológicos: Babinski, sucedáneos.
 Función Sensitiva
o Sensibilidad superficial:
 Táctil, térmica y dolorosa
o Sensibilidad profunda
 Sensibilidad vibratoria: con diapasón.
o Formas gnósicas de la sensibilidad
 Reconocimiento de objetos, somatognosia (posición del
cuerpo).
 Funciones superiores
o Gnosis
 Trastorno : agnosia (táctil, visual, auditiva)
 Evaluar capacidad de reconocer los objetos o del propio
cuerpo.
o Praxis
 Trastorno: Apraxia (ideatoria, ideomotriz, constructiva)
 Evaluar gestos: aplaudir, saludar, persignarse, comer, vestirse,
dibujar.
o Lenguaje
 Trastorno : Afasia (Broca, Wernicke)
 Evaluar comprensión oral y escrita.
o Memoria
 Trastornos: Amnesia (anterógrada y retrógrada).

* Impresión Diagnóstica:

* Plan de Trabajo: Exámenes Auxiliares:

Interconsultas:

* Tratamiento

* Comentario final

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