DIAPOSITIVA 1 PRESENTACIÓN: Buenas tardes

: DIAPOSITIVA 2. TERMINOLOGÍA A TENER EN CUENTA Antes de empezar, hay una terminología

que se debe tener en cuenta

*Fístula: es la comunicación anormal entre 2 superficies epitelizadas

AQUÍ SE CONTEMPLAN LAS DOS FÍSTULAS QUE VAMOS A VER QUE SON:

*Una fístula entero cutánea lo cual es aquella en la cual existe una comunicación entre la luz
intestinal, y la piel. Ósea (DRENA HACIA AFUERA)

*Una fístula entero atmosférica es aquella que también se manifiesta a través de la pared pero no
tiene piel. Es aquella en cual el contenido intestinal drena por un abdomen abierto en donde no
hay tejidos blandos que la recubran. Entonces en la primera puede estar cerrado y luego empieza
a fugarse y aparece, ella tiene piel cubierta en cambio en la entero atmosférica no hay piel
cubierta no hay tejidos blandos que recubran.

DIAPOSITIVA 3

. TENEMOS QUE LAS FÍSTULAS DIGESTIVAS O ENTEROCUTÁNEAS

Son fistulas que se forman en unos conductos anormal entre dos órganos o entre un órgano y la
piel. OSEA LAS QUE QUEDAN EXPUESTAS HACIA LA PARED ABDOMINAL ESTAS SE PRODUCEN O
SON EL RESULTADO DE:

Alteraciones del desarrollo prenatal, traumatismos, cirugías, cáncer y enfermedades

inflamatorias.

QUE CAUSAN ELLAS:

SI SON: fistulas intestinales pueden afectar gravemente al estado nutricional por la pérdida de
grandes cantidades de líquido y electrólitos los cuales se miden del débito de la fistula, la
recolección de la secreción de la fistula se mide en un abolsa y con este valor se va a mirar cuantos
electrolitos y nitrógenos está perdiendo a través de esa secreción. También puede provocar
infecciones y una disminución en la absorción. La mayor parte de las FEC son secundarias a
cirugías y suelen aparecer entre 7 a 10 días después de la intervención. A veces los pacientes son
diabéticos, tienen mala cicatrización, el estrés quirúrgico aumento la glicemia y eso se debe
controlar en el acto quirúrgico, son pacientes que también por la misma desnutrición tienen
dehiscencia de heridas, de suturas y e Hacen una fuga de contenido al resto de órganos y esto
puede estar infectando (por los olores se puede identificar a qué nivel está la fístula, si es a nivel
de colon el olor es como a heces, si es olor a ácido puede ser a nivel de íleon) hay muchas causas
que la pueden producir, pero cuando la persona la tiene se debe hacer un tratamiento especial
desde el punto de vista médico como nutricional
DIAPOSITIVA 4.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ANATOMÍA, EL DÉBITO Y LA ETIOLOGÍA

Las fistulas intestinales pueden clasificarse por su localización anatómica (EN DONDE ESTA
LOCALIZADA), su débito (CUANTO SECRETAN) y su etiología (DE DONDE PROVIENEN).

1. Según anatomía

*EXTERNA O ENTEROCUTANEAS: A su vez estas se clasifican

● de acuerdo a su trayecto: simples ( LAS MAS FACILES DE MANEJAR) y complejas (LAS MAS
DIFICILES DE MANEJAR)

● de acuerdo a su ubicación en el tubo digestivo: PUEDEN SER (terminales-laterales)

● de acuerdo a su ubicación topográfica:

EN QUE LUGAR ESTAN (esofágicas, gástricas, duodenales, yeyunoileales y de intestino grueso) si

son en estos lugares.

*INTERNA -Intestinales se llaman (enteroentericas) -Extraintestinales (genitourinarias, biliar,

pancreática, vascular respiratorio, etc.)

*PROXIMAL Cuando tienen < de 1 metro al ángulo de Treitz (ES UN ANGULO QUE SE LOCALIZA
ENTRE LA UNION DEL DUODENO CON EL YEYUNO)

*DISTAL < de 1 metro de válvula ileocecal y todo colon

2. Según el debito Bajo: cuando tiene (< 200 ml/ por día de secreción de la fistula) O SEA EL
CONTENIDO MIDE MENOS DE 200 CC Debito Medio: (200- 500 ml/día) Debito Alto:(>500 ml/día)
LAS DE ALTO GASTO SON LAS MÁS COMPLICADAS PORQUE HAY MAS PERDIDAS DE ELECTROLITOS
Y DE PROTEINAS DE LA PARTE DE NITROGENO, LO CUAL COMPLICA EL PRONÓSTICO DEL
PACIENTE. Entonces podemos decir que entre más debito más comprometido el manejo de la
fistula y aquellas de bajo debito son más asequibles a un manejo más leve. Ya que en el alto toca
hacer mucha recuperación de la cantidad de líquido perdido.

3. Según la etiología Congénitas: -Asociadas a anomalías anorectales -Fistulas del conducto

onfalomesenterico Adquiridas SE PUEDEN FORMAR O PUEDEN APARECER POR

- Complicaciones quirúrgicas

- Fistulas espontaneas

- Tumores

- ulcus péptico (perforaciones)

- obstrucion intestinal

- isquemia de la arteria mesentérica

DIAPOSITIVA 5
*Fistulas según su localización anatómica Fistulas externas o enterocutáneas: Las fistulas externas
pueden clasificarse de diversas maneras:

-De acuerdo a su trayecto: pueden ser simples o complejas según tengan una comunicación
directa con la piel o con muchos trayectos o incluso desembocar en un absceso o cavidad.
*Simples: son fistulas que, por su manejo, es considerado simple siendo de orificio fistuloso
pequeño y por lo general único, situado lejos de las heridas quirúrgicas, separadas de
prominencias óseas.

*Complejas: se plantean con un manejo difícil, ya sea por poseer múltiples orificios o porque están
en un lugar en donde es difícil recolectar el material que se produce por ella. -De acuerdo a su
ubicación en el tubo digestivo: Según la parte del órgano que comunica con el exterior, estas se
clasifican en terminales y laterales.

*Terminales: En superficies sin continuidad y de fácil manejo si la superficie está drenada

adecuadamente no hay una infección alrededor.

*Laterales: En superficies en continuidad con otra y su tratamiento en muy difícil dado a su alto
débito.

-DE ACUERDO CON SU UBICACIÓN TOPOGRÁFICA: pueden ser esofágicas, gástricas, duodenales,
yeyunoileales y de intestino grueso. Estas fistulas también se clasifican en:

*Altas: son las que se localizan por encima del ángulo de Treitz (es la unión entre el duodeno y el
yeyuno)

*Medias: son las que se localizan en el yeyuno o íleon proximal

*Bajas: son las que se localizan en el íleon distal y colon. Fistulas internas: Son internas cuando
comunican el tubo digestivo con:

● otra víscera

● con el espacio peritoneal

● con la cavidad torácica, entre dos asas del intestino entre 2 o más vísceras

● producto de cualquier enfermedad inflamatoria o neoplásica.

DIAPOSITIVA 6

*Fístulas de acuerdo al debito Es importante tener en cuenta el débito ya que va a modificar la

actitud terapéutica, la mortalidad y el manejo nutricional. Según el débito de la fistula se clasifican
en:

*Fistulas de bajo débito (500 ml/día) A mayor débito es donde hay mayor morbilidad y
mortalidad, y en las que muestran menos tendencia al cierre espontaneo, así como en general, se
originan en zonas proximales del intestino delgado.

