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976 Medicine.

2008;10(15):976-85
ACTUALIZACIN
Hiperaldosteronismo primario
Concepto
El hiperaldosteronismo primario (HAP) es un sndrome des-
crito por Conn en 1955
1
y caracterizado clsicamente por hi-
pertensin arterial (HTA), hipopotasemia (3,5 mEq/l),
disminucin de la actividad de renina plasmtica (ARP) e hi-
persecrecin de aldosterona. En el pasado, cuando la hipo-
kaliemia se utilizaba como prueba de cribado, la prevalencia
de HAP no superaba el 1% de la poblacin hipertensa no se-
leccionada. Sin embargo, en los ltimos aos, con la intro-
duccin del cociente aldosterona plasmtica/actividad de re-
nina plasmtica (AP/ARP) como prueba de deteccin, la
prevalencia de este sndrome entre la poblacin hipertensa se
ha elevado al 5-20%, segn las series, convirtindose en la
causa principal de HTA secundaria
2
. La prevalencia es mayor
en hipertensos severos (hasta el 15%) y en pacientes refrac-
PUNTOS CLAVE
Clasificacin. La patologa por exceso de
mineralocorticoides puede ser de tipo primario
(hiperaldosteronismo primario [HAP], tumores,
enfermedades hereditarias) o secundario a un
exceso de secrecin de renina (formas
hipertensivas y no hipertensivas de
hiperaldosteronismo secundario).
Epidemiologa. El HAP es la principal causa de
hipertensin (HTA) secundaria, siendo
responsable de un 5% de los casos en poblacin
no seleccionada y de hasta un 20% en hipertensos
severos y refractarios al tratamiento habitual.
Fisiopatologa. El establecer un diagnstico de
HAP es importante no slo por el control de la
presin arterial (PA), sino tambin porque la
aldosterona puede causar dao vascular y
miocrdico independiente de la hipertensin
Cuando la etiologa es un adenoma el HAP es
susceptible de curacin mediante tratamiento
quirrgico.
Sospecha clnica. El mdico de Atencin Primaria
debe plantearse la posibilidad de este trastorno en
pacientes hipertensos con hipopotasemia no
inducida (o inducida con facilidad), hipertensos mal
controlados con dos o ms frmacos, pacientes de
menos de 20 aos con HTA, sobre todo si refieren
antecedentes familiares de HTA y/o ictus
hemorrgicos, y enfermos con cifras de PA 160
de sistlica y/o 100 mmHg de diastlica.
Cociente aldosterona/renina plasmticas. La
prueba de deteccin ms recomendable es el
cociente aldosterona plasmtica/actividad de
renina plasmtica Si est elevado (20) el
paciente debe ser derivado a Atencin
Especializada para estudio de confirmacin y, en
su caso, etiolgico.
Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial
del HAP debe hacerse con otras causas de HTA
secundaria de base mineralocorticoide, bien por
activacin del eje renina-angiotensina-
aldosterona con hipersecrecin secundaria de
aldosterona (formas hipertensivas de
hiperaldosteronismo secundario,
fundamentalmente la HTA renovascular) o por
secrecin de otros mineralocorticoides (HTA
mineralocorticoide monognica).
Hiperaldosteronismo
primario y
secundario.
Sndrome de exceso
aparente de
mineralocorticoides.
Pseudohiperaldoste-
ronismo. Otros
trastornos por
exceso de
mineralocorticoides
M.T. Mories lvarez
Especialista de rea de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Universitario de Salamanca.
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tarios al tratamiento antihipertensivo (hasta el 20%)
3
. Menos
de la tercera parte de estos pacientes presenta hipopotasemia
espontnea
2,4
, por lo que podemos considerar que el HAP es
una condicin patolgica continua, en la que la variante nor-
mokalimica es la forma ms comn de presentacin y la hi-
pokalimica la ms severa.
Etiologa
El HAP es la consecuencia de una hipersecrecin de aldoste-
rona, habitualmente a nivel de la zona glomerular de la cor-
teza adrenal. En el pasado, la causa ms frecuente era el ade-
noma productor de aldosterona, que supona el 75% de los
casos. En los ltimos aos, con la introduccin de las nuevas
pruebas de deteccin, la mayora de los casos nuevos diag-
nosticados corresponde a hiperplasias bilaterales
5
(tabla 1).
Hiperaldosteronismo idioptico (HAI) o hiperplasia bilateral
idioptica
Constituye hoy en da la causa ms frecuente de HAP y se carac-
teriza por hiperplasia de ambas glndulas suprarrenales, con
o sin ndulos. Estos pacientes responden parcialmente a la
angiotensina II, pero muy pobremente a la ACTH.
Adenoma productor de aldosterona (APA) o sndrome de
Conn
Constituye la segunda causa de HAP en las series ms recien-
tes. Son tumores benignos de la zona glomerular, habitual-
mente de pequeo tamao y bien encapsulados, que suelen res-
ponder pobremente a la accin de la angiotensina II, pero
pueden aumentar su secrecin en respuesta a la ACTH. Aun-
que el APA bilateral ha sido considerado clsicamente como
una entidad poco frecuente, en una serie reciente se estima que
su prevalencia puede alcanzar el 4% de los pacientes con HAP,
presentndose clnicamente de forma simultnea o secuencial
6
.
Hiperplasia unilateral primaria
Es una hiperplasia micro o macronodular de una de las gln-
dulas adrenales, con un comportamiento funcional similar al
del APA.
Carcinoma adrenal productor de aldosterona
Es una forma extremadamente infrecuente de HAP, que
puede sospecharse ante la presencia de tumores adrenales
mayores de 4 cm. Adems de aldosterona suelen producir
otras hormonas adrenales y presentan caractersticas radiol-
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO. SNDROME DE EXCESO APARENTE DE MINERALOCORTICOIDES.
