Manejo Perioperatorio

en Diabetes

Dra. Paulina Jofré Mendoza

Especialista en Nutrición Clínica y Diabetología
Algunos conceptos que debemos conocer

• Epidemiología

• Hiperglicemia peri Cx:

• - Importancia
• - Causas
• - Consecuencias

• Beneficios de manejarla
 Epidemiología

• La Hiperglicemia en el perioperatorio :
- 20-40% de los pacientes sometidos a cirugía general.
- 80% después de una cx cardiaca

• La mortalidad a 1 año en pacientes que presentaron glicemias >200mg/dL en periodo

periopertorio es de un 12%

Anesthesiology 2017; 126:547–60

 Riesgo quirúrgico asociado a DM

• 25% de los DM irán a cirugía en algún momento

• Los DM que se operan se complican más:

– Infecciones (66%)

• Complicaciones periquirúrgicas:
- Cada 40 mg/dl de aumento de glicemia en el post operatorio aumenta un 30% el riesgo de
infecciones
Ann Surg 2008; 248(4):585-91
-Glicemias > 250 mg/dl en 24 horas post operatorio aumentan un 43% el riesgo de infecciones
Ann Surg 2011;253:158-65
- Glicemias > 200 mg/dl aumento en 2 veces la mortalidad perioperatoria
Eur J Endocrinol 2007; 156: 137-42
 Mortalidad post cirugía cardiotorácica
según glicemias
Mortalidad causa cardíaca
M Mortalidad causa no cardíaca
o
r
t
a
l
i
d
a
d
%

Glicemia post op
Efectividad del control metabólico en cirugía
cardiotorácica.

Heart & Lung 44 (2015)

 Estrés y cirugía llevan a Hiperglicemia
Estrés
Cirugía
Anestesia
Puntos Claves

• La hiperglicemia en el periodo perioperatorio se asocia a mayor

morbimortalidad

• El estrés secundario a los procedimientos quirúrgicos genera

insulinorresistencia, agravando la hiperglicemia en los pacientes diabéticos

• La optimización del control metabólico en el periodo perioperatorio

mejoraría algunos outcomes clínicos (infecciones)
 • Características del paciente
Manejo peri operatorio
de glicemias del • Objetivo de glicemia

paciente diabético • Opciones de manejo : Pre, Intra y Post

operatorio
1) ¿Qué factores debo considerar en la evaluación prequirúrgica del
DM?

• Considerar:

• Tipo de diabetes (tiempo de evolución y complicaciones asociadas)

• Tratamiento previo
• Control metabólico (HbA1c)à <8%
• Cirugía electiva vs Cirugía de urgencia.
• Periodo o tiempo de ayuno
2) ¿Cuál debe ser mi objetivo de manejo glicémico
perioperatorio?
à Glicemia difícil de predecir por interacción de múltiples factores.

• Objetivos de control general:

- Mantención del balance hidroelectrolítico
- Prevención de CAD
- Evitar marcada hiper e hipoglicemia.

à Glicemias objetivo en el periquirúrgico no claramente estabecidas.(Endocrine Society <180mg/dL)

ADA: glicemia preprandial <140 y glicemia aleatoria <180 mg/dl

Endocrin Pract 2009;15:1-17

“Protocolo Portland”: Control de glicemia
e infecciones esternales

T
a
s
a

I
n
f
e
cc
i
ó
n
Insulina subcutanea Infusión continua de insulina
 Control Glicémico intensivo y Morbi-
Mortalidad en UCI Quirúrgica
Convencional:

Mortalidad UCI Intensivo:

Sepsis

Dialisis

Transfusión

Apoyo ventilatorio >

14 dias

Reducción (%)
 3) ¿Cómo voy a manejar la glicemia en el
perioperatorio?
• Los pacientes sometidos a una cirugía ambulatoria o procedimientos de corta duración
(<4hrs)à insulina subcutánea.

• En el intraoperatorio se sugiere control cada 2 horas con este esquema.

• No existe evidencia si subcutáneo es mejor que insulina EV (a excepción de cardioperados)

• Las infusiones de insulina EV se recomiendan en:

- procedimientos de larga duración
- con cambios hemodinámicos, de volumen y en la temperatura corporal.
 3) ¿Cómo voy a manejar la glicemia en el
perioperatorio?

Depende….

• Del Control metabólico

• Del tratamiento previo

Pueden existir distintos escenarios:

• DM2 bien controlado con dieta

• DM2 con HGO bien controlado / mal controlado
• DM2 con insulinoterapia bien controlado / mal controlado
• (no hablaremos de DM1…)
 3.1) Diabético en tratamiento con
dieta y bien controlado
• Generalmente los DM2 tratados sólo con dieta NO
requieren ninguna terapia perioperatoria.

• Monitorizar glicemia preoperatoria y post operatoria.

• Administrar insulinas rápidas o ultrarápidas si fuera

necesario.

• Arch Intern Med 1999;159:2405-2411

 3.2) Diabético en tratamiento con HGO bien
controlado

Los pacientes con HGO o agentes no insulínicos inyectables (aGLP1), deben mantener su
tratamiento hasta el día previo a la cirugía.

La mañana de la cirugía, suspender los HGO.

• Sulfonilureas: Aumentan riesgo de hipoglicemia

• Metformina: Aumenta riesgo de acidosis láctica
• Tiazolidinedionas: Riesgo de retención de fluidos
• Inh. DPP4 o análogos GLP1: Pueden alterar motilidad GI, pero pueden usarse.
• Inhbidores SGLT2: suspender 24- 48hr previo a cx
 Diabético en tratamiento con HGO

• Buen control metabólico:

• NO necesitan insulina previo a la cirugía.

• Idealmente ir a pabellón con glicemia < 180 mg/dl

• Si desarrolla hiperglicemia à Iniciar insulina
- Dosis suplementarias de insulina de acción rápida o ultrarápida para corregir la
glicemia.
- Esquema basal-correccional à si régimen cero*
- Esquema basal bolo si aun hay ingesta
 3.3) Diabético en tratamiento con insulina

• Ellos deben continuar con insulina en el perioperatorio

• En cirugías cortas y/o o “sencillas”, la insulina IV no es necesaria (puede ser SC) à Basal-
bolo
• Mantener el aporte de insulina basal previo a la cirugía (NPH, Análogo).
• Se recomienda reducir dosis.
• Reforzar con insulina rápida si fuera necesario

• Si dosis de insulina basal bien calibrada àmuy bajo riesgo de hipoglicemia aunque esté en
régimen 0 ó SG.

South Med J 2006;99:580

Cleve Clin J Med 2006; 73 Supl 1:S95-99
 3.3) Diabético en tratamiento con insulina

Anesthesiology 2017; 126:547–60

•Randomizados a esquema basal-bolo vs SSI
 Manejo glicémico postquirúrgico

Monitorización frecuenteà
glicemia capilar (ayuno y NO utilizar HGO, por
prepandiales, o cada 6- riesgos asociados.
4hrs)

Si hay hiperglicemia,
manejar con esquema
basal-bolo, si tiene ingesta
oral aceptable.
Anesthesiology 2017; 126:547–60
Anesthesiology 2017; 126:547–60
 Resumen

• DM / Hiperglicemiaà > morbimortalidad periQx.

• Evaluación à Clínica (factores moduladores de glicemia).

• Objetivo glicémico à <140 mg/dl ayuno y preprandial, < 180 mg/dL azar.

• DM sin insulina à dosis insulina rápida suplementarias si requiere o basal-

bolos.

• DM con insulina à Insulina basal-bolos