HISTORIA CLÍNICA

(Adaptado de: Ramos-Usuga, Olabarrieta-Landa y Arango-Lasprilla, 2017)

Datos sociodemográficos

Nombres y apellidos:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Fecha de exploración:
Edad en años y meses:
Fecha de exploración:
Institución educativa:
Nivel aprobado:
Representante:
Parentesco:
Dirección domiciliaria:
Número de HC:

Motivo de consulta

Síntomas presentes por los que acude a consulta:

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Primeros síntomas que se presentaron:
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¿Cuánto tiempo hace que se presentaron los síntomas?
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¿Cómo aparecieron esos primeros síntomas? (Abrupta o Gradualmente)
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¿Cuánto duraron los síntomas?
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¿Han vuelto a aparecer los síntomas iniciales?
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Evolución de los síntomas hasta la actualidad:
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Circunstancias que:
 Causan los síntomas:
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 Mejoran los síntomas:
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 Empeoran los síntomas:
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Además del problema principal:
 ¿Tiene el/la niño/a problemas en sus estudios?
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 ¿Tiene algún problema de comportamiento?
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Descripción de las fortalezas del/la niño/a:
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Descripción de las necesidades del/la niño/a:
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Historia evolutiva

a. Embarazo:
• Edad de la madre en el embarazo
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• Edad del padre en el periodo de embarazo
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• ¿Fue el primer embarazo?
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• ¿Abortos previos?
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• Características del embarazo y posibles complicaciones
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• ¿Tomó medicamentos durante el embarazo?
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• Duración del embarazo
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• ¿Fumaba, consumía alcohol u otras drogas durante el embarazo?
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• Tipo de parto, duración y posibles complicaciones
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• Peso al nacer
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• ¿Estuvo en incubadora? ¿Qué tiempo?
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• Tipo de lactancia y duración de la misma
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b. Desarrollo neuromotriz:
• Edad a la que logró el sostén cefálico
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• Edad a la que logró el control de la espalda (sentado sin apoyos)
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• Edad de inicio del gateo
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• Edad de inicio de la marcha autónoma, sin ayudas
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• Edad de inicio del lenguaje (primeras palabras)
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• Presentó problemas de lenguaje (indicar cuáles)
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• ¿Presentó problemas motores como inquietud psicomotora o torpeza motriz?
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• Mano dominante para escribir o para actividades de uso preferente
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• ¿Problemas para dibujar, para escribir?
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• ¿Otros problemas de motricidad fina, como dificultad para atarse los cordones, subir
la cremallera, abotonar, etc.?
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c. Desarrollo sensorial:
• ¿Problemas visuales? ¿Cuáles? ¿Utiliza algún método de corrección?
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• ¿Problemas auditivos? ¿Cuáles? ¿Utiliza algún método de corrección?
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• ¿Problemas olfativos? ¿Cuáles? ¿Utiliza algún método de corrección?
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• ¿Problemas gustativos? ¿Cuáles? ¿Utiliza algún método de corrección?
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• ¿Problemas táctiles? ¿Cuáles? ¿Utiliza algún método de corrección?
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d. Desarrollo social:
• ¿Alguna dificultad para separarse de los padres/tutores?
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• ¿Alguna dificultad para jugar/socializar con otros niños?
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• ¿Tiene la oportunidad de jugar con niños de su misma edad?
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• ¿Alguna dificultad para realizar actividades en solitario como jugar con
rompecabezas, hacer dibujos o sentarse tranquilo/a a ver televisión?
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• ¿Alguna dificultad estableciendo hábitos de alimentación?
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• ¿Alguna dificultad estableciendo hábitos de sueño?
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e. Historia médica:
• ¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? ¿Cuáles?
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• ¿Qué enfermedades ha padecido?
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• Vacunas y posibles complicaciones
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• Alergias conocidas
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• ¿Ha sido hospitalizado/a?
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• ¿Qué tratamientos médicos ha recibido?
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• ¿Actualmente toma medicamentos prescritos por un médico? Nombres y frecuencia:
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• ¿Qué otros tratamientos ha recibido? (Psicológico, Neuropsicológico, Pedagógico,
Fisioterapia, Terapia de lenguaje, Terapia ocupacional)
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f. Exploración neurovegetativa:
• ¿Problemas para controlar el esfínter anal? Edad en que adquirió el control: ________
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• ¿Problemas para controlar el esfínter vesical? Edad en que adquirió el control: ______
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• ¿Problemas para regular el sueño?
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• ¿Problemas para alimentarse?
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• ¿Problemas respiratorios?
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• ¿Problemas cardiovasculares?
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g. Escolarización:
• Edad a la que asistió a preescolar (antes de los 6 años) por primera vez
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• Rendimiento durante el periodo preescolar
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• Adaptación durante el periodo preescolar
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• Presencia de problemas de aprendizaje o fracaso durante periodo preescolar
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• Adaptación durante el periodo preescolar (después de los 6 años)
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• Rendimiento durante el periodo escolar
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• Adaptación durante el periodo escolar
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• Presencia de problemas de aprendizaje o fracaso durante periodo escolar
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• ¿Repeticiones de curso?
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• ¿Cambios de colegio y motivos de cambio?
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• Clases de apoyo o medidas terapéuticas que haya recibido
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h. Conducta y personalidad:
• Descripción de los rasgos más relevantes de personalidad y comportamiento del
niño/a: sociabilidad, si tiene miedos específicos, temor a separarse de los padres,
conducta agresiva o inhibida, problemas de socialización, alteración en el estado de
ánimo, trastornos de conducta, ansiedad, impulsividad, etc.
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• Descripción de las manifestaciones de conducta durante la exploración
neuropsicológica: tono psicofísico, atención, comprensión de las pruebas,
colaboración y empatía.
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Antecedentes familiares

• Personas que conviven en el hogar junto al niño

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• ¿Quién es el cuidador principal?
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• Edad de la madre, nivel de estudios alcanzados y profesión
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• Edad del padre, nivel de estudios alcanzados y profesión
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• Antecedentes de enfermedad mental en la familia
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• Antecedentes de otras enfermedades en la familia
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• Antecedentes de posibles signos de disfunción cerebral (trastornos psicomotores, del
lenguaje, etc.)
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• Antecedentes de discapacidades sensoriales
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Hipótesis diagnóstica

Estrategias evaluativas

Resultados más destacados

Observaciones

FIRMA DEL PROFESIONAL