RESUMEN

Se presenta un caso de un paciente de sexo masculino de 38 años de edad, mestizo,

residente en Zamora, sin antecedentes de tabaquismo, diabetes mellitus, ni consumo de
fármacos, quien hace 15 días presenta tos productiva con expectoración verdosa en
moderada cantidad, debido a esto acude a consulta en 2 ocasiones pero el cuadro no cede
con el tratamiento médico propuesto, este exacerba presentando disnea de moderados
esfuerzos (grado II) a lo que su médico propone hacerle una radiografía de tórax
demostrando un derrame pleural izquierdo, por lo que el paciente decide trasladarse a Loja.
Es ingresado a la Clínica Abendaño con una presión arterial de 110/80 mmHg, frecuencia
cardiaca 86 lpm, frecuencia respiratoria 26 rpm, saturación de oxígeno 87% y temperatura
de 37.0°C.
Tras hallazgo radiográfico se le realizan exámenes de laboratorio como bioquímica
sanguínea, biometría hemática, marcadores tumorales (aumento de la alfafetoproteína),
exámenes inmunológicos, hormonales que se encontraban normales, Dímero D que se
encontraba elevado, examen microbiológico que fue negativo para tuberculosis, exámenes
de autoinmunidad los cuales fueron normales y examen del líquido pleural, al igual que se
realizaron estudios de imagen como eco de abdomen superior el cual evidencia esteatosis
hepática grado I y pólipos vesiculares, tomografía de tórax simple que demostró derrame
pleural izquierdo severo, tomografía de tórax contrastada en el cual se evidencia nódulos
pulmonares y pleurales y en el examen citológico del líquido pleural se diagnostica
adenocarcinoma de pulmón.

Figura 1: paciente masculino de 38 años

PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente masculino de 38 años de edad, casado, raza mestiza, sin antecedentes de
importancia, presenta hace aproximadamente 15 días y sin causa aparente, tos productiva
de moderada intensidad con expectoración verdosa en moderada cantidad por lo que
decide acudir al médico, quien aplica ampolla (no refiere nombre) y prescribe Abrilar jarabe.
Hace 3 días, a este cuadro se le suma dificultad para respirar (disnea de moderados
esfuerzos, grado II según el New York Heart Association) y debido a esto acude nuevamente
a galeno, quien prescribe nueva medicación y la aplicación de una pomada con lo que
mejora levemente, sin embargo, cuadro se exacerba por lo que el facultativo decide realizar
una radiografía estándar de tórax revelando un derrame pleural izquierdo, posteriormente
es ingresado a la Clínica Abendaño, en donde se le realizó una valoración exhaustiva
llegando al diagnóstico de Adenocarcinoma de pulmón.
Paciente no refiere alergias y como antecedentes quirúrgicos se le realizaron una
varicocelectomía hace aproximadamente 8 años y una cirugía maxilofacial hace 18 años los
cuales no tuvieron complicaciones. Dentro de los antecedentes patológicos familiares, su
papá fue diagnosticado de hipertensión arterial hace 4 años y de Parkinson hace 10 años.
Con respecto a los hábitos patológicos el paciente no consume alcohol, drogas o tabaco.
Examen Físico
Signos vitales:
TA: 110/80 mmHg
FC: 86 lpm
FR: 26 rpm
T: 37, 0º C
SaTO2: 87%
Peso: 84Kg
Talla: 1,75
IMC: 27,4 (sobrepeso)
Paciente afebril, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. En decúbito dorsal, pasivo.
Tranquilo, colabora con el examen, lenguaje fluido y comprensible. Hábito constitucional
pícnico, mucosas orales húmedas, turgencia y elasticidad conservada, rubicundo a nivel de
mejillas. No presenta movimientos anormales.
Cabeza: normocefálica, simétrica. Pelo de la cabeza: implantación normal, en cantidad
normal y distribución igual, color negro. Frente: no cicatrices. Cejas: cantidad, distribución e
implantación normal. Parpados: no presencia de lesiones traumáticas, pestañas con
implantación normal, no hay alteraciones de la posición. Ojos: pupilas céntricas, isocóricas
fotorreactivas, conjuntivas pálidas, escleras blanquecinas. Nariz: no lesiones ni cicatrices,
tabiques nasales sin desviaciones, no se evidencia obstrucción nasal, fosas nasales húmedas
y de color rosa. Boca: labios no presencia de desviación de la comisura, mucosa oral
húmeda. Oídos: tamaño y forma normal, implantación normal no se observan lesiones ni
traumatismos.
Cuello: simétrico, piel de coloración uniforme, no doloroso al movimiento, no ingurgitación
yugular, a la palpación no presenta adenopatías, tiroides A0, no se auscultan soplos, pulso
carotideo en ambos lados normal.
Tórax: simétrico, coloración de la piel uniforme, no se evidencia cicatrices ni fistulas,
respiración de tipo costoabdominal, ritmo respiratorio regular, elasticidad y expansibilidad
disminuidas. Matidez hepática y esplénica, sonoridad del esternón en toda su extensión.
Corazón: no se auscultan soplos cardiacos en ninguno de los focos, ni ruidos agregados, R1 y
R2 rítmicos, normofonéticos. Pulmones: campo pulmonar derecho ventilado, no ruidos
sobreañadidos, murmullo vesicular conservado, campo pulmonar izquierdo sin entrada de
aire, expansibilidad disminuida en hemitórax izquierdo.
Abdomen blando, suave, depresible piel de coloración uniforme, no hay cicatrices ni
circulación colateral, ruidos hidroaéreos presentes. Timpanismo abdominal y del espacio de
Traube. No doloroso a la palpación superficial y profunda, no visceromegalias.
Extremidades: tono y fuerza conservados en extremidades superiores e inferiores, no hay
edema ni lesiones, no son dolorosas a la palpación.

