HOSPITAL GENERAL REGIONAL N°1 IMSS CULIACÍAN SINALOA

10-3-20

COVARRUBIAS RODRÍGUEZ JESUS RIGOBERTO R1CG

HOSPITAL GENERAL REGIONAL N°1 IMSS
CULIACÍAN SINALOA
MEDICINA INTERNA- FICHA BILIOGRÁFICA

COVARRUBIAS RODRÍGUEZ JESUS RIGOBERTO MEDICO INTERNO

TÍTULO: NOOD Els van, VRIEZE Anne, NIEUWDORP Max, FUENTES Susana, ZOETENDAL Erwin G.,
M. DE VOS Willem. INFUSIÓN DUODENAL DE HECES DE DONANTES PARA CLOSTRIDIUM
DIFFICILE RECURRENTE. NEJM. 2013 ENE 31; VOL 368(5): 407-415.

IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA: La infección recurrente por Clostridium difficile es difícil de

tratar, y las tasas de fracaso para la terapia con antibióticos son altas.

PREGUNTA DE IDENTIFICACIÓN: ¿La infusión de heces del donante es una posible estrategia
terapéutica contra la infección recurrente por C. difficile?

OBJETIVO: Determinar cuál de las tres terapéuticas empleadas es más efectiva en el tratamiento
de infección recurrente por C. difficile.

HIPÓTESIS: La infusión de heces del donante es más efectiva para el tratamiento de la infección
recurrente de C. difficile que el uso de vancomicina.

VARIABLES: INDEPENDIENTES:

DEPENDIENTES: Pacientes mayores de 18 años de edad con infección recurrente por C. difficile.

DISEÑO DE ESTUDIO:

A. SEGÚN EL NUMERO DE MEDICIONES: LONGITUDINAL

B. SEGÚN EL PERIODO DE TIEMPO: PROSPECTIVO
C. SEGÚN EL NUMERO DE GRUPOS: COMPARATIVO
D. SEGÚN LA MANIPULACIÓN DE LAS VARIABLES: EXPERIMENTAL
E. DE ACUERDO AL NUMERO DE LUGARES DONDE SE REALIZA: MULTICÉNTRICO
F. DE ACUERDO AL CONOCIMIENTO DE LA ASIGNACIÓN DE GRUPO: SIMPLE CIEGO
G. DE ACUERDO AL METODO DE SELECCIÓN DE LOS PACIENTES: ALEATORIZADO
H. TIPO DE ESTUDIO: EXPERIMENTAL

CRITERIOS DE SELECCIÓN
INCLUSIÓN: Pacientes que tenían al menos 18 años de edad y que tenían una esperanza de vida
de al menos 3 meses y una recaída de la infección por C. difficile después de al menos un ciclo de
tratamiento antibiótico adecuado.
EXCLUSIÓN: Pacientes con inmunodeficiencia prolongada, Pacientes críticamente enfermos que
ingresaron en una unidad de cuidados intensivos (UCI), Pacientes que requerían antibióticos
adicionales para tratar infecciones distintas de C. difficile, desviación del protocolo clínico y
muerte.
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MATERIALES Y MÉTODOS:
Se incluyeron pacientes >18 años con al menos una recidiva con tratamiento antibiótico adecuado.
Se asignó aleatoriamente a los pacientes a recibir una de las 3 terapias: un régimen inicial de
vancomicina (500 mg VO C 6 hrs X 4 días), seguido de un lavado intestinal con 4 litros de solución
de macrogol e infusión posterior de una solución de heces del donante a través de un tubo
nasoduodenal; un régimen estándar de vancomicina (500 mg por vía oral cuatro veces al día
durante 14 días); o un régimen estándar de vancomicina con lavado intestinal.
Los pacientes en los que se desarrolló una infección recurrente por C. difficile después de la
primera infusión de heces del donante recibieron una segunda infusión con heces de un donante
diferente. Los pacientes en los que falló la terapia con antibióticos se les ofreció tratamiento con
las heces del donante fuera del protocolo.
Los donantes (<60 años de edad) fueron voluntarios, sus heces se examinaron en busca de
parásitos y la sangre en busca de enfermedades transmisibles o virus.

RESULTADOS:
De 16 pacientes en el grupo de infusión, 13 pacientes (81%) se curaron después de la primera
infusión de heces del donante. Los 3 pacientes restantes recibieron una segunda infusión con
heces de un donante diferente a los 14, 50 y 53 días después de la aleatorización; de estos
pacientes, 2 se curaron posteriormente. En general, las heces del donante curaron 15 de 16
pacientes (94%).
La resolución de la infección se produjo en 4 de 13 pacientes (31%) en el grupo solo con
vancomicina y en 3 de 13 pacientes (23%) en el grupo que recibió vancomicina con lavado
intestinal. La infusión de heces de donantes fue estadísticamente superior a ambos regímenes de
vancomicina.
La mediana del tiempo hasta la recurrencia fue de 23 días después del inicio de la vancomicina
sola y de 25 días después del inicio de la vancomicina con el lavado intestinal. Cinco semanas
después del inicio de la terapia, hubo una recurrencia de la infección en 1 de 16 pacientes (6%) en
el grupo de infusión, 8 de 13 (62%) en el grupo de vancomicina sola y 7 de 13 (54%) en el grupo
que recibe vancomicina con lavado intestinal.