PSEUDOHIPERALDOSTERONISMO. OTROS TRASTORNOS POR EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES
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gicas y anatomopatolgicas similares a otros carcinomas
adrenales
7
.
Hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides (HAP
familiar tipo I, HASG)
Esta rara forma de HAP es de herencia autosmica domi-
nante y se asocia a diferentes grados de hiperaldosteronismo.
En los sujetos afectados, la produccin de aldosterona tiene
lugar en la zona fascicular en vez de en la glomerular por ex-
presin ectpica de la aldosterona-sintetasa y est bajo el
control de la ACTH, en vez de su secretagogo habitual, la
angiotensina, siendo suprimible por glucocorticoides
8
.
Hiperaldosteronismo familiar tipo II
Se caracteriza por la aparicin familiar de HAP originado
por adenoma, hiperplasia bilateral o ambos, y se transmite de
forma autosmica dominante. No se conoce el defecto mo-
lecular, aunque recientemente se ha relacionado con la re-
gin 7p22
9
.
Tumores productores ectpicos de aldosterona
Son muy raros; se han descrito en rin (restos adrenales) y
ovario.
Fisiopatologa
La biosntesis de aldosterona est controlada por la enzima ci-
tocromo P450c11AS (aldosterona sintetasa), la cual convierte
en pasos sucesivos la 11-deoxicorticosterona en aldosterona.
Esta enzima es codificada por el gen CYP11B2, el cual es re-
gulado por la angiotensina II y el potasio va protena kinasa
C. Esta enzima es diferente de la citocromo P450c11 (11-
hidroxilasa), codificada por el gen CYP11B1, que es expresa-
do en la zona fascicular y es el encargado de convertir el 11-
deoxicortisol en cortisol. Los genes CYP11B1 y CYP11B2
presentan una alta homologa, con un 90% de identidad en
las secuencias intrnicas y un 95% en las exnicas. Adems,
ambos estn localizados en el brazo largo del cromosoma 8
10
.
En el HAP la produccin de aldosterona no es controlada
por angiotensina II y el eje renina-angiotensina se encuentra
suprimido, dado que la aldosterona se produce autnoma-
mente. Esta autonoma es definida por la ausencia de res-
puesta de la aldosterona a maniobras que normalmente su-
primen su produccin. La respuesta a estmulos que
normalmente activan (bipedestacin) el sistema renina-an-
giotensina es variable. Los APA generalmente no responden,
pero en la HAI la produccin de aldosterona habitualmente
s aumenta
11
. Algunos estudios apuntan a que determinados
polimorfismos del gen CYP11B2 pueden contribuir a la dis-
regulacin de la sntesis de aldosterona, originando suscepti-
bilidad a HAI
12
.
En pacientes con HASG la produccin de aldosterona
est bajo el control de la ACTH. El origen es una recombi-
nacin desigual entre los genes que codifican la 11-hidroxi-
lasa (CYP11B1) y la aldosterona sintetasa (CYP11B2), resul-
tando en un gen quimrico que tiene actividad aldosterona
sintetasa, pero es regulado por la ACTH. Este gen quimri-
co contiene en su porcin 3-amino-terminal los elementos
TABLA 1
Etiologa del hiperaldosteronismo primario
Adenoma productor de aldosterona 35%
Hiperplasia bilateral idioptica 60%
Hiperplasia unilateral primaria 2%
Carcinoma adrenal productor de aldosterona < 1%
Hiperaldosteronismo familiar (HAPF)
Hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides (HAPF tipo I) < 1%
Adenoma o hiperplasia idioptica bilateral familiares (HAPF tipo II) < 2%
Tumores productores ectpicos de aldosterona < 0,1%
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que determinan la respuesta a la ACTH, fusionado a las se-
cuencias codificadoras del gen CYP11B2. Es expresado en la
zona fasciculada y determina la sobreproduccin de aldoste-
rona y de los esteroides adrenales 18-hidroxicortisol y 18-
oxocortisol, los cuales se encuentran bajo control de ACTH
y son suprimibles con glucocorticoides
10
.
La accin de la aldosterona a nivel del tbulo contor-
neado distal del rin determina un aumento en la reabsor-
cin de sal y agua, lo que se traduce en una expansin del vo-
lumen extracelular, en un incremento del contenido total de
sodio y secundariamente en una elevacin de la presin arte-
rial (PA). La expansin del volumen extracelular y del plas-
mtico actuando sobre los receptores del aparato yuxtaglo-
merular y los quimiorreceptores de la mcula densa inhibe la
secrecin de renina. La hipervolemia produce un aumento
del gasto cardaco y de las resistencias vasculares perifricas,
que perpetan la hipertensin. Posteriormente, un fenme-
no de escape mediado por el aumento de secrecin del pp-
tido natriurtico atrial, inducido por la hipervolemia y el in-
cremento de la excrecin de sodio por el aumento de la
presin de perfusin renal, condiciona una normalizacin
del volumen extracelular y del gasto cardaco. Adems de la
retencin de sodio, la aldosterona ocasiona un incremento
de la excrecin renal de potasio, originando una deplecin
del mismo. La salida de potasio desde el espacio intracelular
conlleva una movilizacin de hidrogeniones, que junto con
el incremento de su secrecin, tambin dependiente de al-
dosterona, producir una alcalosis metablica
13
.
Estudios experimentales han demostrado que la combi-
nacin de un exceso de aldosterona con una dieta rica en sal
provoca lesiones en rganos diana de manera independiente
de la elevacin de PA. Estas lesiones se caracterizan por dis-
funcin endotelial, inflamacin perivascular, reduccin de la
fibrinlisis, necrosis progresiva y fibrosis difusa
14
.