DIAPOSITIVA 7
*Fistulas según la etiología que la produce -Fistulas congénitas: Estas se dan más en niños que en
adultos Son consecuencia de errores en el desarrollo prenatal. Son raras y se deben a la falla de
obliteración del conducto onfalomesenterico que determina la producción de una fistula que se
aparece en el ombligo.

Esta falla se presenta durante la vida fetal, el conducto onfalomesenterico une al saco vitelino con
el intestino medio y se cierra normalmente para desaparecer por completo. el diagnostico se
realiza al observarse la emisión de heces a través del ombligo. Se encuentra conectado con el
intestino primitivo en el saco amniótico. En el desarrollo embriológico normal, el conducto
onfalomesenterico involucra entre las quinta y séptima semanas de vida intrauterina. Un fracaso
de la regresión produce varias anormalidades, en dependencia del lugar donde se localice este
fallo: en el lado umbilical o en el intestinal. Cuando se produce la obliteración incompleta del
conducto vitelino, suele persistir solo el extremo intestinal, dando lugar al divertículo de Meckel.
Rara vez todo el conducto se mantiene permeable y forma una fistula externa. El diagnostico se
realiza al observarse la emisión de heces a través del ombligo.

DIAPOSITIVA 8.

SEGÚN LA ETIOLOGIA -Fístulas adquiridas: Pueden ser ocasionadas por múltiples causas, pero en
la mayoría de estos casos existe un componente infeccioso añadido que las produce o mantiene.
Las causas más frecuentes entre un (75-85%) son las que surgen en el postoperatorio de cirugía
abdominal de cáncer, diverticulitis, enfermedad de Crohn, lisis de adhesiones o pancreatitis. Se
infectan muy fácil porque hay un contenido que bota nutrientes y de pronto hay microorganismos
que aprovechan para multiplicarse. La aparición de las fistulas depende de factores del propio
paciente y de la cirugía, como la desnutrición, inmunodepresión, infección, insuficiencia renal,
cirrosis, edad del paciente y experiencia del cirujano o cuando hacen la sutura la debilidad del
tejido no cierra bien cuando lo suturan y se puede abrir y dejar un afistula o también cuando
hacen la sutura y dejan mucho espacio entre una sutura y la otra o cuando se aprieta mucho al
cerrar se puede estirar más la piel y se abre también puede ser producidas las fistulas por unas
lesiones de cualquier accidente.

(ATENTADO) Los factores sistémicos más importantes son la desnutrición y el tratamiento previo
con fármacos quimioterapéutico, y los locales son la infección o distensión abdominal y el estado
patológico previo del intestino. Entre el 15 y el 25% de las fistulas son espontáneas y aparecen en
situaciones como enfermedad de Crohn, pancreatitis, tumores del tubo digestivo, ginecológicos y
pancreáticos, apendicitis, diverticulitis, radicación, isquemia intestinal, úlcera duodenal perforada
etc.

DIAPOSITIVA 9

Las fistulas adquiridas se pueden dividir de acuerdo a su mecanismo de acción en:

-Traumáticas, inflamatorias, neoplásicas, post-radioterapia y post-operatorias en mayor

porcentaje

DIAPOSITIVA 10. FISTULAS ENTEROCUTANEAS

 *fistulas traumáticas: SE PUEDEN FORMAR O SE PUEDEN PRODUCIR POR los traumatismos
penetrantes que interesan una o más vísceras pueden provocar fistulas enterocutáneas, como por
ejemplo heridas de arma blanca o por armas de fuego. Así mismo, los traumatismos cerrados que
lesionan el duodeno o el páncreas pueden ocasionar abscesos retroperitoneales que al abrirse en
otra víscera o al exterior, dan lugar a trayectos fistulosos. De igual manera, también encontramos
las fistulas provocadas por cuerpos extraños que actúan desde el interior del tubo digestivo debido
a la deglución de espinas de pescados, mondadientes u objetos metálicos, o por la erosión
producida en el intestino por mallas de polipropileno.

DIAPOSITIVA 11

*Fistulas inflamatorias:

TENEMOS LA

● Colecistitis aguda: Inflamación de la vesícula biliar ocasionada por cálculos que obstruyen el
tubo que conecta la vesícula biliar con el intestino delgado.

● Diverticulitis: Afección caracterizada por la aparición de pequeños sacos inflamados en el tracto

digestivo.

● Apendicitis: Afección dolorosa en la que el apéndice se inflama y se llena de pus

● Hernia estrangulada: Una hernia encarcelada puede cortar el flujo sanguíneo en una parte del
intestino. La estrangulación puede producir la muerte de los tejidos intestinales afectados. Esto se
mira en la pared abdominal como va apareciendo. En el pasado y antes del advenimiento de la
anestesia general y los antibióticos, eran la manifestación final de un plastrón por colecistitis
aguda, diverticulitis, hernia estrangulada o apendicitis que se fijaba a la pared del abdomen
abriéndose a la piel, estableciéndose a la fistula.

DIAPOSITIVA 12 En este grupo, se incluyen además las fistulas asociadas a la enfermedad de

Crohn. Las mismas pueden ser de dos tipos: SON DE TIPO 1 Y 2 TIPO 1: se origina en la zona
enferma del tramo donde está afectado por la en enfermedad de Crohn (de la boca hacia el ano se
puede presentar, a nivel de esófago, de intestinos) TIPO 2: se originan en una sutura digestiva en
tejido sano y no se diferencia. (más frecuentes en íleon) También se pueden producir las fistulas
intestinales por INFECCIONES por amebiasis, actinomicosis, coccidiodomicosis, tuberculosis y
salmonella han sido implicadas también en el desarrollo de fistulas intestinales.

DIAPOSITIVA 13 LAS FÍSTULAS ADQUIRIDAS NEOPLASICAS Se deben habitualmente a un

● carcinoma que actúa por invasión directa o bien por obstrucción directa (es decir, el tubo
digestivo cuando ve una obstrucción el busca salida por algún lado y si encuentra un tejido débil
por ahí empieza a fugar porque pasa lo que pasa en las quemaduras cuando hacen la incisión
lateral para liberar la presión de la quemadura porque se puede estallar o abrir y es por eso que
primero hacen la incisión antes para liberar esa presión que ejerce la escara y evitar que luego se
infecte) o bien por obstrucción con perforación proximal o absceso exteriorizado de tipo fistuloso
DIAPOSITIVA 14 FISTULAS ADQUIRIDAS POST-RADIOTERAPIA

Es cuando las radiaciones ionizantes lesionan más intensamente a la mucosa que a los otros
tejidos del tubo digestivo, sin embargo, dependiendo de la dosis y la periodicidad, pueden llegar a
producirse alteraciones vasculares (dependiendo de la dosis, de que tanto se le van a realizar las
sesiones, es decir, diariamente o si van hacer con descanso de un dia, esto depende del tipo de
tumor y en que estadio se encuentre) (endarleteritis obliterante y endoflebitis:) que ocasiona
isquemia, favoreciendo por tanto la contaminación bacteriana y fistulización. Endarleteritis
obliterante y endoflebitis: consiste en una inflamación arterial de tipo grave que puede desarrollar
tumefacción y crecimiento excesivo de las células que tapizan el vaso sanguíneo, provocando la
obstrucción completa de la arteria.)

