AGUIAR P, ET AL

Avances Cardiol 2009;29(2):119-123

ARTÍCULO ORIGINAL

Pseudoaneurisma femoral: tratamiento mediante inyección percutánea de

trombina guiada por ultrasonido. Experiencia del Centro Cardiovascular
La Floresta
Drs. Pedro J. Aguiar R1, Braulio Vargas1, Leandro Fernández R2, Leonardo Izaguirre B3, Juan S. Muñoz R3,
Gustavo Linares P3, Francisco Tortoledo R4, MSc, MTSVC, FSCAI

1
Fellow en Hemodinamia, IMLF Caracas-Venezuela
2
Médico Jefe Unidad de Ultrasonido Avanzado, IMLF Caracas-Venezuela
3
Cardiólogo Intervencionista, IMLF Caracas-Venezuela
4
Director Laboratorio de Exploraciones e Intervenciones Cardiovasculares IMLF y editor asociado de Avances
Cardiológicos, Caracas-Venezuela

RESUMEN
El pseudoaneurisma femoral (PAF) es una complicación de
las intervenciones percutáneas, con incidencia entre 0,5 % y
2 %. El diagnóstico es clínico y se establece con imágenes de
ultrasonido-Doppler a color de la arteria femoral con numerosas
alternativas terapéuticas para su resolución. Objetivo:
Describir la conducta terapéutica por medio de la inyección
de trombina guiada por ultrasonido y la experiencia del Centro
Cardiovascular La Floresta. Métodos: El diagnóstico de PAF
se realizó en base a las manifestaciones clínicas y hallazgos
por ultrasonido-Doppler a color. Seguidamente se accedió al
saco del PAF con una aguja de punción lumbar 22G, guiada
por ultrasonido y se inyectó lentamente trombina heteróloga
de origen bovino, tomando nota de la dosis utilizada hasta
lograr la trombosis del saco. Se realizó seguimiento clínico y
ultrasonográico a las 24, 48 horas, 3 y 6 meses. Resultados:
Se trataron 15 pacientes consecutivos con edad promedio
62 ± 5 años entre enero de 2002 y noviembre de 2008. En
CORRESPONDENCIA
Dr. Francisco Tortoledo R.
Centro Cardiovascular La Floresta. Instituto Médico La
Floresta (IMLF), Av. Ppal. con Calle Santa Ana, Caracas
1060, Venezuela.
Tel:+58-212-209-6322 Fax: +58-212-286-2465
E-Mail: ftortoledo@hotmail.com
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
Sin declarar conlicto de interés por parte de los autores.
Recibido en: diciembre 02, 2008
Aceptado en: abril 28, 2009
todos los pacientes se logró la trombosis del PAF con la
primera inyección con mejoría clínica dentro de las primeras
24 horas. Once pacientes (79 %) fueron seguidos clínica y
ecográicamente a las 24 - 48 horas, y clínicamente a los 3
y 6 meses. Conclusiones: La inyección de trombina guiada
por ultrasonido puede ser considerada para el tratamiento del
PAF, ya que ha demostrado ser un procedimiento mínimamente
invasivo, seguro y de bajo costo.
Palabras clave: Pseudoaneurisma femoral, punción femoral,
trombina.
Femoral pseudoaneurysm: Ultrasound guided
percutaneous treatment with thrombin.
Experience at Centro Cardiovascular La
Floresta
SUMMARY
Femoral pseudoaneurysm (FPA) is a complication of
percutaneous interventions, with an incidence of 0.5 %-2 %.
The diagnosis is clinical and is usually conirmed by ultrasound-
color Doppler (UCD) of the femoral artery with multiple
therapeutic options. Objective: To describe the therapeutic
approach to seal the FPA with the use of thrombin guided
by ultrasound and to analyze the experience at the Centro
Cardiovascular La Floresta. Methods: The diagnosis of FPA
was made on clinical basis and UCD. The sac of the FPA
was accessed with a 22G needle under ultrasound guidance

