COLEGIO “ALMA MURIEL”

CICLO ESCOLAR 2022-2023

A continuación se te piden algunos datos para ayudarte a tener un mejor rendimiento académico,
contesta con detenimiento este formulario, responde de manera honesta para brindarte una mejor
ayuda.
Toda la información contenida en este cuestionario será tratada de manera confidencial.

I.- DATOS PERSONALES:

Nombre del alumno:

Edad:

Ciclo escolar: Grado:

Sexo:

Lugar de nacimiento:

Fecha de nacimiento:

Teléfono de casa: Celular: Otro:

Fecha:
 II.- FAMILIA

¿Con quiénes vives?:________________________________________________

¿Quién sostiene la familia?:____________________________________________

Nombre del padre:___________________________________________________

Edad:_____________________________________________________________
Nivel educativo y ocupación: __________________________________________
Estado marital:______________________________________________________
¿Cuántas horas convives con tu papá?___________________________________
¿Cómo es la forma de ser de tu papá?____________________________________
Menciona tres cosas que te gustan MÁS de la relación con tu
papá_____________________________________________________________

Nombre del madre:___________________________________________________

Edad:_____________________________________________________________
Nivel educativo y ocupación: __________________________________________
Situación conyugal:
Casados ( ) Unión libre ( ) Separados o
divorciados ( ) Segundas nupcias ( ) Madre soltera ( )
Padre soltero ( )

¿Cuántas horas convives con tu

mamá?___________________________________
¿Cómo es la forma de ser de tu
mamá?____________________________________
Menciona tres cosas que te gustan MÁS de la relación con tu
mamá_____________________________________________________________

¿Cómo es la relación de tus padres : buena, regular, mala, separados, divorciados,

abandono total de un miembro ___________________
_________________________________________________________________.
Especificar razones: _________________________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo es la relación tuya con tus padres? : estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicación.________________________________________
__________________________________________________________________

¿Con quién de la familia te llevas mejor y por

qué?_______________________________________
¿Cuántos hermanos tienes y cuál es su
ocupación?:_______________________________
¿Cómo es la relación con tus hermanos? : estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicación._________________________________________
__________________________________________________________________

¿Con cuál de tus hermanos te llevas mejor y por qué?________________________

¿Con cuál de tus hermanos te llevas peor y por
qué?_______________________________________________________

__________________________________________________________________
¿Qué lugar ocupas de hijo?___________________________________________

¿Qué responsabilidades tienes tú en tu casa o con las personas de tu

familia?:___________________________________________________________
__________________________________________________________________

Descríbete
físicamente:___________________________________________________
Lo que no me gusta de mí
es:_____________________________________________
Lo que me falta mejorar
es:_______________________________________________

La forma en la que me premian o motivan

es:_______________________________________________________________
_______
La forma en que me corrigen en mi casa
es:_______________________________________________________________
_______
¿Qué palabras utiliza mi papá cuando se enoja mucho
conmigo?__________________________________________________________
______
¿Qué palabras utiliza mi mamá cuando se enoja mucho
conmigo?__________________________________________________________
______

¿A quién le tengo más confianza para platicarle mis

cosas?____________________________________________________________
_______
Si tus padres trabajan, ¿quién te cuida?__________________________________

SUBRAYA LA RESPUESTA QUE MÁS SE ACERQUE A TU SITUACIÓN:

 En casa te exigen demasiado: Siempre ( ) Casi siempre ( ) A veces ( ) Nunca
()

 ¿Saben escuchar mis puntos de vista? Siempre ( ) Casi siempre ( ) A veces

( ) Nunca ( )
  ¿Me consienten mucho? Siempre ( ) Casi siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( )

 ¿Me exigen más de lo que puedo? Siempre ( ) Casi siempre ( ) A veces ( )

Nunca ( )

 ¿Los castigos son seguidos e injustos? Siempre ( ) Casi siempre ( ) A veces

( ) Nunca ( )

 Subraya si han utilizado las siguientes formas para corregirte: Cachetadas

Empujones Golpes Malas palabras Otros
(específica)_____________________________________________

¿Qué hacen tus padres cuando te enojas, agredes y

ofendes?__________________________________
¿Qué hacen tus papás cuando les pides
ayuda?__________________________________
A veces miento
cuando:______________________________________________________
¿Te aíslas seguido? Si ( ) No ( )

III.- SALUD
Mi salud actual es: a)buena b) regular c) mala d)regular
La salud de mi familia es: a)buena b) regular c) mala d)regular
¿Me han hospitalizado? Si ( ) No ( )
¿En qué horarios consumo mis alimentos?
¿Con quiénes comes?
¿Consumes alimentos chatarra, cuáles y con qué regularidad?

VI.HISTORIA DEL DESARROLLO.