Clnica
El HAP es ms frecuente entre la tercera y la sexta dcadas
de la vida. Los sntomas clsicos derivan de la HTA y de la
hipopotasemia.
Hipertensin arterial
La HTA suele ser de grado moderado a severo y con cierta
frecuencia resistente al tratamiento farmacolgico habitual.
Adems de las consecuencias de la propia HTA, la accin di-
recta de la aldosterona sobre sus rganos diana origina que
los pacientes con HAP tengan un riesgo mayor que otros
sujetos hipertensos de desarrollar cardiopata y nefropata hi-
pertensivas, y complicaciones cardiovasculares como fibrila-
cin auricular, infarto de miocardio o accidente cerebrovas-
cular
15
. En pacientes jvenes no hipertensos con HAP se ha
demostrado un efecto negativo de la aldosterona en el fun-
cionamiento cardaco con hipertrofia ventricular izquierda y
deterioro de la funcin diastlica
16
. Adems, el exceso de al-
dosterona se asocia a una mayor prevalencia de alteraciones
del metabolismo glucdico y de sndrome metablico, lo cual
tambin puede contribuir al mayor riesgo cardiovascular de
estos pacientes
17
.
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (III)
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Hipopotasemia
La hipopotasemia puede originar fatiga, debilidad muscular,
calambres, parestesias, cefaleas, palpitaciones, intolerancia a
la glucosa, polidipsia, poliuria y nicturia (por defecto de la ca-
pacidad de concentracin renal) e incluso nefropata hipoka-
limica con insuficiencia renal. La parlisis peridica es una
manifestacin rara, aunque se ha descrito con mayor frecuen-
cia en pacientes de origen asitico. La alcalosis hipopotasmi-
ca puede condicionar un descenso de los niveles de calcio
inico y derivar en tetania. Estos pacientes no suelen presen-
tar edemas debido al fenmeno de escape que origina una
diuresis espontnea con eliminacin renal del sodio y del agua
retenidos inicialmente por la accin mineralocorticoide
13
.
Diagnstico
Sindrmico
Aunque algunos autores recomiendan una deteccin siste-
mtica del HAP en la poblacin general de hipertensos
10
, la
posicin mayoritaria es ms conservadora, recomendando la
investigacin del sndrome en las circunstancias expuestas en
la tabla 2.
Prueba de cribado. Cociente AP/ARP. Al menos 14 estu-
dios prospectivos apoyan la utilizacin del cociente AP/ARP
como prueba de cribado de HAP
18
. sta se realiza preferible-
mente a primera hora de la maana, suspendiendo la medica-
cin hipotensora entre 4 y 6 semanas antes, y con el paciente
en sedestacin u ortostatismo durante al menos 15-30 minu-
tos antes de la extraccin
19
. Ahora bien, cada vez es ms acep-
tada su realizacin sin estimulacin postural y sin suspender
la medicacin antihipertensiva, salvo que el paciente tome an-
tagonistas del receptor de la aldosterona (espironolactona o
eplererona), los cuales se suspendern obligatoriamente al
menos 6 semanas antes
18,20
. Los bloqueadores alfa y los calcio-
antagonistas no modifican los resultados. Los bloqueadores
beta (y los antiinflamatorios no esteroideos) pueden producir
falsos positivos, afectando la especificidad, pero no la sensibi-
lidad de la prueba
21
. Los inhibidores de la enzima de conver-
sin de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los recep-
tores de la angiotensina II (ARA II) y los diurticos pueden
producir falsos negativos por incrementar los valores de reni-
na en algunos pacientes, aunque no suelen modificar el co-
ciente. Pero si a pesar de esta medicacin la prueba es positi-
va, el diagnstico de HAP es muy probable
22
. Como la
hipopotasemia reduce la secrecin de aldosterona, si existe
debe corregirse antes de realizar las pruebas diagnsticas.
TABLA 2
Indicaciones de despistaje de hiperaldosteronismo primario
Hipertensos con hipopotasemia no inducida (o inducida con facilidad)
Hipertensos resistentes al tratamiento farmacolgico habitual
Incidentaloma suprarrenal asociado a HTA
Pacientes < 20 aos con HTA, sobre todo si refieren antecedentes familiares de HTA
y/o ictus hemorrgicos
HTA con cifras 160 mmHg de sistlica y/o 100 mmHg de diastlica
Siempre que se sospeche una HTA secundaria
3
HTA: hipertensin arterial.
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Una AP 15 ng/dl, una ARP < 1,0 ng/ml/h, o una con-
centracin de renina plasmtica menor que el lmite inferior
de deteccin del ensayo y un cociente AP/ARP 20-25
obligan a realizar pruebas de confirmacin
5,13,23
. Si el cocien-
te est entre 50 y 100, junto con AP 15 ng/dl la positividad
es casi diagnstica, y si es >100 con ARP <1 ng/ml/h se con-
sidera diagnstica de HAP. Ahora bien, valores normales o
incluso elevados de ARP no excluyen necesariamente un
HAP. Pacientes con HAP e HTA severa pueden sufrir un
dao arteriosclertico renal, que contrarreste la supresin de
renina y acelere el curso de la HTA
24
. Por otro lado, un co-
ciente < 20 excluye HAP y ha demostrado un alto valor pre-
dictivo negativo
5
.
Si tanto la AP como la ARP estn aumentadas y el co-
ciente es < 10, debe considerarse un hiperaldosteronismo se-
cundario (ejemplo: enfermedad renovascular). Si ambas es-
tn suprimidas debe valorarse una fuente alternativa de
actividad mineralocorticoide.
Todos los pacientes con prueba de cribado positiva
(diagnstico de sospecha) deben ser sometidos a pruebas de
confirmacin, habitualmente en medio hospitalario.
