HISTORIA CLINICA

Fecha: ___________________________ Ficha N°: _______________________

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre: _________________________________ Edad: _____ Sexo: M ( ) F ( )Número de

cédula: _______________________ Fecha de nacimiento: ________________

Número de teléfono: _________________ Correo electrónico: __________________Tipo de

sangre: ______________ En caso de emergencia: ___________________________

Motivo de consulta:
_________________________________________________________
ANTECEDENTES CLÍNICOS:

Enfermedades: ___________________________________________________

Antecedentes Familiares: _______________________________________________

Alergias:____________________________________________________________

Medicamentos: ____________________________________________________

Quirúrgicos: ___________________________________________________________

Estéticos Faciales: ______________________________________________________

Hábitos Alimenticios:

Agua Verduras, vegetales y frutas Carbohidratos

( ) Siempre ( ) Siempre ( ) Siempre

( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente

( ) Nunca ( ) Nunca ( ) Nunca

Hábitos Tóxicos:

Alcohol Tabaco

( ) Siempre ( ) Siempre

( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente

( ) Nunca ( ) Nunca

ANÁLISIS ESTÉTICO

Cuidado habitual de la piel

Limpieza de la piel: _______ Frecuencia: _______Producto:___________________

Exfoliación: _______ Frecuencia: _________ Producto: __________________

Hidratación: _______ Frecuencia_________ Producto:____________________

Protección solar: ______ Frecuencia: _______ Producto: ______________________

Foto tipo de piel

I() II ( ) III ( ) IV ( ) V( ) VI ( ) VII ( )

Tipología Cutánea
Normal ( ) Mixta ( ) Seca ( ) Grasa ( )

Asfixiada ( ) Desvitalizada ( ) Sensible ( )