EVOLUCIÓN
Paciente es ingresado a la Clínica Abendaño con el diagnóstico de derrame pleural izquierdo
más las manifestaciones clínicas y los datos complementarios referidos, ante la presencia de
derrame pleural unilateral se le realiza toracocentesis y se extrae aproximadamente 2000ml
de líquido pleural encontrándonos con un exudado según los criterios de Light, se le
realizaron exámenes de laboratorio para descartar cada una de las causas que pudieran
estar produciendo el derrame pleural unilateral, que pueden ser infecciones como
tuberculosis, tromboembolismo pulmonar, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
pancreatitis o neoplasias, la tomografía computarizada de tórax contrastada nos revelo
nódulos pulmonares y pleurales, los resultados del examen citológico del líquido pleural dio
positivo para malignidad, dando como diagnostico final un adenocarcinoma de pulmón.
ESTUDIOS DE IMAGEN

Figura 2: Radiografía de tórax

RADIOGRAFÍA ESTÁNDAR DE TÓRAX Y LATERAL
HALLAZGOS: Tráquea central, silueta cardiopulmonar no valorable por presentar signo de la
silueta hacia la izquierda. Discretos infiltrados acinar en base pulmonar derecha. Campo
pulmonar izquierdo borrado completamente, en su lugar se observa opacidad que sugiere
derrame pleural izquierdo. Ángulo costofrénico izquierdo borrado.
Impresión diagnóstica:
Neumonía
Derrame pleural izquierdo
ECO DE ABDOMEN SUPERIOR
Figura 3

Figura 4
Figura 5

Figura 6
HALLAZGOS: El hígado de tamaño normal, incremento en la ecogenicidad con caracteres de
esteatosis. No se identifican lesiones ocupantes de espacio. La vesícula biliar de paredes
delgadas, en su interior se visualiza dos imágenes ecogénicas relacionadas con pólipos de
0.2 y 0.4cm. Las vías biliares intrahepáticas no dilatadas. El colédoco con un diámetro de
0.5cm. Los riñones de tamaño y ecogenicidad normal. El groso del parénquima conservado.
No hay dilataciones piélicas ni imágenes cálcicas. El riñón derecho con diámetro longitudinal
de 9.1 cm. El parénquima de 1.5cm. El riñón izquierdo con diámetro longitudinal de 10.2cm.
El parénquima de 1.7cm. El páncreas de características ecográficas normales. No se
visualizan lesiones ocupantes de espacio. El bazo de morfología y tamaño normal no se
identifican lesiones ocupativas. No se identifican adenopatías ni liquido libre en cavidad.
Impresión diagnostica Esteatosis hepática grado I. Pólipos vesiculares
TAC DE TÓRAX SIMPLE

