Fisiología/ Hiponatremia e hipernatremia/
SSIHA
CASO CLÍNICO 1
Mujer de 30 años quien fue sometida a
colecistectomía, en el posoperatorio
presentó nauseas, vómitos y dolor intenso
del área quirúrgica, por lo que el cirujano
indicó ayuno y un esquema de soluciones
glucosadas al 10% alternada con
fisiológicas cada 8 hrs. Te reportaron que
se encontraba asintomática, sin embargo
a las 48 hrs posquirúrgicas presentó
somnolencia pero con buen estado de
hidratación (mucosas hidratadas, axilas
humectadas), sin datos de edema.
Estudios de laboratorio: Na= 110 mEq/L,
examen de orina con densidad de 1.020.
1. ¿Cómo clasificas esta hiponatremia?
Aguda, hipoosmolar y euvolémica
Crónica, hiperosmolar y euvolémica
Aguda, hiperosmolar y euvolémica
Aguda, hipoosmolar e hipervolémica
La hiponatremia: concentración de sodio
sérico <135mmol/L. Se considera aguda
cuando se documenta con <48 hrs de
duración.Se considera hiponatremia
hipotónica a aquella con osmolaridad <275
mOsm/kg. Clínicamente la paciente
presenta buen estado de hidratación, sin
edema.
2. U s t e d d e c i d e s u s p e n d e r l a s
soluciones actuales e iniciar un
tratamiento, ¿cuál de los siguientes
sería el más adecuado?
100 mL de NaCl 3% cada 10-20 minutos hasta
eliminar síntomas o subir Na a 120 mEq/L
Un litro de NaHCO3 a 154 mEq/L en 8 horas
e indicar 10 mcg de desmopresina nasal
Dos litros de NaCl a 0.9% e indicar
conivaptan 20 mg intravenoso por 3 horas
Suspender cualquier tipo de solución
intravenosa e iniciar bumetanida 1 mg
intravenoso
La recomendación ante la hiponatremia con
síntomas graves, independientemente de si
es aguda o crónica, es inicialmente la
infusión IV de 100 a 150 ml de solución
salina hipertónica (NaCl 3%). A los 20
minutos se analiza la natremia y se puede
repetir el tratamiento.
3. La causa más probable de la
hiponatremia es:
Los vómitos con deshidratación
Pérdidas renales y extrarrenales de sodio
Secreción inapropiada de hormona
antidiurética
Hipoaldosteronismo posquirúrgico
Al no existir antecedente de uso de
diuréticos o de enfermedad renal y con
osmolaridad urinaria > 100 mOsm/kg; debe
considerarse como primera posibilidad la
SIADH. Los datos clínicos de la paciente y las
condiciones analíticas coinciden con el
padecimiento sospechado.
4. Complicación más temida de la
reposición inapropiadamente rápida
de la hiponatremia en casos
crónicos:
Mielinolisis pontina
Estado de coma irreversible
Crisis convulsivas generalizadas
Edema cerebral
La mielinolisis se asocia a pacientes con
hiponatremia grave a los cuales se les
realiza una corrección brusca de la
corrección brusca del sodio.
5. ¿Qué segmento de la nefrona
reabsorbe la mayor cantidad del
sodio filtrado?
Porción ascendente del asa de Henle
Túbulo proximal
Túbulo distal
Túbulo colector
El túbulo proximal reabsorbe
aproximadamente 65% del sodio. Además en
esta estructura también hay reabsorción de
cloro, agua, electrolitos, HCO3-, e incluso
productos de desecho como ácido úrico y
urea.
CASO CLÍNICO 2
Un hombre de 40 años y 72 kg acude a
urgencias refiriendo dolor lumbar desde
hace 3 semanas. Antecedente de
importancia: consumo diclofenaco 100 mg
 cada 12 horas por los 3 meses previos. En
estudios se encuentra creatinina de 5.0
mg/dL, nitrógeno ureico de 22 mg/dL. Su
creatinina previa al inicio de los síntomas
era de 1.5 mg/dL. El examen general de
orina revela un pH urinario de 5, una
densidad de 1.030 y proteínas +4.
6. ¿Cuál es el efecto del diclofenaco a
nivel renal en esta paciente?
Vasodilatación de la arteriola aferente
Vasoconstricción de la arteriola aferente
Vasodilatación de la arteriola eferente
Vasoconstricción de la arteriola eferente
La disminución de la síntesis de
prostaglandinas renales, por inhibición de la
COX-1, suprime sus acciones fisiológicas:
regulación de reabsorción de sodio,
secreción de renina, aumento del flujo renal
y la tasa de filtrado glomerular por la
vasoconstricción de la arteriola aferente. Se
reduce el flujo sanguíneo al glomérulo y se
ocasiona una falla renal aguda.
7. ¿Cuál es la principal hormona
responsable de la densidad urinaria
de la paciente?
Aldosterona
Renina
Angiotensina
Vasopresina
La hormona antidiurética (vasopresina),
incrementa la permeabilidad de las células
renales, aumentando la absorción de agua.
Debido a esta menor disponibilidad de
líquido en el sistema excretor; es la
responsable de la concentración de la orina.
8. ¿Cuál era su tasa de filtrado
glomerular en mL/min previo a la
complicación que presentó?
39
66
83
96
Tomando la Cr plasmática previa al inicio de
los síntomas (1.5 mg/dL) y usando la
fórmula de Cockroft Gault. La TFG es de
66.7.
9. ¿Cuál de los siguientes factores
infraestima la verdadera tasa real
de filtrado glomerular calculada a
partir de creatinina sérica?
Obesidad
Desnutrición
Trimetoprim
Sexo femenino
Ciertos fármacos como el trimetoprim,
cimetidina, amiloride, probenecid, entre
otros; elevan ligeramente la creatinina
sérica, por la reducción en la secreción
tubular de la misma.
10.¿Cuál de los siguientes explica la
disociación entre la creatinina y
nitrógeno ureico?
Sangrado digestivo y deshidratación
Caída de la presión de perfusión glomerular
Inhibición de la absorción tubular de
creatinina
Una hemorragia o la activación de la mácula
densa
Si ocurre una disminución del volumen
intravascular real o efectivo, se genera un
aumento en la reabsorción proximal y distal
de sodio y agua, con reabsorción pasiva
asociada de urea sin modificarse la de la
creatinina, dándose elevación del BUN fuera
de proporción a la caída de la TFG, siendo el
resultado final una relación BUN: Cr mayor
de 20:1.
CASO CLÍNICO 3
Mujer de 82 años, hipertensa y diabética.
Es llevada a consulta por presentar
confusión, desorientación y anorexia. A la
exploración los signos vitales son
normales. No hay edema. Laboratorios:
Na+ 109 mEq/L, K+ 3.8 mEq/L, ácido úrico
2.0 mg/dL, Cr 1.09 mg/dL. EGO: Densidad
1.020, proteínas 0, Na urinario 200 mEq/L.
11.¿Cuál de las siguientes medidas es
apropiada inmediatamente en este
caso?
Infusión de NaCl 3%
Intubación orotraqueal
Infusión de NaCl 0.9%
Observación
La conducta inicial recomendada ante una
hiponatremia con síntomas graves,
independientemente de si es aguda o
crónica, es inicialmente la infusión IV de 100
a 150 ml de solución salina hipertónica (NaCl
3%), midiendo la natremia cada 20 minutos.
12.¿Cuál de los siguientes pudiera ser
una causa probable de los síntomas
de la paciente?
Hipotiroidismo
Addison
Diarrea
Polidipsia
En pacientes con hiponatremia, euvolemia,
sodio urinario >20 mmol/l, los diagnósticos
diferenciales son: SIADH, déficit de
glucocorticoides o hipotiroidismo. La clínica
de esta paciente, nos obliga a descartar
hipotiroidismo primario.
13.Si a la paciente se le administrara 1
Litro de solución salina, ¿cuál sería
el comportamiento más probable en
las concentraciones de sodio?
Corrección a 140 mEq/L
Corrección a 120 mEq/L
Sin cambios
Disminución a 100 mEq/L
En hiponatremias euvolémicas, la respuesta
clínica a la administración de solución salina
al 0.9% es nula, e incluso puede empeorar la
hiponatremia. La solución salina incluye 154
mEq/L de Na.
El cambio de Na sérico por litro, puede
calcularse con la fórmula: (Na IV + K IV – Na
sérico)/ ((Fracc de agua * peso) + 1).
14.¿Cuál de las siguientes sería una
medida útil en este caso posterior a
la recuperación del estado de
alerta?
Reto de líquido con solución salina
Reto de líquido con solución Hartman
Restricción de líquidos
Balance hídrico neutro
En la hiponatremia moderada a grave se
recomienda restringir la ingesta de líquidos
como tratamiento de primera línea.
15.¿ C u á l d e l o s s i g u i e n t e s
medicamentos podría ser útil en
este caso?
Diurético tiazida
Tolvaptán
Desmopresina intranasal
Litio
El Tolvaptán es un antagonista de la
vasopresina. Bloquea su unión a los
receptores V2. Provoca aumento de la
acuaresis, reducción de la osmolaridad
urinaria y aumento de las concentraciones
de sodio.
CASO CLÍNICO 4
Hombre de 70 años con diagnóstico de DM
2 e HAS, consume metformina 500 mg c/8
h, ASA 1/día, captopril 25 mg c/8 hr y
Clortalidona 50 mg c/12 h, esta última
desde hace 3 meses. Acude a valoración
porque su familia lo nota desde hace 3
días muy somnoliento, al interrogatorio
destaca astenia, adinamia y nauseas sin
vómito. En exámenes de laboratorio
destaca: glucosa 110 mg/mL, Cr. 0.9 mg/
mL, Na 100 mEq/L, Cl 90 mEq/L, HCO3 26.
16.¿Cuál es la osmolaridad sérica
efectiva calculada?
215
250
206
300
La osmolaridad sérica efectiva, se calcula
mediante la formula: Osmolaridad efectiva =
2 x Na (meq/l) + glucosa (mg/dl) / 18. En
este caso, sustituyendo los valores dados, la
osmolaridad efectiva es de 206.11.
17.Es la causa más probable de
hiponatremia en este paciente:
DM
HAS
El tratamiento con MTF
El tratamiento con clortalidona
La hiponatremia secundaria al tratamiento
diurético es la principal causa de
hiponatremias en los adultos,
principalmente con las tiazidas (por la
inhibición en la reabsorción de Na+).

18.El tratamiento debe llevarse con
administración de:
Solución salina 3 %
Solución glucosada al 5 %
Solución Hartman
Solución salina al 0.9%
La conducta inicial recomendada ante una
hiponatremia con síntomas graves,
independientemente de si es aguda o
crónica, es inicialmente la infusión IV de
solución salina hipertónica (NaCl 3%),
midiendo la natremia cada 20 minutos.
19.La tasa de corrección de Na sérico
en las primeras 24 h no debe
exceder (mEq/L):
6-8
10-12
12-14
14-18
Debido a los efectos adversos, provocados
por la disminución brusca del sodio sérico,
las guías recomiendan que, sin importar la
fórmula que se use para la corrección de la
hiponatremia, la corrección no debe ser
mayor a 10 -12 mmol/L.
20.La corrección de la hiponatremia
en rangos mayores al seleccionado
puede producir:
Edema cerebral
Choque distributivo
Poliuria
Mielinolisis pontina
La mielinolisis se asocia a pacientes con
hiponatremia grave a los cuales se les
realiza una corrección brusca de la
corrección brusca del sodio.
CASO CLÍNICO 5
Hombre de 26 años, acude a consulta por
presentar polidipsia, poliuria y pérdida de
peso durante 2 días. EF confuso, irritable,
con alteración del lenguaje. Laboratorios:
Glucosa 98 mg/dL, Na+ 155 mEq/L, K+ 3.9
mEq/L, CO2 24, Cr 0.9 mg/dL, calcio 9.8
mEq/L. EGO: Densidad 1.001, glucosa
negativo. Diuresis en 24 horas: 6 litros.
21.¿Cuál de los siguientes explica los
síntomas del paciente?
Deficiencia de insulina
Ausencia de hormona antidiurética
Nefritis intersticial paraneoplásica
Hiperparatiroidismo paraneoplásico
La GPC, indica que en un paciente con
poliuria, polidipsia y deshidratación, que
presenta Osmolaridad urinaria menor a 180
mOsml/kg, osmolaridad plasmática normal y
sodio sérico superior a 150 mmol/L se debe
sospechar de diabetes insípida.
22.¿Cuál de las siguientes explica
mejor la fisiopatología renal de este
caso?
Ausencia de acuaporina en el túbulo
colector
Deficiencia del canal ROMK en el asa
ascendente
Saturación del transportador de glucosa
proximal
Activación del receptor de calcio en túbulo
distal
La ADH, regula la absorción de agua en las
células principales del túbulo colector renal.
Su unión al receptor V2, induce la
traslocación de los canales de la acuaporina
2, hacia la membrana apical de los túbulos
colectores, logrando así la reabsorción de
agua en el túbulo colector.
En diabetes insípida nefrogénica, pueden
existir alteraciones en las acuaporinas,
ocasionando la incapacidad para concentrar
la orina.
23.¿Cuál de las siguientes pruebas es
más útil en este caso para definir la
etiología?