Pruebas de confirmacin. La confirmacin del diagnstico
de HAP se basa en demostrar la autonoma de la produccin
de aldosterona a travs de una prueba de supresin.
Sobrecarga oral de sodio. Una vez que la HTA est contro-
lada y la hipopotasemia, si est presente, ha sido corregida,
los pacientes reciben durante tres das una dieta suplementa-
da con 10 g de cloruro sdico al da. Debido a que este alto
aporte de sal puede incrementar la kaliuresis y provocar hi-
popotasemia, los niveles de potasio deben ser monitorizados
diariamente y se suplementar potasio segn los mismos. Al
tercer da se recoge orina de las 24 horas para determinar al-
dosterona, sodio y creatinina y se hace extraccin para AP
25
.
La excrecin de sodio debe ser > 200 mEq/da para confir-
mar una adecuada sobrecarga del mismo. Si los niveles de AP
son > 10 ng/dl y/o de aldosterona en orina son > 20 g/24
horas, se considera que hay una secrecin autnoma de al-
dosterona. Esta prueba posee una sensibilidad del 96% y una
especificidad del 93%
13,26
.
Prueba de infusin salina. Consiste en la administracin,
tras ayuno nocturno y con el paciente en decbito, de 500
ml/hora de una solucin salina isotnica durante 4 horas.
Deben monitorizarse estrechamente la PA y la frecuencia
cardaca. Los niveles de AP en sujetos normales descienden
por debajo de 5 ng/dl; la mayora de los pacientes con HAP
mantienen niveles >10 ng/dl, aunque algunos con HAI pue-
den presentar cifras entre 5 y 10 ng/dl
4,27
.
Prueba de supresin con fludrocortisona. Una alternativa a
la prueba de infusin salina es la de fludrocortisona, aunque
es ms cara y compleja
28
. Los niveles de AP son medidos en
condiciones basales y despus de 4 das de administrar flu-
drocortisona (0,1 mg/6 horas) junto con un suplemento die-
ttico de 6 g de cloruro sdico. Las muestras de sangre se to-
man al quinto da a las 8 horas de la maana. La prueba se
considera positiva cuando la AP mantiene valores > 6 ng/dl.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO. SNDROME DE EXCESO APARENTE DE MINERALOCORTICOIDES.
PSEUDOHIPERALDOSTERONISMO. OTROS TRASTORNOS POR EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES
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Se han descrito alargamientos del QT y deterioro de la fun-
cin ventricular izquierda durante su realizacin, por lo que
tanto sta como la de infusin salina deben ser cuidadosa-
mente monitorizadas en ancianos y deben evitarse en pa-
cientes con hipertensin severa, insuficiencia cardaca seve-
ra, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio
13
.
Prueba de captopril. Se determina AP y ARP antes y 90-120
minutos despus de la administracin de 25-50 mg de capto-
pril por va oral. La respuesta normal es una disminucin de
la AP y un incremento de la ARP, mientras que en el HAP
no se modifican
29,30
. Trabajos recientes demuestran una sen-
sibilidad y especificidad semejantes de la prueba de captopril
y de la de infusin salina cuando el paciente hace una dieta
rica en sodio, pero la de infusin salina sera superior si el pa-
ciente sigue una dieta hiposdica
31
.
Etiolgico
Una vez confirmado el diagnstico de HAP es necesario de-
terminar la etiologa del mismo, lo cual es importante a la
hora de tomar decisiones teraputicas.
Pruebas funcionales. Postural. Esta prueba es usada habi-
tualmente para el diagnstico diferencial entre HAI y APA.
Se toman muestras para AP y ARP con el sujeto acostado y
tras 2-4 horas de bipedestacin. En pacientes con HAI la al-
dosterona generalmente aumenta en torno a un 30% del va-
lor basal con el cambio postural, porque el sistema renina-an-
giotensina no est totalmente suprimido. Por el contrario, en
pacientes con APA los niveles de aldosterona no se modifican
o incluso disminuyen en paralelo con la secrecin circadiana
de cortisol. La prueba postural se puede combinar con furo-
semida, administrada al iniciar el ortostatismo a una dosis de
40-80 mg por va oral
32
. El valor predictivo de la prueba pos-
tural para distinguir entre HAI y APA es cercana al 90%.
Prueba de supresin de dexametasona. Ha sido usada tradi-
cionalmente en el diagnstico de HASG, ya que la produc-
cin de aldosterona est bajo control de la ACTH. Se realizan
determinaciones basales de aldosterona y cortisol, y despus
de 2 a 4 das de la administracin de dexametasona (2 mg/da,
va oral). La prueba se considera diagnstica cuando los nive-
les de aldosterona descienden a menos de 4 ng/dl y para ase-
gurar su fiabilidad es necesario confirmar la supresin del cor-
tisol plasmtico a menos de 2,5 g/dl. Trabajos recientes han
demostrado que esta prueba tiene una alta frecuencia de fal-
sos positivos cuando se compara con la gentica
33
.
Prueba gentica para HASG. En la actualidad es posible rea-
lizar la determinacin del gen quimrico CYP11B1/CYP11B2
en los casos en que se sospeche esta forma de hiperaldostero-
nismo familiar
10,33
.
Pruebas de imagen. Tomografa axial computarizada/re-
sonancia magntica nuclear. La tomografa axial computa-
rizada (TAC) es la prueba de imagen ms utilizada inicial-
mente en el diagnstico de localizacin del APA, aunque en
las diferentes series su fiabilidad ronda slo el 50%
34,35
. Las
lesiones menores de 1 cm pueden pasar desapercibidas, sien-
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do detectadas en menos de un 25%
de los casos
36
. En pacientes con
HAI las glndulas suprarrenales
pueden aparecer aumentadas de ta-
mao en forma bilateral, pero pue-
den ser tambin de tamao normal.