CONCLUSIONES:
En pacientes con infección recurrente por C. difficile, la infusión de heces del donante, en
comparación con la terapia con vancomicina, resultó en mejores resultados de tratamiento en
pacientes con múltiples recaídas de infección por C. difficile.
Se comprobó que el lavado intestinal reduce el contenido intestinal patógeno, lo que facilita la
colonización de la microbiota donante sana. No se sabe si el lavado intestinal de hecho contribuye
a la eficacia de la infusión de heces del donante. Sin embargo, la posibilidad de que el lavado
intestinal cure C. difficile fué poco probable, ya que no se observó beneficio en el segundo grupo
control, en el que la vancomicina se combinó con el lavado intestinal.
El mecanismo de la infusión de heces del donante probablemente fué el restablecimiento de la
microbiota normal como defensa del huésped contra C. difficile.
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TÍTULO: CAURNS John, CHURCHIL David, COOK Deborah, HAYNES Brian. LA MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA. UN NUEVO ENFOQUE PARA LA DOCENCIA DE LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA.
JAMA. 1992; 268: 2.420-2.425.

Está surgiendo un nuevo paradigma para la práctica médica. La medicina basada en la evidencia
resta importancia a la intuición, a la experiencia no sistemática y a la base fisiopatológica como
suficientes para la toma de desiciones, y resalta la importancia de las evidencias procedentes de
investigaciones científicas. La medicina basa en evidencia requiere de nuevas habilidades del
médico (busca eficiente en la literatura y aplicación de reglas al evaluar la literatura clínica). Un
objetivo del programa de residencias es educar al médico en la práctica de la medicina basa en
evidencia. Algunas estrategias son que el residente dedique media jornada académica semanal al
aprendizaje, reclutar médicos que apliquen medicina basa en evidencia como docentes.
ESCENA CLINICA: Se valora la forma de proceder de un médico residente ante una situación
médica en su forma de proceder del pasado vs futuro. Ésta residente ingresa a un paciente de 43
años con diagnostico de estatus epiléptico de primera vez, se administra fenitonía IV y se continúa
VO, la tac es normal y el eeg no muestra hallazgos inespecíficos. Según la forma de proceder del
pasado la residente consulta a su residente quien le indica que el riesgo de recidiva era elevado y
qué esta era la información que debía transmitir a su paciente. Sin embargo la forma de proceder
del futura hace hincapié en la residente con su previo desconocimiento utiliza herramientas para
adquirir nueva literatura, revisa artículos y determina que los resultados y pronósticos son
aplicables a su paciente, explica que las recidivas al año son de 43% y a los 3 años 51-60%, y
después de 18 meses sin epilepsia el riesgo es inferior al 20%; el paciente abandona el hospital con
una idea más clara de su diagnóstico.
UN CAMBIO DEL PARADIGMA: la practica medica está cambiando, incluye la utilización de
literatura de una forma más eficaz para orientar la práctica médica, lo que se denomina “un
cambio de paradigma”, por ejemplo en los años 60 los ensayos clínicos aleatorizados eran una
excepción, hoy en día ningún fármaco se introduce al mercado sin realizar previamente ensayos
clínicos, también se aplica a exámenes diagnósticos o procedimientos, llamamos al nuevo
paradigma “medicina basada en evidencia”. El antiguo paradigma se basaba en 1) Observaciones
no sistemáticas a partir de la experiencia clínica, 2) El estudio y comprensión de los mecanismos
de la enfermedad eran suficientes para la práctica clínica, 3) los conocimientos teóricos y la
experiencia constituían una base suficiente. El nuevo paradigma 1) la experiencia clínica es una
parte decisiva y necesaria para llegar a ser un médico competente, al mismo tiempo los intentos
sistemáticos de registrar observaciones de una forma reproducible y no sesgada aumentan la
confianza sobre el pronóstico del paciente, el valor de los exámenes y la eficacia del tratamiento,
2) el estudio y comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad constituyen guías
necesarias pero insuficientes de la práctica clínica, 3) comprender algunas normas relativas a la
evidencia para interpretar las publicaciones acerca de las causas, diagnóstico, pronostico y
tratamiento. Lo que significa que los clínicos deben consultar regularmente la literatura original, el
nuevo paradigma dice que los médicos pueden adquirir habilidades para realizar evaluaciones
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independientes a la evidencia, así mismo evaluar la credibilidad ofrecida por los expertos. Esto no
significa que no puedes aprender de los maestros o colegas cuyos años de experiencia les han
proporcionado una visión más amplia en historia clínica, examen físico y estrategias diagnósticas,
pero el nuevo paradigma señala que los médicos cuya práctica se base en la compresión de las
evidencias subyacentes, proveerán una atención superior a sus pacientes.
Requisitos para la práctica de la medicina basada en evidencia: la práctica y la docencia requieren
habilidades que tradicionalmente no son parte de la formación médica, 1) definir con precisión el
problema del paciente, 2)información necesaria para resolver el problema, 3) realizar búsqueda
eficiente de la literatura, 4) aplicar las normas relativas a la evidencia para comprobar su validez,
5) se capaz de presentar a colegas en forma sucinta el contenido del artículo, 6) extraer el mensaje
clínico y aplicarlo al paciente. Una habilidad esencial del médico es tener sensibilidad hacia las
necesidades emocionales del paciente, su sufrimiento etc. El nuevo paradigma incluye utilizar
técnicas del comportamiento para determinar qué es lo que esperan los pacientes de los médicos.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA EN UN PROGRAMA DE RESIDENCIA. La internal medicine
residency program de la McMaster University está comprometido a egresar profesionales que
practiquen medicina basada en evidencia. Algunas de sus estrategias son: 1) los residentes dedican
un día a la semana media jornada academia. A inicios del ciclo se revisan artículos relacionados
con diagnóstico, tratamiento y pronóstico, en las sesiones ulteriores se basan en casos clínicos y se
presentan 2 artículos originales acorde al caso, seguidos de una discusión que incluye
fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. La otra media jornada se dedica al examen físico. 2) las
áreas de los hospitales disponen de medios para búsqueda de literatura actualizada (se instruye a
los no familiarizados) 3) en la valoración de los residentes se incluye habilidades en análisis de
búsqueda y valoración crítica, 4) se considera que el nuevo paradigma seguirá siendo un
espejismo, motivo por el cual se reclutan docentes que practiquen la docencia en medicina basada
en evidencia (se realizan valoraciones rigurosas periódicamente a docentes).
DOCENCIA EFECTIVA: es preciso que los médicos docentes sean modelos de rol (inculca actitudes
que conducen a desarrollar habilidades de valoración crítica, muestra solidez de las evidencias),
entusiastas y eficaces para la práctica. Valoración crítica, es decisivo que procedan de problemas
de pacientes, que crean merece averiguar en la literatura sobre el tema.
BARRERAS A LA DISEMINACIÓN DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

MALENTENDIDOS: 1. La medicina basada en evidencia ignora la experiencia clínica y la intuición

clínica (al contrario, es importante exponer a los alumnos a clínicos que tienen don para el
diagnóstico intuitivo y juicio excelente), 2. La comprensión de la fisiopatología no desempeña
ningún papel en medicina basada en evidencia (al contrario, la resolución del problema clínico
debe basarse en la comprensión de la fisiopatología para la interpretación adecuada de la
evidencia) 3. Se ignoran aspectos sobre la información clínica, tales como examen físico (llevar a
cabo una historia y examen físico adecuado proporcionan mejores evidencias para el diagnóstico y
las desiciones terapéuticas).
DIFICULTADES PARA LA ENSEÑANZA DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA: 1. personal médico
empiezan con habilidades rudimentarias de valoración y el tema puede intimidarles, 2. A la gente
le gustan las respuesta fáciles y rápidas, 3. los conceptos de medicina basada en evidencia son
experimentados con escepticismo, por esta razón muchos docentes son poco entusiastas. 4.
Aunque existen docentes y egresados entusiastas que quieran aplicar lo aprendido, las
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restricciones económicas institucionales influyen en las desiciones clínicas, o bien; no cuenten con
acceso a literatura relevante, tiempo disponible insuficiente para revisar evidencias.

¿Mejorarán los resultados de los pacientes? Se efectuarán estudios a corto plazo que confirmen
que las habilidades de la medicina basada en evidencia pueden enseñarse a los residentes médicos
a estar al día en función de su capacidad para leer críticamente la literatura actual serán más
juiciosos en los tratamientos que recomienden. (Comparación aleatoria de graduados en 2
facultades diferentes)
CONCLUSIÓN: La medicina basada en evidencia tiene la posibilidad de transformar la educación y
práctica de la próxima generación de médicos, exigirá nuevas habilidades al médico, habilidades
que los programas de residencias estén preparados para enseñar. La incorporación de estas
prácticas originará como consecuencia una diseminación más rápida y la integración de nuevo
paradigma en la práctica médica.