DIAPOSITIVA 15

FISTULAS ADQUIRIDAS – POST- OPERATORIAS

Constituyen el grupo más común y representan entre el 75 al 85% de series diversas. Aparecen en
el 0,5 al 2% de las intervenciones del abdomen. Comunican con la piel pues la herida quirúrgica
permite una rápida emigración hacia la superficie siguiendo el trayecto de un drenaje, o a través
de la herida de la laparotomía (consiste en abrir el abdomen, es decir ya queda expuesta la fistula
y ya empieza a drenar por ahí, se le coloca la bolsa recolectora, se mide el débito que marca la
bolsa y eso se tiene que recuperar tanto en volumen como en nutrientes que van a estarse
perdiendo a través de la boca de la fistula localizada en cada una de las partes del intestino por
ejemplo) El procedimiento original más frecuente es una emergencia, una reoperación por
obstrucción, una peritonitis post-operatoria (por el proceso inflamatorio localizado en el
peritoneo), o una cirugía electiva con algún inconveniente técnico. Estas aparecen de manera
inesperada en el posoperatorio (es cuando no se dan cuenta cuando estaban cerrando que habían
dejado una fistula y por ende cuando están en el post-operatorio el paciente comienza a
manifestar fiebre alta y otras consecuencias empieza a sentirse decaído y demás lo que quiere
decir que hay una fuga y de pronto ya está infectada alguna parte cercana) y son ocasionadas por
lesiones del acto quirúrgico o por dehiscencia de una sutura intestinal (cuando la sutura queda
muy apretada lo que puede tirar o dañar el tejido o abrirse provocando la fistula o cuando la
sutura es muy floja o separada dejan un espacio un espacio grande y deja la fistula ahí y no se dan
cuenta de que esto puede ocasionar una fuga) . Otros factores predisponentes relacionados con la
técnica quirúrgica son los siguientes;

USO DE CAPITONAJE: (procedimiento operatorio destinado a eliminar la cavidad como la

aneurisma, bolsa intraparenquimatosa, persistente después de la ablación de un quiste), consiste
en acercar las paredes opuestas a la cavidad por medio de hilos que atraviesan en masa. En el
CIERRE DE LA LAPAROTOMÍA, en el EMPLEO DE PRÓTESIS NO REABSORBIBLES, directamente sobre
las vísceras para cubrir defectos parietales, TUBOS DE DRENAJE O CUERPOS EXTRAÑOS EN LA
CAVIDAD (gasas) que dificulten la cicatrización o erosión en la pared intestinal, DEFICIENTE
RELAJACIÓN ANESTÉSICA, técnica quirúrgica defectuosa y estrategia quirúrgica inadecuada. Por
último, suelen condicionar el desarrollo de fistulas postoperatorios

FACTORES LOCALES COMO: SUTURAS SOBRE PAREDES CON PROCESOS INFLAMATORIOS

(enfermedad diverticular, Crohn) o neoplasticas y RADIACIÓN PREVIA DEL INTESTINO, suturas
isquemiantes o sobre desvacularizados, infección perianastomotica en el periodo postoperatorio
precoz, obstrucción distal y defectuosa limpieza mecánica intestinal. Además, se tiene en cuenta
que las fistulas en pacientes intervenidos quirúrgicamente con recuperación tórpida puede
aparecer celulitis, dolor abdominal localizado y posteriormente generalizado, malestar general,
ileo, leucocitosis y sepsis. FISTULAS QUILOSAS (NO SE SI AGREGAR ESA PARTE YA QUE NO ESTA EN
LAS DIAPOSITIVAS)

DIAPOSITIVA 16

ETILOGIA

Las fistulas gástricas: son iatrogénicas en 80% de los casos, el resto son secundarias a cáncer,
irradiación, isquémica, ect. Cuando se presenta por cáncer residual su mortalidad asciende hasta
75%. OMS - iatrogénicas: reacciones adversas a los fármacos o complicaciones inducidas por
intervenciones médicas no farmacológicas como la quimioterapia que puede causar, nause,
vomito. Las fistulas duodenales: se deben a causas posquirúrgicas en un 85% y su mortalidad
puede llegar al 30%. La causa más frecuente de fistulas intestinales (yeyuno e ileon) es las
posquirúrgica en 70% a 90% de los casos, debida a dehiscencia de suturas, cuerpo extraño, trauma
quirúrgico y lesiones no reconocidas. Otras causas de la formación de fistulas son las
enfermedades inflamatorias intestinales, la enfermedad de Crohn, la enteritis pos radioterapia, la
enfermedad diverticular y el cáncer gastrointestinal. Tambien encontramos las fistulas
colocutaneas que tienen una etiología dada por diverticulitis, cáncer, enfermedades inflamatorias
intestinales, apendicitis y enteritis por radiación, estas fistulas tiene alta tasa de cierre
espontaneo. DIAPOSITIVA 17 FISIOPATOLOGIA las fistulas enterocutaneas ocasionan diversos
transtornos que pueden poner en peligro la vida del enfermo. Como la desnutrición (que se
presenta en un 66 – 67% de los casos) y producen una serie de procesos fisiopatológicos como:

● Perdida de secreciones digestivas y de nutrientes a través de la fistula perdiéndose con ellos

una gran cantidad de líquido (8-10 litro/dia), de proteínas y de electrolitos. Las perdidas proteicas
pueden llegar a alcanzar los 75 gramos diarios en las fistulas altas. La pérdida de fluidos y
electrolitos es variable en cuanto a la calidad, según el lugar de origen, y en cantidad, según el
débito. La pérdida puede llegar hasta cuatro litros diarios en las fistulas de alto debito con la
consecuente inestabilidad hemodinámica que conlleva.

● Malabsorción: puede estar dado por que la persona no se esta alimentando adecuadamente, es
decir, se está alimentado, pero no nutriendo porque hay un problema que no lo deja absorber a
nivel intestinal o puede presentarse debido a que el tramo de intestino delgado que se encuentra
por debajo de la fistula está excluido.

● Procesos hipercatabolicos: La presencia de flora bacteria digestiva favorece la presencia de

infeccion inevitable, que conlleva a un estado hipercatabolico. Este estado hipercatabolico
consume principalmente el tejido magro del paciente; y las enzimas digestivas proteolíticas
aumentan el catabolismo por que dañan el peritoneo, el orificio entérico, la piel y el musculo y
facilitan así la infección. n paciente por ejemplo con una perforación de un arma corto punzante y
es un paciente inmunosuprimido con otra patología de base, es deir, están respondiendo a un
evento de estos con muchos otros procesos activos, entonces en un proceso hipercatabolico las
necesidades aumentan tanto de proteínas y la energía también aumenta pero no tanto y hacen
que la persona entre con un peso X adecuado lo más probable y en el transcurso del post-
operatorio que apareció la fistula empieza a deteriorarse por eso es tan importante hacer una
nutrición preoperatoria con el protocolo ERAS, ese protocolo que esta causando el efecto
favorable para el paciente con unas recomendaciones que se tienen que hacer antes, durante y
después de la cirugía la presencia de flora bacteriana digestiva favorece la presencia de infección
de forma inevitable, que conlleva a un estado hipercatabolico.

