Ibaceta lucero

Aspectos para recordar para una Historia Clínica Completa

ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN
a. Nombre, Edad, sexo, ocupación, obra social, domicilio, estado civil.
2. MOTIVO DE CONSULTA: ¿Qué signos o síntomas hicieron al paciente consultar?. (Control de
enfermedad crónica, derivación, etc… SIN NINGUNA DESCRIPCIÓN)
3. ENFERMEDAD ACTUAL: Descripción detallada, cronológica, de la sintomatología EN
TERMINOLOGÍA MÉDICA. Redacción clara, sencilla y completa.
4. ANTECEDENTES PERSONALES:
a. Fisiológicos: Sed, sueño, diuresis, catarsis, apetito, dieta, peso habitual, variaciones de
peso.
b. Tóxicos: Tabaco, alcohol, drogas, otros
c. Alérgicos.
d. Gineco-Obstétricos: Menarca, FUM, Ritmo, Embarazos, Cesáreas, Abortos, Menopausia,
MAC.
e. Patológicos: Enfermedades de la infancia, clínicos (fecha o edad de diagnóstico y
tratamiento; medicamento, dosis y adherencia o no al tratamiento), quirúrgicos,
traumatológicos, internaciones previas (año, patología, tiempo de interacción y
complicaciones), medicación previa y actual, transfusiones previas, inmunizaciones.
f. Antecedentes socioeconómicos: (relación ingresos gastos -no se pregunta-)
g. Antecedentes Epidemiológicos: Chagas (vinchuca, casa de adobe, gallinero, etc) TBC
(tosedores crónicos o contactos) Brucelosis (leche o queso), Psitacosis (aves como
mascota), Hidatidosis (faenamiento casero, carneos), Toxoplasmosis (gatos), Hepatitis,
HIV, ETS (tatuajes, transfusión, conductas de riesgo).
5. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padres y abuelos (en ocasiones, cuando el
antecedente es importante)