Avances Cardiol 119

 PSEUDOANEURISMA FEMORAL

followed by careful heterologous bovine thrombin injection Clínicamente se maniiestan como aumento de
until thrombosis of the sac was obtained. Clinical and UCD volumen doloroso acompañado de equímosis en la
follow-up was made at 24, 48 hours and at 3 and 6 months.
Results: Fifteen consecutive patients, 65 ± years, between zona de la punción, lo cual puede extenderse hacia
january 2002 and november 2008 were treated. In all patients la zona genital y el muslo (Figura 1). El examen
thrombosis of the sac of the FPA was obtained with the irst físico revela aumento de volumen en ocasiones
injection and clinical improvement was noted within the irst pulsátil, con soplo a la auscultación.
24 hours. Eleven patients were followed-up clinically and
with UCD at 24 and 48 hours and clinically at 3 and 6 months.
Conclusions: Thrombin injection with ultrasound guidance may
be considered as a method to treat FPA, since it has shown to
be minimally invasive, safe and at low cost.

Key words: Femoral pseudonaeurysm, femoral artery access,

thrombin.

INTRODUCCIÓN

El pseudoaneurisma es una complicación

frecuente de los accesos arteriales. Ocurre como
consecuencia de una hemostasia inadecuada en el
sitio de la punción, que ocasiona extravasación de
sangre a los tejidos que rodean el vaso, formando
una colección que en distintos métodos de imagen
impresiona como una dilatación aneurismática del
mismo.
El pseudoaneurisma femoral (PAF) es el más Figura 1. Paciente femenina de 66 años de edad quien presenta
frecuente de todas las intervenciones percutáneas, aumento de volumen en región inguinofemoral izquierda, acompañada
con una incidencia entre 0,5 % y 2 % (1). Se ha de equimosis que afecta muslo izquierdo y genitales externos, en
descrito mayor incidencia cuando la punción femoral quien se conirmó el diagnóstico de PAF.
se realiza por debajo de la cabeza del fémur(2),
cuando se utilizan catéteres de 7 French o más El diagnóstico en pacientes que presentan la
gruesos, en pacientes con índice de masa corporal mencionada clínica se establece con imágenes de
mayor o igual a 28 kg/m2 y en centros donde se ultrasonido Doppler a color de la arteria femoral,
realizan 18 o más cateterismos al día (Tabla 1) (3). donde se evidencia el saco pseudoaneurismático
(Figura 2) con una señal de lujo caótico que
Tabla 1 ocasionalmente suele adoptar una forma de “ying-
yang” (Figura 3). Existen otras modalidades
Factores de riesgo para el desarrollo de PAF (3) de diagnóstico por imagen, como la tomografía
Factor de riesgo Odds Ratio P computadorizada con efecto angiográico o la
angiografía convencional. Consideramos que el
Diabetes mellitus 1,11 0,011 ultrasonido Doppler color, con equipos de última
Enfermedad arterial coronaria 1,21 0,022 generación y un operador experto, representa la
Hipertensión arterial 1,52 0,035
IMC ≥ 28 kg/m2 2,21 < 0,001
herramienta de elección en comparación a los
Casos/día ≥ 18 2,39 < 0,001 anteriormente señalados, ya que es económico, no
Catéter ≥ 7 French 2,82 < 0,001 invasivo, no utiliza radiación ionizante y no requiere
el uso de contraste iodado.