● Infección: la infección que el paciente tenga si estaba haciendo un foco infeccioso tenía una T°
alta el paciente, se la bajaron de pronto con un fármaco, pero eso no era, hay que ir al foco de la
infección. La presencia de un cierto grado de infección es inevitable en las fistulas externas. La
mayoría aparecen luego de la contaminación de un espacio normalmente estéril por bacterias
gastrointestinales. La sepsis abdominal no controlada puede llevar a la bacteriemia a la infección
de sitios adyacentes o distantes, la sepsis es la complicación principal en esta patología se
presenta como consecuencia de la presencia de tejido necrótico que se infecta por
microorganismos de la flora intestinal y por estafilococos. La sepsis a su vez afecta la cicatrización,
pues provoca hipoperfusión e hipoxia; los infiltrados celulares, específicamente neutrófilos, dañan
tejidos debido a la liberación de enzimas lisosomales y de radicales libres; aumenta la presencia de
citosinas pro inflamatorias, como el de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), que incrementan la
producción de óxido- nítrico promoviendo la inestabilidad vascular.

● Insuficiencia ingesta de nutrientes por la anorexia: la ingesta de alimentos aumenta la secreción

de fluidos intestinales, aumentado también las perdidas por la fistula y como consecuencia se
agrava la situación del paciente. Las fistulas de alto débito o las fistulas crónicas pueden producir
grandes pérdidas de micronutrientes con la sintomatología secundaria a su déficit

. ● Problemas cutáneos: se puede presentar por hay personas que tiene tejidos más fiables, es
decir, que son tejidos delicados que se pueden abrir fácilmente, esto también puede estar dado
por el mismo déficit de nutrientes. Pueden estar dados por secreciones digestivas, por el
contenido enzimático, por el pH y el contenido de bacterias, estas al actuar sobre la piel ocasionan
una ulceración con maceración y celulitis que producen una considerable incomodidad a los
pacientes

. ● Problemas vasculares: se presnta por la digestión enzimática y la erosión de grandes vasos que
pueden llevar a una hemorragia masiva. La forma lenta de perdida sanguínea es la más común y se
produce por el babeo crónico de un trayecto fistuloso friable. La inmovilización favorece la
enfermedad trombo embolica venosa.

● Problemas respiratorios: la malnutrición, la sepsis, el dolor y las presencias de derrames

pleurales y dificultan la función respiratoria.

● Complicaciones iatrogénicas: El tratarse de pacientes que precisan internaciones prolongadas y

que son sometidas a numerosas y agresivas practicas medicas es de esperar que sufran diversas
complicaciones relacionadas con las terapéuticas aplicadas como es el caso de las quimioterapias.

● Complicaciones metabólicas: las heridas representan una demanda elevada de nutrimentos,

creando un estado hipermetabolico que genera un gasto energético de oxígeno y de nutrimentos
de reserva. Los hidratos de carbono (CHO), proteínas y lípidos almacenados, se movilizan para
cubrir las demandas de dicho estrés y asi poder mantener las funciones inmunitaria, inflamatoria y
reparadora. Existe por ello resistencia a la insulina, un aumento en la oxidación lipídica y del
metabolismo proteico, predominando la degradación proteica. DIAPOSITIVA 18 FACTORES
CONTRIBUYENTES A LA FORMACION DE LAS FISTULAS.

● Malanutrición.

● Sepsis

● Hipotensión.

● Terapia con vasopresores

● Terapia con esteroides (son inmunosupresores)

● Dificultades técnicas con anastomosis.

● Cáncer, diverticulitis y enfermedad inflamatoria intestinal.

DIAPOSITIVA 19 FACTORES CONTRIBUYENTES POS-OPERATORIOS SE MANIFIESTAN POR

● Presencia de cuerpos extraño cerca de la línea de sutura.

● Tensión de la línea de sutura.

● Técnica de sutura inapropiada.

● Obstrucción distal.

● Hematoma o absceso en el mesenterio del sitio anatómico.

● Presencia de tumor o enfermedad en la zona de anastomosis

● Flujo sanguíneo inadecuado en anastomosis. Anastomosis: Procedimiento para conectar las

secciones sanas de una estructura tubular del cuerpo, luego de haber extirpado quirúrgicamente
las partes enfermas

DIAPOSITIVA 20 SIGNOS Y SINTOMAS

● Malestar general

● Fiebre.

● Dolor abdominal.

● Distención.

● Eritema local

● Dolor local progresivo. EJ: es un paciente que salió del pos-operatorio bien pero el mal poco a
poco va teniendo la evolución puede tener estos síntomas puede ser de una cirugía no tan
complicada pero le sucedió.
DIAPOSITIVA 21 SIGNOS Y SINTOMAS

● Anemia

● Material intestinal en herida o tejido circundantes.

● Presión intraabdominal aumentada.

● Salida de moco o sangre.

● Desbalances hidroelectrolíticos

. ● Sepsis.

● Adelgazamiento

● Dermatitis.

DIAPOSITIVA 22 DIAGNOSTICO

● El diagnóstico de la fistula deber ser precoz, pues si no se instaura el tratamiento precozmente

se produce deshidratación, alteraciones hidroelectronicas, infección, sepsis, shock y muerte.

● El primer paso es sospechar la presencia de la fistula por la histórica clínica y el examen físico y
confirmado con azul de metileno.

● Posteriormente hay que conocer el trayecto de la fistula mediante pruebas de imagen, las más
utilizadas son las pruebas de imagen con contraste, las fistulografías, la tomografía computarizada
(TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), para confirmar el diagnóstico y asegurarse de que
no existan factores que perpetúen la fistula.

DIAPOSITIVA 23 Los EXAMENES DE DIAGNOSTICO son: ⮚

Fistulografía: MARCA DONDE ESTA LA FUGA Exploración radiológica que se realiza pinchando la
vena o la prótesis de la fistula con una aguja, a través se le inyectara un líquido medio de contraste
yodado, para examinar la fistula y las venas, no es necesaria la anestesia, puede durar un
aproximado de 20 min. ⮚ Tomografía Axial Computarizada (LA TAC) Procedimiento de diagnóstico
que utiliza rayos X, el cual permite obtener imágenes radiográficas en secciones progresivas de la
zona estudiada y si es necesario también permite obtener imágenes tridimensionales

. ⮚ Radiografía del tubo (transito baritado) Este procedimiento permite observar la silueta o
contorno de la cavidad, siendo muy útil para el diagnóstico. Este en la introducción del contraste
en la víscera, con una cantidad suficiente para que se llene completamente, se realizan una o
varias radiografías. Los estudios con contraste del tubo digestivo pueden ser de dos tipos: - De
relleno: Donde el contraste dibuja primero la silueta interna de la víscera y al vaciarse, permite
observar ciertas irregularidades de la mucosa interna que recubre las vísceras digestivas. - De
doble contraste: Al mismo tiempo que la papilla de bario se administran tabletas productoras de
gas, que facilitan la adherencia del contraste a la mucosa y se puede observar así con más detalle
las irregularidades que se puedan encontrar.
 ⮚ Endoscopia Este procedimiento permite ver el interior del cuerpo, se utiliza un instrumento con
una cámara diminuta unida a un tubo largo y delgado. ⮚ Endoscopia ultrasónica Se utilizan ondas
sonoras de alta frecuencia para crear imágenes de órganos y estructuras dentro del cuerpo.

