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1) Datos Generales
2) Motivos de consulta
HÁBITOS TÓXICOS
Alcohol:
Tabaco:
(Cálculo de paq/año = número de cigarrillos diarios X años que lleva fumando ÷ 20)
Café: negados
Té: negados
Drogas ilegales: negados
Antecedentes familiares
Madre: Padre:
Hermanos: Hijos:
Vivienda
Número de habitantes Número de habitaciones
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Esfera sexual:
Aspecto general
Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda, arcada dentaria completa, no lesiones, no
secreciones, lengua normoglosa, papilas adecuadas, amígdalas adecuadas, úvula central,
que se eleva a la fonación de la letra A.
Cuello: cilíndrico, móvil, tráquea central, IVY (-); RHY (-), pulsos carotideos bilaterales,
adecuados, no se palpan masas, no adenopatías, palpables, tiroides palpable, eutrófica, no
se palpan nódulos.
Tórax: simétrico, normodinámico, normoexpansivo, no retracciones intercostales, ni
subcostales, no Harzer, no Dressler, no Thrill, ápex en 5to EII con LMCI, frémito táctil
bilateral adecuado
Corazón: ritmo regular, ruidos cardiacos de tono e intensidad y frecuencia adecuada, no
soplos audibles, no R3, no R4.
Pulmones: ventilados, murmullo vesicular adecuado en ambos campos pulmonares, no
estertores audibles, resonantes a la percusión.
Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis adecuada, manejable,
depresible, no doloroso a la palpación superficial, ni profunda; no masas ni visceromegalias
palpables, timpánico en espacio de Traube.
Diagnósticos: