HOJA DE VALORACION MÉDICA DE URGENCIAS

NOMBRE: AVALOS CHAVEZ VERONICA miércoles, 04 de enero de 2022

SEXO: FEMENINO
22:59 horas
EDAD: 48 AÑOS
ALERGIAS: NINGUNA

RESUMEN CLINICO: Se trata de paciente femenino de 48 años. A cude para valoración por sus propios medios al referir presentar accidente vial el
día de hoy, presentando mecanismo de latigazo con presencia de contracturas musculares, con dolor a la palpación, presencia de lumbalgia con
dolor a la palpación y presencia de contracturas musculares, presenta hematomas difusos en región de extremidad inferior izquierda dolorosos a
la palpación.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: Refiere no tener algún otro antecedente de importancia.

F 89 FR 19 SaO2 98% T 36.9 TA 100/60

C
EXAMEN FÍSICO:

 Paciente femenino con edad aparente acorde a la cronológica, facies no características, adecuada coloración de piel, mucosas hidratadas.
 Neurológicamente: consciente, alerta, orientado, Glasgow 15/15 Pupilas isocóricas, normoreactivas, normorefléxicas, tabique nasal sin alteraciones
visibles, sin edema, orofaringe sin alteraciones.
 Cuello cilíndrico, simétrico, con dolor a la palpación profunda, movimientos flexo – extensión y rotación con dolor a la movilización, pulsos
presentes, se identifican contracturas en musculo paravertebral cervical, con dolor a la movilización.
 Tórax normolíneo, sin edema, sin hematomas, sin equimosis, sin crépitos, campos pulmonares con adecuada amplexión y amplexación, precordio
rítmico adecuado en frecuencia e intensidad, sin ruidos agregados o datos patológicos.
 Abdomen, depresible, peristalsis presente, no megalias, sin datos patológicos de irritación peritoneal.
 Columna sin datos de compresión, arcos de movilidad conservados, con contractura de músculos paravertebrales a nivel lumbar.
 Extremidades superiores e inferiores integras y simétricas, con movimientos conservados en extremidades, reflejos osteotendinosos presentes,
pulsos periféricos presentes, llenado capilar distal 3s, fuerza y sensibilidad conservada en 4 miembros 5/5 en escala de Daniels. Resto sin
alteraciones.

ESTUDIOS: Radiografía de columna cervical y lumbar de dos posiciones: rectificación de lordosis cervical, con edema de tejidos blandos, sin otras
alteraciones visibles.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
 Esguince de columna cervical grado I
 Lumbalgia Postraumática

PLAN: Receta con medicamentos, radiografía.

TRATAMIENTO:

Medicamento de urgencias: Dynastat 40 mg + Dexametasona 8 mg + Tramadol 100 mg diluido en 100 cc solución salina 0.9% vía intravenosa
dosis única.

Receta con medicamentos:

Tafirol Flex tabletas vía oral una tableta cada 8 horas por 10 días
Ketoprofeno 100 mg capsula vía oral una capsula cada 12 horas por 7 días
Tramadol/Paracetamol 37.5 mg/325 mg tableta vía oral una tableta cada 8 horas por 5 días
Uso de collarín cervical durante 5 días
Reposo absoluto durante 6 días

Cita abierta a urgencias.

PRONÓSTICO: Reservado a evolución.

DR. CAUICH CRUZ CHRISTOPHER

MÉDICO GENERAL SERVICIO DE URGENCIAS
UNIVERSIDAD ANAHUAC SEDE CANCUN
CED PROF: 12234308