HISTORIA CLINICA

Fecha: 23/01/23 hora: 7:21 lugar: medilaser habitación 304

1. Datos del paciente

Fecha de nacimiento:
Nombres y apellidos:
Documento de identificación:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Número de hijos:
Procedencia: x zonas endemicas
Residencias anteriores: x zonas endémicas: eje. Norte de Santander mucha malaria.
Lugar de origen:
Religión:
Escolaridad:
Ocupación:
Grupo sanguíneo: RH:
Aseguradora
Acompañante:
2. Motivo de consulta

Queja principal por la cual acude

3. Evolución de la enfermedad actual

Antigüedad (¿cuándo inicio?) Localización (¿en qué lugar?) Irradiación (¿se propaga a otro lugar?) Carácter
(¿quemante, punzante, opresivo, sordo, trueno?) Intensidad (¿0 - 10?) Atenuación (¿con que aumenta o
disminuye?)
4. Antecedentes:
patológicos

Quirúrgicos

Traumatismos

Transfusiones

Inmunizaciones
Hospitalizaciones

Farmacológicos

Alérgicos

 Alimentarios
 Medicamentosos
 Contacto
 Sustancias ambientales

Hábitos

- Alimenticios: hipercalórica, hipocalórica, isocalórica, hipo o hiper sódica etc

- Intolerante a algún alimento
- Apetito
- Catarsis intestinal
- Diuresis
- Sueño
- Debidas alcohholicas
- Infusiones
- Tabaco
- Drogas
- Actividad física y sexual
5. Revisión x sistemas
Órganos de la cabeza
Ojos: niega xeroftalmia, fotofobia, hemaniopsia, fotopsia, orzuelos, epifora, blefaritis, diplopía, presbicia,
endoftalmo, epicanto, exoftalmo, endotropia, exotropia, triquiasis palpebral.
Nariz: rinorrea, rinoragia, rinolicuorrea (x ruptura en las meningues y tejido ósea en cavidad nasal del espacio
subaracnoideo), rinitis, hiposmia, hiperosmia, anosmia, cacosmia, fantosmia, prurito nasal, pólipos, sinusitis
Boca: aftas bucales, xerostomía, gingivitis, gingivorragia, hialitosis, odinofagia, disfagia, disgeusia (alteración de
la percepción al sentido del gusto), quelitis angular y disfonía.
Oído: otodinia (dolor x procesos inflamatorios, traumáticos o tumorales del origen del oído causas intrínsecas),
otalgia (dolor al oído pero originado a distancia de este. A nivel del oído sea oído externo o medio.), otorrea,
tinitus, acufenos, hiperacusia, hipocusia, acusia, prurito otico y cinetosis.
Aparato cardiovascular: taquicardia, bradicardia, pulsaciones, claudicaciones intermitentes, angina de pecho,
edema en miembros inferiores, extremidades frías, cianosis, disnea, y disnea paroxisitica.
Aparato respratorio: expectoraciones, sibilancias, hemoptosis, taquinea, bradipnea, trepopnea, ortopnea,
broncorrea, tos y platipnea.
S. gastrointestinal: escala de bristol ___, color y cuantas veces al día. Constipación, meteorismo, disenteria,
hematemesis, emesis, tenesmo rectal, acolia, borborigmo, esteatorrea, prurito anal.
S. reproductor: dispareunia, prurito genital, papulas, llagas, verugas, eritema, secreciones, uretrales,
criptorquidia, priapismo, hipospadia y epispadia.
S. reproductor femenino: ablación endometrial (operación a laser y corrientes eléctricas para extirpar el
endometrio). Cistectomía (extracción de quiste ovárico con laparoscopia). Prolapso: caída o desviación del útero
o la vejiga si los ligamentos se estiran, se previene con ejercicios de Kegel (fortalecer los músculos pélvico).
Histerectomía: estirpacion del útero. Leiomioma: tumor fibroide. Legrado: procedimiento quirúrgico q consiste
en dilatar el cuello uterino y raspar el endometrio. Miomectomía: operación paa extraer tumores fibroides.
Ooforectomia: extracción de un ovario. Salpingoooforectomía bilateral: extracción de ambas trompas de
Falopio y ambos ovarios.
Dispareunia, prurito vaginal, eritema, vulvovaginitis, leucorrea, sequedad vaginal, amenorrea, dismenorrea,
menorragia (periodos menstruales con sangrado anormal intenso o prolongado), oligomenorrea (menstruación
con intervalos a los 35 días), metrorragia (sangrado vaginal fuera del ciclo menstrual), menometrorragia
(aumento de cantidad y tiempo en la menstruación),

- Urinario: habito: cuantas veces al día y aspecto.