⮚ Rayos X Forma de radiación electromagnética, tal como la luz visible, las imágenes se registrarán
en una computadora o en una película

. ⮚ Fistulografía con contraste Es la mejor prueba de imagen para estudiar el trayecto de la fistula,
si es externa se puede inyectar el contraste a través del drenaje colocado en la fistula y si es
interna se administra por vía oral el contraste. Los contrastes más utilizados son los de yodo.

⮚ Tomografía computarizada con contraste Permite también ver el trayecto fistuloso pero
también permite objetivar la presencia de abscesos o colecciones purulentas, tumor u otro
proceso coexistente.

DIAPOSITIVA 24 TRATAMIENTO EL paciente que presenta una fistula enterocutánea puede

presentar más adelante problemas graves como sepsis, depleción volumétrica, acidosis,
desequilibrios electrolíticos y la desnutrición. Las claves para el tratamiento exitoso:

✔Obtener control de la fistula

✔Combatir la sepsis

✔Mantener un adecuado control nutricional La estrategia terapéutica apunta a:

✔Corregir la volemia y compensar el balance hidroelectrolítico.

✔Drenar los abscesos

✔Controlar la fistula

✔Proteger la piel

✔Dar inicio a NPT cuando no se puede realizar la NE

✔Investigar los focos sépticos

✔Mantener un aporte calórico adecuado

✔Iniciar un tratamiento quirúrgico

DIAPOSITIVA 25 EN CUANTO AL MANEJO DE FÍSTULAS-AQUI SE HABLA DE LAS FASES, LAS CUALES

FUERON PROPUESTAS PROPUESTAS POR SHELDOM EN (1983). El abordaje para estas patología
consta de 4 fases propuestas por sheldom que tiene validez y sirve de base para el manejo de las
fístulas. Estas fases son:

Fase 1 es la Reanimación y protección de la piel. Cómo se hace?

✔Restaurando el volumen sanguíneo y la corrección del desequilibrio hidroelectrolítico.

✔Manteniendo una volemia apropiada, conservar una perfusión tisular adecuada y diuresis
optima; mediante la canalización de una vena periférica y la administración de soluciones
endovenosas con potasio y cloruro de sodio que repongan los requerimientos basales y las
pérdidas por las fístulas.

✔Medir el pH de la secreción de la fístula para determinar las reposiciones. en la Excreción de

bicarbonato alta🡪⬧ ⬧ lactato, PH acido, soluciones salinas. El ph del estomago es de: pH
estomago: 1 a 3 pH intestino delgado: 5 a 7 pH intestino grueso: 8 En cuanto a estas mediciones de
la secreción de la fistula con las tirillas que van marcando el pH, se puede identificar de donde es la
fuga y a que nivel fue.

DIAPOSITIVA 26 EN CUANTO A LOS REQUERIMIENTOS BASALES. Hay rangos, en cuanto al agua en

el adulto joven sano debe ser de -Agua:

● Adulto joven sano: 40ml/kg/24h

● Adulto con patología previa: 35 ml/kg/24h

● Paciente > 55 años: 30 ml/kg/24 h -Electrolitos: Na: 2 mEq/kg/24h (miliequivalentes por kg en

24horas) K:1 mEq/kg/24h

DIAPOSITIVA 27 PÉRDIDAS HIDROELECTROLÍTICAS Y DE NITRÓGENO

Pérdidas hidroelectrolíticas y de nitrógeno en fístulas digestivas en (1000cc). si la fístula es

duodenal pues hay una pérdida de sodio de 130, de potasio 9 y de nitrógeno 2,2. FISTULA Na
(mEq/L) K(mEq/L) N2 (gr/L) Ca (mEq/L) Duodenal 130 9 2,2 - Péptica 140 3-8 0,5-1 - Yeyunal 110 2-
8 1-3 5 Ileocecal 40-135 5-30 2-3 - Colónica 80-140 20-60 4-8 - Este cuadro nos muestra que el
calcio solo se pierde cuando hay una fistula yeyunal.

DIAPOSITIVA 28 EJERCICIO.

Este es un ejemplo donde Tenemos un Paciente con fistula yeyunal de alto débito de (1200ml/día)
y un Peso de 60 kg -Se debe Calcular la pérdida y requerimiento de Na y de proteína: (Para eso
hacemos dos reglas de tres) si por 1000 ml de secreción de fistula yeyunal se está perdiendo 🡪110
mEq de Na, entonces cuánto sodio se estaría perdiendo si la secreción es de 1200 ml 1200 ml
-------------------------- X esto nos da un resultado de = 132 mEq Na (sodio que esta perdiendo el
paciente) Teniendo en cuenta que el Requerimiento de Na en estado basal: este es de 2
mEq/kg/día. Tomamos el valor de requerimiento 2 mEq/kg/día, se multiplica por el peso y el valor
que da se suma con los 132 mqE Na. dándonos un resultado de 252 mEq/día 2 mEq/kg/dia x 60 kg
= 120 + 132 = 252 mEq/ día (este es el valor de perdida de Na que esta teniendo el paciente
durante el dia) En cuanto a la pérdida de N2, miramos en el cuadrito cuánta pérdida de nitrógeno
tiene 1000cc , el cual va de 1 a 3, en este tomamos 2 ya que es el promedio entre 1 y 3 de este
modo hacemos la regla de 3 y nos da un total de 2,4 gr de N2, ahora estos 2,4 gr de N se multiplica
por 6,25 la cual es una constante que se utiliza en balance de nitrógeno. 1000 ml ------ 2g N2 1200
ml ------ X =2,4 gr N2 x 6,25= Nos da 15 gr proteína (que sería lo que está perdiendo el paciente en
cuanto a proteína causado por la pérdida de nitrógeno) (6,25 es una constante que se utiliza en
balance de nitrógeno) Para el requerimiento de proteína, como es un paciente con una fístula
yeyunal de alto débito el requerimiento de proteína de estos pacientes debe estar entre 1,5-2,5
g/kg/dia: En este caso trabajamos con 1.5 g/kg/dia y lo multiplicamos por el peso que son 60 kg,
obteniendo un valor de 90 g proteínas el cual sería el requerimiento de proteína que necesita el
paciente. Luego a estos 90 g de proteína le sumamos los 15 g de proteina que obtuvimos cuando
hallamos la perdida de Nitrógeno y esta sumatoria nos da un valor de 105 gr proteínas lo que
significa que le estamos dando 15 gr mas de proteina para cubrir la perdida de nitrogeno entonces
como tal este seria requerimiento energético que necesita nuestro paciente durante el dia.

DIAPOSITIVA 29 PROTECCIÓN DE LA PIEL Esta debe dirigirse a prevenir el daño producido por las
secreciones de la fístula por sustancias corrosivas y humedad sostenida para esto existen varios
productos comerciales como pastas de relleno que tienen como finalidad regularizar la superficie
de adhesión que si se aplican tempranamente disminuyen el daño de la piel, también podemos
encontrar las bolsas recolectoras de drenaje como el octreótido (crema de barrera como petrolato
y óxido de zinc) que disminuyen la cantidad de flujo.

DIAPOSITIVA 30 SIGUIENDO CON EL MANEJO DE FÍSTULAS- SOBRE LAS FASES PROPUESTAS POR
SHELDOM (1983) la segunda fase, es la estabilización.