Los adenomas aparecen como una
masa unilateral de baja densidad,
generalmente menor de 2 cm de
dimetro. La deteccin de un n-
dulo mayor de 4 cm puede hacer
sospechar la presencia de un carci-
noma suprarrenal. El mayor pro-
blema con la TAC es cuando la
bioqumica de HAP no es conclu-
yente y la presencia de un inciden-
taloma puede confundirse errnea-
mente con un adenoma
37
. Adems,
una hiperplasia micro-macronodu-
lar con un ndulo dominante pue-
de llevar a un falso diagnstico de
adenoma. La experiencia con reso-
nancia magntica nuclear no pare-
ce ofrecer ventajas sobre la TAC.
Por lo tanto, frecuentemente se
necesitan otras pruebas adicionales
para determinar el origen del
HAP.
Escintigrafa suprarrenal con
131
I-
colesterol. Puede identificar lesiones funcionantes en un 80-
90% de los casos, aunque el porcentaje desciende cuando el
adenoma es menor de 1 cm. Para su realizacin se bloquea la
glndula tiroidea con una solucin saturada de yodo y se ad-
ministra dexametasona (1 mg/6 h) desde 7 das antes de la
dosis hasta el tercer da de la exploracin
38
.
Cateterizacin de venas adrenales (CVA). Este procedi-
miento es considerado el mtodo ms fiable para probar la-
teralizacin, como ocurre en los casos de APA o hiperpla-
sia unilateral primaria (HUP)
39,40
y sera el nico mtodo
eficaz para detectar microadenomas
41
. El procedimiento se
realiza por va femoral y se cateterizan ambas venas adre-
nales y la cava inferior. Se considera que existe lateraliza-
cin cuando la relacin aldosterona/cortisol en un lado es
al menos dos veces mayor que en la vena cava, a diferencia
del lado contralateral, donde la relacin es semejante en
ambos sitios, o cuando existe un gradiente de aldosterona
superior a 10 entre ambos lados. Esta tcnica requiere una
considerable experiencia del radilogo intervencionista, y
no est exenta de riesgos, por lo que debe reservarse para
aquellos pacientes con probable APA no localizado por tc-
nicas no invasivas
42
.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es prevenir la morbimortalidad
asociada con la HTA, las alteraciones hidroelectrolticas y el
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (III)
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dao cardiovascular
34
. La aproximacin teraputica del HAP
depende del subtipo etiolgico (fig. 1).
Quirrgico
La ciruga es el tratamiento de eleccin en pacientes con
APA y HUP, realizndose adrenalectoma o adenomectoma
unilateral. En la actualidad la ciruga laparoscpica es de
eleccin, puesto que presenta menos complicaciones y los
periodos de hospitalizacin y recuperacin son ms cortos.
Preoperatoriamente el paciente debe recibir tratamiento con
antagonistas de la aldosterona durante al menos 3-4 semanas
para normalizar los niveles de potasio y minimizar el hipoal-
dosteronismo postoperatorio. La correccin quirrgica del
HAP mejora el control de la HTA en el 100% de los pa-
cientes, pero su curacin slo se consigue en el 30-60% de
los casos
43
.
Mdico
El tratamiento farmacolgico es la terapia de eleccin para
pacientes con HAI y para aquellos con APA que no pueden
ser sometidos a tratamiento quirrgico.
Espironolactona. La espironolactona, un antagonista de la
aldosterona a nivel de su receptor, ha sido el frmaco tradi-
cionalmente usado. Las dosis iniciales estn entre 200 y 400
mg/da, repartidas en 2-4 tomas, para disminuir luego a una
dosis de mantenimiento entre 25-200 mg/da, con la cual se
alcanza un control eficaz de la PA y de la hipokalemia en la
mayora de los casos. Puede producir efectos adversos como
No lateralizacin Lateralizacin
Baja probabilidad
APA
Alta probabilidad
APA
Captacin
unilateral
No captacin
> 40 aos < 40 aos
Gammagrafa
131
I - colesterol
Normal
Micronodularidad
Ndulos bilaterales
Ndulo unilateral hipodenso
TAC de adrenales
HAP confirmado
Cateterizacin
venas
adrenales
Adrenalectoma
unilateral
(laparoscopia)
Tratamiento farmacolgico
Fig. 1. Algoritmo de enfoque teraputico del hiperaldosteronismo primario segn el subtipo etiolgico. APA:
adenoma productor de aldosterona; HAP: hiperaldosteronismo primario.
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intolerancia digestiva, ginecomastia, disfuncin erctil, dis-
minucin de la libido e irregularidades menstruales
44
.
Eplerenona. La eplerenona es un nuevo antagonista selecti-
vo del receptor de mineralocorticoides que no presenta los
efectos adversos descritos para la espironolactona; la dosis
suele estar entre 50 y 400 mg/da
34,45
.
Amilorida-triamtereno. Otras alternativas de tratamiento
son la amilorida y el triamtereno, frmacos que impiden la ac-
cin de aldosterona al inducir un bloqueo del canal epitelial
de sodio a nivel renal, impidiendo la retencin de sodio y la
prdida de potasio. Las dosis de amilorida estn entre 5 y 20
mg/da repartidos en dos tomas, y la de triamtereno en torno
a 100 mg/12 horas, generalmente asociado a hidroclorotiazi-
da
3
. Frecuentemente se precisa un segundo frmaco antihi-
pertensivo, siendo muy eficaz la asociacin de tiazidas a dosis
bajas. Pueden utilizarse tambin calcioantagonistas
13
. En mu-
chos casos estos pacientes reciben tratamiento con IECA de
acuerdo con las guas prcticas que se aplican a la poblacin
general con hipertensin. Aunque se ha argumentado que
pueden ser tiles en el tratamiento del HAI, parcialmente de-
pendiente de renina, trabajos recientes desautorizan su uso.