Figura 7: TAC torácico

Figura 8: TAC torácico
HALLAZGOS: En ventana de mediastino se observa severo derrame pleural izquierdo el cual
mide aproximadamente 16 X 15 X 28 cm y volumen aproximado de 3000cc, de aspecto
simple que desplaza las estructuras de la línea media hacia contra-lateral, asociado a
marcada disminución del volumen pulmonar ipsilateral (atelectasia pasiva), de casi todo el
campo pulmonar observándose airado sólo parte del lóbulo lingular.
Los tejidos blandos y estructuras óseas de las paredes del tórax no muestran alteraciones.
La tráquea, los bronquios fuentes y lobares visualizados están dentro de lo normal. No se
evidencia masas mediastinales, linfadenopatía hiliar o medicinal. Silueta cardíaca, grandes
vasos y demás estructuras vasculares visualizadas no muestran cambios de significado
importante.
Conclusión
Derrame pleural izquierdo severo. Atelectasia pasiva del campo pulmonar izquierdo
TAC DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE

Figura 9: TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste

Figura 10: TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste

Figura 11: TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste

Figura 12: TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste
HALLAZGOS: Glándula tiroides tiene tamaño normal y densidad homogénea. Cadenas
ganglionares axilares y retropectorales libres de adenopatías. Existen adenopatías visibles
en estación cervical 7 de hasta 9 mm en su eje corto, además, en cadena mamaria interna
izquierda de hasta 8 mm, así como también, retro pleurales subcarinales e hiliares
izquierdas cuyo eje corto alcanza hasta 13 mm. En el mediastino troncos supraaórticos,
aorta y arterias pulmonares mantienen calibre y trayecto normal. Corazón, pericardio,
tráquea, bronquios principales y esófago no evidencian anormalidades. En estación
ganglionar pericárdica un nódulo linfático que capta medio de contraste se identifica con
diámetro de 11 mm en su eje corto.
En el pulmón derecho no identificó densidades normales. Hacia el segmento anterior del
lóbulo superior izquierdo un nódulo pulmonar que mide 13 x 16 x 18 mm en sus ejes
mayores, tiene contornos irregulares y ligeramente espiculados, muestra una calcificación
puntiforme y retracción de la pleura adyacente.
Engrosamiento de la pleura nodulares de hasta 13 mm de diámetro en su eje corto son
visibles a nivel de la pleura costal y mediastínica predominantemente hacia el ápex
pulmonar, además, otros de similares características en la cisura mayor y engrosamiento
difuso de la pleura que alcanza 7 mm hacia lóbulo inferior izquierdo. Neumotórax con
separación de hojas de hasta 16 m. Atelectasia lobar inferior izquierda qué es homogénea y
de tipo pasiva secundaria al derrame pleural.
El hígado, la vesícula como la vía biliar, el bazo, las glándulas suprarrenales, así como los
riñones y páncreas tienen apariencia tomográfica normal. Un ganglio retroperitoneal de 10
mm, aislado, a nivel aórtico izquierdo al nivel del origen de la arteria renal izquierda. En el
resto de estaciones ganglionares del retroperitoneo e intraabdominales no observo
adenopatías. Cambio en el calibre del colon ascendente que inicia a escasos centímetros del
ciego y termina en el ángulo hepático, se asocia a posible engrosamiento mural, esta se
mantiene en fase limpia y contrastada sin modificaciones. La vejiga urinaria tiene pared
delgada y contenido homogéneo, vesículas seminales en alteraciones visibles. El patrón de
asas de intestino delgado es normal. Estómago escasamente distendido, no es valorable. En
los elementos óseos no identificó lesiones osteoblásticas, se observa una lesión osteolítica
con bordes escleróticos de 8 mm de diámetro a nivel de la cabeza femoral derecha.
Conclusión
1. Nódulo pulmonar espiculados hacia lóbulo superior izquierdo de 13 x 16 x
milímetros, se asocia a retracción pleural y una calcificación puntiforme, requiere
correlación histopatológica.
2. Nódulos pleurales múltiples asociado a engrosamiento pleural y derrame pleural que
en primer término es compatible con metástasis. Existe vía para biopsia percutánea.
3. Múltiples adenopatías en estaciones descritas que son compatibles con depósitos
secundarios de primario desconocido.
4. Neumotórax izquierdo.
5. Probable zona de engrosamiento colónico a nivel ascendente que sería de utilidad
correlacionar con colonoscopia
6. Una lesión osteolítica en cabeza femoral derecha con bordes escleróticos que
sugiere que quiste óseo simple.

