PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA
IDIS VI ADULTO
Nombre: Andrea Costales

Historia clínica de Dislipidemias

Datos de filiación

Apellidos Pazmiño Sánchez

Nombres Mauricio Daniel

Lugar y fecha de nacimiento Quito, 04 de diciembre del 1960

Edad (años y meses) 62 años

Sexo Masculino

Religión Católico

Tipo de sangre B+

Etnia Mestizo

Nivel de estudios Bachillerato acabado

Ocupación Taxista

Estado civil Soltero

Lugar donde vive Condado

Teléfono 0987654321

Contacto de emergencia No menciona a ninguno

Motivo de Consulta
Paciente de 62 años acude a consulta por control medico
Enfermedad Actual
Paciente de 61 años refiere que acude a control médico por revisión ya que un compañero
le menciono que debería ver a un médico, pero no recuerda el porque
Antecedentes
Personales Patológicos
HTA diagnosticada hace 2 años, el
paciente menciona que no suele tomar lo
que le receto el doctor ya que le da
mucha tos
Diabetes tipo II toma metformina 500 mg
No patológicos
Ninguno
Quirúrgicos Ninguno

Hábitos
Alimentación Apetito: Dieta hipercarbonatada

¿Cuántas comidas come en el día?

¿Cómo son?

Higiene # de baños a la semana 3 veces

Sueño Duración: 6 horas

Miccional 7 veces al dia

Defeca torio 1 vez a la semana

Perniciosos Tabaco: Fuma desde los 20 años hasta la

fecha. Fuma una cajetilla a la semana

Alcohol: cerveza en días de calor

Otros: No

Condición socioeconómica
Aproxima unos 300 dólares, aunque a veces solo gana 100, vive en un cuarto
arrendando, con todos los servicios básicos
Revisión de aparato y sistemas
Cabeza ¿Ha padecido de dolor de cabeza? no
Ojos ¿Ha presentado visión borrosa? A veces, ve luces
Oídos ¿Tiene dificultad para oír? No
¿Ha presentado dolor, picor o zumbidos? No
 Aparato respiratorio ¿Tiene dificultad para respirar? Tos a todas horas del día
Aparato ¿Ha sentido palpitaciones? no
Cardiovascular
Aparato digestivo ¿Tiene buen apetito? Come cuando tiene tiempo
Aparato ¿Ha presentado dolor, o ardor al orinar? No
genitourinario

Examen físico
Signos vitales

Frecuencia cardiaca 80

Frecuencia respiratoria 18

Temperatura 36,5

Saturación de oxigeno 95

PA 130\95

Peso 90 kg

Talla 1,67

IMC 30,46

Perímetro de cintura 110 cm

Examen físico general

Paciente alerta

Examen físico regional

Cráneo Normo cefálico

Ojos Conjuntivas: rosadas

Nariz Mucosas húmedas

Cavidad bucal Normal

Oídos Membrana timpánica normal

Cuello normal
 Tórax Expansibilidad normal

Pulmonar Normal

Cardiovascular 4 focos normales

Presencia de soplo

Abdomen Globoso

Extremidades Con leve edema

Articulaciones normal

Pies Leve edema

Plan diagnostico
Posible síndrome metabólico
Se le enviara exámenes
• Urea creatinina
• Biometría hemática
• Emo, microalbuminuria
• Función hepática
• Perfil lipídico
Plan terapéutico
Alimentación, dejar de fumar, ejercicio 150 minutos a la semana
Control de la presión por MAPA por 7 días
Plan de seguimiento
Regresar a la consulta con los resultados de los exámenes
Plan Educacional
Complicaciones del HTA así como de la diabetes y síndrome metabólico