EXAMEN FÍSICO
1. IMPRESIÓN GENERAL:
a. Impresión General: BEG, REG, Estado de conciencia (Orientado en tiempo y espacio?
Lúcido?)
b. Actitud o postura: Relación armónica que mantienen los distintos segmentos del cuerpo
entre sí; no observar anormalidades se denomina Actitud Compuesta.
c. Hábito: Normolíneo, brevilíneo, longilíneo
d. Decúbito:
i. Pasivo: coma, caquexia
ii. Activo (Dorsal, Ventral, Lateral): puede adoptarlo y modificarlo voluntariamente. Se
clasifica en:
1. Indiferente: se lo puede variar a voluntad
2. Preferencial: al adoptarlo el enfermo se siente mejor (disnea, palpitaciones).
3. Obligado: la patología que padece imposibilita otras posiciones (afecciones
articulares, parálisis, contracturas)
e. Facies: Se refiere al aspecto o expresión de la cara. Una expresión facial atenta, simétrica,
es considerada Facie Compuesta. Propias de determinada patología.
f. Signos Vitales: FC, TA, FR, Sat O2, Tº, Peso, Talla, IMC.
2. PIEL: Color y pigmentación, humedad y turgencia, temperatura, elasticidad y grosor, movilidad,
higiene y lesiones. (Si existen lesiones describir cantidad, localización, color, tipo, forma, tamaño,
consistencia, sensibilidad, movilidad).
3. MUCOSAS: Color y humedad (normocoloreadas y normohídricas). Pigmentación y lesiones.
4. FANERAS:
a. Pelo: Color, pigmentación, distribución, cantidad, textura y grosor, implantación e higiene.
b. Uñas: Forma y configuración, color, tiempo de llenado capilar. Lesiones.
5. T.C.S: Tejido adiposo (conservado, aumentado, disminuido), presencia de edemas, circulación
colateral, adenomegalias (?)
6. CABEZA: Braquicéfalo, dolicocéfalo, normocéfalo, y si existiesen deformidades, describirlas.
a. Cara: exploración de estructuras externas del ojo (párpados, conjuntiva, esclera, iris,
pupilas, etc). examen de la nariz (permeabilidad de los orificios nasales, color de la
mucosa, volumen de los cornetes, secreciones, masas, etc). exploración de las estructuras
externas e internas de la boca (lesiones de labios, comisuras, ver dientes, lengua,
paladar). Exploración pabellón auricular (oreja, forma tamaño, simetría, posición).
7. CUELLO:
a. Inspección del cuello en su conjunto: Forma (corto, largo, normal), volumen (ancho,
delgado, normal), movilidad, latidos, y la presencia o no de tumoración.
b. Existencia de ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular (?). Presencia de pulsos
carotídeos, soplos (?)
c. Palpación de tiroides (si se palpa, describirla) -Maniobra de Quervain (por detrás del
paciente) o Maniobra de Lahey (por delante del paciente)
8. APARATO RESPIRATORIO
a. Inspección: Tipo de tórax (tonel o enfisematoso, tísico, infundibular o pectus excavatum,
raquítico, etc), Movimientos respiratorios (tipo respiratorio; en condiciones normales mujer:
costal superior, hombre: costoabdominal, FR, ritmo y profundidad, patrones ventilatorios)
b. Palpación: Expansión de bases y vértices y vibraciones vocales (preferiblemente hacerlo
en un hemitórax y luego en el otro y finalmente comparar regiones de ambos lados)
c. Percusión: los campos pulmonares y la columna en normalidad son sonoros.
d. Auscultación: Ruidos normales (murmullo vesicular, respiración broncovesicular,
bronquial, etc), Ruidos anormales (Continuos: roncus, sibilancias, estridor -ruidos largos-,
Discontinuos: Estertores Finos -no se modifican con la tos-, Estertores gruesos - se
modifican con la tos-, Frote pleural). Ruidos vocales (broncofonía, pectoriloquia, etc)
Soplos (tubárico, anfórico, pleurítico)
9. APARATO CARDIOVASCULAR
a. TA acostado, TA sentado, FC, presencia de pulso periféricos (describirlos, ej: presentes,
regulares y simétricos)
b. Inspección: Informar si se observa el choque de la punta.
c. Palpación: Choque de la punta, normalmente se ve y se palpa en el 5to espacio
intercostal izquierdo, por dentro de la línea hemiclavicular. Para aumentar su sensibilidad
puede adoptarse la posición de Pachón (decúbito lateral izquierdo). En un corazón sano
nunca deja de percibirse cuando se lo investiga en esta posición.
*Maniobra de talón de la mano de Dressler (apoyar tal porción de la mano sobre el
área paraesternal izquierda (3er o 4to espacio). La percepción de un latido, es la
expresión de la sístole potente de un ventrículo derecho dilatado e hipertrófico
(HTP)
 d. Auscultación: Auscultar desde el foco mitral (5to EIC a nivel de la LMC, o desde yo palpé
el choque de la punta), siguiendo por el foco aórtico accesorio (3 EIC izq borde esternal),
foco aórtico (2do EIC derecho borde esternal), foco pulmonar (2do EIC izq borde esternal)
y finalmente el foco tricuspídeo (4to-5to EIC izq - porción inferior del esternón). R1 y R2
(paciente sano, normofonéticos sin presencia de soplos y sin ruidos agregados -R3 o R4-)
10. ABDOMEN
a. Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo,
integridad de la piel (nevus, estrías rojo violáceas o blanco nacaradas, cicatrices, etc).
b. Auscultación: Ruidos hidroaéreos (sonidos intestinales), soplos (sonidos vasculares).
c. Palpación: Superficial y profunda (esta última con el objetivo de reconocer vísceras
huecas y sólidas). Paciente sano (abdomen blando, depresible e indoloro, sin
visceromegalias -s/hepatoesplenomegalia)
d. Percusión: Timpanismo abdominal y del espacio de Traube (delimitado por el hígado a la
derecha, el bazo a la izquierda, el corazón por arriba, y el reborde costal por debajo
-porción torácica del hipocondrio izquierdo-) Matidez desplazable (ascitis -complementar
con la maniobra de la onda ascítica-), Matidez fija (tumores, vejiga, visceromegalias).
e. Tacto rectal: Imprescindible en un paciente con Hemorragia Digestiva.
11. GENITOURINARIO:
a. Palpación: Puntos dolorosos -puntos ureterales-, maniobra de guyón para la palpación de
riñón.
b. Percusión: Puño percusión (la presencia de dolor sugiere procesos como pielonefritis,
perinefritis, litiasis urinaria o tumor renal).
12. OSTEOMIOARTICULAR: Evaluar presencia de artralgias, sinovitis en articulaciones.
Existencia de limitaciones tanto en la movilidad activa, como pasiva. Evaluar el rango de
movimiento. Examinar aquellas articulaciones con mayor detenimiento si es que son positivas
(sinovitis o artralgias) o si son el motivo de consulta del paciente.
13. SISTEMA NERVIOSO:
a. Conciencia: Lúcido, orientado en tiempo y espacio (?), Escala de Glasgow (parámetros:
Apertura ocular, Respuesta motora, Respuesta verbal)
b. Evaluación de los Pares Craneales.
c. Motilidad: Comprende la exploración del trofismo, del tono muscular y de la motilidad
activa voluntaria (fuerza muscular) e involuntaria (reflejos y actividad automática asociada)
*Reflejos osteotendinosos o profundos vs Superficiales o cutaneomucosos.
Reflejos: Conservados, hiperreflexia, hiporreflexia, arreflexia.
d. Sensibilidad: Sensibilidad general vs especial-sensorial (visual, auditiva, gustativa y
olfatoria). Dentro de la primera se halla la sensibilidad superficial (que corresponde a las
formas de sensibilidad dolorosa, térmica y táctil) y la profunda (que también incluye la
sensibilidad visceral, sensibilidad a la presión, a la vibración)
e. Taxia:
i. Coordinación estática: Postura, actitud, Romberg simple y sensibilizado
ii. Coordinación dinámica: Dedo-dedo, Índice-índice, talón rodilla, Índice-nariz.
f. Lenguaje: alteraciones en la articulación de la palabra, existe disartria? afasia?.
g. Meningismo: (signos de Kernig y Brudzinky)