EXÁMENES DE LABORATORIO
BIOMETRÍA HEMÁTICA

 Glóbulos blancos 9.56 103/ul

 Neutrófilos 6.29 103/ul
 Linfocitos 2.06 103/ul
 Monocitos 0.89 103/ul
 Eosinófilos 0.28 103/ul
 Basófilos 0.05 103/ul
 Glóbulos rojos 6.42 106/ul
 Hemoglobina 17.40 g/dl
 Hematocrito 51.40 %
 MCV 80.10 fl.
 MCH 27.10 pg.
 MCHC 33.90 g/dl
 RDW-SD 45.30 fl
 RDW-CD 16.70 %
 Plaquetas 377.00 03/ul
 Volumen medio plaquetario 8.60 fl.
 Plaquetocrito 0.320 %
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
  Glucosa en Ayunas 91.5 mg/dl
 Creatinina 1.04 mg/dl
 TGO/ASAT 25.1 U/L
 TGP/ALAT 44.9 U/L
 LDH 204.00 U/L
 Albumina 5.14 g/dl
 Amilasa 239.0 U/L
 Lipasa 47.3 U/L
 CK. Total 81.0 U/L
 CK MB
 ENZIMA CK – MB 10.50 U/L
GASOMETRÍA ARTERIAL

 pH: 7.4
 PCO2: 39.5 mmHg
 PO2: 53 mmHg
 HCO3: 24.1 mmol/L
 BE, efc: -1 mmol/L
 SO2: 87 %
 TCO2: 25 mmol/L
MARCADORES TUMORALES

 Alfafetoproteína 11.61 ng/mL

 Ag. Carcinoembrionario <0.200 ng/ml
 CA 19-9 3.43 U/ml
EXÁMENES INMUNOLÓGICOS

 PCR –US 14.65 mg/L

 Complemento C3 151.00 mg/dl
 Complemento C4 38.00 mg/dl
 IgE Total 31.8 IU/mL
 Procalcitonina 0.02 ng/ml
 Factor reumatoideo cuantitativo 8.50 UI/ml
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

 HEPATITIS A: HAV IgM NEGATIVO

 Anti – HCV: NEGATIVO
 HEPATITIS B: 0.60
AUTOINMUNIDAD

 Anticuerpos antinucleares SCREEN 0.3

 Anti- DNA SCREEN (IgG, IgM, IgA) 12.3
 Anti-Péptido Citrulinado HS 2.80 U/ml
HORMONAS

 TSH 3.19 uIU/mL

 T4 Libre 1.21 ng/dL
 HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN
 Dímero D 0.799 ug FEU/mL
MICROBIOLOGÍA

 Muestra recibida: LÍQUIDO PLEURAL

 KOH: NEGATIVO
 TINCIÓN DE BAAR: NEGATIVO PARA BACILO ALCOHOL ACIDO RESISTENTE
ESTUDIO DE LÍQUIDOS BIOLÓGICOS
LÍQUIDO PLEURAL
EXAMEN FÍSICO

 Color: amarillento
 Aspecto: turbio
 Volumen: 12ml
 pH: 8
 FRESCO
 LEUCOCITOS: 28 – 32 XC
 HEMATÍES: 0 – 1 XC
EXAMEN QUÍMICO

 ALBUMINA: 3.74g/dl
 DESHIDROGENASA LÁCTICA: 261 U/L
EXAMEN MICROSCÓPICO

 Recuento Leucocitario: 1822/mm3

 Recuento Eritrocitario: 0/mm3
 Recuento Diferencial
 Linfocitos: 93%
 Monocitos: 3%
 Neutrófilos: 4%
 Gram Directo: NEGATIVO
 Proteínas liquido: 5,49
 Proteínas en suero: 6,42
DIAGNÓSTICO
Derrame pleural izquierdo (J90-J91)
Adenocarcinoma del pulmón (C-34)
TRATAMIENTO
7. Dieta general hiposódica
8. Control de signos vitales
9. Control de ingesta y excreta
10. Lactato de Ringer 1000ml pasar IV 40ml/h
11. Furosemida 20mg IV cada dia
12. Paracetamol 1 gramo IV c/8h
13. Incentivómetro 10 min c/h
14. Capotaje torácico 30 min 3 v/día
15. Enoxaparina 60 UI c/día por vía subcutánea
16. Levofloxacino 500 mg IV c/día
17. Vitamina C 5g IV c/día
18. Nebulizar con 1 amp de fluimucil c/8h
19. Itraconazol 100mg vía oral c/12h