Hematuria, nicturia (el indivisuo tiene q despertarse por la noche una o más veces para orinar), disuria,
anuria, coluria, enuresis (incapacidad de controlar la micción frecuente), tenesmo vesical (deseo imperioso
de orinar pero no puede), incontinencia, pujo vesical, proteinuria y poliuria.
- Sistema musculoesquelético:
Artralgia, mialgias, rigidez, atrofia muscular, dorsalgia, lumbalgia, artrosis, cervicalgia, cifosis, escoliosis.
- Sistema endocrino:
hipertricosis, hirsutismo, polidipsia, poliuria, diaforesis, intolerancia al calor y al frio, perdida de peso,
bocio. alopecia
- Sistema hematopoyético:
Petequias, hematomas, equimosis, hiperemia, celulitis, isquemia, rectorragia, blefaritis, rash cutaneo y
cianosis.
- Sistema neurológico:
Paresias, parestesias, astenia, ataxia, afasia, disartria, atetosis (mov. Involuntarios y continuos principal en
los dedos y manos), asterixis (aparición involuntaria de un mov en una contracción voluntaria),
adiadococinesia (incapacidad de efectuar mov. Opuestos rápidos y de forma repetitiva, falta de
coordinación de mov corporales), convulsiones. Disquinesias: mov. Repetitivos, bizarros, algo rítmicos la
mas común es la discinesias oro-facial también llamado discinesias tardías.
- Sistema mental:
Alucinaciones, ilusión, obnubilación, desorientación, fobias, abulia, acmofobia (objetos puntiagudos), acuafovia
(l agua), acrofobia (alturas). Bipolaridad, ansiedad, euforia, depresión,
- Piel y anexos

Madarosis ciliar, madarosis supraciliar, ictericia, alopecia, xerosis, coiloniquia, acromia, eritema, escamación,
onicoatrofia, onicocriptosis (encarnada). Macroniquia (lamina ungueal más ancha, lecho y matriz) braquiniquia (
el ancho de la uña es más grande q lo largo.), doliconiquia: eje longitudinal es mayor q lo habitual. Eje. Enf. De
marfan o en la de ehlers-danlos. Hapaloniquia: aplanamiento y afinamiento de la uña. Uñas hipocráticas: vidrio
de reloj, incremento de diámetro logitudinal y transversal y angulo de Lovibond, formando entre el repliegue
posterior y la placa ungueal. Causa es hipoxia crónica (epoc) o enfe. Digestivas, endocrinas y metabólicas.
Onicocausis: engrosamiento de la uña sin deformación. Paquioniquia: engrosamiento de la lamina ungueal mas
hiperplasia del lecho. Onicogrifosis: engrosamiento, elongación e hipercurvatura de la uña. Causas son edad
avanzada, vasculopatía periférica y falta de corte de la uña.
6. Examen físico

Impresión general: paciente (estado de conciencia: alerta, letárgico, somnoliento, obnubilado, estuposos,
vegetativo), (consciente…), (contenido de la conciencia: orientado: autopsiquia y alopsiquia ) en las 3 esferas,
(actitud: colaborador, agresivo, grosero, indispuesto), (hidratados o deshidratado), (adecuado estado
nutricional), atento, su vestimenta es acorde al lugar y a su edad, edad cronológica acorde a su edad aparente,
facies ____, actitud o postura (decúbito indiferente, preferencial o obligado o no puede adoptarlo), posición en
bipedestación, lenguaje(coherente incoherente), habito (brevilineo, endomorfo), presenta (catéter, sonda etc
localización y descripción de la zona)
7. Signos vitales
- Pulso -fignico: gasto cardiaco es FR. Cardiaca x volumen sistólico. Rango normal es de 4-7 l/min

Frecuencia: bradisfigmia o taquisfigmia igual pulsaciones por mint.

Regularidad: entre cada onda hay un igual espacio.

Igualdad: son = en altura.

Tensión o dureza: presión q el dedo debe hacer sobre la arteria para q desaparezca la onda pulsátil.
Amplitud: altura de la onda del pulso condicionado con la magnitud de la presión diferencial. Mango T y
parvo J
 Celeridad: duración de cada pulsación, el tiempo q tarda en ser elevado el dedo q ppalpa la arteria:
normal, celer o salton, tardus.

- Frecuencia cardiaca: lat/min

Normocadico
- Tensión arterial y TAM: rango normal es de 70 a 105 mmHg, donde PAM: (2*PAD+PAS)/3  indica
perfusión de tejidos.

Cifras de hipertensión
Fre/+cuencia respiratoria: eupneico 16 – 20 r*mntos.

Saturación de O2:

/*/

Temperatura: normal es de 36 – 37,5 °c

- Peso: en kg
- Talla: cm
- IMC:

- Perímetro abdominal: cm