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Figura 2. Imagen por ultrasonido que demuestra presencia
de pseudoaneurisma femoral (PA) y su relación con la arteria
femoral.
Figura 3. Imagen Doppler color de saco pseudoaneurismático
demostrativa de imagen de “ying-yang”.
Las alternativas de manejo del PAF propuestas
son variadas e históricamente se han sugerido
estrategias como esperar que se autolimite,
compresión asistida por ultrasonido, embolización
con dispositivos espirales, colocación de prótesis
endovasculares cubiertas (“stent graft”) y la cirugía.
La conducta expectante puede considerarse en
casos de PAF de menos de 20 mm de diámetro y
puede resultar no exitosa sobre todo en pacientes
antiagregados o anticoagulados. La compresión
asistida por ultrasonido es dolorosa y puede resultar
difícil de realizar. El uso de espirales es costoso
y puede predisponer a infecciones por aumento de
la presión dentro del saco pseudoaneurismático
Avances Cardiol
y por comportarse como un cuerpo extraño. Las
prótesis endovasculares cubiertas son también
costosas, de eficacia comprometida por los
movimientos de la cadera y su implante signiica
perder una vía de acceso percutáneo en el futuro.
La cirugía cardiovascular por muchos años fue
de elección para el tratamiento. No obstante, la
presencia de enfermedades asociadas aumenta el
riesgo operatorio y como los anteriores, se traduce
en tiempo de hospitalización prolongado, lo cual
signiica mayores costes.
Considerando lo anterior, desde hace varios
años se ha propuesto la inyección de trombina
guiada por ultrasonido para el cierre de los PAF
y ya existen suicientes reportes publicados que
la señalan como tratamiento de elección, en base
a resultados satisfactorios en cuanto a beneicio y
seguridad, así como menor costo (4-14).
La trombina o factor IIa de la cascada de la
coagulación, es una enzima que media la conversión
de ibrinógeno a ibrina, la cual es componente
esencial del coágulo. Tradicionalmente los
preparados de trombina bovina y humana han sido
formulados como agentes hemostáticos para uso
tópico. No obstante, conocido su mecanismo de
acción, ha sido utilizado para cerrar PAF induciendo
la formación de coágulo para interrumpir la
comunicación entre el saco pseudoaneurismático y
la arteria femoral. Trombosado el PAF, el mismo
se resuelve por reabsorción.
No existe consenso en cuanto a una dosis
eicaz de trombina a utilizar y cada serie de
pacientes describe distintas dosis y concentraciones
de trombina inyectadas, por lo que el éxito del
procedimiento se logra con esquemas dosis-
respuesta deinidos de manera arbitraria.
En cuanto a complicaciones, se ha descrito
que hasta un 5 % de los pacientes sometidos a
inyección de trombina ha presentado algún tipo
de complicación (3,5), principalmente reacciones
alérgicas o tromboembolismo por paso de trombina a
la circulación femoral y consecuente isquemia aguda
del miembro (6), lo cual podría guardar relación con
PAF de cuello corto y ancho (7).
121
 PSEUDOANEURISMA FEMORAL
MATERIALES Y MÉTODOS
El diagnóstico de PAF se realizó en base a las
manifestaciones clínicas y hallazgos por ultrasonido
Doppler a color. Los pacientes fueron evaluados con
un equipo de ultrasonido (iU22, Bothell, WA, USA,
con transductor lineal 17-5Mhz y Microconvexo
8-5Mhz o Sonosite Micromax, Bothell, WA,
USA, con transductor lineal 10-5Mhz), con el que
se identiicó el PAF y se midieron sus diámetros
longitudinales y transversales. Seguidamente se
accedió al saco del PFA con una aguja de punción
lumbar 22G, guiada por ultrasonido en sentido
contrario al cuello del PAF o lejos de la señal Doppler
dentro del saco en caso que el cuello no se visualizara
y se inyectó lentamente trombina heteróloga de
origen bovino (Jones Medical Industries, St Louis,
EEUU). Un frasco ampolla de trombina en polvo
equivalente a 5.000 UI fue diluida en 5 mL de
solución salina, obteniéndose una concentración de