Estos frmacos no reduciran adecuadamente la PA en pa-
cientes con niveles bajos de renina y, por ello, no sera acon-
sejable su utilizacin en la mayora de pacientes con HAP
44
.
Dexametasona. En los casos con un HASG el tratamiento
de eleccin es la dexametasona a dosis bajas, entre 0,125-0,5
mg/da
46
, aunque tambin pueden responder a prednisona o
hidrocortisona.
Hiperaldosteronismo secundario
El hiperaldosteronismo secundario (HAS) es la consecuencia
de un exceso de secrecin de aldosterona secundario a una ex-
cesiva produccin de renina. Constituye una respuesta del or-
ganismo a diferentes situaciones patolgicas, que resulta inade-
cuada, y contribuye a perpetuar las alteraciones preexistentes
47
.
El HAS puede cursar con o sin HTA. En las formas hi-
pertensivas la hiperproduccin de renina es consecuencia de
una disminucin de la presin de perfusin o del flujo plas-
mtico renal, o de una secrecin tumoral autnoma de la
misma. En las formas no hipertensivas el hiperaldosteronis-
mo es la respuesta a una disminucin del volumen efectivo
circulante que estimula la secrecin de renina.
Formas hipertensivas
Hipertensin renovascular
Es la causa ms comn de HTA dependiente de renina. Su-
pondra entre el 1 y el 4% de los pacientes hipertensos
48
.
Suele ser secundaria a aterosclerosis o hiperplasia fibromus-
cular de las arterias renales. Las lesiones ateromatosas pue-
den ser uni o bilaterales, se localizan ms frecuentemente en
el tercio proximal de la arteria renal y aparecen en el contex-
to de una enfermedad ateromatosa generalizada en pacientes
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO. SNDROME DE EXCESO APARENTE DE MINERALOCORTICOIDES.
PSEUDOHIPERALDOSTERONISMO. OTROS TRASTORNOS POR EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES
Medicine. 2008;10(15):976-85 981
de edad media o ancianos. La hiperplasia fibromuscular sue-
le afectar al tercio medio y distal de la arteria renal y es la
causa ms comn de estenosis de la arteria renal en pacien-
tes jvenes. En ambas situaciones se origina una disminucin
de la presin de perfusin en el rin afectado con un est-
mulo de la liberacin de renina y de la produccin de angio-
tensina II. La hipertensin y los valores elevados de an-
giotensina II suprimen la liberacin de renina en el rin
contralateral, por lo que la actividad total de la renina plas-
mtica puede estar slo levemente aumentada o incluso den-
tro de valores normales. El rin estentico depende de la
angiotensina II para conservar la presin intraglomerular y la
velocidad de filtrado glomerular, debido al efecto vasocons-
trictor de sta sobre la arteriola eferente
49
.
Se debe sospechar esta entidad en los pacientes que pre-
senten las situaciones descritas en la tabla 3.
Diagnstico de confirmacin. En estas situaciones debe
realizarse un estudio de confirmacin. Aunque por su meca-
nismo fisiopatolgico estos pacientes presentan un hiperal-
dosteronismo hiperreninmico, los niveles basales de ARP
por s solos no son tiles para el diagnstico, ya que estn
aumentados slo en el 50-80% de los pacientes afectados,
por lo que hay que utilizar otra serie de procedimientos:
Renograma postcaptopril. Este frmaco produce una dismi-
nucin de los niveles de angiotensina II, condicionando una
disminucin de la presin y del filtrado glomerular, por lo
que puede optimizar la deteccin de una isquemia renal uni-
lateral. Al comparar el renograma basal con el obtenido una
hora despus de la administracin de captopril, el rin hi-
poperfundido tendr una menor captacin del istopo y un
retraso del pico de actividad. La sensibilidad y especificidad
de esta prueba rondan el 90%
50
.
Ecodoppler. Es una tcnica til en manos expertas para de-
tectar estenosis de la arteria renal, con valores de prediccin
superiores al 90%
50
.
Angiorresonancia. La sensibilidad y especificidad de esta
tcnica supera el 90% en estenosis mayores del 50%
51
.
Tomografa axial computarizada helicoidal. Puede consti-
tuir, segn algunas series, la prueba de imagen no invasiva
ms sensible para evaluar una posible estenosis de la arteria
renal, con sensibilidad cercana al 100% y especificidad en
torno al 95%
11
.
TABLA 3
Sospecha clnica de hipertensin arterial renovascular
HTA moderada-severa, refractaria al tratamiento mdico agresivo o con insuficiencia
renal progresiva
HTA acelerada o maligna
HTA moderada-severa en pacientes con ateromatosis difusa o con asimetra renal
Deterioro rpido de la funcin renal en un paciente hipertenso sin causa aparente o
tras la administracin de IECA
HTA de inicio antes de los 20 o despus de los 60 aos
HTA moderada-severa en pacientes con episodios repetidos de edema agudo de
pulmn
11
HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
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Arteriografa renal. Constituye el gold standard para el diag-
nstico de la enfermedad vascular renal, pero expone al pa-
ciente a riesgos importantes, como la necrosis tubular aguda.
Su utilizacin se reserva para aquellas situaciones en las que
las pruebas no invasivas no establecen un diagnstico de cer-
teza, y para pacientes con un ndice elevado de sospecha.
Una estenosis mayor del 75% en una o ambas arterias rena-
les se considera hemodinmicamente relevante
49
.
Niveles de renina en venas renales. Antes de la correccin
quirrgica de una arteria estenosada se deben realizar deter-
minaciones selectivas de renina en las venas renales para de-
terminar si la estenosis tiene o no repercusin hemodinmi-
ca. El gradiente de renina entre ambas venas renales se
considera patolgico cuando es mayor de 1,5
11
.
