CONSENTIMIENTO INFORMADO

Buenos días (tardes):

Estimado(a), estoy trabajando en un estudio que pretende determinar los
factores de riesgo más predominantes en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. Este se realiza con el fin de determinar los tipos de factores
y la relación que existe entre estos y el EPOC; de esta manera nos permitan
mejorar programas o medios de prevención que se le brinda a la población
previniendo este tipo de enfermedades. Quisiera pedir su ayuda para que
participe en este estudio, contestando algunas preguntas que no les tomaran
mucho tiempo. Las respuestas son anónimas y serán manejadas con la más
estricta confidencialidad. Le garantizamos a usted y a su menor hijo que la
información suministrada no será usada con ningún fin diferente a los objetivos
de este estudio.
Para participar en el siguiente estudio necesito que me de su consentimiento.
Para ello lea atentamente las instrucciones que encontraras líneas abajo para
que de esa forma me diga usted si esta de acuerdo o no en participar. Tenga
en cuenta que los nombres que se eligieron en el estudio fueron al azar (por
sorteo) y no por su nombre.
Yo ……………………………., con DNI…………….. declaro haber sido
informado para participar en la investigación “FACTORES DE RIESGO
RELACIONADO A LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL SERGIO
BERNALES, 2021”. La investigadora me ha explicado los objetivos del estudio,
el procedimiento a seguir y ha contestado a mis preguntas.
Adicionalmente, si tiene preguntas sobre sus derechos como participante en la
investigación; puede contactarse con el Comité Institucional de Ética en
Investigación (CIEI) de la UPSJB, encargado de la protección de las personas
en los estudios de investigación. Allí puede contactarse con el Mg. Antonio
Flores, Presidente del Comité Institucional de Ética de la Universidad Privada
San Juan Bautista al teléfono (01) 2142500 anexo 147 o al correo
ciei@upsjb.edu.pe

Voluntariamente doy mi consentimiento para participar en el estudio de la

estudiante de Medicina.

_________________________________

Nombre y apellidos:

DNI:
 CUESTIONARIO

I. Presentación
Buenos días, mi nombre es , soy
estudiante de Medicina de la Universidad Privada San Juan Bautista,
el presente instrumento tiene el objetivo de recolectar datos con el
propósito de conocer los factores de riesgo relacionados al EPOC
que presentan los pacientes atendidos en el Hospital Sergio
Bernales. Para lo cual solicito su participación a través de las
respuestas sinceras y reservadas, expresándole que es de carácter
anónimo y confidencial. Agradezco anticipadamente su colaboración.
II. Instrucciones
A continuación, se presentará una serie de preguntas. Donde usted
responderá según la situación en la que se encuentre o antecedente
que presente.
III. Datos del estudio
a. Factores sociodemográficos
Edad
19 a 29 años ( )
30 a 44 años ( )
45 a 60 años ( )
61 a más ( )
Género
Femenino ( )
Masculino ( )
b. Antecedentes patológicos respiratorios
Tuberculosis pulmonar ( )
Asma ( )
Entre otros ( )
c. Factores medioambientales
Tipo de trabajo
Con contaminación ( )
Sin contaminación ( )
Tabaquismo
Presente ( )
Ausente ( )