FASE 2: Estabilización El Soporte nutricional es el factor más importante en el manejo del paciente
con fistula, ps mantiene al paciente mientras se cierra la fistula o mejora su estado nutricional de
modo que permite abordar quirúrgicamente al Px en condiciones óptimas. El manejo del paciente
con fistulas altas incluye la suspensión de la vía oral, perdidas hidroelectrolíticas y de proteínas;
debe iniciar tempranamente el aporte nutricional. Inicialmente estos pacientes deben practicarse
una valoración clínica que incluya Anamnesis cuidadosa y examen físico minucioso y exámenes
paraclínicos, fistulografía, TAC(tomografía computarizada) y resonancia magnética nuclear(RMN).

DIAPOSITIVA 31 BUENO EN LA VALORACIÓN NUTRICIONAL

Esta se debe practicar para poder establecer un tratamiento y determinar el déficit inherente al
momento metabólico del paciente y evaluar la respuesta del paciente a la terapia instaurada. Para
tal efecto se puede evaluar al paciente mediante la VGS(valoración global subjetiva),
antropometría, exámenes de laboratorio, signos clínicos de déficit de micronutrientes y así se
debe iniciar un soporte nutricional temprano. Las Fístulas de alto flujo (gástrico-duodenal)
ocasionan pérdidas hidroelectrolíticas y proteicas y esto empeora el estado metabólico del
paciente y obliga a la suspensión temprana de la alimentación por vía oral.

DIAPOSITIVA 32 LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL

Es una administración segura de líquidos y minerales que garantizan un mantenimiento óptimo del
paciente, contribuyendo al cierre espontáneo de las fístulas ( esto no quiere decir que solo
debemos dar nutrición parenteral, también se puede dar la enteral porque tiene que administrar
dosis trópicas de nutrientes que de pronto dependiendo por el sitio de la fístula tendrá que estar
predigeridos o se pueden pasar intactos esto con el fin de que no drene hacia abajo si hay una
fistula, sino que se absorba en la parte alta cuando ya están totalmente digeridos y se debe
controlar la osmolaridad de los productos, ya que cuando están más digeridos la osmolaridad es
más alta y con esto se debe bajar más el flujo), se debe hacer una Corrección de trastornos
hidroelectrolíticos así como vimos en el ejercicio que se hizo anteriormente. Las fistulas de alto
débito, fistulas altas o de alto riesgo de bronco aspiración, no pueden tener acceso enteral e
intolerancia. Se reserva su uso para pacientes inestables en su manejo inicial, para hacer un
tratamiento de soporte nutricional el paciente debe estar estable. La Ventaja es que disminuye las
secreciones intestinales al lograrse el reposo del Intestino El 40 y 60% de los pacientes presentan
cierre a las 5 semanas. y se puede Combinar con NE como terapia mixta.

DIAPOSITIVA 33 NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL

● REQUERIMIENTO PROTEICO: El requerimiento proteico está en el rango de 1.5 - 2 gramos de

proteína/kg de Peso al día con un promedio ideal de 1.75. Hay estudios que hablan que si se da
poca proteína las respuestas de los pacientes que tengan un mal estado nutricional no son
adecuadas, se debe vigilar todos los exámenes de laboratorio

● PROVISIÓN CALÓRICO la provisión calórico, especialmente en los Pacientes con fistulas en alto
débito, debe ajustarse; con la medición de la calorimetría indirecta Y puede alcanzar, en fases de
estabilización tardía y recuperación hasta un 1.5 veces los cálculos por el método de HARRIS-
BENEDICT. Si hay calorimetría indirecta se hace, pero en paciente crítico la fórmula de weír se
utiliza si tenemos los datos correspondientes y es más exacta que la Harris – Benedict porque
tenemos los datos directamente del paciente. HARRIS – BENEDICT NO SE DEBE USAR . Los valores
tanto de VO2 como de VCO2 se aplican a la ecuación de Weir: Gasto energético basal = (3,94 x
VO2 ) + (1,11 x VCO2 ).

La ecuación de Weir completa incluye la determinación del nitrógeno ureico en orina, pero en la
práctica esta información se excluye porque corresponde a menos del 4 % del gasto energético.
Aunque sería preferible practicar la calorimetría indirecta en todos los pacientes, no siempre es
posible por diferentes razones, tales como la disponibilidad del equipo, los costos, las
características propias de la enfermedad y el mismo estado crítico del paciente.

Existen factores que pueden alterar la exactitud de la calorimetría indirecta. Fistula de alto debito:
En función del débito diario que presenta la fístula

• Alto débito (más de 500 mL/día). Calorimetría indirecta: La calorimetría indirecta calcula el gasto
energético basal por medio del intercambio de gases: la producción de dióxido de carbono (VCO2 )
y el consumo de oxígeno (VO2). Según Schlein. Es un método no invasivo que permite estimar la
producción de energía equivalente al GEB (32) y la tasa de oxidación de los sustratos energéticos.
La denominación de indirecta señala que el gasto metabólico se determina por medio de los
equivalentes calóricos del oxígeno (O2) consumido y del dióxido de carbono (CO2) producido,
cuyas cantidades difieren según el sustrato energético que esté siendo utilizado. La producción de
energía corresponde a la conversión de la energía química contenida en los nutrientes en energía
química almacenada como ATP y, en la energía disipada como calor, durante el proceso de
oxidación. Si se admite que todo el O2 consumido se utiliza para oxidar los sustratos energéticos
(proteínas, carbohidratos y lípidos) y, que todo el CO2 producido se elimina por la respiración, es
posible calcular la energía total producida por los nutrientes.

● LÍPIDOS: El uso de lípidos debe ser cuidadoso, especialmente en las fases tempranas en la que
aún haya respuesta inflamatoria, pero en la fase tardía puede darse al día hasta 1- 1,2 gramos/ kg
de peso. En paciente crítico el uso de lípidos de 1 – 1.2 se habla también hasta 1.5g/kg de peso en
algunos momentos esto depende de la respuesta inflamatoria del paciente, en la fase tardía puede
estarse dando porque en ese momento la persona ya ha agotado de pronto los ácidos grasos
esenciales y debemos suministrárselos, se deben seleccionnar lípidos procedentes del aceite del
pescado.
● MICRONUTRIENTES: El manejo de los micronutrientes es de vital importancia en este tipo de
pacientes quienes deben recibir hasta dos veces los requerimientos diarios de vitaminas y
oligoelementos (minerales); de 3 a 5 veces los de vitamina c, y suplementos de zinc y selenio. Esto
depende si tenemos cifras séricas mirar que tan lejos están de las cifras normales entonces se
puede suministrar más cantidad, también depende del momento evolutivo en qué fase está si se
está en la fase de inicio o en la fase donde se van subiendo las kcal a medida que se suban las kcal
no se necesitan triplicar tanto ya que el valor calórico y el peso que se le va trabajando al paciente
va subiendo y se va generando una respuesta para el requerimiento de los micronutrientes.
recordar que la vitamina C es precursora del colágeno , la vitamina A también entonces esto ayuda
para la cicatrización

DIAPOSITIVA 34 NUTRICION ENTERAL

https://scielo.isciii.es/pdf/nh/v29n1/06revision4.pdf

En cuanto a la nutricion enteral esta depende de la ubicacion exacta de la sonda donde se va a

pasar, de acuerdo con el sitio en que orificio fistuloso este localizado, por ejemplo, cuando hay
fístulas esofágicas o gastricas altas en las que se ubica la sonda en la parte distal del intestino y se
administran los nutrientes para lograr el cierre de la fistula. - La nutrición enteral posee muchas
ventajas sobre la NP, ya que incluye la posibilidad de suministrar a la mucosa intestinal una serie
de sustratos como la arginina, glutamina, aceites de pescado (omega) y nucleótidos. - -Deben a ver
más o menos 100 cm de intestino entre ligamento de treizt y la fistula para la administración de la
nutrición enteral y se debe considerar preferencial para los nutrientes. Siempre esta es la
preferida por la nutrición que hay a nivel del intestino para el enterocito y el tropismo que exista,
por la capacidad que tiene de que este se recambie para hacer adecuadamente su labor absortiva.
- se recomienda inicialmente formulas bajas en residuos y con alto contenido proteico, para medir
su tolerancia lentamente hasta alcanzar el objetivo nutricional propuesto.

