Historia Clínica

Fecha _______________

1. Datos personales
Nombre ____________________________________________________ Edad________
Fecha de nacimiento__________________________ Sexo: F ( ) M ( )
Dirección___________________________ Email________________________________
# de celular_________________________ Ocupación____________________________
Escolaridad__________________________ Nacionalidad_________________________

2. Motivo de consulta: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Antecedentes
Enfermedades: DM ( ) HTA ( ) CA ( ) ASMA ( ) OTROS ( ) CUAL____________
Quirúrgicos: ______________________________________
Alérgicos: ________________________________________
Medicamentos: ___________________________________
Procedimientos estéticos: Si ( ) No ( ) CUAL_________________________ Hace cuanto
tiempo: __________________
Tabaquismo: Si ( ) No ( ) Cigarrillos al día ________________ Alcohol: Si ( ) No ( )
Hábitos alimenticios: ________________________________________________________

4. Análisis Estético
 Cuidado de la piel:
Limpieza de la piel____________ Frecuencia____________ Producto usado____________
Exfoliación____________ Frecuencia____________ Producto usado____________
Hidratación____________ Frecuencia____________ Producto usado____________
Protector Solar_____________ Frecuencia____________ Producto usado____________
 Grosor de la piel:
Fina ( ) Media ( ) Gruesa ( )
 Tipología cutánea:
Normal ( ) Seca ( ) Grasa ( ) Mixta ( ) Con acné ( ) Sensible ( )
 Foto tipo de piel:
I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( )
 Patologías cutáneas

Eritema ( ) Verrugas ( ) Micosis ( )

Melasma ( ) Nódulos ( ) Urticarias ( )
Pápulas ( ) Vitíligo ( ) Vitíligo ( )
Vesículas ( ) Eczema ( ) Cicatrices ( )
Pústulas ( ) Comedones ( ) Queratosis ( )
5. Tratamientos usados para tratar las cicatrices por acné: ____________________________
______________________________ Fecha de ultimo tratamiento_____________