FICHA COSMETOLÓGICA

Fecha:_____________

1.- Datos Personales

Nombre y Apellidos :___________________________________________

Dirección :___________________________________________
N° de Hijos :_________________ Teléfono :_____________
Fecha de Cumpleaños:_____________________

2.- Hábitos

a) Alimenticios
Que Come? :_________________________________________________
Calidad y Cantidad:________________________________________________
Horarios :_________________________________________________

b) Fuma : Si____ No____

c) Drogas : Si____ No____
d) Ingesta de Alcohol: Si____ No____
e) Medicamentos : Si____ No____
Cuales :_________________________________________________

f) Anticonceptivos : Si____ No____

g) Prótesis Dental : Si____ No____
h) Prótesis Metálica : Si____ No____
i) Cuidados de la Piel: Si____ No____
Que Productos :_________________________________________________

3.- Tipo de Vida o de Trabajo

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4.- Enfermedades

Hormonales :_______________________________________________________
Alergias :_______________________________________________________
Diabetes :_______________________________________________________
Otras :_______________________________________________________

5.-Linfting : Si_____ No_____

6.-Alteraciones Observadas

a) Pigmentarias: __________________________________________________
Otras : __________________________________________________
b) Vasculares: __________________________________________________
Otras : __________________________________________________

c) Queratinización: __________________________________________________
Otras : __________________________________________________

d) Grado de Deshidratación : Deshidratación superficial _____

Deshidratación profunda _____
Normal _____

e) Grosor :___________________

f) Textura : Rugosa _____ Untuosa ____

g) Líneas de Expresión: Si____ No____

h) Lesiones elementales de la Piel :_____________________________________

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i) Granulosidad : Rugosidad Tosca _____

Rugosidad Fina _____

j) Tonicidad : Normal _____

Flácida _____
Zona ___________________

k) Porosidad : Contraídos _____

Dilatados _____

l) Vello Superfluo : Bozo _____

Molar _____
Cuello _____
Mentoniano _____
Otros ________________________________

m) Desordenes de las Glándulas :

Secreción Sebácea: Defecto ____ Exceso ____ Normal ____

Secreción Sudorípara: Defecto ____ Exceso ____ Normal ____

n) Color : Normal ____ Amarillento ____ Palidez ____

Pigmentado ____ Rojizo ____

o) Pliegues y Arrugas: Precoses ____ Piramidal ____

Frente ____ Orbicular ojos ____
Nasogeniano ____ Labiales ____
 p) Cicatrices : Si____ No_____

7.- Tipo de Piel

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8.- Tratamiento Recomendado

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N° de Sesiones recomendadas ____________

Fechas de las sesiones ________ _________ _________ ________
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9.-Productos Utilizados en la Sesión

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10.-Recomendaciones para el Hogar

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11.- Tratamiento realizado por

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12.-Observaciones
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