-Las fistulas de alto flujo se manejan con nutriciones mixtas (ósea con nutrición enteral y nutrición
parenteral) para no atrofiar el intestino aquí se puede estar dando glutamina, hay algunas
condiciones en la cual la glutamina no se puede administrar, si hay algún paciente que tiene falla
de órganos no se debe dar glutamina por la producción del amonio (no se suministra cuando hay
daño hepático ni daño renal)

- en las fístulas de bajo flujo, la terapia con NE debe ser la elección y solo en circunstancias muy
especiales, como cuando hay intoleracia manifestada en la dieta, transtornos hidroelectroliticos
graves, se debe usar la NPT.

DIAPOSITIVA 35 FISTULOCLISIS

Esta una tecnica que consiste en la alimentacion enteral a traves de una fistula intestinal que
permite al cabo del tiempo obviar la necesidad de NPT en pacientes selectos. En el caso de
laparotomia, en algunos casos existe la posibilidad de utilización de la propia fistula como
conducto de infusion, lo que llamamos fistuloclisis, decir, se utiliza la fistula para introducir una
sonda para alimentar distalmente para realizar este proceso debe haber después del orificio hacia
adentro una cantidad adecuada de intestino alrededor de 100 cm, algunas literaturas hablan de
que debe ser como minimo de 70 u 80 cm para poder hacer una absorción y evitar que se
devuelva la nutricion que se acaba de pasar y que salga por la fistula. esto tecnica ya casi no se
utliza ya que no hay mucha investigacion. La laparotomía es una cirugía que se hace con el
propósito de abrir, explorar y examinar para tratar los problemas que se presenten en el
abdomen. Es una manera de administrar nutrientes en caso de fistulas entero cutáneas grandes ,
las fistulas grandes pueden tener varios focos de fugas , queda expuesta esta se puede formar
posiblemente por estar el abdomen abierto cuando se hacen lavados peritoneales entonces queda
expuesta al medio y siempre cuando hay una secreción interna ella busca por donde salir. Las
fistulas que están muy determinadas y que se ven atravez de una prueba de imagen que hay un
trayecto x que puede estar alrededor de 100 algunas literaturas hablan de 70 – 80 cm desde la
boca de la fistula o desde el orificio hasta donde empieza la fistula, de la parte externa hasta
donde yo voy a llevar la sonda donde voy a pasar el contenido de la nutrición enteral atravez de
esa fistula eso es lo que se le llama fistuloclisis una administración de nutrientes enterales atravez
de la misma fistula para no tener que abrir una incisión a un paciente que ya tiene un problema .
Cuando no hay el tramo suficiente los 100cm o 120 cm se va a devolver el contenido que le
estamos pasando

DIAPOSITIVA 36 FISTULOCLISIS

encontramos un sistema que se llama SIVACO (Sistema de Vacio y Compactación) es un sistema de

presion negativa que utiliza para la extraccion de liquidos de las fistulas una vez extraidos esos
liquidos se va secando la fistula, es decir el tejido va cicatrizando. Requiere por lo menos 120 cm
de intestino Distal, No obstruido, Goteo lento, Uso de TGCM y en general dietas poliméricas.
SIVACO (SISTEMA DE VACIO Y COMPACTACION) en 1992, Fernandez y col., desarrollaron un
método de oclusión del orificio intestinal por compactación a muy bajas presiones Aplicó el mismo
a 14 pacientes con fístulas enterocutáneas de alto volumen y reportó curaciones en 13 de ellos.
Esto significó una mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por el score
APACHE II eran del 42,5%. La técnica está diseñada para reducir el edema en los tejidos y disminuir
la presión de retorno, aumenta la perfusión tisular estimulando el tejido de granulación y la
angiogénesis. Utilizada para acelerar la cicatrización de heridas y preparar el lecho de la herida
para la cirugía, en dehiscencias, abdomen abierto, infectadas. En la imagen se observa cómo se
puede dejar la vía para poder pasar por ahí la nutrición enteral y las condiciones que debe tener
para poder hacer una fistuloclisis.

DIAPOSITIVA 37

Se retoma nuevamente lo de la fistuloclisis Ostoma: La ostomía es una intervención quirúrgica en

la que se practica un orificio en el abdomen para sacar fuera el tubo digestivo o urinario, a través
del cual expulsamos las heces o la orina. Por ello, hay que colocar una bolsa para su recogida. ▪
FEC( Fistula entero cutánea) ▪ ID (intestino delgado)

DIAPOSITIVA 38 FASE 3:

EVALUACION Y TRATAMIENTO Una vez establecido el tipo seguro de soporte nutricional, se

pueden investigar; algunos aspectos Importantes del paciente que nos permiten establecer la
posibilidad real de cierre no quirúrgico de la fistula. Estas investigaciones incluyen medios
radiológicos que documentan el estado de la fistula y de intestino, del origen y de las patologías
asociadas. El cierre espontaneo de la fistula es difícil de predecir; pero si un paciente con terapia
nutricional intensiva más octreótide presenta mejoría en cuatro a cinco semanas. Es posible que se
logre la oclusión en dos o tres semanas más, si después de ocho semanas no ha ocurrido el cierre
de la fístula se debe considerar su cierre quirúrgico, teniendo en cuenta que para esta fase del
tratamiento, el estado nutricional del paciente debe estar cerca del óptimo. No confiarse de los
diagnósticos que trae el paciente si viene remitido de otra clínica. Deben volver a realizarse
pruebas de imagen.

Oclusión: Cierre o estrechamiento que impide o dificulta el paso de un fluido por una vía o
conducto del organismo. octreotide: es un analogo de la somatostaina que esta funcionando muy
bien sin embargo, la somatostina sigue siendo mejor.

DIAPOSITIVA 39

FASE 4: FASE DE REPARACION Esta fase se inicia cuando se han complementado todas las etapas
anteriores y se Continua hasta que el problema se resuelva o se decide intervenir quirúrgicamente
al paciente en condiciones óptimas, tanto hidroelectrolíticas como nutricionales; la terapia
combinada con soporte nutricional más octreotido ha permitido incrementar el número de fistulas
ocluidas y la estabilización de algunos pacientes que requieren cirugía y que son llevados en
buenas condiciones para el cierre de la fistula.

DIAPOSITIVA 40

Manejo aterrizado 2020 – 2021

Empezando desde la valoración nutricional mirar que perdida no intencional de peso tuvo el
paciente, el peso que él ha estado perdiendo, si se le pueden hacer mediciones antropométricas
hacerle todas para mirar la masa muscular y como ha sido la ingesta del paciente en el último
tiempo antes de la fistula como dentro ese paciente y si se está menjando el protocolo eras se le
debió a ver hecho un soporte nutricional peri operatorio. Estar haciendo control del paciente. No
existen herramientas específicas para pacientes con FEC. En caso de que el paciente no presente
malnutrición se debe repetir la valoración periódicamente.