1 000 UI/mL. De esta mezcla se tomó 1 mL para
diluirlo en 9 mL de solución salina, a in de obtener
una concentración de 100 UI/mL (1 mL=500 UI). De
esta manera procuramos utilizar sólo la cantidad de
trombina necesaria para trombosar el saco del PAF.
Se efectuó control cada minuto con ultrasonido-
Doppler para veriicar la ausencia de lujo dentro
del PAF y así inalizar el procedimiento, tomando
nota de la dosis de trombina utilizada hasta lograr la
trombosis del saco. Se realizó seguimiento clínico
y ultrasonográico a las 24, 48 horas, 3 y 6 meses.
RESULTADOS
Un total de 15 pacientes consecutivos con
edad promedio 62 ± 5 años fueron diagnosticados
con PAF de diámetros 36,14 ± 18,71 mm x 29,09
± 9,37 mm, entre enero de 2002 y noviembre de
2008 y fueron elegibles para inyección de trombina
guiada por ultrasonido. El tiempo de aparición de
los síntomas desde la intervención percutánea fue
de 6,73 ± 0,94 días y se utilizó dosis de 1 402,67
± 663,30 UI de trombina (Tabla 2). En todos los
pacientes se logró la trombosis del PAF con la
primera inyección, con mejoría del dolor dentro de
122
Tabla 2
Características de pacientes sometidos a inyección de trombina
guiada por ultrasonido para el cierre de PAF y resultados
Número de pacientes 15
Edad (años) 62,40 ± 4,95
Tiempo de aparición
de los síntomas (días) 6,73 ± 0,94
Tamaño del PAF (mm) 36,14 ± 18,71 x 29,09 ± 9,37
Dosis de trombina (UI) 1 402,67 ± 663,30
Complicaciones 0%
Éxito del procedimiento 100 %
las primeras 24 horas. Once pacientes (78,57 %)
fueron seguidos clínica y ecográicamente a las
24 - 48 horas, y clínicamente a los 3 - 6 meses.
Tres pacientes (21,43 %) fueron seguidos clínica y
ecográicamente a las 24 - 48 horas y continúan en
seguimiento clínico, en su totalidad con evolución
satisfactoria, sin evidencias de recanalización del
PAF. No se presentaron eventos adversos asociados
al procedimiento en ninguno de los pacientes.
DISCUSIÓN
La inyección de trombina guiada por ultrasonido
es un tratamiento utilizado ampliamente en la
actualidad para el cierre de PAF. Si bien es cierto que
porcentualmente la incidencia de esta complicación
no excede el 5 %, llevarlo a cifras absolutas en
función del volumen de pacientes que maneja un
centro de cardiología intervencionista puede ilustrar
otra realidad, aparte de considerar posibles sesgos de
subregistros en estas muestras. Afortunadamente,
nuestros pacientes fueron sometidos al procedimiento
sin presentar complicaciones descritas en otras
series de casos, con trombosis completa del saco
pseudoaneurismático al momento de la inyección
y el seguimiento inmediato, con un seguimiento
máximo de 6 meses satisfactorio.
En comparación con todas las opciones
terapéuticas mencionadas con anterioridad, la
inyección de trombina guiada por ultrasonido resulta
conveniente ya que es económica en cuanto a uso
de insumos, instalaciones y equipos médicos, con
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el beneicio de reducir el tiempo de hospitalización
con resultados satisfactorios inmediatos. Se ha
estimado que un centro que trate 15 PAF por año
con inyección de trombina puede ahorrar en ese
lapso de tiempo 12.000 dólares estadounidenses (12).
De gran interés es el nuevo enfoque terapéutico de
constreñir el cuello del PAF con el uso de solución
salina (15) lo cual reduce aún más los costes y
elimina la posibilidad de embolización distal de
trombina.
CONCLUSIONES
La inyección de trombina guiada por ultrasonido
en esta serie, mostró ser eicaz, segura y de bajo costo
para el cierre de PAF, por lo cual este método se ha
adoptado en el CCV para tratar esta patología. Aún
así, quedan interrogantes por contestar, tales como
dosis estandarizada de trombina y la incidencia real
de esta complicación de los accesos vasculares, para
lo cual se requiere protocolos prospectivos a largo
plazo que permitan la recolección de muestras de
peso estadístico.
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