Prueba de deprivación de agua
Administración de desmopresina
Medición de osmolaridad urinaria
Prueba con reto de líquidos.
La desmopresina es un análogo sintético de
la vasopresina. Tiene un rápido efecto
antidurético (12- 24 horas). Interacciona
exclusivamente con receptores V2 (por lo
tanto, tiene mínima acción). Es el fármaco
de elección.
 24.Asumiendo que el problema es
crónico, ¿cuál de los siguientes
valores debiera ser la velocidad de
disminución del sodio en promedio
al día?
0.5 mEq por hora
2 mEq por hora
1.5 mEq por hora
3 mEq por hora
Ante una hipernatremia crónica (>48h), la
GPC recomienda corrección lenta, con
disminución de Na+ sérico de 0.5 mmol/L
por hora y un máximo de 8-10 mmol/L por
día.
 Pravastatina
En hipertnatremias agudas, el ritmo de
corrección puede ser mayor, de aprox 2 – 3
mmol/L por hora.
25.El paciente presenta un valor de sodio
de 129 mEq/L luego de 3 horas de
iniciar tratamiento. ¿Cuál es la
complicación que podría presentar en
este caso?
Deshidratación “cerebral”
Mielinolisis pontina
Edema cerebral
Desmielinización axonal
La GPC recomienda no exceder la tasa de
corrección de Na+ a más de 10 a 12 mmol/L
en 24 hrs para evitar edema cerebral.
CASO CLÍNICO 6
Hombre de 57 años, tiene hipertensión
arterial esencial y falla cardiaca
diastólica. Recibe tratamiento con
clortalidona, furosemida, espironolactona,
pravastatina y ácido acetil salicílico. En
sus laboratorios se encuentra Na+ 134
mEq/L, K+ 6.0 mEq/L, ácido úrico 10 mg/
dL y calcio corregido 10.1 mEq/L.
26.¿Cuál de los medicamentos que
ingiere el paciente pudiera ser el
principal responsable de la
hiperuricemia?
Clortalidona
Furosemida
Espironolactona
Pravastatina
La clortalidona es un duiurético de la familia
de las tiazidas. Las tiazidas pueden reducir
el aclaramiento de ácido úrico, ya que
compiten por el mismo transportador,
aumentando los niveles séricos de ácido
úrico. Debe usarse con precaución en
pacientes con hiperuricemia.
27.¿ C u á l d e l o s s i g u i e n t e s
medicamentos pudiera ser
responsable de la hipercalemia?
Clortalidona
Furosemida
Espironolactona
La espironolactona es un diurético ahorrador
de potasio. Actúa mediante acción
competitiva de la aldosterona. Su efecto es
la pérdida de H2O y Na+ más la retención de
H+ y K+.
28.¿ C u á l d e l o s s i g u i e n t e s
medicamentos podría disminuir la
hipercalemia al bloquear el
cotransporte de sodio cloro en el
túbulo distal, pero causaría
elevación de calcio?
Clortalidona
Furosemida
Espironolactona
Pravastatina
La clortalidona aumenta la eliminación de
sodio, cloruros y agua. Inhibe el
cotransporte de Na+ y Cl- del túbulo
contorneado distal. Al aumentar la entrada
de sodio en el túbulo distal, incrementa la
eliminación de potasio (intercambio sodio –
potasio), por lo que puede ser útil en
hiperkalemia. Las tiazidas disminuyen la
excreción renal de calcio, aumentando la
actividad del transportador Na+/Ca2+, con
lo que se transporta más calcio hacia el
intersticio.
29.¿Cuál de los siguientes tiene su
principal efecto en el asa de Henle?
Clortalidona
Furosemida
Espironolactona
Pravastatina
La furosemida es un diurético de Asa.
Bloquea el sistema de transporte Na+ K+ Cl-
en la rama descendente del asa de Henle,
aumentado la excreción de Na, K, Ca y Mg.

30.¿En qué situaciones se incrementa

la Tasa de Filtrado Glomerular?
Vasoconstricción de arteriola aferente
El uso de IECAs
Vasodilatación de la arteriola eferente
Vasoconstricción de la arteriola eferente

Al haber vasoconstricción de la arteriola

eferente, aumenta la presión glomerular, y
por consiquiente, puede aumentar la tasa de
filtrado glomerular.

El caso contrario ocurre con la contracción
de la arteriola aferente, ante lo cual,
disminuye la presión glomerular y el flujo
sanguíneo, disminuyendo la TFG.