DIAPOSITIVA 41

Seguir el protocolo y tratar de ser expertos en el tratamiento nutricional y cubrir los

requerimientos nutricionales necesarios para dar la mejoría al paciente.

DIAPOSITIVA 42

Referencias del 2014 y del 2016 que aún están vigentes para el 2021 Bueno en cuanto a los
requerimientos nutricionales de las fistulas enterocutaneas encontramos en la siguiente tabla el
requerimiento de energia y de proteinas, en cuanto a la calorias estan se deben hacer mediante
calorimetría indirecta para lo cual cuando hay un alto debito el requerimiento de energía de estar
entre 25 a 35 kcal/kg/dia y cuando es de bajo debito entre 20 a 30 kcal/kg/dia. Con respecto a la
proteínas estas se deben sacar de acuerdo al balance nitrogeno cuando es de alto debito debe
estar entre 1,5 a 2,15 g/kg/dia y si es de bajo debito debe estar entre 1 a 1,5 g/kg/dia. se plantea
la energía y las proteínas entonces la energía se debe hacer con calorimetría indirecta y las
proteínas se deben sacar a través de cómo está el balance nitrogenado el alto debito( energía) las
kcal que recomiendan son de 25 – 35 kcal/kg/día contando con que la calorimetría indirecta no
está disponible en todas las instituciones , por eso se plantea la fórmula de la aspen no se puede
comenzar con el full de calorias si se está con pacientes delicados que no se le pueden enviar una
carga alta de calorias de inicio si no que se debe ver como va evolucionado el paciente e ir
aumentado progresivamente. Si es de bajo debito (energía) se empieza con 20 y va llegando a la
meta que son 30kcal/kg/día. Las proteínas para tener un balance de nitrógeno cada vez menos
negativo (depende del proceso inflamatorio) de alto debito 1-5,2-5 g/kg/dia y de bajo debito 1-, 1-
5 g/kg/dia Este cuadro nos está dando una guía en la que nos podemos apoyar.

43. DIAPOSITIVA FISTULAS ENTEROCUTÁNEAS – BALANCE DE NITRÓGENO SALIO EN EL año 2016

salio en una revista de cirugia se puede utilizar un cálculo del balance del nitrógeno con corrección
por perdidas entéricas para garantizar que se logre y mantenga el balance de nitrógeno positivo.
Es decir se utiliza la misma fórmula de balance Nitrogenado la unica diferencia aquí es que se agg
la parte para hallar la pérdida proteica enterica, entonces aca se sacan las proteínas ingeridas y el
nitrógeno ureico urinario que se va a dividir en 2,14, luego se suma con el 4 que es un número
estándar y se le suma o adiciona los 2 g por litro de debito entérico, es decir, 2 g de Nitrógeno por
cada litro de pérdida proteica entérica, que vendría siendo el mismo débito excretado. Para hacer
el cálculo y seguir al paciente secuencialmente, deben enviarse exámenes de orina regulares de 24
horas para los niveles de nitrógeno ureico. El balance del nitrógeno se puede calcular de acuerdo
con la sgte ecuación Sacar las proteínas ingeridas y el nitrógeno ureico urinario que no lo pueden
dar atravez de la urea y que nos toque dividir esta urea en 2,14 Entonces el balance de nitrógeno
es: nitrógeno ingerido menos nitrógeno excretado BN=[ingesta de proteínas (g)/6.25]-[nitrógeno
ureico en orina 24 horas+ 4g + ( 2 g x 1 litro de producción de fuentes entéricas y herida] El
balance de nitrógeno positivo significa estado anabólico. El equilibrio negativo implica una ingesta
inadecuada de calorías, pérdidas gastrointestinales excesivas o sepsis no resuelta. Fuente:
CLINICAS EN CIRUGIA DE COLON Y RECTO

44. DIAPOSITIVA FISTULAS ENTEROCUTÁNEAS.

LOS NUTRIENTES CON NECESIDADES ESPECIALES Aquí se hace énfasis en dar más requerimiento
de vitamina C, A y zin ESTOS SON NUTRIMENTOS INVOLUCRADOS EN LA CICATRIZACIÓN. Se
recomienda el aporte del doble del requerimiento de vitaminas entre 5 y 10 veces el de Vitamina C
y Zinc, especialmente para fístulas de alto gasto. La vitamina C es importante por que participa en
la síntesis de colágeno y que el requerimiento va dentro de 5 a 10 veces la RDA del paciente. La
profe nos da el valor de los micro y se tomaría el de la vita c y se multiplicaría por 5 y se daría la
cantidad necesaria. La vitamina A también participa en la síntesis de colágeno entonces también
se doblaría el requerimiento, y en el zinc igual ya que sirve para la cicatrización, y en el paciente
crítico favorece el sistema inmunológico. Es importante mencionar que el requerimiento de
nutrimentos, puede modificarse con las distintas etapas de cicatrización.

45. DIAPOSITIVA FÍSTULA ENTEROCUTÁNEA- SEGÚN LA GUÍA RECOMENDADA DONDE SE

RECOMIENDA QUE NADA VÍA ORAL ENTRE LAS PRIMERAS 24 A 48 HORAS DONDE SE ESTÁ
HACIENDO LA RESUCITACIÓN, SI ES DEBAJO DÉBITO POR LO GENERAL SON FÍSTULAS ESOFÁGICAS,
GÁSTRICAS, DUODENALES, DE INTESTINO DELGADO DISTAL O COLON, SE LE PUEDE DAR
NUTRICIÓN ENTERAL Y ESTA ES TOLERADA SI EL DEBITO AUMENTA OSEA SE DA LA NUTRICIÓN
ENTERAL SI ES POSIBLE SI ESTA PERSONA AUMENTA EL DEBITO SE LE PODRIA DAR NUTRICION
PARENTAL . LOS DE ALTO DÉBITO ESTÁN LOCALIZADOS EN EL INTESTINO DELGADO PROXIMAL, EN
ESTE CASO SE PODRÍAN DAR LAS 2 NUTRICIÓN: PARENTERAL Y ENTERAL PERO LA ENTERAL NO
MUY ALTA PORQUE SINO EL FLUJO VA A AUMENTAR MÁS, ENTONCES LA PÉRDIDA VA SER MAYOR
DE LÍQUIDOS Y NUTRIENTES DIGESTIVAS. ESTO ES INDIVIDUALIZADO COMO TODO LO QUE
MANEJAMOS YA QUE ESTO LO ATERRIZAMOS A CADA PACIENTE MIRANDO SI ESTÁ
RESPONDIENDO DE MANERA ADECUADA O NO SI NO PARA HACER AJUSTES Y MIRAR RESPUESTAS
EN EL.

46. DIAPOSITIVA

FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS- LA NUTRICIÓN ENTERAL se utilizara en el caso de fístulas de bajo

debito o fístulas de localización esofágica, gástrica, duodenal o colónica. Al inicio de la nutrición
enteral, el debito no debe aumentar >10% respecto al basal. Si se llegase a aumentar, podría ser
por algo que lo esté alterando y debido a esto puede ser candidato a una nutrición parenteral
porque sería una fístula que no responde a la nutrición enteral. Y debe infundirse distal a la fístula
siempre, cuando está alta.