Antecedentes:
Embarazo:__________________hijo deseado:
_____________________Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto,
psicológicas):_______________________________________________________
___
Período perinatal: Parto: _______________________________________
(Normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia),
(preclamsia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta
____________ meses.
Tipos de semisólidos introducidos:
_______________________________________
Tipos de sólidos introducidos:
____________________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
__________________________________________________________________
_______
Dificultades para dormir:
________________________________________________
Reacciones del hijo: tranquilo, inquieto.___________________________________
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: ________________________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _______________________
Enfermedades médicas:
__________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías:
_____________________________________________
Problemas visoperceptivo motores:
________________________________________
__________________________________________________________________
_______

IV.ANTECEDENTES ESCOLARES.
Nivel escolar: _____________________ Índice académico:
_____________________
Escuela:___________________________________________________________
______
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
__________________________________________________________________
_______
Problemas escolares (académicos), (conductuales): _______________________
__________________________________________________________________
_______
¿Qué te gusta más de la escuela?:
_______________________________________
__________________________________________________________________
_______
¿Qué no te gusta de la escuela?:
_________________________________________
__________________________________________________________________
_______
¿Te gusta el colegio? ¿Por qué sí, por qué
no?_______________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo te sientes respecto a cómo te va en el colegio?______________________
__________________________________________________________________
Cuando eras más pequeña ¿te gustaba más/ o /menos el colegio?_____________
__________________________________________________________________

¿Por qué?_________________________________________________________

¿Faltas con alguna frecuencia al colegio? ¿Por qué sí y por qué

no?___________________________________________
_________________________________________________________
¿Cómo te relaciona con tus maestros?:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo te relacionas con tus compañeros?:
__________________________________________________________________
_________________________

¿Cuáles son las materias que más te gustan?______________________________

__________________________________________________________________
¿Cuáles son tus mayores habilidades en el colegio?_________________________
__________________________________________________________________
¿Tú sabes en qué actividades de formación o de trabajo pueden servirte esas
materias que te gustan y esas habilidades tuyas?___________________________
__________________________________________________________________
¿Qué haces cuando en alguna materia te va mal?__________________________
__________________________________________________________________

¿Dedicas tiempo a hacer tareas y a estudiar?_____________________________

__________________________________________________________________
¿Cuánto?__________________________________________________________

¿Para qué crees que te puede servir ir al colegio?__________________________

__________________________________________________________________
¿Hasta qué nivel piensas estudiar?______________________________________
¿Por qué?_________________________________________________________

¿Tienes alguna meta con relación a tu estudio?_____________________________

¿Cuál? ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Qué obstáculos tienes? ______________________________________________
¿Cómo esperas superarlos____________________________________________
__________________________________________________________________

V.-ACERCA DE MÍ
SUBRAYA LAS CARACTERISTICAS CON LAS QUE TE IDENTIFIQUES

Cuidadoso- Descuidado Tímido-Sociable Seguro- Inseguro

Cariñoso- Poco cariñoso Pacífico- Agresivo Alegre- Triste

Decidido- Indeciso Inquieto- Tranquilo Buen Humor- Mal Humor

Distraído- Atento

SUBRAYA LAS SITUACIONES QUE MÁS PREVALECEN EN TI:

Me gusta estar solo Me gusta tomar decisiones Me gusta estar ocupado

Digo la verdad aunque cause problemas Soy alegre Me peleo con frecuencia

Me peleo con frecuencia Me concentro en lo que hago Soy muy indeciso

Soy algo intolerante Me da pena decir lo que pienso Seguido estoy triste

A veces tengo que decir mentiras Me enojo fácilmente Suelo ser optimista

Reconozco que lo que me falta trabajar en mí es:___________________________

Las 3 cosas que más me preocupan son:_________________________________

Las 3 cosas que más me enojan son:_____________________________________

Las 3 cosas que más me ponen nervioso son:_____________________________

Las 3 cosas que más me ponen feliz son:_______________________________

Los 3 momentos que más me entristecen son:___________________________

Las 3 cosas más extrañas que me han pasado son:__________________________

Las 3 cosas que me dan más miedo son:__________________________________

Si tuvieras la oportunidad de pedir 3 deseos con la seguridad de que se te cumplirán

¿qué pedirías?

IV .ASPECTOS DE SOCIALIZACIÓN Y AFECTIVOS.

¿Haces amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en
grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
¿De qué edad son los chicos con los que se
relaciona?_________________________________________________________
¿Cómo te relacionas con otros chicos de tu mismo sexo?: __________________
________________________________________________________________

¿Cómo te relaciona con los (as) chicos(as) del sexo opuesto?: _________________
________________________________________________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros niños?:
__________________________________________________________________
_______
¿Qué lo hace feliz?:
______________________________________________________
¿Qué lo entristece?:
______________________________________________________
¿Qué lo enoja?:
________________________________________________________