Tratamiento. Una vez establecido el diagnstico de forma
cierta, y si el paciente presenta una situacin clnica que as
lo aconseje y permita, se optar por la correccin del defec-
to anatmico mediante angioplastia u otros procedimientos
quirrgicos. La alternativa es el tratamiento mdico, que
puede llegar a controlar el proceso hasta en el 75-80% de los
casos. Los IECA y los ARA II son particularmente eficaces
para controlar la HTA en estos pacientes, pero pueden dete-
riorar la funcin renal si la estenosis renal es bilateral, por lo
que exigen una monitorizacin estrecha. Estos pacientes
tambin pueden responder a los bloqueadores beta y a los
antagonistas de los canales del calcio
52
.
Hipertensin acelerada
Se caracteriza por elevacin importante de la presin diast-
lica, que puede ser de inicio agudo. La vasoconstriccin que
presentan estos enfermos y la nefrosclerosis cortical produ-
cen un importante incremento de la secrecin de renina que
acelera la hipertensin. Un tratamiento antihipertensivo in-
tensivo suele reducir con el tiempo la vasoespasticidad y me-
jorar la hiperreninemia
47
.
Tumores productores de renina
Es una patologa de baja prevalencia. Estos tumores son ge-
neralmente hemangiopericitomas que contienen elementos
de las clulas yuxtaglomerulares. Tambin se ha descrito se-
crecin de renina en el tumor de Wilms y en algunas neo-
plasias pulmonares y del tracto urogenital
53
.
Formas no hipertensivas
Insuficiencia cardaca congestiva
En la insuficiencia cardaca congestiva (ICC) el grado de hi-
peraldosteronismo depende de la severidad de la misma. Al
final de la distole se produce una elevacin de la presin
ventricular como consecuencia de un vaciado insuficiente del
corazn. Ello da lugar a un aumento de la presin venosa
que, por un lado, favorece el paso de lquido al espacio in-
tersticial y condiciona los edemas, por otro, origina conges-
tin y estasis heptica, disminuyendo el aclaramiento de re-
nina del plasma y el metabolismo de la aldosterona y, en
tercer lugar, contribuye por s misma a la retencin de sodio
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (III)
982 Medicine. 2008;10(15):976-85
a travs de la activacin de receptores de volumen de baja
presin. La retencin de sodio y agua provoca una hipoalbu-
minemia dilucional, reduciendo la presin onctica y favore-
ciendo an ms los edemas
54
. El tratamiento del HAS en la
ICC persigue mejorar la contractilidad cardaca, con lo que
aumentar el volumen efectivo y disminuir la presin veno-
sa. Se utilizan digitlicos, diurticos tiazdicos o de asa, IECA
a dosis bajas y antialdosternicos.
Hepatopatas con ascitis
En la cirrosis hay una mayor reabsorcin tubular de sodio
condicionada fundamentalmente por la disminucin del fil-
trado glomerular. Por otro lado, la disminucin del volumen
efectivo circulante estimula la secrecin de renina y de al-
dosterona, contribuyendo al aumento de la reabsorcin de
sodio. En estos pacientes, adems, est disminuida la meta-
bolizacin de la aldosterona, lo que contribuye al HAS
55
. El
tratamiento se basa en la restriccin de lquidos y sal de la
dieta. Si con ello no se consigue una diuresis suficiente, se
utilizan antialdosternicos asociados a diurticos de asa.
Sndrome nefrtico
La prdida de albmina por orina origina una hipoalbumi-
nemia que reduce la presin onctica y condiciona la apari-
cin de edemas. La deplecin de volumen favorece a su vez
la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona
56
.
El tratamiento consiste en la administracin de antialdoste-
rnicos y diurticos tiazdicos a dosis altas para conseguir
una natriuresis adecuada.
Sndrome de Bartter
Es una enfermedad que se transmite con patrn autosmico
recesivo, habindose descrito 4 genotipos diferentes. Clni-
camente se caracteriza por hipopotasemia y alcalosis metablica
secundaria con normotensin. Estos pacientes presentan hiper-
aldosteronismo hiperreninmico, hiperplasia del aparato
yuxtaglomerular e hipersecrecin de prostaglandinas y qui-
ninas, cuyo efecto vasodilatador justifica la ausencia de hi-
pertensin. El defecto primario es una alteracin de la reab-
sorcin de sodio en el asa de Henle y en el tbulo distal, por
mutaciones en el gen del cotransportador de iones
57
. El tra-
tamiento se basa en la correccin de las alteraciones hidro-
electrolticas mediante restriccin salina, suplementos de po-
tasio y utilizacin de antialdosternicos. La elevacin de
prostaglandinas vasodilatadoras estimula la secrecin de re-
nina, por lo que pueden utilizarse en el tratamiento AINE,
como indometacina o ibuprofeno.
Sndromes de exceso aparente
de mineralocorticoides,
pseudohiperaldosteronismo
y otros trastornos por exceso de
mineralocorticoides
En esta seccin se incluyen otros sndromes en los cuales
existe un exceso de accin mineralocorticoide no dependien-
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te de aldosterona. Estos sndromes se caracterizan por hiper-
tensin con renina y aldosterona suprimidas.
Pseudohiperaldosteronismos
Sndrome de exceso aparente de mineralocorticoides
Este sndrome es el resultado de un defecto en la actividad
de la enzima 11-hidroxiesteroide dehidrogenasa tipo 2.
Esta enzima es expresada en los tejidos diana de los minera-
locorticoides, siendo crucial su actividad en el rin, donde
normalmente inactiva el cortisol al convertirlo en cortisona.
Cuando hay una ausencia congnita de la enzima por muta-
cin del gen que la codifica, o cuando la actividad de la en-
zima es inhibida por licorice (cido glicirrnico) o carbeno-
xolona, el cortisol no se inactiva e interacta con el receptor
de mineralocorticoides, cuya afinidad por el cortisol es igual
a la de la aldosterona. Dado que la secrecin de cortisol es
casi 1.000 veces ms alta que la de aldosterona, en los pa-
cientes afectados el cortisol satura rpidamente el receptor
de mineralocorticoides y determina una activacin patolgi-
ca del mismo, que origina hipokaliemia, retencin de sodio,
expansin de volumen y, con ello, supresin de renina y al-
dosterona plasmticas. Los casos presentan HTA, hipoka-
liemia, alcalosis, disminucin de ARP y AP, niveles norma-
les de cortisol plasmtico y aumento del cociente
cortisol/cortisona en orina
13
. En pacientes con deficiencia
congnita de la enzima se han detectado ms de 20 muta-
ciones homocigotas, transmitindose con patrn autosmi-
co recesivo
58
. El tratamiento consiste en antialdosternicos
o dexametasona para inhibir la secrecin de ACTH y el cor-
tisol endgeno
11,13
.
Sndrome de Liddle
Este sndrome es causado por mutaciones en el canal epite-
lial renal de sodio. Este canal es considerado el paso limitan-
te para la absorcin de sodio en el tbulo distal y est com-
puesto por tres subunidades (, y ). En el sndrome de
Liddle se han encontrado mutaciones en las subunidades y
. Como resultado de estas mutaciones se produce una acti-
vacin del canal, que origina un aumento de la reabsorcin
de sodio y agua, y secundariamente la expansin del volumen
intravascular. El trastorno se hereda de forma autosmica
dominante y los pacientes afectados presentan hipertensin,
hipernatremia, hipervolemia, hipopotasemia, alcalosis meta-
blica y niveles suprimidos de renina y aldosterona. Este
desorden responde a inhibidores del transporte epitelial de
sodio, como la amilorida y el triamtereno, pero no a antago-
nistas del receptor de mineralocorticoides. Los pacientes
afectados tambin responden al trasplante renal, normali-
zndose la PA y las alteraciones hidroelectrolticas
58
.
Hipertensin exacerbada por el embarazo
Es una entidad poco frecuente que se hereda con patrn
autosmico dominante. Estas mujeres inician la HTA a una
edad joven y presentan niveles suprimidos de renina y al-
dosterona. Durante el embarazo se exacerban de manera
notable tanto la HTA como la hipopotasemia. La causa es
una mutacin activadora en el gen que codifica el receptor
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PSEUDOHIPERALDOSTERONISMO. OTROS TRASTORNOS POR EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES
Medicine. 2008;10(15):976-85 983
de mineralocorticoides, que permite que la progesterona y
otros antagonistas mineralocorticoideos acten como ago-
nistas
59
.
Hipermineralocorticismos sin
hiperaldosteronismo
Formas hipertensivas de hiperplasia adrenal congnita
La deficiencia de 11- hidroxilasa es la causa ms comn y
origina el 5% de todos los casos. Este desorden es causado
por mutaciones en el CYP11B1, que codifica el citocromo
P450c11b encargado de convertir el deoxicortisol en corti-
sol. Como consecuencia de la deficiente produccin de cor-
tisol, la concentracin de ACTH se eleva estimulando la es-
teroidognesis suprarrenal, y con ello la elevacin de los
niveles plasmticos de deoxicorticosterona (DOC). Dado
que la DOC tiene actividad mineralocorticoidea, su exceso
causa retencin de sal y agua, supresin de renina y aldoste-
rona e HTA. Este desorden responde a dosis supresoras de
dexametasona.
La deficiencia de 17-hidroxilasa es una forma rara de
hiperplasia suprarrenal causada por defectos en el citocromo
P450c17, la enzima que tiene actividad 17-hidroxilasa y
17,20-liasa. Este desorden provoca un bloqueo de la sntesis
de esteroides sexuales y una disminucin de la sntesis de
cortisol con hipersecrecin compensatoria de ACTH que es-
timula la sntesis de grandes cantidades de DOC y corticos-
terona. Las bases moleculares de este defecto han sido iden-
tificadas, describiendo al menos 17 mutaciones diferentes del
gen CYP17 que codifica el citocromo P450c17. Los pacien-
tes afectados pueden ser tratados con dosis supresoras de de-
xametasona
60
.
Tumor productor de deoxicorticosterona
Suelen ser tumores grandes y de carcter maligno. Algunos
pacientes con tumores malignos de la zona reticular que se-
gregan andrgenos y/o estrgenos presentan datos clnicos
de exceso de mineralocorticoides, con niveles bajos de aldos-
terona y elevados de DOC. Los altos niveles de esteroides
sexuales intraadrenales pueden inhibir la actividad 11-hi-
droxilasa por inactivacin de la enzima citocromo CYP11B1,
condicionando un incremento de DOC y un cuadro de hi-
permineralocorticismo
61
.
Sndrome de resistencia primaria al cortisol
La resistencia perifrica a la accin del cortisol es una enti-
dad rara, de carcter familiar, que cursa con HTA severa,
hipopotasemia, renina baja e hipercortisolismo bioqumico
sin manifestaciones clnicas de Cushing. El defecto est en el
receptor de glucocorticoides, estando disminuido tanto el
nmero de los mismos como su afinidad por el cortisol en
los tejidos diana. La ACTH est elevada y la produccin de
cortisol aumentada. El exceso de ACTH estimula crnica-
mente la va 17-desoxi de la zona fascicular, estimulando la
secrecin de DOC y corticosterona. El tratamiento consis-
te en la administracin de dexametasona a dosis entre 1 y 3
mg/da
62
.
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Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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